Clínica Cirúrgica raciocínio clínico

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1 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
HABILIDADES EM RACIOCÍNIO CLÍNICO – Clínica Cirúrgica – 7ª Etapa 
 
Sumário 
1. Trauma cirúrgico – resposta orgânica ao trauma – Neuroendócrina e Metabólica .............................................. 2 
2. Preparo e cuidados no Pré e Pós-operatório ............................................................................................................ 11 
3. Cicatrização ................................................................................................................................................................. 14 
Infecção em cirurgia – Prevenção das ISC (infecção do sítio cirúrgico) ..................................................................... 18 
4. Hérnias de parede .................................................................................................................................................. 23 
5. Cirurgia de cabeça e pescoço ................................................................................................................................. 32 
6. Patologias cirúrgicas Benignas: ESÔFAGO e ESTÔMAGO ..................................................................................... 42 
7. Patologias cirúrgicas Benignas: FÍGADO, VIAS BILIARES e PÂNCREAS ................................................................ 56 
8. Patologias cirúrgicas Benignas: CÓLON, RETO e CANAL ANAL ............................................................................ 68 
9. ABDOME AGUDO: inflamatório, obstrutivo, perfurativo e Isquêmico ................................................................ 76 
10. Urgências cirúrgicas de tórax ............................................................................................................................. 83 
11. Urgências urológicas .......................................................................................................................................... 89 
12. Atendimento inicial ao Trauma e Choque ......................................................................................................... 94 
13. Queimados – Enxerto/Retalho .......................................................................................................................... 99 
14. Princípios de oncologia para o cirurgião/ Radiologia: diagnóstico e Estadiamento ...................................... 104 
15. Neoplasia do trato digestivo: esôfago, estômago, fígado e vias biliares ....................................................... 107 
16. Neoplasia do trato digestivo: pâncreas, intestino, cólon, reto e canal anal .................................................. 112 
Diagnóstico por imagem em cirurgia ........................................................................................................................... 116 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
1. Trauma cirúrgico – resposta orgânica ao trauma – Neuroendócrina e Metabólica 
Preceptoria Juana Portales Marcos
DIÉRESE 
HEMOSTASIA 
SÍNTESE 
 
Resposta inflamatória ao Trauma 
- Mecanismo decisivo para a sobrevivência em situações de 
estresse metabólico 
- Inter-relação entre o SN, imunológico, endócrino e 
circulatório 
- Essa resposta catabólica é mediada por vias neurais e eixo 
neuroendócrino. 
- O objetivo desta resposta é o restabelecimento da 
perfusão e oxigenação adequadas e liberação de energia e 
substratos para os tecidos, órgãos e sistemas cujas funções 
são essenciais para a sobrevivência. 
2 principais características: 
 Intensidade é proporcional à gravidade 
 Alteração do metabolismo para a resposta 
inflamatória direciona as funções energéticas 
para manutenção dos processos celulares 
especializados necessários 
 
Objetivos: 
 Preservar órgãos nobres 
 Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos 
 Estabilizar funções hemodinâmicas e PA 
 Criar fontes alternativas de energia. 
 Garantir fornecimento de nutrientes ao cérebro e 
ao coração. 
 
Introdução 
 Resposta Sistêmica: Neuroendócrina, Hemodinâmica, 
Inflamatória, imunológica, Coagulação 
- Catecolamina, SRAA, 
 
 Resposta Metabólica: Catabolismo, Equilíbrio, 
Anabolismo 
 
 Resposta Inadequada: SIRS / DMOS / óbito 
 
1. introdução 
 Cirurgia: trauma (condição de stress físico) onde a lesão 
é planejada e controlada. Há lise celular e liberação de 
mediadores e ativação imunológica. 
 
A resposta ao trauma tem padrão gradual, progressivo e 
previsível onde ocorre ciclo de eventos cujo objetivo é 
retornar ao equilíbrio ou homeostase. 
Quando esta resposta é mantida ou amplificada ocorre 
desequilíbrio metabólico com provável desfecho 
desfavorável. 
 
A agressão cirúrgica desencadeia uma reação 
neuroendócrina e metabólica semelhante à encontrada em 
qualquer situação de trauma que o organismo seja 
submetido. 
2.Resposta Sistêmica 
 Fisiológica 
Em resposta a: queda do volume circulante efetivo, 
alteração de conc. O2, CO2 e H+, dor, jejum ( alt substrato 
energético), stress emocional, etc. 
 
A magnitude da resposta está relacionada à proporção do 
trauma 
 
A resposta neuroendócrina é ativada por estímulos 
neuronais aferentes a partir do local lesado. O impulso viaja 
das vias nervosas somatossensoriais e autonômicas até o 
hipotálamo. 
 
Respostas eferentes hipotálamo 2 vias: 
Eixo Hipotalamo-Adrenal ( rápido) : lib. catecolaminas, 
ADH, renina, aldosterona (manter fluxo sanguíneo para 
órgãos vitais) 
 
Eixo Hipotalamo-Hipófise (lento) : lib. Hormônios 
esteroides ( ACTH, Cortisol, GH)e inibição insulina 
Induz alterações metabólicas ( lib. glicose e lipídios) 
 
3.Fases da Resposta Sistêmica ao Trauma 
CURTHBERSTON/ MOORE 
Ebb (IMEDIATO AO TRAUMA) - choque 
Objetivo Manter o volume sanguíneo 
Alterações Fisiológicas diminuição do fluxo sanguíneo 
esplâncnico, da PA, da temperatura e do consumo de O2, 
vasoconstricção, aumento da RVS, e aumento de FC 
Hormônios Aumento de Catecolaminas, cortisol e 
aldosterona , reduz insulina e aumenta glucagon 
Flow (24-48H) – Catabólica - fluxo 
Objetivo Manter a Energia 
Alterações Fisiológicas Aumento do fluxo sanguíneo, DC, 
temperatura, consumo de O2, balanço Nitrogênio 
negativo 
Hormônios aumento da Insulina, glucagon, cortisol e 
catecolaminas mas com resistência à insulina 
Anabólica 
Duração 10-60 dias 
Objetivo Repor os tecidos danificados 
Alterações Fisiológicas balanço nitrogênio positivo 
Hormônios GH, IGF 
 
