Cirurgia

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CIRURGIA
Trauma- preparação e triagem 
Preparação pré hospitalar 
· Segurança da cena 
· X- ABCDE - PHATLS
· X - exanguinando: compressão de lesões sangrantes 
Preparação hospitalar 
· Paramentação EPI- estéril ou não estéril
· Sala de trauma preparada 
· Equipe posicionada/ bem delimitada - cada um faz algo. Na prática, podemos colocar todo mundo trabalhando de maneira conjunta. 
Distribuição trimodal de mortes 
· Pacientes que evoluem com quadro infeccioso, TEP. Representa cerca de 20% das mortes 
Triagem
· Número de vítimas é menor que a capacidade de atendimento
· Avaliar os mais graves inicialmente 
· Número de vítimas > capacidade de atendimento (desastre)
· Avaliar o que tem maior chance de sobrevida, menos grave. Iremos progredindo para os pacientes mais graves. 
· Método START → Simple Triage And Rapid Treatment 
· Qualquer socorrista faz a triagem (médicos e paramédicos)
· Respiração, circulação, nível de consciência 
· 30:2: Pode fazer → Primeiro avaliamos FR (maior ou menor 30), o enchimento capilar menor que 2 e o nível de consciência.
Índices de Trauma 
Trauma de tórax
· Lesões que iremos avaliar:
· Pneumotórax: hipertensivo e aberto 
· Tórax instável e contusão pulmonar 
· Hemotórax 
· Tamponamento cardíaco 
· Lesão de aorta 
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo 
· Causas: 
· Ventilação mecânica (principal)
· Trauma de tórax
· Trauma contuso 
· Trauma penetrante 
· Lesão iatrogênica por punção de acesso venoso
· Clínica 
· Murmúrio ⇓⇓ ou abolido
· Hipertimpanismo 
· Turgência jugular: A compressão dos vasos da base do pulmão resulta na redução do retorno venoso dos vasos que drenam o crânio, resultando no ingurgitamento das jugulares. 
· Hipotensão: ausência de retorno venoso
· RX: desvio contralateral ao pneumotórax da traqueia
· Obs: O grande problema são as repercussões hemodinâmicas, que resultam em choque obstrutivo. 
· Diagnóstico
· CLÍNICO
· Nunca pedir exames de imagem para o diagnostico
· Na prática, eventualmente, pode pedir FAST estendido, mas na PROVA, o diagnóstico é clinico 
· Conduta imediata: Toracocentese de alívio → 4 ou 5 EIC anterior a Linha Anterior Mamilar 
· https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/como-fazer-procedimentos-pulmonares/como-fazer-toracostomia-cir%C3%BArgica-para-coloca%C3%A7%C3%A3o-de-dreno-de-t%C3%B3rax#:~:text=Preencher%20o%20frasco%20do%20dreno,ou%20l%C3%ADquido%20a%20ser%20drenado. 
· OPA! Em crianças no 2 EIC na linha hemiclavicular 
· Conduta definitiva: Toracostomia = Drenagem em selo d”agua
· 5 EIC anterior a Linha Anterior Mamilar 
· Drenou e não melhorou?
· Rever a técnica - muitas vezes ao mandar para a avaliação de imagem, o tubo é clampado 
· Lesão de grande via aérea notadamente bronco fonte → o que mostra que isso está acontecendo é o borbulhamento intenso, não reexpansão 
· Diagnóstico: Broncoscopia 
· Conduta imediata: IOTE seletiva para o pulmão sadio, 2 dreno
· Conduta definitiva: toracotomia
 
 
Pneumotórax aberto
· Lesão > ⅔ diâmetro da traqueia
 
· OPAA! Tampar o pneumotórax aberto por meio de uma sutura transforma ele em um pneumotórax hipertensivo. O problema não é circulatório, é somente ventilatório, não há o desvio do mediastino comprimindo os vasos da base.
· Curativo imediata: curativo em 3 pontas 
· Conduta definitiva: drenagem em selo d’gua + fechamento 
Pneumotórax simples 
· Pode aparecer no paciente vítima de trauma, mas na prova muitas vezes aparece no pneumotórax espontâneo 
· Pequeno sem grandes repercussões com menos de 20% de ocupação, não drenamos 
· Sempre drenamos quando:
· Transporte aéreo 
· Ventilação mecânica nos pacientes com lesão pleuropulmonar 
Tórax instável
· Fraturas em 2> arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco 
· Se o segmento perde a continuidade com a caixa torácica, há instabilidade 
· Clínica:
· Dor = principal complicação do quadro
· Respiração paradoxal - o segmento instável do torx não acompanha o movimento da expiração e inspiração
· Conduta de suporte 
· Analgesia e O2
· Há uma contusão pulmonar associada (devido ao impacto dos ossos do gradil costal na pleura e no pulmão)
· Diagnóstico
· Rx consolidações 
· Fazer diagnósticos diferenciais com atelectasia
· Conduta de suporte: analgesia O2; oximetria e gasometria 
· IOT + VM se hipoxemia (Sat O2 < 90% ou PaO2 <60 mmhg)
Hemotórax
· Lesão de vasos intercostais ou parênquima auto-limitado (são vasos de baixa pressão, então fica mais fácil para de sangrar)
· Clinica
· Murmúrio reduzido 
· Macicez à percussão
· Conduta → Sempre fazer a Drenagem em selo d’agua 
· Pode complicar, formando um meio de cultura
· Importante para fazer o débito 
Hemotórax maciço 
· > 1500 ml ou constante > 200-300 ml/ h
· A não estabilidade do paciente e a necessidade persistente de perfusão é um indicativo forte 
· Conduta
· Toracotomia
· Autotransfusão 
Tamponamento cardíaco
· Pode ocorrer dentro de um cenário de trauma e fora também
· Clínica - Tríade de beck 
· Turgência de jugular
· Hipotensão 
· Hipofonese de bulhas 
· OBS: Na prática, não é comum aparecer os 3 juntos 
· Diagnóstico: clínica + fast
· Tratamento: toracotomia + reparo de lesões + volume 
· Conduta provisória (quando não há cirurgião habilitado na sala de trauma): pericardiocentese 15 a 20 ml
Obs: Quando há um trauma de tórax, o VD é o que mais é lesado, pois está mais anteriorizado, resultando em uma ICD
Lesão de aorta 
· Ocorre ao nível do ligamento arterioso
· Geralmente, há a tração do ligamento o que lacera a aorta, resultando em uma hemorragia que tampona o sangramento aórtico
· Clínica Pobre 
· Pulso no MMSS “normal” e ⇩ nos MMII
· Se história compatível (trauma de tórax) = investigar 
· Achados (prova- na prática é diferente): 
· Alargamento mediastino (>8 cm)
· Perda de contorno aórtico 
· Desvio para a direita: TOT, traqueia
· Diagnóstico 
· Angio - TC (na prática) 
· Aortografia
· Tratamento
· Tratar primeiro as outras lesões 
· FC <80 e PAM 60-79 
· Nunca repor volume rapidamente ou dar muito volume, pois isso pode desestabilizar o tamponamento e ir para o terceiro espaço. 
· Toracotomia ou reparo endovascular 
Trauma de abdome
#Trauma de abdome
No manejo, ter em mente: 
· Mecanismo do trauma (penetrante e contuso)
· Acometimento do órgão
· Status hemodinâmico
Lesões mais comuns 
· Penetrante
· Arma de fogo (PAF): delgado > cólon > fígado 
· Arma branca: fígado > delgado > diafragma
· Contuso
· Baço > fígado 
· Sinal do cinto de segurança: trauma de delgado e mesentério
 
Exames utilizados 
· TC 
· Exige estabilidade hemodinâmica 
· Melhor exame para avaliar o trauma contuso 
· Classificar as lesões e avalia o retroperitônio
· Não avalia bem as vísceras ocas e o diafragma 
· OPA!! Exige estabilidade hemodinâmica 
· Caso o paciente tenha instabilidade hemodinâmica e há dúvidas se há lesão de órgãos internos, fazemos o FAST ou o lavado peritoneal diagnóstico (pouco feito) -> para trauma contuso, instabilidade e sem indicação de cirurgia imediata. 
· Positiva se: 
· aspirado inicial
· > 10 ml de sangue
· conteúdo TGI
· pós lavado
· gram + 
· hemácias > 100.000
· leucócitos > 500
· fibras alimentares ou bile 
· FAST
· Feito para trauma contuso no paciente estável e instável 
· Procuramos líquido livre
· Onde procurar (janelas): 
· Sub-hepática (hepatorrenal; espaço de Morrison)
· Subdiafragmática esquerda (periesplênica e esplenorrenal)
· Pelve, incluindo o saco de Douglas
· Pericárdio
· FAST estendido - E FAST
· Avaliação da cavidade torácica → avaliar Hemo/ pneumotorax
· Videolaparoscopia
· Lesões na transição toracoabdominal 
· Dúvidas diagnósticas 
· Exige estabilidade hemodinâmica
Quando indicar a laparotomia 
· Quando o abdome for cirúrgico!
· Trauma penetrante: choque, peritonite e evisceração, instabilidade hemodinâmica 
· Contuso (fechado): peritonite, retropneumoperitônio 
 
