trabalho de asma

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Asma
Camila Tamara de Avila¹, Domenico Dias Silvestre² , Lucas Nizer Saja³ e  Taynara Christina Alves Guedes 4
Estudante da Universidade Positivo, do Curso de Biomedicina, matrícula 1900458.
Estudante da Universidade Positivo, do Curso de Biomedicina, matrícula 1900473.
Estudante da Universidade Positivo, do Curso de Biomedicina, matrícula 1900468.
Estudante da Universidade Positivo, do Curso de Biomedicina, matrícula 1900393.
Endereço para correspondência :Marcília Vaz Carneiro,56 –Bairro Pilarzinho –CEP82100-720 -Curitiba-PR. Celular (41)99987-0699. Email:domenicosilvestre@hotmail.com.
Resumo
A asma é uma doença que afeta tanto crianças como adultos. Sendo causado por fator genético, destaca-se históricos familiares de asma ou rinite, e um fator ambiental se refere ao tabagismo sendo uma doença que atinge o sistema respiratório, fazendo com que o indivíduo tenha seguintes sintomas: sibilância, tosse, falta de ar, aperto no peito e dificuldade em respirar ou respiração irregular. Para realizar o diagnóstico é realizado  uma série de exames, tanto físicos como laboratoriais, sendo eles capacidade vital forçada (vef1/cvf), taxa de pico do fluxo expiratório (tpfe), radiografia torácica, hemograma completo e teste de desafio brônquico radiografia do tórax;  imunoensaio para imunoglobulina e específica do alérgeno (IGE) e teste alérgico cutâneo por puntura. A asma muita vezes é confundida com DPOC por apresentarem semelhanças clínicas. Nos primeiros 4 meses de vida e evitar a fumaça de tabaco ambiental nos períodos pré-natal e pós-parto são fatores de prevenção primária eficaz para a prevenção da asma. Atualmente, existem duas principais categorias de fármacos utilizados no tratamento da asma: broncodilatadores e antiinflamatórios. Após o diagnóstico é necessário manter o monitoramento da doença, para que o paciente esteja sempre informado sobre a situação  atual em que se encontra. Os cuidados tomados pelo paciente são essenciais, tanto através de medicamento como o manejo domiciliar. 
Palavras-chave: realizar diagnóstico, causado e prevenção.
Abstract
Asthma is a disease that affects both children and adults. Being a genetic factor, family histories of asthma or rhinitis stand out, and an environmental factor refers to smoking being a disease that affects the respiratory system, causing the individual to have the following symptoms: wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness and difficulty breathing or irregular breathing. To make the diagnosis, a series of tests are performed, both physical and laboratory, being forced vital capacity (fev1/cvf), peak expiratory flow rate (tpfe), chest x-ray, complete blood count and bronchial chest x-ray challenge test;  immunoassay for immunoglobulin and allergen-specific (IGE) and skin allergy test by puncture. Asthma is often confused with COPD because they have clinical similarities. In the first 4 months of life and avoiding environmental tobacco smoke in the prenatal and postpartum periods are effective primary prevention factors for asthma prevention. Currently, there are two main categories of drugs used in the treatment of asthma: bronchodilators and anti-inflammatory drugs. After diagnosis it is necessary to maintain monitoring of the disease, so that the patient is always informed about the current situation in which he is. The care taken by the patient is essential, both through medication and home management. 
Keywords: perform diagnosis, caused and prevention. 
Introdução 
 	A asma é uma doença inflamatória do aparelho respiratório crônica, resultado da interação entre fatores genéticos e externos ( Martinez FD. .,1999). Exposição a componentes causadores de reações alérgicas aos quais o paciente possui sensibilidade podendo desencadear crises e o agravamento de seus sintomas corriqueiros (Murray CS e cold., 2017). Até 80% dos pacientes com alergias são sensíveis a mais de um alérgeno( Ciprandi G e cold., 2008), até o momento em que o organismo não a guente mais o estímulo desencadeador, o paciente não apresenta sintomas. No entanto, esses alérgenos tem efeito cumulativo e quando há a combinação deles, levam o paciente ao limite dos sintomas, havendo a redução da exposição a desencadeadores, dos sintomas e crises podem ser evitados  (Wickman M ., 2005). A asma possui os seguintes sintomas: sibilância, tosse, falta de ar, aperto no peito(Pawankar R e cold., 2011).