Resposta Sistêmica 
Resposta à 
injúria 
Benefícios Fisiológicos 
Riscos 
Fisiológicos 
Aumento FC Manter PA e perfusão 
HAS, isquemia 
miocárdica 
Aumento do DC Manter perfusão tecidos Arritmias 
Retenção Na e 
água 
Manter volume 
intravascular 
hipervolemia, 
icc 
Aumento de 
glicose 
Aumento oferta de 
substrato 
Hiperglicemia, 
diurese 
osmótica 
Catabolismo 
Aumento da oferta de 
energia 
Perda de massa 
desnutrição 
Aumento 
adesividade 
plaquetária 
Hemostasia 
Trombose, 
embolia 
AGRESSÃO 
 
3 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
Resposta Sistêmica ao Trauma 
1- Alterações Endócrinas 
 
 
Secreção ↑ 
aumentada: 
1. Hipófise: GH, ACTH, prolactina, beta-
endorfina, Vasopressina (ADH) 
2. Adrenal: catecolaminas, cortisol, 
aldosterona 
3. Pâncreas: glucagon 
4. Outros: renina 
Secreção 
equilibrada 
1. T3, T4, TSH – podem regular demais 
funções hormonais ou podem reduzir na 
RT 
Secreção ↓ 
reduzida: 
1. Pâncreas: insulina 
2. Outros: testosterona, estrogênio, T3 
 
2. Alterações Hemodinâmicas 
- Hemorragias (FAF: ferimento por arma de fogo) 
- Hematomas 
Edema – sequestro para o terceiro espaço (extracelular 
funcional) - INTERSTICIAL 
 Vasoconstrição periférica 
• ÁGUA CORPORAL: TOTAL (60%) 
LIC espaço intracelular - 40% 
LEC espaço 
extracelular - 20% 
- 4% plasmático (intravascular) 
-16% intersticial (entre tecidos) 
 
3. alterações inflamatórias e imunológicas 
 Liberação de citoquinas:IL 1-7 (interleucinas), INTERFERON e TNF (Fator de Necrose 
Tumoral). Ação local (paracrino) e sistêmica (endócrino) 
Mediação da imunidade e inflamação ativando receptores 
de superfície da célula alvo, causando resposta aguda como 
produção de PCR e proteínas de complemento. 
Cirurgias de grande porte (grande trauma) = efeito 
imunosupressivo 
Este efeito deletério ao sistema imune pode elevar o risco a 
infecção operatória. 
4. alterações da Coagulação Sanguínea 
 Hipercoagulabilidade: após a injúria inicial 
Pode contribuir para o aumento da incidência de TVP ou 
TEP após uma cirurgia ou trauma, e é maximizada nas 
primeiras 12 h (e nas 1ªs semanas) após o stress orgânico. 
Por isso a importância de um protocolo para profilaxia de TVP e 
TEP: orientações gerais (deambular, exercícios, meia anti-trombo) 
profilaxia química (Anticoagulante – enoxaparina) Principalmente 
aos pct que vão ficar acamados por muito tempo (cirurgias 
ortopédicas, graves) 
 
 
 
 
 
 
Resposta Metabólica 
 
 
 
 
Fase 
Catabólica 
(1-3 dia) 
 Alterações orgânicas do POI: 
endócrinas, bioquímicas e metabólicas 
em geral 
 FC ↑, peristaltismo ↓, hipertermia, 
adinamia 
 Balanço Nitrogenado negativo, 
excreção Nitrogênio pela urina, 
hiperglicemia, ↑reabsorção do Na e 
excreção do K pelo rim 
 Há aumento de K no plasma por 
destruição celular 
 Perda de massa muscular 
 
 
Fase 
Equilíbrio 
(3-10 dia) 
 
 Supressão atividade corticosteroide 
(cai a hiperglicemia) 
 Melhora clínica, equilíbrio HE 
 Reduz a perda de Nitrogênio, começa 
a recuperar massa (peso) 
 Reabsorção do líquido do terceiro 
espaço e eliminação de Na = ↑ a diurese 
Fase 
Anabolismo 
Proteico 
(10-30 dia) 
 
 Progressiva reabilitação orgânica, 
melhora do estado geral 
 Melhor absorção intestinal 
 ↑ da massa muscular, balanço 
Nitrogenado positivo 
Fase 
Anabolismo 
Lipídico 
(30-60 dia) 
 Inicia quando a ingestão calórica 
ultrapassa os gastos 
energéticos/calóricos orgânicos. 
 Após a normalização do balanço 
Nitrogenado – paciente retorna ao peso 
normal 
 
Resposta Inadequada ao Trauma 
 Ocorre uma resposta amplificada ou exagerada ao 
trauma por um estado de desequilíbrio do organismo 
anterior ao trauma 
 Órgãos mais afetados: pulmões e rins 
 Citoquinas requisitadas em excesso desencadeiam 
resposta descontrolada, mediando uma reação sistêmica 
massiva e mantida de cascata de citoquinas, com 
mediadores secundários de inflamação causando mais 
danos (prostaglandinas, leucotrienos, radicais livres e fator 
ativador de plaquetas). 
 Esta sucessão de eventos culminam com a SIRS 
(Síndrome Sistêmica de Resposta Inflamatória) – 
caracterizada por 2 ou mais critérios: 
Critérios de SIRS 
 Tº > 38ºC ou < 36º C 
 FC > 90 bpm 
 FR > 20 ipm 
 Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou maior que 10% 
imaturos 
*Atenção para os idosos, uso de medicações 
 