· Penetrante não cirúrgico 
· Não tem choque, peritonite, evisceração
· Arma de fogo - “sempre” laparotomia 
· Se flanco e dorso + paciente estável = TC 
· Arma branca
· Abdome cirúrgicoé cirúrgico? Choque, peritonite e evisceração
· Sim = laparotomia 
· Não = exploração digital 
· Negativa (não violou o peritônio) -> ALTA 
· Positiva ou duvidosa -> observação por 24 horas. Exame físico e hemograma são necessários de 8/8 horas.
· Sem alteração: dieta + alta 
· Abdome cirúrgico = laparotomia 
· Leucocitose ou queda de Hb > 3 g/dl = TC LPD, Laparotomia 
Arma branca no dorso 
· Tc de triplo contraste (intravenoso, oral, retal)
· O risco é ter uma lesão de retroperitônio 
Trauma contuso não cirúrgico - não tem peritonite, retro/ pneumoperitonio
· Avaliar a estabilidade hemodinâmica 
· Estável - TC para avaliar graus das lesões, podendo fazer FAST antes da TC para avaliar graus de lesões. 
· Instável 
· Não politrauma 
· Politrauma FAST/ LPD -> laparotomia 
Quando indicar o tratamento conservador - tenho que avaliar lesões específicas + considerar todos desses critérios:
· Tem que estar em um hospital terciário/ de referência
· Abdome não é cirúrgico
· Estabilidade hemodinâmica 
· Condições de observação de CTI
· Intervenção imediata: cirurgia/ angioembolização (blush arterial)
Trauma abdominal: lesões específicas
· Trauma esplênico 
· Lesão + comum no trauma contuso 
· Fraturas de arcos costais E e sinal de Kehr esquerdo (dor intensa no ombro esquerdo)
· Tratamento conservador: critérios 
· Arteriografia e embolização esplênica - pacientes III - IV 
· Imagem demonstrando extravasamento ativo (blush)
· Se estável e com blush: angioembolização
· Tratamento cirúrgico:
· Indicado se:
· Falha no tratamento não cirúrgico 
· Instabilidade hemodinâmica a admissão
· Lesões muito graves grau V (como: lesão hilar e pulverização do baço)
· OPA!! Fez a esplenectomia, fazer a vacinação para germes encapsulados: Pneumococo, meningococo, haemophilus
Trauma hepático 
· Se estável - tentar tratamento conservador independente do grau de lesão
· Grau V: Se estável - angioembolização 
· Grau VI (avulsão) - cirurgia 
· Se instabilidade hemodinâmica à admissão e falha do tratamento não cirúrgico -> abordagem cirúrgica: 
· Manobra de pringle 
· Clampeamento do ligamento hepatoduodenal: colédoco, a hepática e veia porta
· Reduz sangramento - origem na artéria hepática ou veia porta
· Se não parou VCI (retro hepáticas), veias hepáticas devem ser comprimidas
· Empacotamento com compressas deve ser preconizado
· Shunt atriocaval 
Cirurgia para controle de danos
· Evitar tríade letal: hipotermia + coagulopatia + acidose 
· Cirurgia inicial breve: 
· Control de hemorragia e lesões grosseiras + Peritoneostomia 
· Reanimação em UTI 
· Controle da hipotermia nas primeiras 24- 72 horas, DHE, distúrbios hemorrágicos 
· Cirurgia definitiva
· Reparo definitivo 
Vasos abdominais 
· Causados em traumas penetrantes 
Lesão de delgado
· Mais comum no PAF 
· Sinal do cinto de segurança (apresenta marcas no cinto)
· Característica marcante: Presença de retropneumoperitônio
· Tratamento:	
· Cirúrgico- reparo primário: diagnóstico precoce e lesão grau I -II
· Hematomas duodenais - tendência a abordagem devido a compressão de alças pelo hematoma 
· Lesões de pâncreas estão associadas - suspeito quando o paciente tem uma história de lesão no abdome superior + náuseas + vômitos + dor 
Lesão de pâncreas 
Lesão de cólon 
Sindrome compartimental abdominal 
· É a pressão intra abdominal aumentada, associada a disfunção orgânica 
· Clinica: IRA, hipotensão,dispneia, insuficiência respiratória, oligúria e acidose
· Tratamento/ diagnóstico
· Medidas gerais: posição supina, reposição com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação 
· Descompressão para os refratários
· O diagnóstico é com base na aferição da PA abdominal por um cateter de foley
· Pressão acima de 12 = hipertensão grau 1
· Pressão acima de 20 mmhg = síndrome compartimental abdominal = descompressão cirúrgica 
· Técnicas de tratamento temporário: bolsa de bogotá e súbita descompressão 
Fratura de pelve 
· Tipos
· Compressão lateral (60-70%)
· Compressão vertical 
· Compressão AP 
· O sangramento venoso e ramos de arterial ilíaco interno é muito comum em fraturas em livro aberto
· Fratura + hipotensão: amarrar a pelve - ao nível do trocanter maior do fêmur 
· Não parou de sangrar: Sangue intraperitoneal? 
· Sim: laparotomia - tamponamento
· Não: angioembolização ou packing pre peritoneal
· Tratamento ortopédico definitivo 
Trauma na transição toracoabdominal 
· Evolui para hérnia diafragmática traumática 
· Possibilidade de lesão no diafragma 
· Manejo
Trauma renal
· Hematúria macroscópica após trauma automobilístico 
· Abordagem menos é mais - tratamento não cirúrgico se houver estabilidade e trauma contuso - Graus I a III 
· Cirurgia em caso de: 
· Paciente instável ou falha do tratamento não cirúrgico 
· Trauma penetrante com sangramento ativo 
· Graus IV - se possível, tratamento conservador 
· Grau V (lesões graves) - nefrectomia 
O tratamento é feito com suporte e antibioticoterapia nos traumas renais graus I, II e III. Se possível, também instituímos o tratamento conservador no grau IV. Nas lesões graves V, está indicada a nefrectomia.
Trauma de bexiga 
· Clínica: dor em hipogástrio/ hematúria macroscópica/ dificuldade em urinar 
· Instigar em traumas de bacia 
· Exames: cistografia retrógrada 
· “orelha do mickey” - trauma intraperitoneal -> Tratamento: cirurgia 
· - não consigo ver limites da bexiga - trauma extraperitoneal -> Tratamento: conservador com cateter vesical por 10-14 dias 
Trauma de uretra 
· Clínica: 
· Dor/abaulamento em hipogástrio
· Equimose perineal/escrotal 
· Sangue em meato uretral
· Próstata alta (não é isoladamente confiável para a suspeição de trauma uretral segundo o ATLS 10
· Diagnóstico: Uretrocistografia retrógrada → Extravasamento de contraste a partir da uretra
· Manejo 
· Jamais passar sonda vesical 
· Cistostomia 
ABCDE do trauma
A- Via aérea 
Indicações de via aérea definitiva:
· Apneia/parada cardiorrespiratória (PCR) 
· Incapacidade de manter uma via aérea pérvia por outros meios 
· Sinais de comprometimento iminente de vias aéreas (ex: queimadura de via aérea) • Ventilação com máscara inadequada para boa oxigenação 
· Glasgow ≤ 8; ⚠, para proteção das vias aéreas
Intubação orotraqueal
· Indução: etomidato
· Bloqueador: succinilcolina 
· Contraindicação para IOT:
· ⚠ Trauma maxilofacial extenso/ grave (principal nas provas) 
· ⚠ Transecção de traqueia; 
· ⚠ Incapacidade de visualização das cordas vocais 
· Fratura de laringe (Segundo o ATLS, a IOT pode ser realizada apenas se puder ser feita imediatamente.)
· Trauma de pescoço com distorção anatômica (Segundo o ATLS, a IOT pode ser realizada, mas a via aérea cirúrgica é preferencial!)
· Tempo de intubação superior a 14 dias:
· estenose de traqueia (dispneia e cornagem) 
· estenose laríngea (rouquidão e dispneia)
· Bougie: usado para intubação como um guia introdutor
· A parada dele ocorre na marca dos 50 cm
 
· Máscara laríngea:
· dispositivo supraglótico (seu tamanho varia conforme o peso do paciente) que pode ser utilizado eletivamente ou para resgate da via aérea - ou seja, em pacientes nos quais a ventilação por máscara não obteve sucesso.
· Pode ser usado para canalização cega das vias aéreas, sendo, por isso, considerado de fácil inserção.
Intubação nasotraqueal 
· ContraIndicações de intubação nasotraqueal: 
· Fratura de coluna cervical 
· ⚠Fraturas faciais do seio frontal de base de crânio, de lâmina cribiforme
· Apneia - preferir IOT
Via aérea cirúrgica 
As vias aéreas cirúrgicas são uma opção quando há contraindicação à intubação orotraqueal, então, são indicadas na presença de ⚠: 
Edema de glote
Fratura de laringe 
Hemorragia orofaríngea grave que obstrua as vias aéreas 
Incapacidade de colocar o tubo endotraqueal através das cordas vocais 
Trauma maxilofacial extenso/ grave 
Transecção de traqueia
Inserimos uma cânula um uma incisão na membrana cricotireóidea. 
A cricotireotomia é contraindicada em pacientes menores de 12 anos, nelas indicamos a traqueostomia. 
B- Breathing 
C- CirculationHemoderivados é feito na proporção 1:1:1 plasma fresco congelado, plaquetas e concentrado de hemácias. 
Um dos principais achados que a reposição está adequada é o débito urinário que tem que estar acima de 0,5 ml/kg/ hora no paciente adulto.
D 
E- Exposição
As principais lesões difusas sãos aquelas que o achado principal é a alteração do status neurológico do paciente.
Obs: podemos dar para o paciente substâncias que sequem o parênquima cerebral, como solução salina hipertônica e manitol. 
Pré operatório
Check list pré operatório:
Antibioticoprofilaxia 
Bedside questions (beira do leito)
Cardiovascular 
Drogas
Exames complementares
Antibioticoprofilaxia 
· Antes, devemos determinar o grau de contaminação da ferida.
· Limpa - não invade tratos contaminados - cirurgia cardíaca, ortopédicas, hérnias >> NUNCA fazemos atb profilático >> Exceção: o cirurgião utiliza quando há colocação de prótese, cirurgias ortopédicas. 
· Limpa contaminada - invade sob controle, não há extravasamento na cavidade - colecistectomia com colelitíase >> SEMPRE >> Exceção: colecistectomia videolaparoscopica 
· Contaminada - sem controle ou inflamada - colecistectomia com cistite >> SEMPRE
· Suja ou infectada - infecção ativa ou víscera perfurada >> Necessita de antibioticoterapia - Ex apendicite supurada 
· Qual antibiótico realizar? 
· Cefalotina e Cefazolina (meia vida maior do que a cefalotina) > Cobre S. aureus e S coagulase negativo.
· Se cirurgia colorretal, cobrir gram - e anaeróbio com Cipro e metronidazol
· Quando fazer?
· Cerca de 30 a 60 minutos antes da incisão cirurgica (indução anestesica). 
· Quando interromper?
· Ao final da cirurgia, acabou a profilaxia. Algumas referências indicam manter até 24 horas.
· 
Bedside questions (beira do leito)
· Perguntar ao paciente:
· Nome, cirurgia e lado? Importante para o protocolo de cirurgia segura
· Sign in >> Antes da indução anestésica 
· Time out >> Antes da incisão na pele
 
