Asma na infância

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ASMA NA INFÂNCIA 
 
 
Prof. Ana Luiza Leite Costa 
Janeiro 2021 
 
Universidade Federal de Ouro Preto 
Medicina Geral de Crianças I – CPA008 
Asma 
 Asma é uma doença heterogênea caracterizada por 
inflamação crônica das vias aéreas; 
 
 História de sintomas respiratórios: 
 Sibilância; 
 Dispnéia; 
 Tosse; 
 Opressão torácica; 
 
 Limitação variável do fluxo expiratório do ar; 
 
 Geralmente associada à hiperresponsividade das vias 
aéreas. 
 
 
Introdução 
 A asma infantil é um distúrbio com variáveis 
apresentações ao longo da infância; 
 
 Afeta 8,3% das crianças nos EUA, sendo a 
doença crônica mais comum da infância; 
 
 É uma das principais causas de atendimentos 
de emergência, admissões hospitalares, faltas 
escolares e perda de dias de trabalho dos 
pais. 
Introdução 
 Asma é caracterizada por inflamação nas vias 
aéreas levando a: 
 Broncoconstrição; 
 Edema; 
 Aumento na produção de muco. 
 
 Mais prevalente em meninos na primeira 
década de vida e em meninas na segunda 
década de vida. 
 
 
 
Fatores de risco 
 Fatores de risco genéticos; 
 
 Fatores de risco ambientais: 
 Tabagismo materno durante a gestação; 
Dieta materna na gravidez; 
 Fatores de risco perinatais e neonatais. 
 
 Sexo. 
 
 
 
Fatores de risco 
 História familiar 
História de asma paterna e materna; 
 
 História médica: 
 Presença de atopia: “marcha atópica”; 
 Sensibilização a alérgenos. 
 
 Exposição a medicamentos. 
 
 
Patogenia 
 Inflamação: 
 Eosinófilos 
 Células dendríticas 
 Células T 
 Elementos celulares 
 
 Fase aguda: Mastócitos 
 
 Fenótipo mais comum  atopia 
 Aumento de eosinófilos e IgE total 
 
Patogenia 
Reação inflamatória 
 
 
Alterações estruturais persistentes das 
 vias aéreas 
 
 
Remodelamento brônquico 
Patogenia 
 Remodelamento brônquico 
Neoformação vascular; 
 Aumento do número das glândulas produtoras de 
muco; 
Deposição de colágeno na submembrana basal. 
 Refratariedade clínica aos corticosteróides 
 Persistência de alterações na função pulmonar, 
apesar de terapêutica adequada. 
 
 
Patogenia 
Genética x Ambiente 
 - Alérgenos 
 - Vírus 
 
Hipótese da higiene: aumento da prevalência de asma 
 
Melhora da higiene ambiental  menor exposição a 
bactérias e parasitas  diminuição de estímulos de 
citocinas Th1  desequilíbro entre as citocinas Th1 e 
Th2  prevalência das citocinas Th2 
Diagnóstico clínico da asma 
Lactentes e pré - escolares 
 Sibilância recorrente em lactentes: condição 
heterogênea que inclui várias doenças 
respiratórias; 
 
 Sibilância: elevada prevalência na primeira 
infância; 
 
 Lactente sibilante: 
 Crianças menores de 2 anos; 
 3 ou mais episódios de sibilância num período 
mínimo de 2 meses; 
 Sibilância superior a um mês de duração; 
Diagnóstico clínico da asma 
Lactentes e pré - escolares 
 Asma pode se iniciar no primeiro ano de vida; 
 
 Maioria dos lactentes sibilantes não tem 
asma; 
 
 Estudo de Belo Horizonte: 
Dos 52% que sibilaram no 1º ano de vida, 
somente 35,9% persistiram sibilando entre 4 e 5 
anos de vida; 
 
Diagnóstico clínico da asma 
Lactentes e pré - escolares 
Características ou fenótipos em < 5 
anos: 
 
 Sibilante transitório: 
 Sibilância desaparece em torno de 3 anos de idade; 
 Associada a prematuridade e ao tabagismo 
materno. 
Diagnóstico clínico da asma 
Lactentes e pré - escolares 
 Sibilante persistente de início precoce (antes dos 
3 anos): 
 
 Episódios recorrentes de sibilância associados a 
infecções virais agudas; 
 
 Não apresentam história pessoal ou familiar de 
atopia; 
 
 Sintomas tendem a desaparecer por volta de 12 anos 
de idade; 
Diagnóstico clínico da asma 
Lactentes e pré - escolares 
 