 
 
 
4 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
Resposta neuroendócrina amplificada: 
 Vasoconstrição: 
1. esplâncnica: isquemia intestinal 
2. Renal: insuficiência renal pré-renal – necrose tubular 
aguda 
3. Periférica: isquemia e morte celular - edema 
microcirculação – choque irreversível 
SIRS  DMOS (falência de múltiplos órgãos e sistemas)  MORTE 
 FATORES PREDITIVOS DMOS 
 Idade maior 55 anos 
 Doença crônica 
 Desnutrição 
 Coma à admissão 
 Transfusão sanguínea > a 6 U nas 1ªs 12 h 
 Déficit de base maior que 8 mEq/l 
Cabe ao cirurgião 
 Atenção ao estado nutricional e clínico do paciente 
 Preparo pré-operatório adequado 
 Conhecer as alterações metabólicas 
 Evitar maiores danos e stress orgânico 
Componentes biológicos 
 
 
PRIMÁRIO 
Decorrentes e inerentes exclusivamente 
à ação física sobre o organismo. 
Ex: lesão de tecidos, lesão de órgãos 
específicos. 
 
 
 
 
SECUNDÁRIO 
 
Ocorrem em decorrência da ação dos 
componentes 1ªrios ou mesmo da 
consequência de outros componentes 
2ªrios. 
Ex: alterações endócrinas, 
hemodinâmicas, infecções, falência 
múltipla dos órgãos. 
 
 
 
ASSOCIADO 
 
Depende exclusivamente da condição 
clínica e individuais de cada paciente. 
Ex: alterações do ritmo alimentar, 
imobilização prolongada, perdas 
hidroeletrolíticas extrarrenais, doenças 
intercorrentes. 
 
 
COMPONENTES PRIMÁRIOS 
2 componentes: lesão de tecido e lesão de órgãos 
específicos 
 LESÃO CELULAR  Alteração protoplasmática  
↑ da permeabilidade da membrana  liberação 
de substancias intracelulares  ações diversas 
Edema, hemorragia, hematoma, vasodilatação e aumento 
da permeabilidade celular (água, eletrólitos, proteínas etc) 
– redução do compartimento extracelular – repercussões 
hemodinâmicas (↓ do débito cardíaco e retorno venoso) e 
alterações endócrinas (secreção de ADH e Aldosterona). 
 
Lesão celular causa quebra da proteção e porta de entrada 
a microorganismos – processo infeccioso. 
 LESÕES DE ÓRGÃOS: Ação direta da força física 
pode lesar órgãos diferenciados e determinar 
insuficiência total ou parcial do mesmo. 
Politraumatiazado: aumenta o risco de morte por afetar 
vários órgãos. 
Ex.: TCE, trauma fígado, trauma renal, cardíaco, respiratório etc. 
 
COMPONENTES SECUNDÁRIOS 
 ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 
 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS 
 INFECÇÕES 
 FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS 
 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 
Ação do sistema nervoso central, interação de hormônios, 
estimulo da zona comprometida, psiquismo, medicações, 
alterações nutricionais etc, influenciam na resposta 
neuroendócrina frente ao trauma físico. 
 
O estado metabólico prévio do paciente irá modular a 
intensidade da resposta pós-agressiva. 
ADH (↑) 
Elevado pelo estímulo da área traumatizada. 
Elevação até o 4º ou 5º dia, decorrente da restrição 
hídrica e medicamentos (morfina). 
 
Produção inadequada que leva a hiponatremia e 
hipotonicidade se grandes volumes de líquidos for 
infundido no paciente no pós-operatório. 
- O ideal é não infundir muito liquido pois o ADH já estará 
elevado devido ao trauma 
 
ALDOSTERONA (↑) 
Cirurgia de médio e grande porte ocorre ↑de Renina, 
Angiotensina II e Aldosterona. (normal para poder 
reabsorver liquido nos túbulos renais e restringir Na, para elevar 
a PA e manter a perfusão) 
 
Queda do volume extracelular funcionalmente ativo ativa 
o aumento. 
Age nos rins levando a queda da excreção renal de Na e 
bicarbonato, com produção de urina com elevado teor de 
hidrogênio (urina ácida) com quantidades elevadas de 
potássio. (para não causar hipercalemia) 
 
CORTISOL (↑) 
Elevação por 4 a 12 horas. 
 
Queimaduras e infecções a elevação é prolongada. 
Função: controlar a resposta inflamatória 
 
Cuidado com uso crônico de corticóides ou doença de 
Addison (queda da PA, choque circulatório e morte 
precoce). 
Suprir deficiência de Corticóides. 
 
- Influência na síntese proteica, incorporação de AA e 
ação estimulante de enzimas hepáticas com a degradação 
dos Aa. (resposta Importante para a produção de energia para o 
organismo) 
 
 
5 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
CATECOLAMINAS (↑) 
A secreção de adrenalina e noradrenalina aumenta 
rapidamente após agressão, por até 48 horas. 
 
Participam da glicogenólise, gliconeogênese, mobilização 
dos Aa musculares, hidrólise de gordura e liberação de 
ácidos graxos. (Para manter o aporte calórico do pct) 
 
Estimulação cardíaca e vasoconstrição. 
 
Pode ter secreção estimulada por ação psíquica 
(ansiedade, medo, raiva, excitação). 
INSULINA (↓) 
Limitação na produção de insulina, além de vida média 
estar diminuída. 
Elevação da glicemia. (Para manter a homeostase) 
 
Principal hormônio com ação anabolizante, pois causa a 
armazenagem de glicose e de ácidos graxos, favorecendo 
a incorporação de Aa por proteínas musculares. 
 
GLUCAGON (↑) 
Elevação dos níveis apesar da diminuição da Insulina. 
 
Favorece a degradação da glicose, bloqueia a formação de 
glicogênio e favorece a modificação de aminoácidos emglicose ao nível hepático. 
 