 	No ano de 2008 e 2013 foi realizado um estudo descritivo sobre a análise longitudinal do número de pessoas internadas pela asma e a mortalidade dessa doença no Brasil. Mostra que as regiões norte e nordeste do Brasil possuem a maior taxa de internações por asma pelo fato dessas regiões serem menos desenvolvidas do que as demais regiões do Brasil(Santo AH. Asthma-related mortality.,  2006). Apesar dos números de mortes por asma diminuírem no Brasil desde 2009, os números absolutos ainda estão altos, pois, infelizmente para o governo a asma não é uma prioridade da saúde(Braman SS.,2006) por isso o país possuí alta prevalência de asma.
 	Através do  controle ambiental, que tem como objetivo diminuir a exposição a alérgenos, com isso, faz com que os sintomas diminuem reduzindo assim o uso de medicamentos necessários (Tasche MJ e cold. 2000 ). Mas para que ocorra o controle ambiental é preciso  saber o que causa a irritação, como por exemplo: humildade baixa, poeira, ácaros, mofo, tabagismo passivo e ativo, contados com animais domésticos e  baratas.(Platts-Mills TA,2004).
 Atualmente, existem duas principais categorias de fármacos utilizados no tratamento da asma: broncodilatadores e antiinflamatórios. Através dos inibidores da enzima fosfodiesterase 4 (PDE4), que apresentam atividade antiinflamatória e broncodilatadora ao mesmo tempo (Banner & Trevethick, 2004).
Material e método
A pesquisa foi realizada com base em artigos retidos dos sites Scielo, Pubmed, Sciencedirect, e artigos encontrados no google acadêmico.  utilizando os termos “asma”, “formas de tratamento para asma”, “ como ocorre a asma”. Artigos e resumos.
Resultado e Discussão 
A asma tem sua origem ainda na fase intrauterina, mas na maioria dos casos ela é determinada durante o desenvolvimento fetal e nos primeiros três a cinco anos de vida (Warner J e Cold., 1998). Os maiores fatores conhecidos para o surgimento dessa doença, são os fatores genéticos e ambientais, um exemplo de fator genético, destaca-se históricos familiares de asma ou rinite, e um fator ambiental se refere ao tabagismo, que é uma fumaça que irrita as vias aéreas e deixa pequenas cicatrizes. 
Através de  uma demonstração, sobre a sensibilização do linfócito T, com consequente regulação das respostas proliferativas específicas para antígenos e geração de ocitocinas, ocorre no útero e que as células T antígeno-específicas circulantes desaparecem nos órgãos que irão manifestar o fenótipo alérgico entre os seis meses e um ano de idade, o resultado indica que antígenos atravessaram a placenta e fez contato com células imunes fetais.( Warner JÁ e Cold., 1994). 
Segundo estudos de corte, apontado no site Scielo, podemos analisar no gráfico do ano de 2008 a 2013 (Imagem 1), mostra os resultados: Total de óbitos, Hospitalizações, taxa de mortalidade hospitalar, tempo de hospitalização. De acordo com os resultados apresentados, o valor total de óbitos e hospitalizações foram reduzidos de 2008 a 2013, em 2008, analisando esses gráficos, foram aproximadamente 2.300 óbitos e 200.000 hospitalizações, e no ano de 2013, aproximadamente 2.047 mortes por asma e 120.000 internados, em 6 anos houve redução referente a essas 2 análises. Mas na taxa de mortalidade hospitalar, houve um aumento, em aproximadamente 25% e a média do tempo de hospitalização se manteve sempre em 3 dias durante esses 6 anos (Scielo-J Bras Pneumol. 2017).
Imagem 1: Mortalidade global da asma, número de hospitalizações por asma, taxa de mortalidade hospitalar por asmae média de tempo de hospitalização por asma no Brasil (2008-2013). 