· Sign out >> Antes de sair da sala 
· Via aérea é difícil?
· Classificação de Mallampati >> pedir a pessoa para abrir a boca o máximo e colocar a língua para fora (protrair a língua)
· Preditores de via aérea difícil:
· Obesidade 
· Pescoço curto e flexibilidade do pescoço reduzida 
· Baixa mobilidade crânio cervical
· Mallampati III e IV = intubação difícil 
· Distancia mento hioide < 5 cm ou < 3 polpas digitais e microstomia 
· Prognatismo ou micrognatia 
· Classificação de Cormack e Lehane
· Visualização glótica por laringoscopia: 
· Graus III e IV = via aérea difícil -> a utilização de vídeo laringoscópio é necessária 
· Jejum
· Líquidos claros (particulados e maltodextrina) >> 2 horas.
· Leite materno >> 4 horas. 
· Fórmula láctea ou outros leites/ alimentos sólidos e gordurosos >> 6 a 8 horas.
· Dietas leves e enterais podem ser oferecidas até 6 horas antes do procedimento.
· ⚠ Reintrodução da dieta:
· Iniciada por via oral ou enteral 
· Nas primeiras 24h após o procedimento 
· Benefícios: Previne o íleo paralítico e a translocação bacteriana
Jejum é necessário para procedimentos com sedação profunda 
· Alergias?
· Drogas, esparadrapo e látex 
Avaliação nutricional
· Realizar triagem e avaliação nutricional pré-operatória
· ⚠ Perda de peso > 10% nos últimos 6 meses (ou 5% em um mês) 
· ⚠ IMC < 18,5 Apesar disso, há risco de subestimação do estado nutricional
· ⚠ Albumina pré-operatória < 3,0 g/dL
· Atenção a pacientes com estado catabólico aumentado
· Fórmulas
· ⚠ Proteína: 1,5 - 2,0 g proteína/kg de peso corporal/dia
· Caloria: 25-30 kcal/kg/dia - Pacientes críticos/síndrome de realimentação: recomendações menores
Cardiovascular
· índice de Lee
· Fazer o índice de risco cardíaco revisado (IRCR) 
· 1 ou 2 = libero cirurgia 
· Mais de 2 = verificar capacidade funcional (quanto de energia que a pessoa consegue gastar)
· Capacidade funcional
· Após 4 METS a pessoa aguenta passar pela cirurgia
· Cardiopatias graves = Não operar 
· Angina instável 
· ICC descompensada 
· Arritmia grave 
· Valvopatia grave 
· Hipertensão arterial 
· Valor ideal 140/90 mmhg.
· Suspender cirurgia 180/110 mmhg.
· Tempo ideal para controle de PA >> 30 dias. 
· Classificação ASA 
· ASA I >> Sem doença 
· ASA II >> Doença que não limita. Etilista social se encaixa aqui. Tabagismo. Obesidade com IMC> 30 (não mórbido). Hipertensão e diabetes controlados. 
· ASA III >> Doença sistêmica grave Limita, mas não incapacita (a pessoa consegue fazer atividades do dia-dia). Stent > 3 meses. Ex diabetes com descontrole glicemico
· ASA IV >> Doença sistêmica grave que incapacita. Stent < 3 meses Ex: IC descompensada. 
· ASA V >> Moribundo. Paciente que tem expectativa de óbito alta. 
· ASA VI >> Morte encefálica em que a família concordou com a doação
· Emergência: colocamos o sufixo E após o ASA.
· Risco de mortalidade operatória?
· Baixo: ASA I e II
· Médio risco: ASA III
· Alto risco: ASA IV e V
· Sempre considerar a condição clínica mais grave 
Drogas
· Manter:
· Prednisona deve ser suspensa e trocada para corticoide parenteral(hidrocortisona IV)
· Anti hipertensivo - geralmente são suspensos na manhã da cirurgia. Os BB são mantidos!!)
· Insulina (glicemia de 80 a 180 mg/dl). 
· Basal - administrar metade da dose na manhã da cirurgia, voltando com a dose habitual após a liberação da dieta 
· Rápida - suspensas na manhã da cirurgia 
· Psicotrópico e levotiroxina 
· Estatinas 
· Broncodilatador
· Suspende no dia:
· Antidiabéticos orais (iSGLT2 3 a 4 dias).
· Heparinas não fracionadas → parar de 4- 6 horas antes e retornar 14 - 24h depois.
· Heparina de baixo peso molecular (clexane)→ 24 horas antes e retomada 48 - 72h depois. 
· 2 dias: 
· Novos anticoagulantes 
· Metformina 
· AINEs
· 5 dias: 
· ⚠ Antiagregantes (AAS mantém em pacientes com alto risco. Se baixo risco (prevenção secundária), suspendemos 7 dias antes)
· Varfarina (INR ≤ 1,5)
· Procedimento de Urgência - os pacientes devem receber plasma fresco e vitamina K 
· ⚠ Clopidogrel: Suspender 5-7 dias antes e Retomar no 1º dia PO
Quando acompanho o efeito de anticoagulação pelo INR. O INR acima de 2 indica que a pessoa está anticoagulada. 
Tenho que esperar o INR ficar igual ou menor que 1,5 para fazer a cirurgia. 
Suspender a warfarina 5 dias antes do procedimento, indiciado a heparina de baixo peso molecular e suspende a heparina no dia do procedimento 
· 4 semanas antes: 
· Tamoxifeno e ACO nas pacientes que tem um alto risco para eventos tromboembólicos 
OPA! Fitoterápicos
 
· Tabagismo: ⚠ Cessar entre 4-8 semanas antes do procedimento
Exames complementares 
· USP 
· < 40 anos: NADA
· 40-49 anos: ECG (H) + hemograma 
· 50 - 64 anos: ECG (M) + hemograma 
· Acima de 65 anos: + U/Cr + eletrólitos + glicose + Rx de torax 
· Idade (Sabiston)
· < 45 anos: NADA
· 45-55 anos: ECG (H)
· 55- 70 anos: ECG+ Hemograma
· > 70 anos: + U/Cr + eletrólitos + glicose 
· Outros 
· Coagulograma (O risco de sangramento pré operatório é avaliado com a anamnese e não com o coagulograma) > Pedimos quando há estimativa de perda sanguínea acima de 2 litros ou cirurgia cardio, torácica e neurocirurgia.
· Rx de tórax> cirurgia cardíaca ou torácica. Alterações no exame físico.
· ⚠ Obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m²) 
· Idade > 50 anos (40 anos - SBC)
· ECG
· Indicado se: 
· ⚠ História e/ou anormalidade sugestivas de doença cardiovascular 
· ⚠ Alto risco na avaliação pré-operatória
· Diabetes mellitus Idade > 40 anos 
· Obesos, principalmente aqueles com IMC ≥ 40 kg/m², e pelo menos um fator de risco para coronariopatia
· ⚠ Paciente submetido à cirurgia de intermediário-alto risco, ainda que assintomático
· Espirometria 
· ⚠ Otimização terapêutica de pneumopatias
· Indicado se:
· Doença respiratória suspeita ou conhecida
· Dispneia inexplicável 
· Tabagismo > 20 anos 
· Tolerância ao exercício reduzida
Transfusão sanguinea posso realizar quando os niveis de albumina reduzirem de 10 
Para melhora da analgesia pós operatoria, a medicação que tem eficácia quando indicada no pre operatório éa gabapentina 
 
Projeto ERAS e ACERTO
· Jejum pré- operatório abreviado (50g maltodextrina VO 2 Horas antes) > Faz com que o paciente não tenha nausea e vomitos após a cirurgia 
· Realimentação precoce (máximo 6 horas) > Não precisa ter que escutar peristalse e ter flatos.
· Prevenir náusea e vômitos > procinético regular. Ex ondansetrona de 12 em 12 horas. 
· Reduzir fluidos endovenosos (< 30 ml/kg/d)
· Uso racional de sondas/ drenos 
· Analgesia regular (evitar opióides)
· Mobilização precoce
· Tricotomia após indução > antes da indução aumenta risco de infecção devido a foliculites 
Protocolo de cirurgia segura 
· Sing in
· Antes da indução anestésica
· Pode ser feito por qualquer um da equipe
 