Interfere no TA, liberando ácidos graxos e glicerol. 
 
Acrescenta-se a participação do hormônio 
Adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio do crescimento 
(GH) e hormônio tireoidiano na resposta neuroendócrina. 
(Favorecendo o ↑ da glicemia) 
 
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS 
- Sequestração de plasma na zona de trauma. 
- Destruição celular libera substância vasoativas que 
alteram diretamente na função cardíaca. 
- Diminuição de débito cardíaco, retorno venoso e 
vasoconstrição. (hipotermia, acidose metabólica) 
- Hipovolemia por hemorragia e hematomas. 
- Vasoconstrição periférica redistribui o fluxo para áreas 
prioritárias (cérebro e coração) em detrimento de outras 
(pele, rins, músculos). 
Tríade Letal: Acidose metabólica, hipotermia e 
coagulopatia 
 
INFECÇÕES 
- Lesão de tegumentos protetores constitui em porta de 
entrada de microorganismos patógenos. 
- Hematomas, tecidos desvitalizados, espaço morto, queda 
da perfusão tecidual em pele e diminuição das defesas 
imunológicas favorecem a instalação de processos 
infecciosos. 
FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS 
Rins e pulmões. 
Traumas, cirurgias, anestésicos/medicações depressoras 
distensão abdominal, diminuição do movimento do 
diafragma, infecção do trato respiratório, lesão do SNC 
podem levar a essa situação. 
Rim pode estar prejudicado por estimulação endócrina 
(ADH e Aldosterona) com redistribuição do fluxo sanguíneo 
e diminuição na perfusão renal, toxinas bacterianas de 
infecções, mioglobina, hemoglobina. 
COMPONENTES ASSOCIADOS 
Condições clínicas não decorrentes da agressão cirúrgica, 
mais que influencia na resposta à agressão cirúrgica. 
ALTERAÇÕES DO RITMO ALIMENTAR: 
Dependendo do tipo de intervenção, pode ocorrer 
interrupção parcial ou total da alimentação, ocorrendo 
diminuição de substrato para as reações metabólicas. 
Será utilizado para consumo a gordura e a proteína. 
Gorduras oriundas de depósitos e proteínas retiradas de 
estruturas fundamentais do organismo. 
Glicogênio hepático é consumido em 18 a 24 horas de 
jejum. 
Ácidos graxos podem ser empregados como substratos por 
alguns tecidos. 
SNC só utiliza glicose, assim como os rins, medula óssea, 
musculatura estriada e outros também necessitam. 
Com o jejum, o metabolismo leva acúmulo de corpos 
cetônicos (são liberados na urina = cetonúria) e a presença de 
acidose metabólica. 
IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA: Favorece o acúmulo de 
secreções e infecção pulmonar. 
Também atrofia muscular, com catabolismo muscular. 
 
PERDAS HIDROELETROLÍTICAS EXTRA-RENAIS: Perdas 
hídricas e eletrólitos extra-renais (queimaduras extensas, 
SNG em drenagem, Traqueostomia, Fístulas, drenos, 
vômitos), necessitando controle e reposição. 
(solicitar Na, K, Mg afim de evitar complicações secundárias à diminuição 
hidroeletrolítica: - Se ↓ Mg, K, o pct pode apresentar ílio paralítico, 
dificultando o retorno a dieta). 
 
DOENÇAS DECORRENTES: 
Doenças viscerais levando a piora do distúrbio. 
Pneumopatias, cardiopatias, nefropatias, endocrinopatias, 
imunodeficiências, hepatopatias. 
 
6 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
 
 
Hipotálamo: ↑ Tº (febre por resposta inflamatória, não 
sendo necessário entrar com antibiótico) 
Fígado: ↑ glicogenólise, ↑ gliconeo, ↑ lipólise, 
Rim: ↑ SRAA, reabsorve Na, excreta K, ↓ vol. urinário 
Pâncreas: ↓ insulina, ↓ resistência periférica a insulina, ↑ 
glucagon 
 
 
Fase de choque: hipotenso (min – horas) 
- Objetivo: perfusão de órgãos nobres 
- 18 a 72 horas de instabilidade hemodinâmica 
- ↓ do consumo de O2 
- Terapia nutricional 
 
Fase de fluxo: dias 
- Seguido por um anabolismo (meses) 
 
Lesão tecidual 
Liberação de 
substancias 
intracelulares 
 
Lesão vascular 
 
Estimulação nervosa 
 
Resposta Sistêmica 
 Resposta 
neuroendócrina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.Variações do espaço extracelular 
 
- variação de volume 
- variação da composição 
- alteração do equilibrio ácido-básico 
↓ 
Correção das variações 
↓ 
Voltar ao estado de equilíbrio  HOMEOSTASE 
 
↓ espaço extracelular (EEC) 
 Sangramento 
 Lesão celular (edema) 
 Redistribuição 
 
 
 
 
 
2. Resposta neuroendócrina 
INTEGRAÇÃO 
1- receptores (dor, pressão, temperatura, 
quimiorreceptores etc) 
2- transmissores das informações (TET) 
3- efetuadores (tronco, córtex, hipotálamo, glândulas 
endócrinas) 
 
 
Vasodilatação 
hemorragia 
Edema 
↓ espaço extracelular, levando a 
alterações hormonais e sistêmicas 
 
7 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
 
 
 
 
RESPOSTA NEUROENDÓCRINA 
 epinefrina 
 norepinefrina 
 aldosterona 
 ADH 
 TSH 
 GH 
 Cortisol 
 Glucagon 
 
 Insulina 
 
Alterações metabólicas 
 Lipólise periférica 
 Hiperglicemia 
 Catabolismo Proteico 
 
Lipólise periféfica 
 Glucagon 
 GH 
 Cortisol 
 epinefrina 
 Hormônios tireoidianos 
 insulina 
 