Os sintomas  mais presente em pessoas que possuem asma são: tosse, dor no peito, falta de ar, respiração ofegante ou irregular e ritmo cardíaco acelerado. O  diagnóstico é dado depois de uma série de estudo sobre o caso do paciente, isso envolve o histórico  do paciente, exame físico e também por uma série de exames que vão mostrar como se encontra  a função pulmonar(Castro R., 2000). É importante realizar a análise desses exames de forma detalhada e cautelar, pois muitas vezes a asma é confundida com  DPOC( doença pulmonar obstrutiva crônica) por apresentarem  resultados clínicos semelhantes, mas possuem diferença em relação ao seus aspectos biológicos ( Merck S e Cold., 2020).
Primeiramente ocorre um exame físico onde o médico vai analisar o paciente, se ele apresentar uma ausculta torácica irregular ou fraca, ou até mesmo contendo sibilos ( Mckenzie., 2000). Após o exame físico é realizado mais uma série de exames que irá facilitar a decisão do médico ao tomar o diagnóstico ( nem todos os exames citados a seguir são solicitados pelos médicos, o exame vai da preferência do médico), (National institutes of health., 2007). Os exames são: Capacidade vital forçada (vef1/cvf); taxa de pico do fluxo expiratório (tpfe); radiografia torácica; hemograma completo e teste de desafio brônquico; imunoensaio para imunoglobulina e específica do alérgeno (IGE) e teste alérgico cutâneo por puntura (Dweik. R., 2011) 
Existem fatores de riscos que podem causar ou piorar a doença, dentre elas são: doença atópica; sibilância desencadeada por fatores ambientais não virais/não alérgicos; infecções virais respiratórias no início da vida; eosinofilia sérica (4% ou superior); história familiar de asma; tabagismo passivo ou ativo; função pulmonar anormal e hiper-responsividade das vias aéreas e alérgenos (Taylor. D., 2001).
E por fim os critérios que são utilizados para ser dado o diagnóstico também dependem da gravidade de cada caso (National asthma education, e  Cold., 2007), podendo ser:
Leve intermitente: sintomas ≤2 vezes por semana; taxa de pico do fluxo expiratório (tpfe) normal e assintomática entre os ataques; os ataques são breves, com intensidade variável;  sintomas noturnos ≤2 vezes por mês; volume expiratório forçado em 1 segundo (vef1) ou tpfe ≥80% do predito e variabilidade da tpfe <20%.
Leve persistente: sintomas >2 vezes por semana mas <1 vez por dia; as exacerbações podem afetar a atividade; sintomas noturnos >2 vezes por mês;  vef1 ≥80% do predito e variabilidade da tpfe entre 20% e 30%.
Moderada persistente:  sintomas diários; uso diário de beta-agonistas de curta duração; os ataques afetam a atividade; exacerbações ≥2 vezes por semana e podem durar dias; sintomas noturnos >1 vez por semana; vef1 maior que 60% a <80% do predito e variabilidade da tpfe >30%.
Grave persistente: sintomas contínuos; atividade física limitada; exacerbações frequentes; sintomas noturnos frequentes; vef1 ≤60% do predito e variabilidade da tpfe >60%.
Ao analisando os casos clínicos, na asma infantil, a maioria delas possuem sintomas induzidos por exercícios físicos, choro ou riso, histórico familiar de asma, e tabagismo materno. Radiografia do tórax é um exame que mostra o diagnóstico para asma.(Strunk RC., 2002).
“Uma paciente de oito anos de idade com asma moderada persistente devido a episódios repetidos de broncopneumonia, ela foi encaminhada para uma unidade de pneumologia para fisioterapia respiratória em uma clínica particular, com o objetivo prioritário de tornar as vias aéreas permeáveis, obstruídas por tampões mucosos que cursaram com broncopneumonia. Uma avaliação fisioterapêutica inicial foi realizada de acordo com a Diretriz Espanhola para o Manejo da Asma ; isso foi seguido por um programa de fisioterapia respiratória de cinco meses, com o objetivo de obter um controle bem-sucedido de sua asma” ( Elservier Espanã., 2006)
Já um caso clínico na asma adulta, pode se desenvolver de várias maneira. Um exemplo de caso clínico na asma adulta  foi apontado no site Pebmed. 