· Time out
· Antes da incisão na pele
· É responsabilidade do cirurgião
· Sing out
· Antes do paciente sair da sala 
· Responsável pela equipe de enfermagem
Obs: Esplenectomia eletiva - ⚠ Vacinação 2-4 semanas antes
· Pneumococo (Streptococcus pneumoniae) 
· Haemophilus tipo B (Haemophilus influenzae) 
· Meningococo (Neisseria meningitidis)
Pré operatório - Aristo
Quatro perguntas-chave
· O risco daquele procedimento no paciente está acima da média? É necessário solicitar exames complementares para ter mais precisão no risco calculado? Que ações tomar e que orientações fazer para minimizar o risco do procedimento?
· Adiar, contraindicar ou modificar a cirurgia?
Avaliação anestésica
Intraoperatório
Anestésicos locais 
Objetivos da anestesia: 
· Sedação/ hipnose 
· Relaxamento muscular- supressão dos movimentos 
· Analgesia 
Anestésicos voláteis
· Tipos: Halotano, óxido nitroso, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano 
· Óxido nitroso
· Afeta pouco o estado hemodinâmico e ventilatório
· ⚠ Contraindicado em casos de pneumotórax, aumento da pressão intra-abdominal, obstrução intestinal, cirurgias em ouvido médio ou retina 
· Halotano
· Mais potente de todo
· Evitar em pacientes hepatopatas e cardiopata
· Em desuso
Anestésicos venosos
· Agentes indutores
· Opióides 
· Bloqueadores neuromusculares
Agentes indutores 
· Tiopental, midazolam, etomidato, propofol, cetamina
· Indução venosa é preferível à inalatória -> Incluindo a população pediátrica
· ⚠ Propofol é o mais utilizado
· Curta ação -> Inclusive EDA
· Propriedade broncodilatadora (Boa aceitação em asmáticos)
· Limitações
· ⚠ Não possui ação analgésica
· Redução da PA -> Uso cauteloso em pacientes hipovolêmicos ou com baixa tolerância à hipotensão
· Cetamina
· Droga hipnótica e analgésica 
· Propriedade broncodilatadora (melhor que propofol) -> Útil no broncoespasmo
· Risco: aumento da pressão intracraniana
· Único agente que aumenta PA e FC
· Muito usada em chocados
· ⚠ Evitada em pacientes cardíacos: risco de isquemia
· Etomidato
· Indicado para cardiopatas -> Não causa depressão cardíaca e respiratória
Opióides
· São anestésicos, porém, dependendo da dose, podem ser sedativos/hipnóticos
· Limitação
· Possível depressão ventilatória, depressão miocárdica, vômitos e miose
· Hipnose intermitente, prurido, amnésia e retenção urinária
· Potência analgésica
· Do mais forte para mais fraco Sufentanil > remifentanil > fentanil > morfina > codeína.
· Morfina 
· Ação intermediária
· Manutenção da ANALGESIA
· Fentanil 
· 100 - 150 vezes mais potente que a morfina
· Manutenção da ANESTESIA
· Intoxicação
· Sintomas: Sentimentos de euforia/disforia, calor, vermelhidão e prurido na face + boca seca + miose
· Manejo 
· Assegurar via aérea + suporte ventilatório C
· Corrigir sintomas
· Antídoto: Naloxona
Bloqueadores neuromusculares (BNM) 
· Despolarizante - Succinilcolina
· Muito utilizada na IOT assistida por drogas -> Início e término de ação muito rápidos (cerca de 5 min)
· Riscos
· Bradicardia (principalmente em crianças)
· Hipercalemia (principalmente em queimados e politraumatizados)
· ⚠ Hipertermia maligna:
· Sintomas: Rabdomiólise + Hipermetabolismo + Acidose metabólica e respiratória + hipertermia (39,1 °C) + Mioglobinúria e arritmias
· Agentes envolvidos: O halotano e a succinilcolina
· Tratamento:
· Dantrolene IV: 2 - 3 mg/kg + interrupção da medicação causadora
· Adjuvantes
· Ventilação com O₂ a 100% 
· Controle de acidose metabólica
· Tratar arritmias -> Utilizar lidocaína ou amiodarona
· Tratar hiperpotassemia 
· Manter diurese adequada
· Não despolarizantes 
· Rocurônio
⚠ Anestésicos locais 
· Características 
· Amino-ésteres -> Procaína, tetracaína, cloroprocaína
· Amino-amidas -> Bupivacaína, lidocaína, ropivacaína
· Mecanismo de ação -> Bloqueadores dos canais de sódio voltagem dependentes -> Interrompe o impulso nervoso
· pKa
· Bases fracas com formas ionizadas ou não ionizadas
· Forma não ionizada: atravessa melhor a membrana do neurônio; efeito anestésico mais eficiente
· Forma ionizada: menor capacidade de penetrância pela membrana; efeito anestésico ineficiente.
· Quanto maior o pKa do anestésico, maior a fração ionizada, maior é a latência e toxicidade, menos é a penetrância dessa forma nos tecidos. 
· Quanto mais próximo o pKa do anestésico for do pH do meio, maior será a quantidade da forma não ionizada. 
· Sítios infectados têm meio mais ácido: maior formação de formas ionizadas -> ⚠ Efeito anestésico ineficiente
· Aplicações: 
· Bloqueios locais 
· Bloqueios locorregionais
· Bloqueios do neuroeixo
· Intoxicações: 
· Sintomas:
· Zumbidos (mais precoces) e parestesias (perioral)
· Borramento visual e gosto metálico
· Fala arrastada e hipotensão arterial (+ grave)
· Lidocaína ou procaína 
· Baixos níveis são anticonvulsivantes 
· Altos níveis causam convulsões 
Tipos e características dos anestésicos locais
· Lidocaína
· Rápido início de ação (10 - 20 min)
· Duração intermediária (baixa ligação proteica)
· Anestesia tópica ou regional intravenosa, infiltração local e bloqueio de nervo periférico
· Bupivacaína
· Alta ligação proteica -> Maior duração e potência
· Adicionar adrenalina aos AL
· Vantagens
· Redução do potencial tóxico do anestésico
· Aumento da duração
· Vasoconstrição: redução do clearance sanguíneo 
· ⚠ Contraindicações: 
· Extremidades ou Região interdigital 
· Genitálias, ponta do nariz e lobo da orelha
· Dose máxima
· Bupivacaína: de ação prolongada -> Dose máxima é de 2,5 mg/kg 
· Ropivacaína: de ação prolongada ->Dose máxima é de 3 mg/kg
Anestesia regional 
· Excelente controle pós-operatório da do
· Podem receber analgesia ou sedação intravenosa
· Espaço subaracnóide (raquianestesia)
· Pele > subcutâneo > ligamento supraespinhoso > ligamento interespinhoso > ligamento amarelo > espaço peridural > dura-máter e membrana aracnoide
· Tem que atravessar os ligamentos supraespinhoso, interespinhoso e amarelo
· Contraindicações absolutas:
· Infecção em sítio de punção
· Recusa do paciente
· Coagulopatia e uso de anticoagulantes 
· Aumento da pressão intracraniana (PIC)
· Efeitos colaterais: 
· Hipotensão arterial 
· Bexigoma 
· ⚠ Cefaleia pós-raquianestesia
· Ocorre devido Extravasamento de líquor dentro do espaço subaracnóide e Diminuição da pressão liquórica 
· Quadro clínico: 
· Entre 6 a 72 horas após o procedimento
· Piora ao sentar ou ficar em pé
· Alivia ao deitar
· Outros sintomas -> Náuseas, vômitos, rigidez de nuca, dor lombar, vertigem, alterações na visão, vertigem ou distúrbios auditivo
· Duração máxima de 14 dias 
· Tratamento: 
· Analgesia, hidratação e repouso.
· Casos refratários -> Injeção do sangue do paciente no espaço epidural para formação de coágulo.
· Espaço epidural (peridural)
· Utilizado em procedimentos abdominais, torácicos e vasculares periféricos
· Manutenção do cateter de infusão no pós-operatório -> ⚠ Analgesia em cirurgias de grande porte 
· Contraindicações e complicações -> Semelhantes a raquianestesia
Procedimentos operatórios 
Tempos cirúrgicos
 
Antibioticoprofilaxia
Prevenção de infecções de sítios cirúrgicos
 
· ⚠ Duas medidas simples -> Seleção de antiobióticos pré-operatórios adequados Administrar antibióticos em até 1 hora antes da incisão
Indicações de antibioticoprofilaxia em cirurgia
· Cirurgias limpas e limpas-contaminadas(classes I-II)
· ⚠ Não há indicação -> Cuidado com as exceções!
· Exceções 
· ⚠ Implantes de próteses ou telas 
· Cirurgias de mama, cardíacas e neurocirurgias
· Desnutridos ou Imunossuprimido
· Pacientes acima de 70 anos 
· Cirurgias de urgência 
· Obesos mórbidos, DM descompensada, etc
· Cirurgias contaminadas (classe III) 
· Indicado!
· Cirurgias sujas/infectadas (classe IV) 
· Está indicada a antibioticoterapia!
	Cirurgias 
	Condutas 
	Hérnias 
	Para alguns autores: Não fazer ATB (a cirurgia limpa)
	
	Sabiston e Colégio Brasileiro de Cirurgiões: Fazer ATB
· Videolaparoscopia com colocação de tela
· Técnica aberta, independentemente do uso de tela ou não
	
	Projeto ACERTO: Fazer ATB
· Se há colocação de tela, idade > 65 anos, diabetes mellitus, neoplasia, obesidade e em caso de cirurgia com mais de 2 horas de duração
	Colecistectomia videolaparoscópica
	Ausência de benefício da antibioticoprofilaxia: Não realizar!
· Qual é o antibiótico mais adequado?
Pós op. - Complicações cirúrgicas 
Febre no pós operatório
Febre nem sempre é sinal de infecção!!
· Pulmão (1 a 3 dias) 
· Atelectasia (principalmente em cirurgias torácicas e abdominais) 
· Quadro clínico: Febre no período de 48h // Dispneia // Taquipneia // Redução da expansibilidade torácica // Queda de saturação.
· Pneumonia 
· Piúria (3 a 5 dias) 
· ITU 
· Muitos pacientes têm cateter vesical
· Perna (5 a 7 dias) 
· TVP
· TEP
· Pacientes com cirurgia ortopédica (prótese de quadril), com neoplasias, imobilizados no pós operatório, cirurgias de grande porte.
· Parede
· Infecção e evisceração (5 a 10 dias) 
Seroma X Esvisceração: 
evidenciado pela saída de líquido da ferida operatória 
Seroma > complicação benigna 
· Líquido = amarelo claro/ sero hemático
· Volume = pequena quantidade, uma simples punção ou curativo compressivo trata
· Ferida = abaulada e pode doer, mas na maioria das vezes é indolor. Não tem sinais flogísticos 
· Nem sempre o seroma vasa e suja o curativo 
· Causa: Hérnias incisionais > grandes descolamentos de pele 
· Prevenção: Drenos e curativos compressivos 
· Conduta: 
· Medida inicial: drenagem manual
· Punção da coleção
· Graus intensos: Abertura da incisão e limpeza da ferida 
Evisceração > o tratamento é com laparotomia 
· Líquido = serossanguinolento
· Volume = GRANDE quantidade 
· Ferida = extravasamento de líquido
· Causa = técnica ruim, urgência, desnutrição, infecção, DM, tabagismo (diminui taxa de cicatrização), corticoide, cirurgias de urgência, obesidade, pressão intra abdominal aumentada, câncer, idade avançada. 
Infecção do sítio cirúrgico
· Definição: 
· Infecções em incisão de pele e em planos anatômicos mais profundos
· Ocorrem até 30 dias após o ato cirúrgico ou até 1 ano nos casos de próteses
· Mais comum entre o 3.º - 6.º dia pós-operatório
· Critérios para definição de infecções de sítio cirúrgico (ISC) ⚠
· Incisional superficial 
· Incisional profunda
· Órgão/cavidade
· Fatores de risco
· Extremos de idade, principalmente idosos
· Imunossupressão e diabetes
· Obesidade
· Principais patógenos
· Pele → Staphylococcus
· Outros sítios 
· Urinário → E. coli
· Intestinal → Gram negativas e anaeróbicas 
· Fasciíte necrotizante de ferida → S. pyogenes/ Clostridium perfringens 
· Diagnóstico: A forma de confirmar é pela cultura positiva
· Superficial
· Tem que ocorrer até 30 dias do processo
· Drenagem purulenta (pele e subcutâneo)
· Dor, edema ou eritema local = tratamento: drenagem
· A antibioticoterapia não é indicada, pois não tem repercussões sistêmicas
 