Obs: SNC, rim e Medula óssea utiliza apenas glicose 
 
Hiperglicemia 
 glucagon  glicogenólise (fígado) 
 Glucagon neoglicogênese 
 Cortisol (fígado) 
 Insulina   captação periférica de glicose 
 
Catabolismo proteico (proteólise) 
 Cortisol -  catabolismo de Aa fígado 
 - inibição da síntese proteica a partir dos AA 
 
 Catecolaminas  proteólise em músculo esquelético 
 Insulina 
 
 Degradação de proteínas 
 Aproveitamento dos Aa para síntese proteica 
↓ 
Liberação de Aa  fonte de energia 
Lipólise 
Liberação de ác. 
graxos livres 
 
8 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
 
 
Questões 
1- Sobre a resposta sistêmica ao trauma, é falso afirmar: 
a. A cirurgia é considerada um trauma onde a lesão é 
planejada e controlada 
b. A agressão cirúrgica desencadeia uma reação neuro-
endócrina e metabólica semelhante à encontrada em 
qualquer situação de trauma 
c. O organismo humano responde ao trauma na 
mesma proporção e intensidade, 
independentemente de sua condição clínica, idade 
ou estado nutricional 
d. A resposta ao trauma tem padrão gradual, 
progressivo e previsível onde a sequência dos 
eventos tem por objetivo retornar ao equilíbrio 
(homeostase) do organismo 
 
2- Em relação a resposta fisiológica frente à injúria e o 
risco fisiológico (resposta inadequada ao trauma), 
assinale a alternativa incorreta: 
a. Aumento da adesividade plaquetária = 
trombose/embolia 
b. Catabolismo = aumento da massa muscular (o 
esperado é uma desnutrição) 
c. Aumento da glicose=hiperglicemia/diurese 
osmótica 
d. Aumento da frequência cardíaca = HAS/isquemia 
miocárdica 
 
 
3- Na Resposta neuro-endócrina ao Trauma, vários 
hormônios apresentam secreção aumentada, exceto: 
a. Catecolaminas 
b. Hormônio anti-diurético (ADH) 
c. Glucagon (manter a glicose) 
d. Insulina 
 
4- Adrenalina na resposta ao Trauma: 
a. Estimula a lipogênese 
b. É liberada pelo pâncreas 
c. Promove a broncodilatação, vasoconstrição e 
aumento da frequência cardíaca 
d. Sua ação independe do estímulo neural 
 
5- Com relação às alterações fisiológicas decorrentes da 
resposta endócrino-metabólica ao Trauma, assinale a 
alternativa correta: 
a. oligúria, retenção de potássio e sódio 
b. oligúria, excreção aumentada de potássio e 
retenção de sódio 
c. Poliúria, excreção aumentada de potássio e 
retenção de sódio 
d. Poliúria, retenção de magnésio e excreção 
aumentada de cloro 
Lise celular aumenta K plasmático, HAD retém sódio e 
água e portanto ocorre oligúria 
6-Sobre a fase catabólica em resposta ao Trauma, assinale 
a incorreta: 
a. Consequente à resposta fisiológica ao Trauma, 
onde ocorre aumento massa muscular 
b. Processo metabólico onde há degradação ou 
quebra das moléculas complexas para 
compostos simples 
c. Nesta fase ocorre balanço nitrogenado negativo 
pelo aumento de excreção de N pelos rins 
d. É a fase metabólica inicial, e duracerca de 3 dias 
RESPOSTA SISTÊMICA AO TRAUMA - CASOS CLÍNICOS: 
1-VOCÊ ESTÁ PASSANDO VISITA NO 1º P.O. DO SEU 
PACIENTE, SUBMETIDO A GASTRECTOMIA PARCIAL (cirurgia 
de grande porte, patologia de gravidade) COM RECONSTRUÇÃO 
JEJUNAL. ELE TEM 62 ANOS, E DE COMORBIDADE HAS SOB 
CONTROLE. O RESIDENTE ATUALIZA O QUADRO À BEIRA DO 
LEITO: 
PACIENTE EM BEG, RECEBENDO HIDRATAÇÃO IV BASAL, 
COM SNE (sonda nasoenteral), CORADO, HIDRATADO, AFEBRIL, 
FC=100 BPM, FR=22 IPM, PA= 130/70 MM HG, GLICEMIA 
CAPILAR 110 MG/DL, PCR= 3.2 (Aumentada devido o ↑ dos 
mediadores inflamatórios), ABDOME FLÁCIDO, POUCO 
DOLOROSO NA REGIÃO DA INCISÃO, RHA NEGATIVO (sem 
peristalse). SONDA VESICAL DE DEMORA COM DÉBITO DE 
CERCA DE 200 ML URINA CLARA, FRASCO COLETOR 
ESVAZIADO NO INÍCIO DA MANHÃ. PACIENTE SEM QUEIXA. 
PERGUNTA: 
A) ALGUM DADO DO PACIENTE FORA DO ESPERADO? POR QUE? 
FR: limítrofe, FC: limítrofe (lembrar que ele está deitado, repouso) 
Glicemia e PCR: aumentados (esperados devido a cirurgia) 
 