 “Um paciente de 39 anos comparece à emergência com queixa de há quatro dias estar apresentando dispneia e tosse intermitente, principalmente na hora de dormir. Durante a anamnese, ele confessa que não tem usado o Alenia, que havia sido prescrito pelo seu pneumologista, mas que melhora quando usa o Aerolin em casa. Teve um episódio de febre de 37,8 graus. Esse caso é recente, depois que começou a pandemia do covid-19 no Brasil, inclusive o paciente tem medo de contrair o coronavírus, seus exames relatados mostram sem sinais de esforço respiratório. “ ( Dayanna O.Q., 2020)
Quando falamos em prevenção, precisamos lembrar que partir do momento que estamos no feto, tudo o que a mãe fazer terá efeito direto no bebê, pois todos os nutrientes são passados para o bebê pelo cordão umbilical, sendo nutrientes bons ou ruins. Nos primeiros 4 meses de vida deve evitar a fumaça de tabaco ambiental nos períodos pré-natal e pós-parto são fatores de primária eficaz para a prevenção da asma (Scottish I ., 2014).
Para o tratamento da asma em relação são usados corticosteróides inalatórios (CIs) (Calpin C e Cold., 1997). Existem diversos CIs disponíveis, e a dosagem apropriada varia entre recomendação médica. Isso é devido, em parte, ao tamanho de partícula gerada e à deposição de medicamentos subsequente (Adams NP e Cold., 2008). Mas deve ter cuidado com os CIs pois podem apresentar reações adversas em no uso inadequado do medicamento nos casos mais comuns, foi apresentado sintomas de candidíase ou retardo transitório do crescimento e em casos mais graves até aumento da pressão arterial, supressão do eixo hipotálamo-hipofisário  e ganho de peso (Aljebab F e Cold., 2016). 
Em relação a asma crônica é bastante usado o antagonistas do receptor de leucotrieno (ARLTs), o ARLT reduziu as exacerbações e provavelmente aumenta a função pulmonar (Miligkos M e Cold., 2015); De acordo com a gravidade é elaborado uma nova abordagem do tratamento. De acordo com diretrizes internacionais são recomendados classificar nas seguintes categorias com base na faixa etária: em 3 faixas etárias <5 anos, 5-11 anos e 12 anos ou mais. (McMahon AW e Cold ., 2011) 
Quando ocorre a asma pelo exercício os CI mostraram reduzir significativamente a gravidade, podendo ser utilizados imediatamente antes do exercício, outros medicamentos incluem beta-agonistas de longa duração utilizados em combinação com CI, que podem ser utilizados com sucesso para a prevenção da asma induzida pelo exercício (Passalacqua G e Cold., 2007). Quando falamos em medicamentos para adultos, são semelhantes aos medicamentos infantis, sendo as variações da concentração de acordo com cada agente terapêutico, variando do seu grau de asma e da receita que seu médico prescrever. 
O monitoramento geral da asma ocorre compreendendo os fatores de risco e os desencadeadores de cada indivíduo, para que assim possa haver as devidas recomendações e autocuidados para reduzir ou extinguir o contato com esses agravantes da asma. A identificação precoce dos sintomas facilitam o modo de operar em momentos em que os sintomas se agravam, bem como a definição dos tratamentos a serem seguidos, em relação a gravidade apresentada da patologia. Todos os membros próximos ao paciente devem ser alertados sobre as características da doença, e o proceder em caso de crises, diminuindo tabus, mitos e facilitando o reconhecimento de sintomas iniciais, podendo evitar que se intensifiquem (Lundback B., 1998). Os fatores de risco que mais ganham ênfase nas estatísticas são o tabagismo e a presença de um histórico asmático familiar já existente: poluentes, ácaros, fungos, pelos de animais domésticos, exposição ao ar frio entre outros são os habituais desencadeadores de crises asmáticas (Kim YK e Cold., 2002).