· Profunda
· Ocorre até 30 dias ou 1 ano (implante)
· Drenagem purulenta (fáscia e músculo)
· Dor, febre (acima de 38) ou abscesso 
· Tratamento: drenagem e ATB
· Cavidade
· Ocorre até 30 dias ou 1 ano (implante)
· Drenagem purulenta por dreno cavitário
· Febre, distensão, abscesso
· Tratamento: drenagem + ATB
Deiscência de ferida operatória ⚠
· Saída de secreção sero-hemática - Ou “líquido cor de salmão”
· Fatores de risco 
· Infecção
· Idade avançada e desnutrição
· Operação de emergência e erro técnico
· Manejo
· Exploração digital da ferida
· A extensão da fáscia acometida e as complicações definirão a conduta definitiva
· Conceitos derivados 
· Eventração 
· Deiscência de aponeurose em PO imediato, porém sem deiscência da sutura da pele
· Alças avançam além do plano aponeurótico, mas ainda contidas pela pele
· Conduta conservadora 
· Evisceração
· Deiscência da aponeurose e da pele em PO imediato, gerando a exposição de alça
· Abordagem cirúrgica
· Hérnia incisional - evolução tardia da eventração
Hipertermia maligna 
· Origem: hereditária autossômica dominante
· Gatilho: anestésico inalatório e bloqueador neuromuscular succinilcolina 
· Tratamento: Suporte aos sintomas + Dantrolene 
· Clinica: Aumento do cálcio mioplasmático + Hipercapnia + Hipertermia 
· Febre até 42 °C
· Taquiarritmias 
· Acidose 
· Espasmo masseter 
· Hipercapnia 
· Rabdomiólise 
Deiscências de anastomose 
· Definição: Conexões feitas na cirurgia que se desfazem, resultando em peritonite e fístulas
· São fatores de risco para a sua ocorrência:
· Erro técnico no fechamento aponeurótico
· Cirurgia de emergência
· Infecção
· Idade avançada
· Obesidade
· Diabetes melito
· Desnutrição
· Doença neoplásica
· Tabagismo
· Uso crônico de corticosteróides
· Clínica
· Sinais mais precoces: taquicardia 
· Início: 3 -7 dia de PO -> drenos funcionam como se fossem um “olho dentro da barriga”, denunciando anastomoses 
· Febre e sinais de peritonite 
· Sinais de interrupção do trânsito intestinal 
· Diagnóstico
· TC de abdome - Identifica ainda complicações secundárias: coleções
· Quadro clínico compatível com sinais de peritonite e choque séptico
· Necessidade de intervenção imediata para correção
· Laparotomia exploradora/ laparoscopia diagnóstica
· Tratamento
· Resuscitação volêmica + corrigir distúrbios hidroeletroliticos + antibioticoterapia
· Uso de sonda nasogástrica para repouso intestinal
· Cirurgia se houver: 
· Peritonite difusa
· Hemorragia intra-abdominal 
· Suspeita de isquemia intestinal
· Importante ruptura de ferida
· Evisceração
Fístulas ⚠
· Fístulas com fatores de bom prognóstico = precisa de suporte 
· Fístulas com fatores desfavoráveis = precisa de operar 
· Fístulas ileais geralmente levam a um quadro de desedratação, desntrução, distúrbios hidrohidreletroliticos 
· Classificação 
	Formação
	Espontâneas
	Iatrogênicas/ traumáticas
	Sepse intra-abdominal, irradiação intestinal prévia, doença inflamatória intestinal (especialmente doença de Crohn)
	Mais comum em ressecções neoplásicas, cirurgia bariátrica, correção de úlcera péptica, procedimentos antirrefluxo
Relacionadas à falha técnica cirúrgica
	Anatômica 
	Externas 
	Internas 
	Mistas 
	Comunicação externa com a parede abdominal
Mais comum, decorrente de:
· Complicações de cirurgia abdominal anterior
· Íleo como local de maior ocorrência
	Comunicação com órgãos adjacentes
	Geralmente associada a abscesso
· Quadro clínico
· Classificação pelo débito em 24h
· Baixo débito: < 200 ml/24h → Fístulas externas distais (ex.: cólon)
· Alto débito: > 500 ml/24h → Fístulas externas proximais (ex.: intestino delgado)
· Ampla variedade de sintomas abdominais 
· Desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição
· Fístula de alto débito
· Sepse + drenagem de material purulento ou entérico
· Diagnóstico 
	Fístulas externas
	Fístulas internas
	Exames complementares
	Drenagem do conteúdo entérico é clinicamente óbvia
	Apresentação sutil 
Geralmente requer exames complementares
	