9 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
- Alterações devido ao P.O., o pct deve ser monitorado para 
não evoluir com uma resposta inadequada. Lembrar que o pct 
tem 62 anos, possui comorbidades (HAS) 
Obs.: A 1ª incidência de complicação P.O. é complicação na FR 
B) O QUE VC ACRESCENTARIA NA PRESCRIÇÃO NO DIA DE HOJE? 
1- O pct está sem RHA e por isso não prescreve dieta: Dieta 
zero com SNA aberta (a cada 6 hrs a enfermagem vai avaliar 
a secreção, aspecto da secreção) 
2- Hidratação (sabe-se que o pct tem HAS, cuidado para não 
causar iatrogênia  Edema agudo de Pulmão) 
3- Antibiótico profilático (por ser uma cirurgia de grande porte) 
4- Medicações de base (anti-hipertensivo) 
5- Sintomáticos (analgésicos, anti-heméticos, pró-cinéticos) 
6- Profilaxia e Cuidados gerais (devido as comorbidades) 
7- Avaliação do Dreno (anotar: quantidade, aspecto) 
8- Sonda Vesical de demora, se ele tem diurese, BEG, boa 
evolução já pode indicar a retirada da sonda 
9- Estimular o pct a deambular 
2. DEU ENTRADA NA EMERGÊNCIA UM IDOSO DE 78 ANOS 
COM QUADRO DE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
(Diverticulite, apendicite). O PACIENTE TEM HISTÓRIA DE DPOC, 
TABAGISMO 50 ANOS/MAÇO E DIABETES MELLITUS. VC É 
CHAMADO PARA AVALIAÇÃO CIRÚRGICA E INDICA 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA (abdome agudo) APÓS 
ESTABILIZAR O PACIENTE. ELE JÁ FEZ EXAMES 
LABORATORIAIS E DE IMAGEM E O DIAGNÓSTICO 
PROVÁVEL É DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA. 
ENQUANTO VC FAZ A PRESCRIÇÃO E PREPARA O PACIENTE 
PARA ENCAMINHÁ-LO AO CENTRO CIRÚRGICO, A 
ENFERMEIRA DO SETOR PERGUNTA QUAIS ORIENTAÇÕES E 
NECESSIDADES PARA O PACIENTE QUE ELA PRECISA 
PROVIDENCIAR NESTE MOMENTO. 
 
A) RESPONDA À ENFERMEIRA 
O pct tem indicação de cirurgia, com grandes chances de 
complicações no P.O. devido ao quadro grave, comorbidades 
e a cirurgia de grande porte, e por isso é necessário solicitar 
uma vaga de UTI para o P.O. 
B) COMO VC ESPERA QUE ESTE PACIENTE EVOLUIRÁ NO 
PÓS OPERATÓRIO? 
O pct pode descompensar, e ter como resposta: TVP, SEPSE, 
difícil estubação (complicações pulmonares) 
(pct GRAVE!!) Devido o risco de trombose, é indicado uma 
quimioprofilaxia anti-trombo, 
Fases da apendicite 
- A apendicite ocorre por um processo obstrutivo (hiperplasia linfática, 
fecalito) 
Fases de 
Apendicite 
Morfologia Manifestações 
1-Edematosa Distensão e 
edema do 
apêndice 
Dor em cólica 
2-Flegmosa, 
peritonite 
localizada 
Inflamação 
(exsudato) 
das estruturas 
adjacentes 
Dor na fossa ilíaca direita, 
defesa rebote, febrícula 
 
3-Abscesso 
Coleção de 
pus contida 
Dor na fossa ilíaca direita, 
defesa rebote, febre com 
crise, leucocitose 
4-Peritonite 
generalizada 
Necrose focal 
com pus na 
cavidade 
peritoneal 
Dor abdominal 
generalizada, febre alta, 
comprometimento geral 
 
3-UMA MENINA DE 16 ANOS FOI SUBMETIDA À 
APENDICECTOMIA FASE 2, POR VIDEOLAPAROSCOPIA SEM 
INTERCORRÊNCIAS. 
NO 1º PO, AO EXAME FÍSICO CORADA, HIDRATADA, 
EUPNEICA, SUBFEBRIL, ABDOME FLÁCIDO, POUCO 
DISTENDIDO (normal devido o quadro, e por ter sido uma cirurgia por 
vídeo – infusão de gás (CO2) na cavidade, o que pode causar desconforto), 
RHA +, DIURESE POSITIVA ESPONTÂNEA. A MÃE AO SEU 
LADO, PERGUNTA PREOCUPADA COM ALGUMAS 
MANIFESTAÇÕES DA SUA FILHA: 
1-ACHOU SEU PULSO MUITO RÁPIDO (100 BPM) 
No 1ª dia a FC pode estar aumentada, pois faz parte do 
momento P.O., e é esperado que ele melhore dentro de 
alguns dias, e que ela deve ser monitorada. 
2- ELA ESTÁ MAIS INCHADA DO QUE ELA ENTROU NO 
CENTRO CIRÚRGICO 
No momento do ato cirúrgico tem uma retenção hídrica, 
edema, sequestro para o 3ª espaço e para o interstício (são 
condições do quadro clinico no 1 ao 3 dia), sendo necessário 
o continuo monitoramento. 
3- ELA ESTÁ COM FOME, PODE SE ALIMENTAR? 
O RHA +, é um sinal que tem peristalse, o que permite a 
alimentação, a fome é um bom sinal. 
Dieta liquida, se ela aceitou bem, no dia seguinte passar para 
uma dieta leve e com alta em 2 a 3 dias. 
Obs.: se o pct não apresentar ruídos, não pode alimentar, pq 
pode causar vômitos. 
– RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA CIRÚRGICO 
Baseando-se na leitura do artigo “The metabolic response to 
injury”, responda as questões seguintes: 
 
1- Quais são os principais mediadores da resposta 
metabólica ao trauma? 
 A resposta inflamatória aguda: Células inflamatórias e 
citocinas são os principais mediadores da resposta 
inflamatória aguda. 
 O endotélio e vasos sanguíneos: a expressão de moléculas 
de adesão sobre o endotélio leva à adesão e transmigração 
de leucócitos. 
 Impulsos nervosos aferentes e ativação simpática: lesão 
tecidual e a inflamação levam a impulsos nas fibras de dor 
aferentes que atingem o tálamo através do corno dorsal da 
medula espinhal e do trato espinotalâmico lateral e ainda 
medeiam a resposta metabólica. 
 Resposta metabólica: aumento da secreção de hormônios 
do estresse e diminuição da secreção de hormônios 
anabólicos 
 Infecção Bacteriana: A diminuição do volume circulante 
reduzirá o fornecimento de oxigênio e nutrientes, 
aumentando os tempos de cura e recuperação. As respostas 
neuroendócrinas à hipovolemia tentam restaurar a 
normovolemia e manter a perfusão em órgãos vitais. 
 