 Sibilância persistente de início tardio/asma: 
 
História de atopia, frequentemente eczema; 
 
 Asma durante a infância e a vida adulta. 
Diagnóstico clínico da asma 
Lactentes e pré - escolares 
Ações preventivas: 
 Sibilante transitório: 
 Políticas de saúde para redução de 
prematuridade; 
 Sibilante persistente de início precoce: 
 Evitar aglomerações; 
Casos selecionados: corticoterapia inalatória ou 
antileucotrieno; 
 Asma: 
 Profilaxia com corticóide inalatório; 
 
 
Fenótipos do sibilante 
Reconhecendo precocemente a 
asma 
 Critérios: 
 
 Presença de 1 maior ou 2 menores: 
 Em lactente com sibilância ocasional  60% de risco 
de asma 
 Sibilância frequente  75% 
 
Na ausência dos critérios: 90% de chance de não 
apresentar asma aos 6 anos. 
Reconhecendo precocemente a 
asma 
Diagnósticos alternativos de 
sibilância na infância 
Diagnósticos alternativos de 
sibilância na infância 
Diagnósticos alternativos de 
sibilância na infância 
 Radiografia de tórax (PA e perfil): 
 Tumores mediastinais 
 
 Áreas de hiperinsuflação localizada por mecanismo 
valvular 
 
 Atelectasia decorrente de aspiração de corpo 
estranho 
 
 Aumento da área cardíaca 
 
 Malformações pulmonares 
Asma 
 Quadro clínico: inicialmente tosse seca e 
irritativa, seguida por sibilância e dispnéia. 
 
Asma 
 Crianças < 5 anos: prova terapêutica com β2 
agonistas de curta ação (SABA), 
acompanhados ou não de corticóides 
inalatórios (CI): 
 
Melhora acentuada com esses medicamentos; 
 
 Piora clínica com sua descontinuidade. 
Anamnese 
 Fatores precipitantes e agravantes 
 Sintomatologia atual 
 Sintomatologia nos últimos 12 meses 
 Sintomatologia pregressa 
 Impacto da doença na vida do paciente 
 História familiar 
 Fatores ambientais 
Exame físico 
 Detalhado 
 Sinais de atopia, como rinite e dermatite; 
 Inspeção do tórax: aumento do diâmetro 
anteroposterior, dispnéia. 
 Ausculta pulmonar: sibilos, roncos, “tórax 
silencioso”; 
 Prolongamento da fase expiratória; 
Provas de função pulmonar 
 Espirometria: 
 A manobra expiratória forçada  capacidade vital 
forçada (CVF) 
 Patência das vias aéreas  estimada pelo fluxo de ar 
exalado; 
 A quantidade de ar que pode ser movida para dentro 
e fora dos pulmões em uma respiração. 
 Limitação do fluxo  anormalidade mais comum 
na espirometria  obstrução das vias aéreas ou 
doença pulmonar obstrutiva 
 
Provas de função pulmonar 
 Espirometria 
 Volumes pulmonares reduzidos doença 
pulmonar restritiva; 
Difícil realização em menores de 5 anos; 
 Valores espirométricos sugestivos de limitação ao 
fluxo de ar e asma: 
 Redução do volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEF1) inferior a 80% do previsto na 
expiração forçada, com valores de VEF1/CVF 
inferiores a 75% e 86% em adultos e crianças, 
respectivamente. 
Provas de função pulmonar 
 Espirometria 
 
Resposta ao broncodilatador: 
 
 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma: é 
significativa e indicativa de asma quando o VEF1 
aumenta diante de obstrução do fluxo aéreo em 
valores superiores a 7% em relação ao previsto e 200 
ml em valor absoluto; 
 
 American Thoracic Society: aumento no VEF1 de 200 
ml em valor absoluto e 12% em relação ao valor pré-
broncodilatador; 
 
Provas de função pulmonar 
 Espirometria: 
 
 Aumento de VEF1 de 20%, espontâneo ou após uso 
de corticóides orais, excedendo 250 ml também 
indicam obstrução ao fluxo aéreo. 
 