Sepse pós-operatória 
Permite drenagem de coleções
Avalia comprimento e a origem da fístula
Determina se a fístula pode se fechar espontaneamente
· Prevenção 
· Antibioticoprofilaxia bem indicada
· Otimização do estado nutricional pré-operatório
· Boa técnica operatória
· Manejos específicos 
· Otimização do estado nutricional pré-operatório
· Repouso intestinal → Nutrição parenteral em caso de:
· Falha à nutrição enteral: Aumento significativo do débito dafístula
· Fístula proximal de alto débito
· Não tolerância à via entérica
· Intervenção cirúrgica:
· Indicado para Drenagem persistente ou imunossupressão e presença de sepse ou abscesso
· Avaliar o risco-benefício ao paciente
· Fechamento espontâneo
· Fatores determinantes:
· Ausência de infecção
· Ausência de obstrução distal ou outra complicação
· Fechamento espontâneo em 4-8 semanas - possibilidade de uso de octreotide que reduz a secreção intestinal
· Fatores que auxiliam e impedem o fechamento espontâneo da fístula enterocutânea:
	Favoráveis 
	Desfavoráveis 
	Baixo fluxo: < 200- 500 ml/ 24h
	Alto fluxo: > 200-500 ml/24h
	Trajeto > 2cm
	Trajeto < 2 cm
	Não epitelizada
	Epitelizada 
	Orifício único 
	Múltiplos orifícios 
	Sem obstrução
	Com obstrução 
	Lateral 
	Terminal
Íleo pós operatório
· Definição: 
· Redução generalizada da motilidade intestinal após um procedimento cirúrgico
· Íleo pós-operatório ou adinâmico - 3 a 4 dias
· Íleo prolongado ou paralítico - superior a 4 dias 
· Motilidade pós operatória naturalmente variável - primeiro a retornar ao funcionamento: 
· Intestino delgado: 24 horas
· Estômago: retorno em 24-48h
· Cólon: 48-72 horas
· Fatores de risco:
· Hipocalemia, hipomagnesemia e hipocloremia
· Tempo cirúrgico prolongado
· Inflamações e/ou infecções intra-abdominais e idade avançada
· Manipulação cirúrgica das alças intestinais
· Restrição ao leito e uso de opioides
· Quadro clínico e diagnóstico
· Sinais e sintomas sugestivos de obstrução intestinal
· Diagnóstico clínico
· Profilaxia
· Evitar analgesia com opióides de maneira desnecessária
· Reiniciar a alimentação precocemente
· Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
· Tratamento
· Preferencialmente conduta clínica - Abordagem cirúrgica destinada a complicações
· Manejo clínico de suporte 
· Ex.: reposição de eletrólitos e fluidos; sondagem nasogástrica
· Drogas com efeito procinético - Metoclopramida, bromoprida, domperidona
Ostomias 
· Comum associação às falhas de técnica
· Preservar a gordura subcutânea para apoio da ostomia
· Mobilização adequada do intestino, evitando criar tensão
· Complicações - Precoces: < 1 mês PO
· Comum em colostomias terminais 
· Evitar reparo de rotina, se estiver assintomático
Profilaxia para TEP e TVP
· Não é preciso saber o escore de caprini 
· Baixo risco
· Apendicectomia VL, colecistectomia VL, Hernioplastia, Urológico endoscópico, mastectomia e plástica, cirurgias que não impedem DEAMBULAÇÃO
· Fazer somente deambulação
· Alto risco 
· Ortopédicas, Oncológicas, Bariátrica, Imobilização, Imobilização, Trombofilia
· Fazer heparina de baixo peso molecular 2 horas antes da cirurgia.
· Indicações de filtro de veia cava
· Serve para impedir que trombos formados nos MMII que desprendem vão para a veia cava inferior e para o pulmão, resultando em TEP.
· É importante para pacientes que têm indicação de profilaxia, mas não pode fazer a profilaxia medicamentosa (anticoagulação).
· Indicações: alergia a anticoagulação, fez a anticoagulação e evoluiu para sangramento, TEP recorrente com anticoagulação. 
Complicações renais 
· Oligúria funcional - Complicação esperada de anestesias prolongadas ou instabilidades hemodinâmicas 
· Conduta expectante
· Atenção a IRA → a mais comum é a pré renais devido a perda de volume intravascular (sangramento ou desidratação)
· Retenção urinária 
· Comum em cirurgias perianais e reparos de hérnias
· Se ≥ 500 mL → cateterismo urinário
· Mecanismo
· Lesão das raízes nervosas do aparelho urinário inferior
· Dor pós-operatória
DHE
· Hiponatremia 
· Hipercalemia 
· Vômitos recorrentes → gera alcalose metabólica
· Avaliação da resposta ao volume → Medição do diâmetro da veia cava inferior: Colapsibilidade da veia cava acima de 50% durante a inspiração
Tipos de drenos
· Objetivo: introduzido em uma ferida ou cavidade, visando permitir a saída de fluidos/secreções ou ar, a fim de evitar infecções
· Indicações mais comuns
· Infecção ativa com abscesso
· Cirurgias com difícil hemostasia
· Cirurgias com espaço morto
· Anastomoses de alto risco de deiscência
· Penrose (tubular)
· Indicações 
· Coleta secreções líquidas (não drena sangue) 
· Manutenção de um orifício de drenagem
· Prevenção do acúmulo de secreções que não têm componente sólido e não coagulam
· Fica por 2-3 dias 
· Desvantagens
· Porta de entrada para infecções 
· Não é bom para drenar ou indicar sangramentos internos
· Sucção/ Portovac 
· Bolsa sanfonada que cria uma pressão negativa facilitando a drenagem
· Drenagem de líquido seroso ou sanguinolento de locais de dissecção ou da área de anastomoses intraperitoneais
· Kher 
· Indicação de drenar vias biliares 
Hérnias 
Anatomia da parede abdominal
· Pele → Fáscia de camper → fáscia de scarpa → m oblíquo externo (tem uma aponeurose)→ m oblíquo interno → m transverso do abdome → Fáscia transversalis → Peritônio (posso ter antes dele a gordura pré peritoneal).
· Ligamento inguinal é a aponeurose do músculo oblíquo externo
· Verde: anel inguinal externo → dele sai elementos como o funículo espermático 
· Músculo vermelho → transverso do abdome.
· Azul e Vermelho = estão dentro do canal femoral, onde ocorre as hérnias femorais e que está abaixo do canal inguinal. 
· Verde limão = anel inguinal interno 
· Por que há o surgimento das hérnias? Devido a zonas de fraqueza
· No canal inguinal interno pode haver a persistência do conduto peritônio vaginal. 
· Na parede posterior, na fáscia transversalis pode ocorrer fragilidade > Triângulo de Hesselbach, onde ocorrem as hérnias diretas. 
· Nervos que podemos lesar durante a cirurgia abertas: ílio hipogástrico (principal lesado em cirurgias abertas), ramo genital do genitofemoral, ilioinguinal. 
· Nervos lesados nas cirurgias videolaparoscopica: ramo femoral do genitofemoral, cutâneo lateral femoral, nervo femoral. 
· A lesão lesa a dor e parestesia
Hernias Inguino Femoral
Hérnias Inguinais 
· Patogênese
· Predisponente genético + desencadeante. 
· Hérnia indireta → defeito congênito > conduto peritoneovaginal patente. 
· Hérnia direta → defeito adquirido enfraquecimento da parede posterior. (formada pela fáscia transversalis, m oblíquo interno e m oblíquo externo).
· Hérnia mais comum: hérnia inguinal indireta à direita 
· Diagnóstico
· Clínico
· Manobra de valsalva (assoprar contra o dorso da mão) → Colocamos o dendo no anal inguinal externo e vai em direção ao anel inguinal interno, na hora que fazemos a manobra de valsalva, a indireta toca no index do dedo, a direta toca dentro do dedo. 
· Manobra de landivar → ocluir o anel interno + valsalva → Abaulamento = direta/ Nada = indireta.
· USG/ TC de abdome (gera dúvidas)
· Classificação de Nyhus 
· Tipo I → Hérnia INDIRETA com anel inguinal interno < 2 cm/ Anel inguinal interno normal 
· Tipo II → Hérnia INDIRETA com anel inguinal interno > 2 cm/ Anel interno dilatado 
· Tipo III → Tem defeito na parede posterior 
· Tipo IV → Hérnia recidivadas
· Tratamento cirúrgico: hernioplastia inguinal à Lichtenste. A abordagem posterior é videolaparoscopica. 
· Shouldice é bom para que não pode usar tela, mas é uma técnica difícil. 
· Bassini 
· Zimmerman 
· Hérnia encarcerada x estrangulada 
· Encarcerada: sem sofrimento isquêmico. A conduta é manobras de redução, com gelo e deixo o paciente em repouso e depois levo ele para cirurgia. 
· Estrangulada: com sofrimento isquêmico após evoluir com obstrução
· De forma clínica não conseguimos distinguir a hérnia estrangulada e a hérnia encarcerada.
· Sinais de sofrimento isquêmico: dor intensa, febre ou sinais de sepse, peritonite, instabilidade hemodinâmica, obstrução intestinal (náusea, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes).
· Epidemiologia: Mais comum em mulheres/ Maior chance de encarcerar e estrangular por passar no canal femoral
· Tratamento: Técnica de Mcvay ou Plug Femoral 
Hérnia umbilical
↪ Criança: defeito congênito 
· Há o fechamento espontâneo até 2 anos, mas posso esperar até os 4-6 anos
· Indicação cirúrgica
· Concomitante a hérniainguinal 
· > 2cm
· Associado a DVP
· Não fecha até os 4-5 anos de idade. 
↪ Adulto: defeito adquirido
· Indicação cirúrgica
· Sintomático 
· Ascite volumosa 
· Estética ou desejo do paciente 
Hérnia epigástrica: entre a cicatriz umbilical e xifóide
Hérnia incisional: ocorre em área de incisão cirúrgica prévia 
· Fatores de risco:
· Técnica incorreta 
· Complicações da ferida cirúrgica 
· Desnutrição, idade avançada e uso de corticóide 
· Obesidade e aumento de PIA
Hérnia de Spiegel 
· Localização: Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar).
· Diagnóstico: Interparietal → avaliar imagem para o diagnóstico 
Hérnias lombares
Hérnia de Amyand
· Apendicite na hérnia inguinal
Hérnia de Garengeot 
Hérnia de Littré 
Hérnia de Richter 
Hérnia inguinal na Infância 
· A hérnia típica da infância é indireta (defeito congênita) > anel inguinal interno
· Mais comum em prematuros e baixo peso ao nascer 
· Meninos >> Meninas 
· 60% a direita e 10% a esquerda
· Taxa de encarceramento de 15 a 30 % (alto)
· Clinica e diagnóstico
· Tumoração redutivel 
· História e exame negativo > na dúvida USG
· Tratamento
· Redutível > cirurgia imediata (urgente)
· Não fazemos reforço de parede posterior 
· Fazemos a ligadura o mais alto possível
· Encarcerada: tentamos fazer a redução manual → Após a redução, optamos por fazer uma cirurgia imediata ou na mesma internação 24-48 horas (não opero de imediato, pois pode estar edemaciado.
· Exploração contralateral
DVP = derivação ventrículo peritoneal 
· Hidrocele 
Se fosse uma hernia, seria possível ver alças intestinais dentro do testiculo do bebe
· Pode ser comunicante: decorre do não fechamento do conduto peritoniovaginal/ Altera o volume com o choro.
· Pode ser não comunicante: Líquido residual e NÃO altera o volume com o choro.
· Tratamento: o esperado é a regressão em 12 meses. Se hidrocele junto com a hérnia inguinal (comunicante) opero.
Tipos de Telas
 
REMIT
· É um estado catabólico - antagônicos à insulina. 
· São hormônios contraisulinicos 
· Há uma redução da produção de insulina
· Há a mobilização dos estoques de glicose (rápido - glicogênio hepático/ lento - glicogênio proteico e do tecido adiposo)
· Primeiro utilizamos a glicose circulante, depois o glicogênio (glicogenólise), depois a gliconeogênese. 
Catabolismo ↑contrainsulinicos ↓insulina 
· Glicogenólise
· Quebra do estoque de glicogênio (músculo > fígado) 
· Dura 48h 
· Mantém a glicemia no jejum inicial 
· Gliconeogênese 
· Obtenção de glicose a partir de proteína e gordura
· Tem início desde a primeira hora após o esgotamento das reservas de glicogênio
Sobrecarga de hidratação também causam sobrecarga de sódio pode causar náusea e vômito - dar no máximo 30 mlkg/dia
Obs: IL 1 e TnF beta é envolvida no SIRS (resposta inflamatória)
Cortisol 
· aumenta a oferta de energia 
· pacientes com doença de Addison devem receber cortisol exógeno 
· O eixo pode estar suprimido em pacientes que usam corticoide cronicamente, resultando em hipotensão refratária, choque circulatório -> administrar hidrocortisona 
Catecolaminas
· vasoconstrição periférica 
· lipólise
· taquicardia
ADH
· Reabsorção de água - hipovolemia 
· Se houver liberação intensa - desenvolvimento de SIADH (síndrome de secreção inapropriada)
Aldosterona 
· Ação vasoconstritora - retenção de sódio ás custas de excreção de potássio
Cirurgia Pediátrica 
Cervical
· Cisto tireoglosso
 