10 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
 
2-Quais são as principais alterações endócrinas que 
ocorrem em decorrência da agressão cirúrgica? 
R: Em decorrência da cirurgia ocorrem grandes alterações 
nos mecanismos endócrinos responsáveis pela homeostase, 
como a manutenção do equilíbrio hídrico e o metabolismo 
do substrato, com mudanças ocorrendo nas concentrações 
circulantes de muitos hormônios após a lesão. Isso ocorre 
como resultado da estimulação direta da glândula ou devido 
a mudanças nos mecanismos de feedback. 
 
3- Qual a principal alteração da volemia que se segue à 
agressão cirúrgica? Quais os motivos que levam a ela? 
R: A principal alteração da volemia é a redução do volume 
circulante, ou seja uma hipovolemia por lesão de moderada 
a grave e pode ocorrer por várias razões, como: 
 Perda de sangue, líquido contendo eletrólitos ou água. 
 Sequestro de fluido rico em proteínas no espaço 
intersticial, tradicionalmente denominado “perda do 
terceiro espaço”, devido ao aumento da permeabilidade 
vascular. Isso geralmente dura de 24 a 48 horas, com a 
extensão (muitos litros) e a duração (semanas ou até meses) 
dessa perda maior após queimaduras, infecção ou lesão de 
isquemia-reperfusão. 
 
4- Como o organismo reage frente à hipovolemia pós-
operatória? 
R: Aumentando a atividade simpática, que resultará em um 
aumento compensatório no débito cardíaco, na 
vasoconstrição periférica e no aumento da pressão arterial. 
Juntamente com a autorregulação intrínseca de órgãos, 
esses mecanismos atuam para tentar garantir a perfusão 
tecidual adequada. 
 
5- Quais as principais alterações urinárias desencadeadas 
pela agressão cirúrgica? 
R: A oligúria, juntamente com a retenção de sódio e água - 
principalmentedevido à liberação de hormônio 
antidiurético (ADH) e aldosterona - é comum após uma 
grande cirurgia ou lesão e pode persistir mesmo após o 
volume normal de circulação ter sido restaurado 
 
6-Quais as principais alterações metabólicas 
desencadeadas pela agressão cirúrgica? 
R: Aumento do metabolismo energético e ciclagem de 
substrato: como o corpo requer energia para realizar 
trabalho físico, gerar calor (termogênese) e atender aos 
requisitos metabólicos basais. A taxa metabólica basal 
(TMB) compreende a energia necessária para a manutenção 
da polarização da membrana, absorção e utilização do 
substrato e o trabalho mecânico dos sistemas cardíaco e 
respiratório. Embora o trabalho físico geralmente diminua 
após a cirurgia devido à inatividade, o gasto energético total 
pode aumentar em 50% devido ao aumento da 
termogênese, febre e TMB. 
 
7-Quais os principais fatores que podem alterar a 
intensidade das respostas ao trauma cirúrgico? 
R: A magnitude da resposta metabólica à lesão depende de 
vários fatores e pode ser reduzida pelo uso de técnicas 
minimamente invasivas, prevenção de sangramento e 
hipotermia, prevenção e tratamento da infecção e uso de 
anestesia locorregional. 
Fatores que podem influenciar a magnitude da resposta 
metabólica à cirurgia e lesão: 
 
Fatores relacionados ao paciente: 
- Predisposição genética: subtipo de gene para mediadores 
inflamatórios determina resposta individual a lesão e / ou 
infecção 
- Doença coexistente: câncer e / ou doença inflamatória 
preexistente pode influenciar a resposta metabólica 
- Tratamentos medicamentosos: terapia anti-inflamatória 
ou imunossupressora (por exemplo, esteróides) pode alterar 
a resposta 
- Estado nutricional: pacientes desnutridos apresentam 
comprometimento da função imunológica e / ou deficiências 
importantes do substrato. A desnutrição antes da cirurgia 
está associada a resultados ruins 
 
Fatores agudos cirúrgicos / trauma-relacionados 
- Gravidade da lesão: maior dano tecidual está associado a 
uma maior resposta metabólica 
- Natureza da lesão: alguns tipos de lesão tecidual causam 
uma resposta metabólica desproporcional (por exemplo, 
grandes queimaduras), 
- Lesão de isquemiareperfusão: reperfusão de tecidos 
isquêmicos pode desencadear uma cascata inflamatória 
prejudicial que prejudica ainda mais os órgãos. 
- Temperatura: hipo e hipertermia extrema modulam a 
resposta metabólica 
- Infecção: está associada a uma resposta exagerada à lesão. 
Pode resultar em síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica (SIRS), sepse ou choque séptico. 
- Técnicas anestésicas: o uso de certos medicamentos, como 
os opioides, pode reduzir a liberação de hormônios do 
estresse. Técnicas anestésicas regionais (peridural ou 
raquianestesia) pode reduzir a liberação de cortisol, 
adrenalina e outros hormônios, mas tem pouco efeito sobre 
as respostas das citocinas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
2. Preparo e cuidados no Pré e Pós-operatório
Pré-operatório 
1. planejamento da operação: técnica cirúrgica aprimorada 
– treinamento de alta qualidade, escolha da equipe 
(auxiliares, instrumentadora, anestesista), decisão hospital, 
equipamentos, etc. 
2. investigação do quadro cirúrgico do paciente e avaliação 
do perfil e condições clínicas – fatores preditores de risco: 
idade, sexo, comorbidades (controlada ou não, grave ou 
não), estado funcional, nutricional, uso de medicamentos 
(alergias ou restrições/ interações) 
3. avaliação pré-operatória: objetivo reduzir a morbidade e 
promover os melhores resultados, baseada no risco da 
operação (baixo, médio ou alto), tipo de intervenção, tipo de 
anestesia, etc. 
 Exames pré-operatórios, avaliação de especialista 
se necessário (aval. Cardio risco cirúrgico-Goldman, 
aval. Risco – ASA – 5 categorias) 
4. termo de consentimento informado – confirma o 
entendimento do paciente sobre o procedimento, riscos e a 
evolução do pós-operatório. 
Obs.: 3 termos a serem assinados antes da cirurgia: 
cirurgião, anestesista e do hospital 
Classificação ASA (american society of anesthesiologists) 
Risco cirúrgico 
I pcte normal e saudável 
II pcte com doença sistêmica leve 
Ex. tabagista, DM controlado, HAS controlada 
III pcte com doença sistêmica grave (limita 
atividade, mas não é incapacitante) 
ex. Stent cardíaco, DM/ HAS mal controlados 
IV pcte com doença incapacitante ameaça constante 
à vida 
ex.: IAM/AVC recente, FE < 25% 
V Paciente moribundo que não se espera que 
sobreviva 24 h com ou sem a operação. 
Ex. aneurisma abdominal ou torácico roto, 
sangramento IC efeito de massa 
VI Morte cerebral 
Ex. ógãos a serem removidos para transplante 
+ E: operação de emergência 
 