De acordo com o ministério da saúde brasileira as possíveis complicações, mais sérias em um caso asmático são: Insônia; alterações permanentes no funcionamento dos pulmões; tosse persistente;dificuldade para respirar, a tal ponto que precise de ventilação; hospitalização e internação por ataques severos; efeitos colaterais de medicações usadas para controlar a asma e morte (Lundbäck B e Cold., 2001). Pacientes com sintomas persistentes devem ser acompanhados e avaliados regularmente. Em casos graves é de extrema importância manter a medição de PFE matinal regular, antes do uso de broncodilatadores. O exame de espirometria deve ser realizado sempre que viável, para que a avaliação médica de sintomas e controle da doença, bem como o planejamento e terapêuticos a ser usados seja possível (Nriagu J e Cold., 1999).
Algumas recomendações são essenciais para o convívio e bem estar do paciente, como: evitar o contato com fumaça de cigarros e com fumantes, síndromes gripais, odores fortes, mudanças de temperatura bruscas, exercitar-se sem excessos,  ingerindo quantidades abundantes de líquidos, ajudando assim as secreções bronquiais e a expectoração,  evitar o pânico nos momentos de crise, seguir sempre a risca as orientações médicas. É necessário consultar o médico na ocorrência de febre durante as crises, tosse persistente, respiração difícil, falta de ar e dor no peito. (Behren JV e Cold., 2002).
Conclusão 
A origem da doença, ocorre na maioria dos casos durante a formação do feto, devido a fatores genéticos, e também pelos fatores ambientais, os sintomas dessa doença aparece entre os 3 a 5 anos de idade. Existem casos clínicos de todas as idades relacionado a asma, mas a forma de tratamento e diagnóstico, podem ser diferentes devido a diferença de idade dos pacientes. Vimos que, durante o ano de 2008 a 2013, os casos de mortalidade, e hospitalizações reduziram, mas mesmo assim, ainda continua em um número alta a quantidade, e a taxa de mortalidade hospitalar aumentou em 10%, a única que se manteve sua média foi o tempo de hospitalização.
O primeiro diagnóstico é feito pelo próprio paciente, pois a princípio é ele que vai relatar ao médico o que está sentido. Logo após o que médico receber o histórico do paciente, ele irá requisitar  série de exames, tanto físico como laboratoriais. Ao sair os resultados o médico fará uma análise detalhada em cima dos exames para concluir o que o paciente apresenta. 
A asma por ser uma doença de perda da função pulmonar, para que haja uma boa recuperação com baixas doses de medicamentos e necessário a prática de esportes que trabalham a capacidade pulmonar, além dos medicamentos utilizados como os broncodilatadores. 
O acompanhamento da asma se dá identificando e extinguindo o contato com os desencadeadores, proporcionando um tratamento medicamentoso adequado, apropriada conduta em momentos de crise, recomendações e cuidados a serem seguidos de forma ininterrupta até que seja constatado o controle a doença, podendo aliviar tais normativa, se assim o medico constatar possível.
Referência 
1-Adams NP, Bestall JC, Jones P, et al. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 
2-Aljebab F, Choonara I, Conroy S. Systematic review of the toxicity of short-course oral corticosteroids in children. Arch Dis Child. 2016;101:365-370. 
 3- Banner KH, Trevethick MA 2004. PDE4 inhibition: a novel approach for the treatment of inflammatory bowel disease. Trends Pharmacol Sci 25: 430-436.
4-- Behren JV, Kreutzer R, Hernandez A. Self-repor- ted asthma prevalence in adults in California. J Asthma 2002
5- cane rs, ranganathan sc, mckenzie sa. what do parents of wheezy children understand by
"wheeze"? arch dis child. 2000;82:327-332.
 6-cockcroft dd. direct and indirect challenges in the clinical assessment of asthma. ann allergy asthma
immunol. 2009;103:363-369. 
7- castro-rodríguez ja, holberg cj, wright al, et al. a clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing. am j respir crit care med. 2000;162:1403-1406.
8- Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:452-457.  
9- Ciprandi G, Alesina R, Ariano R, et al. Characteristics of patients with allergic polysensitization: the POLISMAIL study. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2008;40(3):77-83
10- dweik ra, boggs pb, erzurum sc, et al. an official ats clinical practice guideline: interpretation
of exhaled nitric oxide levels (feno) for clinical applications. am j respir crit care med.