· Clínica: móvel, indolor, móvel à deglutição e protusão da língua, podendo ter uma infecção 
· Causas: persistência do forame cego 
· Diferencial: massas cervicais benignas da infância, como higroma cístico e cisto dermoide 
· Imagem: não é necessária para fechar o diagnóstico. Pedimos uma TC cervical com contraste/ USG cervical se a TC não estiver disponível
· Tratamento: cirurgia de Sistrunk que consiste na ressecção de um pedaço do osso hióide e da base da língua. 
Parede abdominal 
	Onfalocele 
	Gastrosquise
	A bolsa sai da região umbilical 
Membrana - peritoneal 
Relacionada a malformações ou sindormes
Diagnosticada no pré natal
Indicativo de cesárea
	A direita do umbigo 
Eviscerado 
Relacionado com atresia intestinal 
Diagnosticada no pré natal
Indicativo de cesárea
	Tratamento: Hidratação + SNG (para reduzir vísceras dilatadas a partir da drenagem do líquido no interior do líquido) + proteger conteúdo. 
Cirurgia: redução + fechamento 
Sistema digestório
· Atresia de esofago 
· Epidemio: Familiar + malformações VACTREL
· V - VERTEBRAL
· A- ANUS IMPERFURADO 
· C- MALFORMAÇÕES CARDÍACAS
· T - TRAQUEIA COM FÍSTULA (TRAQUEOESOFÁGICA)
· R - ALTERAÇÕES RENAIS
· E - MALFORMAÇÃO DO ESOFAGO
· L - MALFORMAÇÕES DOS MEMBROS /
· Clínica:
· Sialorréia + engasgo + distensão + SNG
· O tipo C é o mais comum, tem atresia e a fístula é distal
· TTO: Imediata - gastrostomia de urgência
· TTO: Definitiva: anastomose ou esofagoloplastia 
· Atresia duodenal x estenose hipertrófica
· RX de atresia duodenal: 
Vias biliares 
· O que é? Vias biliares substituídas por fibrose 
· Diferencial: cistos no colédoco 
· Clínica:
· Icterícia colestática- 2 a 3 semana 
· Acolia fecal + colúria (tardia)
· Imagem: USG - afastar outros diagnósticos 
· Diagnostico: Clinica + USG + Biópsia (serve para ver se o paciente ainda tem um fígado viável, se não houver sinais de cirrose tratamentos com cirurgia definitiva, se cirrose fazemos transplante)
· Tratamento: KASAI feita até 8/10 semana de vida do RN) + depois desse tempo somente o transplante. 
Respiratório 
Geniturinário 
· Criptorquidia 
· Definição: não descida testicular (50% direito)
· Preocupa? A partir de 9 meses
· O problema é que o testiculo que está a mais de nove meses dentro do parênquima é que ele fica em temperaturas altas e pode ficar disfuncional.
· Ao exame: 
· Palpável: retrátil, ectópico ou inguinal 
· Não palpável: intra abdominal ou ausente 
· Diagnóstico: se não palpável fazemos a laparoscopia, se não encontrar na cavidade abdominal, fazemos o cariótipo para verificar se o paciente tem alguma síndrome congênita 
· Tratamento: 
· Se palpável, retrátil ou ectópico fazemos o tratamento conservador com HCG IM ou GnRh Intra nasal - para acelerar a descida para a bolsa escrotal
· Orquidopexia após 9 meses (9 -15 meses de idade)
· Escroto agudo (MAIS CAI)
· O paciente pode ter torção ou orquiepididimite
· Torção
Sinal de prehn e reflexo cremastérico não é patognomônico
· Se dopler indisponível, tratar todos como sendo torção
· Fimose 
· Definição: prepúcio sem retração manual 
· Causa: aderências fisiológicas - até 3 anos 
· Diagnóstico: exame físico
· Tratamento: betametasona 0,1% por 6 semanas (75%)
· Postectomia (3 -10 anos) - ( > fralda)
· Indicação de postectomia:: Fimose cerrada - ITU/ balanite de repetição 
· Parafimose: coloca gelo, redução manual imediata com vaselina
Tumores prevalentes na infância
· Neuroblastoma 
· TU sólido mais comum no lactente 
· Derivam de células primitivas da crista neural -> suprarrenal e gânglios simpáticos 
· Clínica
· Anemia e fraqueza -> invasão da medula óssea 
· Dor _. metástase óssea
· Acometimento periorbital: sinal do guaxinim 
· Diagnóstico
· Massa abdominal que ATRAVESSA A LINHA MÉDIA
· Marcadores na urina -> acido homovanilico e vanilmandelico 
· Histopatológico ou aspirado de medula células redondas)
· Diagnóstico
· Cirurgia/ QT/ RT
· Nefroblastoma ou tumor de wilms
· TU renal mais comum e o segundo mais comum
· Composto por blastema metanéfrico -> células blastemais, estromais e epiteliais 
· Clinica: massa abdominal que não atravessa a linha media
· Hematúria 
· HAS 
 
· Diagnóstico: USG/ TC 
· Tratamento 
· Nefrectomia se unilateral e parcial se bilateral 
Hérnias 
⚠ A anatomia das hérnias 
· A anatomia da parede abdominal 
· A parede anterolateral do abdome em camadas
· Camada mais superficial 
· Camada muscular mais externa
· Músculo oblíquo externo do abdome - > Camada muscular mais superficial da parede
· Aponeurose do oblíquo externo
· Forma a bainha anteriordo reto abdominal 
· Limite mais superficial do canal inguinal
· ⚠ Ligamento inguinal (de Poupart)´- é o espessamento da aponeurose do oblíquo externo.
· Anel inguinal externo (ou superficial) -> Orifício de saída do cordão espermático ao deixar o canal inguinal. 
· Estruturas observáveis após a remoção do músculo oblíquo externo do abdome. 
· Estruturas observáveis após a remoção do músculo oblíquo interno do abdome e parte do músculo reto abdominal 
· Parede abdominal em corte axial 
· A região inguinal em detalhes 
· Região inguinal 
· Porção anteroinferior da parede abdominal 
· Área situada entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico de cada lado 
· Limites 
· Látero-inferior: ligamento inguinal 
· Medial: músculo reto abdominal 
· Orifício miopectíneo (de Fruchaud) 
Obs: Hérnias acima do ligamento inguinal são hérnias inguinais, já as que ocorrem abaixo são hérnias femorais. 
· Estruturas ligamentares da região inguinal 
· ⚠ Triângulo de Hasselbach e o canal inguinal
· ⚠ Triângulo de Hesselbach
· Limites
· Súpero-lateral: vasos epigástricos inferiores - margem importante para determinar se as hérnias são diretas ou indiretas 
· Medial: margem do músculo reto abdominal
· Inferior: ligamento inguinal
· Macete VER ALI: Vasos Epigástricos + Reto Abdominal + Ligamento Inguinal
· Área de fragilidade - Associada ao desenvolvimento de hérnias inguinais
· Canal inguinal -> imaginar um túnel 
· Cerca de 4 cm de comprimento 
· Entrada: anel inguinal interno (ou profundo) - fascia transversalis 
· Saída: anel inguinal externo (ou superficial) - aponeurose do oblíquos externo
· Base: ligamento inguinal 
· Teto: aponeurose do oblíquo interno e reto do abdome 
· Conteúdo difere a depender do sexo
· Mulheres: ligamento redondo do útero
· ⚠ Homens: cordão (funículo) espermático
· Músculo cremastérico 
· Ducto deferente 
· Conduto peritoneovaginal 
· Obliterado 
· Vasos testiculares e cremastéricos 
· Ramo genital do nervo genitofemoral
· Limites:
· Superficial/anterior (saída do túnel): aponeurose oblíqua externa 
· Profundo/posterior (entrada): fáscia transversal 
· Superior (teto): aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome
· Inferior (assoalho, chão): ligamento inguinal
· Trato iliopúbico
· Canal femoral
· Limites 
· Anterior: ligamento inguinal ou trato iliopúbico (a depender da literatura)
· Posterior: ligamento de Cooper (ou pectíneo) 
· Lateral: veia femoral 
· Medial: ligamento lacunar
· Conteúdo 
· Tecido conjuntivo frouxo +vasos linfáticos + linfonodo inguinal profundo Espaço para o desenvolvimento de hérnias femorais
Patogênese
· Fator desencadeante - Aumento da pressão intra-abdominal
· Fator predisponente - Solução de continuidade na parede
· Inguinal indireta 
· Surge devido a persistência do conduto peritoniovaginal (dá origem a outras doenças, como a hidrocele)
 
· Onde ela se insinua? 
· Canal inguinal 
· Lateralmente ao triângulo de Hesselbach
· Relação com os vasos epigástricos inferiores - Lateral
· Inguinal direta 
· Por que ela surge? Fraqueza da parede abdominal
· Onde ela se insinua? Triângulo de Hesselbach 
· Relação com os vasos epigástricos inferiores (margem lateral) - Médial
· Medial aos vasos femorais 
· Hérnia inguinal por deslizamento 
· Tipo de hérnia inguinal indireta 
· Parede de uma víscera forma uma porção do saco herniário 
· Lado direito: ceco 
· Lado esquerdo: cólon sigmoide
· Suspeitar em caso de hérnias grandes e que não podem ser completamente reduzidas
· Maior risco de recorrência
· Complicação cirúrgica -> Entrada no intestino ou bexiga 
· Tratamento - Redução da hérnia + reparo inguinal 
Epidemiologia 
· Hérnias inguinais indiretas são as mais comuns - Sexo masculino mais acometido
· Hérnias femorais e umbilicais são mais comuns nas mulheres
· Femorais têm mais chance de estrangular - inguinais estrangulam mais, simplesmente por serem mais comuns
· Mas hérnias inguinais continuam sendo as mais prevalentes
Quadro clínico e diagnóstico
· História clínica clássica 
· Abaulamento na região inguinal ou femoral 
· Incômodo e/ou dor devem chamar atenção para complicações
· Exame físico
· Posição supina e ortostática
· Manobra de Valsalva
· Manobra de Landivar 
· Toca a ponta do dedo no exame físico → Indireta
· Toca a polpa do dedo no exame físico → Direta
· Apresentações clínicas 
· Redutível - Saco herniário é facilmente reduzido 
· Encarcerada - Saco herniário não é facilmente reduzido -> urgência 
· Sofrimento vascular - estrangulada
 
· Obstruída - Obstrução do trânsito intestinal
· Exames complementares - não preciso, pois o diagnóstico é clínico
· Ultrassom 
· Tomografia computadorizada - ótimo para visualizar complicações 
Classificação das hérnias inguinais
Macete para lembrar
· Tipo I - Indireta
· Tipo II - Indireta com “Inchaço” do anel inguinal (parede posterior intacta)
· Tipo III - três divisões (ABC): lembrar de DIF
· DIFeito na parede posterior 
· A - Direta 
· B - Indireta 
· C - Femoral 
· Tipo IV: “Ih Voltou” - Hérnia recidivada de qualquer tipo
⚠ Tratamento
· Tratamento eletivo
· Cirurgia eletiva ou estratégia de vigilância ativa
· Idosos Oligo ou assintomáticos
· Nunca realizado em hérnias femorais - ⚠ Maior risco de complicações : estrangulamento
· Técnicas 
· Tratamento de hérnias complicadas 
· Complicações pós-operatórias 
Técnicas
· Tipos de técnicas 
· Na maioria dos casos, utiliza-se técnicas livres de tensão 
· ⚠ Reparos de tecido
· Necessidade de ressecção de tecido por estrangulamento ou contaminação importante 
· É contraindicada a colocação de prótese
· Acesso anterior da região inguinal 
· Incisão paralela ou oblíqua ao ligamento inguinal 
· Dissecção dos planos anatômicos, passando pelas fáscias subcutâneas até o músculo oblíquo externo 
· Possibilidade de observação do anel inguinal interno para diferenciação fisiopatológica da hérnia
· Identificação e mobilização do ramo genital do nervo genitofemoral e dos nervos iliohipogástrico e ilioinguinal Identificação e dissecção do anel inguinal externo 
· Visualização do canal inguinal - para saber se a hérnia é direta ou indireta. 
· Técnica de Stoppa
· ⚠ Técnica de Lichtenstein
· Reparos de tecido
· ⚠ Técnica de McVay
· Técnica com emprego de sutura com tensão 
· Ligamento do tendão conjunto ao ligamento de Cooper 
· Obliteração parcial do canal femoral
· Indicações 
· Hérnias femorais⚠
· Hérnias inguinais diretas
· Hérnias inguinais indiretas grandes 
· Hérnias recorrentes
· Técnica de Shouldice
 