 Valores de VEF1: 
 =>80%  normais; 
 Entre 60 e 80%  obstrução leve; 
 Entre 40 e 60%  obstrução moderada; 
 < 40%  obstrução grave ao fluxo aéreo. 
Provas de função pulmonar 
 Pico de fluxo expiratório (PFE) 
Reflete o calibre das vias aéreas proximais; 
Obtido pela espirometria ou aparelhos portáteis; 
Medida exclusiva do PFE: 
 Criança de pé, em posição relaxada, com cerca de 1/3 
do bocal do aparelho dentro da boca, de modo que a 
saída de ar se façaunicamente através dele. 
 Fazer inspiração profunda, seguida de expiração forte 
e rápida. 
O aparelho registra o fluxo do ar liberado em 
litros/minuto. 
 Repetir o procedimento 3x e a maior medida avaliada. 
Provas de função pulmonar 
Provas de função pulmonar 
 Pico de fluxo expiratório (PFE) 
 Avalia-se se o PFE está normal: 
 Comparando com o PFE de quando a criança estava 
assintomática; 
 Na ausência deste parâmetro, o valor esperado para 
a estatura do paciente. 
 
 
 
Investigando a 
hiperresponsividade pulmonar 
 Testes de provocação com metacolina, 
histamina ou exercícios físicos; 
 
 Pacientes com quadro clínico compatível com 
asma, ausência de reversibilidade aos 
broncodilatadores, função pulmonar normal; 
 
 Testes negativos excluem a asma, mas 
positivos não confirmam o diagnóstico. 
Investigando o estado alérgico 
 Avaliar presença de alergia pessoal ou familiar 
durante anamnese; 
 Eosinofilia  marcador da constituição atópica 
 útil para avaliação da resposta aos 
corticosteróides; 
 Testes alérgicos cutâneos 
 IgE sérica 
 
Classificação da asma 
Manejo da asma em crianças menores 
de 6 anos 
 Tratamento de manutenção: 
 
 atingir o controle com o mínimo de medicamentos; 
 
 reduzir as crises; 
 
 permitir o desenvolvimento pulmonar saudável; 
 
 evitar efeitos colaterais. 
Manejo da asma em crianças menores 
de 6 anos 
 Se o diagnóstico for duvidoso  SABA de resgate; 
 
 Se os episódios de sibilância se tornarem recorrentes  
teste terapêutico com doses baixas de CI; 
 
 O tratamento inalatório deve ser feito com inalador 
pressurizado dosimetrado via espaçador com máscara 
(para crianças com idade < 4 anos) e sem máscara em 
crianças maiores; 
 
 O ajuste do tratamento deve ser feito de acordo com o 
controle da asma. 
Manejo da asma em crianças 
menores de 6 anos 
 Avaliar a resposta ao tratamento: 
 
 ausência de resposta  descontinuar o 
tratamento e considerar diagnósticos alternativos; 
 
 ausência de controle satisfatório da asma com CI 
em doses moderadas associado a montelucaste: 
 considerar acrescentar um LABA. 
  considerar o encaminhar para um especialista. 
 
Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020 
Manejo da asma em crianças de 6 - 11 
anos 
 Os principais fármacos de controle utilizados 
(CI, LABA e antileucotrienos) são os mesmos 
para pacientes maiores de 12 anos; 
 
 Nos últimos anos, o omalizumabe (anti-IgE), e 
mais recentemente, o tiotrópio 
(anticolinérgico) e o mepolizumabe (anti-IL-5) 
tornaram-se alternativas de tratamento para 
crianças de 6-11 anos com asma grave. 
 
Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020 
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org GINA 2020, Box 3-4C 
Avaliar, Ajustar, Revisar a resposta 
 
GINA 2020 
Exacerbações 
 
 Paciente com sinais e sintomas típicos de asma  
avaliar gravidade. 
 
 
 
Asma e COVID-19 
 Aconselhar pacientes com asma a manter o uso 
de seus medicamentos para asma; 
 Evitar nebulizadores sempre que possível; 
 Evitar realização de espirometria em pacientes 
com suspeita ou confirmação de COVID-19; 
 Seguir rigorosos procedimentos de controle de 
infecções se forem necessários procedimentos 
geradores de aerossol; 
 Seguir orientações sobre estratégias de higiene e 
uso de equipamentos de proteção individual; 
Referencias 
 Pediatria Ambulatorial - 5ª Edição - Ennio Leão, Edison José 
Corrêa, Joaquim Antônio César Mota e Marcos Borato Viana 
Editora COOPMED – 2013 
 
 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma 
Management and Prevention, 2020. Available from: 
www.ginaasthma.org 
 
 Trivedi M and Denton E (2019) Asthma in Children and Adults—
What Are the Differences and What Can They Tell us About 
Asthma? Front. Pediatr. 7:256.doi: 10.3389/fped.2019.00256 
 
 Pizzichini MMM, et al. Recomendações para o manejo da asma da 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras de 
Pneumol.,2020; 46(1):1-16. 
 
 
http://www.ginaasthma.org/
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