2011;184:602-615.
11- https://doi.org/10.1590/S0102- 311X2006000100005 21. de Souza-Machado C)
(Braman SS. The global burden of asthma. Chest. 2006;130(1 Suppl):4S-12S. https://doi.org/10.1378/chest.130.1_suppl.4S)
12- honkoop pj, loijmans rj, termeer eh, et al; asthma control cost-utility randomized trial evaluation
(accurate) study group. symptom-and fraction of exhaled nitric oxide-driven strategies for asthma control: a cluster-randomized trial in primary care. j allergy clin immunol. 2015;135:682-688.e11.
13- Kim YK, Kim SH, Tak YJ, Jee YK, Lee BJ, Kim SH, et al. High prevalence of current asthma and active smoking effect among the elderly. Clin Exp Allergy 2002
14- Lundback B. Epidemiology of rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 1998
15- Lundbäck B, Rönmark E, Jönsson E, Larsson K, Sandström T. Incidence of physician-diagnosed asthma in adults – a real incidence or a result of increased awareness? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2001
16- McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, et al. Age and risks of FDA-approved long-acting β₂- adrenergic receptor agonists. Pediatrics. 2011 
17- Miligkos M, Bannuru RR, Alkofide H, et al. Leukotriene-receptor antagonists versus placebo in the treatment of asthma in adults and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:756-767. 
18- Mortalidade geral relacionada à asma, número de internações, taxa de mortalidade hospitalar e tempo médio de internação no Brasil (2008-2013)- J Bras Pneumol. 2017 Mai-Jun; 43 (3): 163-168. doi: 10.1590 / S1806-37562016000000352.
19- Murray CS, Foden P, Sumner H, et al. Preventing Severe Asthma Exacerbations in Children. A Randomized Trial of Mite-Impermeable Bedcovers. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(2):150-158.
20- Martinez FD. Role of respiratory infection in onset of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy 1999;29:53-8.
21- national institutes of health; national heart, lung, and blood institute, national asthma education and
prevention program. expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma.
august 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/
22- national institutes of health; national heart, lung, and blood institute, national asthma education and
prevention program. expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma.
august 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/
23- Nriagu J, Robins T, Gary L, Liggans G, Davila R, Supuwood K, et al. Prevalence of asthma and respiratory symptoms in south-central Durban, South Africa. Eur J Epidemiol 1999
24- Pebmed-autora Dayanna de Oliveira Quintanilha, publicado em 02/04/20, acessado em 17/06/20
25- Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2007 
26-powell h, murphy ve, taylor dr, et al. management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. lancet. 2011;378:983-990.
27- Platts-Mills TA. Allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 2004;113:388-91
28- Pawankar R, Holgate S, Canonica G, at el. World Allergy Organization. White Book on Allergy (WAO). 2011. 
29- Santo AH. Asthma-related mortality, Brazil, 2000: a study using multiple causes of death [Article in Portuguese]. Cad Saude Publica. 2006;22(1):41-52
30- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. Oct 2014.
31- sciencedirect Publicado por Elsevier España, Recebido em24 de outubro de 2006, aceito em 2 de fevereiro de 2007,disponível on-line em 6 de janeiro de 2009. Acessado em 17/06/20
32- Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax 2000;55:913-20.
33- Warner JA, Marquet C, Rao R, Roche WR, Pohunek P. Inflammatory mechanisms in childhood asthma. Clin Exp Allergy 1998;28:71-5. 
34-Warner JA, Miles EA, Jones AC, Quint DJ, Colwell BM, Warner JO. Is deficiency of interferon gamma production by allergen triggered cord blood cells a predictor of atopic eczema? Clin Exp Allergy 1994; 4:423-30. 
35- Wickman M. When allergies complicate allergies. Allergy. 2005;60 (suppl 79):14-18.
36-2020 merck sharp & dohme corp., subsidiária da merck & co., inc., kenilworth, nj, eua. Acesso em 19/06/20