· Técnica de Bassini
· Técnicas laparoscópicas
· TAPP
· Semelhante a procedimento laparoscópico clássico 
· Necessidade de instalação de pneumoperitônio e anestesia geral
· Melhor visualização técnica
· TEP
· Incisão infra umbilical e passagem de cateter com balão inflável
· Dissecção do plano pré-peritoneal até a região do reparo 
· Técnica menos invasiva - extraperitoneal 
· Vantagens sobre as técnicas abertas 
· Menor taxa de infecção de sítio cirúrgico 
· Melhor estética de cicatrização 
· Retorno laboral mais precoce 
· Menor desconforto pós-operatório
Tratamento de hérnias complicadas
· Encarcerada
· Redução por manobras e analgesia → Correção cirúrgica o mais rápido possível 
· ⚠ Se for > 6–8 horas: não reduzir manualmente → Pode ter sofrimento vascular
· Estrangulada 
· Não reduzir
· ⚠ Cirurgia emergencial
· inguinotomia - Avaliar a viabilidade das alças -> Enterectomia se houver necrose ou sofrimento
· Cuidado durante a indução anestésica - Redução espontânea do saco herniário
Recorrência
· Hérnias maiores estão mais sujeitas a recidivas
· Fatores de risco
· Tosse crônica
· Prostatismo
· Constipação intestinal 
· Má qualidade dos tecidos 
· Técnica cirúrgica inadequada Infecção da ferida no pós-operatório 
· Não confundir com seroma!
· Tratamento
· Colocação de telas - Exceto em casos com infecção associada 
· Após reparo anterior - Correção por via laparoscópica ou abordagem posterior aberta e colocação de segunda prótese
Seroma 
· Boa evolução
· Sem necessidade de descompressão cirúrgica 
Hematoma· Podem gerar repercussões sistêmicas
· Podem necessitar de tratamentos específicos
Infecção de ferida operatória
Lesões nervosas 
· Reparos abertos - Nervos ilioinguinal, ilio-hipogástrico e ramo genital do nervo genitofemoral
· Reparos laparoscópicos - Nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral
· Identificar os nervos durante o procedimento e afastá-los
· Pacientes podem evoluir com neuralgias transitórias ou dor crônica pós-operatória
Orquite isquêmica 
· Trombose do plexo pampiniforme ou ligação da artéria testicular
· Edema e distensão do testículo 2 a 5 dias após a cirurgia
· Pode durar de 6 a 12 semanas e resultar em atrofia testicular
· Tratamento: Uso de analgésicos e anti-inflamatórios
· Prevenção: Minimizar dissecção do funículo espermático
⚠ Hérnias na infância
· Mais comuns
· Umbilicais 
· Congênitas 
· Negros
· Regride até os 6 anos 
· ⚠ Critérios para intervenção cirúrgica
· Não fechamento do saco herniário após os 6 anos 
· Hérnia inguinal concomitante - sempre opero a inguinal logo depois de diagnosticar
· Hérnia > 1,5 cm
· ⚠ Epônimos e outras hérnias
· Hérnias incisionais 
· Hérnias adquiridas após incisões cirúrgicas
· Cicatrização inadequada
· Uso de tensão excessivo
· Fatores de risco
· Obesidade 
· Infecções e demais complicações de ferida operatória Idade avançada 
· Desnutrição
· Hérnias envolvendo o apêndice cecal inflamado 
· Hérnias lombares 
· Hérnia de hiato
· Quatro tipos
· Tipo I: hérnia por deslizamento 
· Tipo II: hérnia por rolamento 
· Tipo III: hérnia mista ou paraesofágica 
· Tipo IV: migração de órgãos pelo hiato esofágico em direção ao mediastino
· Frequentemente associadas a DRGE
· Tipo I principalmente
· Tipos II ao IV apresentam, geralmente, sintomas de obstrução gastroesofágica
· Disfagia 
· Saciedade precoce 
· Dor epigástrica
· 
· ⚠ Hérnia de Spiegel 
· ⚠ Hérnia de Richter 
· ⚠ Hérnia de Littré
Cirurgia bariátrica 
Obesidade
· Doença crônica em que há o acúmulo patológico e excessivo de gordura = Aumento da morbimortalidade
· Associa-se a múltiplas comorbidades:
· HAS 
· DM tipo 2 
· Dislipidemia 
· Apneia obstrutiva do sono 
· Alterações da morfologia cardíaca 
· Neoplasias 
· Rastreio por meio de medidas antropométricas:
· ⚠ Antes de considerarmos o procedimento cirúrgico, é preciso tentarmos o tratamento clínico
· Exercícios físicos regulares 
· Terapia medicamentosa 
· Terapia psicológica
· Alterações alimentares
Cirurgia bariátrica 
· Único tratamento para a obesidade com perda de peso > 15% documentada em 10 anos
⚠ Indicações
· ⚠ Índice de massa corporal 
· IMC ≥ 40 kg/m² sem comorbidades
· ⚠ IMC > 30 kg/m² + DM2 < 10 anos + refratário ao tratamento clínico + idade entre 30 e 70 anos
· CFM - Resolução n.º 2.172/2017
· Avaliação de dois endocrinologistas 
· ⚠ Principal técnica: bypass gástrico em Y de Roux
· IMC ≥ 35 kg/m² + comorbidades ocasionadas ou agravadas pela obesidade 
· Falência de terapia clínica para perda ponderal por dois anos 
· Estabilidade psicológica
⚠ Contraindicações
· Ausência de critérios para indicação
· Atenção aos extremos de idade - Principalmente no grupo de pacientes muito jovens, há muita polêmica sobre a indicação
· Vício em drogas ou álcool
· Risco anestésico elevado
· Hipertensão portal com varizes esofagianas
· Doenças psíquicas
· Incapacidade de deambular
· IMC > 60 kg/m² apresenta pior prognóstico
· Não contraindica, mas deve ser levado em consideração 
· Perda de peso por métodos clínicos até um nível seguro
Mecanismo das técnicas cirúrgicas
· Restritiva - Redução do armazenamento gástrico
· Disabsortiva - Redução da absorção de nutrientes
· Mista - Indução à má absorção + diminuição do reservatório gástrico
Técnicas cirúrgicas
Restritivas 
· Gastrectomia vertical (ou “em manga”/sleeve) 
· Preserva o piloro = Evita a síndrome de dumping
· Reduz os níveis de grelina = Redução do apetite
· Ideal para pacientes com disfunções vitamínicas preexistentes 
· Opção para cirurgia metabólica na presença de contraindicação ao bypass gástrico 
· Possibilidade de complementação com o switch duodenal 
· Reflexogênica
· Balão intragástrico 
· Grau de restrição ajustável conforme a demanda do paciente
· Método reversível 
· Aumenta os níveis de grelina
· Aumenta a fome
· Pouco efeito na perda de peso
· Banda gástrica ajustável
· Técnica provisória (seis meses a um ano) 
· Balão distendido no estômago - Promove saciedade e restrição
Disabsortivas
· O objetivo é atrasar o encontro do bolo alimentar com as secreções digestivas
· A perda de peso é intensa devido à má absorção
· Apresentam desnutrição proteica e carência de ferro
· Via biliopancreática + via digestiva = via comum → Absorção e digestão apenas na via comum
· Diarreia + flatulências → Má absorção de gordura Ausência de ácidos biliares e enzimas pancreáticas
· Colecistectomia profilática: litíase biliar associada 
· Técnicas
· Switch duodenal 
· A gastrectomia é vertical - Similar ao sleeve → Sleeve é a primeira etapa da cirurgia
· Preserva o piloro → Evita síndrome de dumping
Mistas
· Mecanismo restritivo 
· Mecanismo disabsortivo
· Neoestômago conectado ao jejuno proximal
· Encontro do bolo alimentar com o suco digestivo apenas na via comum
· Efeitos
· Redução considerável do peso
· Redução dos níveis de grelina
· ⚠ Melhora da função das ilhotas pancreáticas - Redução do apetite e sensação de saciedade
· Técnica de escolha em casos de:
· ⚠ Cirurgias metabólicas → “Cura do DM 2” Se contraindicada, devemos optar por sleeve 
· Redução dos níveis de grelina
· Síndrome metabólica
· Doença do refluxo gastroesofágico
⚠ Complicações
· ⚠ Gerais 
· deiscência de anastomose 
· Quadro clínico: Febre + leucocitose + taquicardia
· Tratamento 
· Dieta zero 
· Antibioticoterapia
· ⚠ Drenagem percutânea por TC ou cirurgia
· Stent para evitar contaminação da cavidade peritoneal
· ⚠ Síndrome de dumping
· Cerca de 50% após gastrectomias parciais (Principalmente no bypass gástrico)
· Ocorre devido ao rápido esvaziamento gástrico ou à exposição súbita de carboidratos simples ao intestino delgado
· Subtipos 
· Tratamento
· Mudanças de hábitos alimentares 
· Análogos de somatostatina → Octreotide 
· Análogos de GLP-1 → Liraglutida
· Deficiência de ferro
· Deficiência mais comum → Gera anemia ferropriva
· Redução da absorção do ferro 
· Exclusão gástrica e duodenal 
· Inibição pelo uso de IBP e bloqueadores de histamina
· Por técnica
· Banda gástrica ajustável → Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) + intolerância alimentar 
· Gastrectomia vertical 
· Deiscência de anastomose 
· DRGE
· Bypass gástrico
· Deiscência de anastomose → Principal complicação 
· Obstrução → Tratamento: reabordagem cirúrgica
· Hérnia de Petersen
· Tríade: mesentério do Y de Roux, retroperitônio e mesocólon transverso → Espaço para penetração das alças intestinais
· Tratamento: reabordagem cirúrgica
· Deficiências nutricionais
· Ferro Absorvido no duodeno e jejuno proximal (Removidos na cirurgia)
· Vitamina B12 Diminuição na produção do fator intrínseco pelas células parietais do estômago
· Técnicas disabsortivas
· Desnutrição proteica 
· Encefalopatia de Wernicke 
· Úlceras em bocas anastomóticas
· Deficiência de vitaminas lipossolúveis
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