Verificação – antes da operação 
RESPONSÁVEL NA SALA DE OPERAÇÃO: CIRURGIÃO 
Check-in: confirmar dados do paciente, ambiente adequado 
(foco iluminação cirúrgico, mesa cirúrgica, etc), material e 
equipamento cirúrgico (cautério, devices, fios, próteses, 
consignados, etc), necessidade hemoderivados, vaga UTI. 
• Confirmar jejum do paciente, lateralidade da 
operação se for aplicável. - Jejum 8 a 9 horas para 
sólidos e 6 horas para liquido 
• Exames pré-operatórios em sala (conferência da 
equipe) 
Paciente na mesa cirúrgica: acesso venoso pela equipe de 
anestesia 
• Antibioticoterapia profilática ou terapêutica: 
indução anestésica 
• Cuidado com a temperatura ambiente: 
normotermia do paciente 
• Preparo pele, tricotomia, sonda 
• Posicionamento na mesa 
CIRURGIA SEGURA – VERIFICAÇÃO 
 
CIRURGIA SEGURA: PREPARO DO PACIENTE NA MESA 
ANTES DO INÍCIO DO PROCEDIMENTO 
 
Intra-operatório 
• Assepsia e Antissepsia – cuidados 
- Assepsia: procedimentos que evitem a infecção (luvas, 
mascara, gorros) 
- Antissepsia: antisséptico para aplicar na superfície 
afim de aniquilar o microrganismo 
• Tempos cirúrgicos: sequência dos tempos sem perda 
desnecessária de tempo 
• Cuidados com hemostasia 
• Intervenção assertiva em situações ou eventos adversos 
• Colaboração ou auxílio anestesista 
• Fechamento de parede e curativos 
 
Pós-operatório (imediato-mediato-tardio) 
Imediato: RPA - até liberação anestesista para quarto ou 
UTI. Período 12-24 h 
 
 
12 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
PRESCRIÇÃO: 
1-Suporte nutricional: oral, enteral ou parenteral 
2-Balanço hídrico: hidratação basal com complementar / 
diurese ou perdas (sondas, coletores de ostomias, etc) 
3-Antibiótico Empírico (acordo com sítio cirúrgico/ 
patologia) protocolo instituição, ou por cultura 
4-Medicamentos sintomáticos (dor, náuseas) reconciliação 
medicamentosa (medicação tratamento comorbidade) 
5-Tromboprofilaxia medicamentosa s/n (baseado no score 
de risco) 
6-Cuidados gerais ou específicos (drenos, caracteristicas do 
dreno, curativos), fisioterapia respiratoria, motora,etc 
Complicações pós operatório 
 FEBRE 
 24-48h: atelectasia (causa mais comum) 
 48h: flebite 
 72h: itu 
 5o dia: infecção da ferida operatória ou cateter 
(pele – Stafilococos) 
 Após 7o dia: coleção intracavitária ou fístula (se não 
deve deiscência da anastomose) 
 RESPIRATÓRIAS: + comuns (cerca de 25% cirurgias 
abdominais), 90% febre pós-op 48 hr 
 PNEUMONIA: tempo de intubação relacionado a 
infecção associado à ventilação mecânica, 
complicação respiratória que mais leva ao óbito 
pctes cirúrgicos 
 
 BRONCOASPIRAÇÃO: sedados ou rebaixamento 
consciência. Tx mortalidade 50% 
 
 EMBOLIA PULMONAR (TEP): pacientes com score 
alto de risco, prevenção: medidas de 
tromboprofilaxia (e medicamentosa s/n) 
 
 EDEMA PULMONAR - causas mais comuns: 
iatrogênica – hiper-hidratação IV, disfunção 
miocárdica, HAS não controlada 
 
 SARA - síndrome de angústia respiratória do adulto: 
lesão do endotélio pela liberação de mediadores 
bioquímicos de inflamação – resulta em edema 
pulmonar impede a troca gasosa 
 CARDÍACAS: arritmias (alterações: calemia, alcalose, 
estress) IAM, alterações pressóricasFERIDA OPERATÓRIA: hematoma, seroma, deiscência, 
infecção (a partir 4o-5o dia) 
 DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE – fístula, com alterações: 
Taquicardia, febre, mal estar, dor abd - a partir 7o dia P.O; 
 TTO: conservador ou cirúrgico (depende débito e 
local e tamanho da fistula) 
 TRATO URINÁRIO: retenção urinária, infecção trato 
urinário após 3º dia 
 INTRA-CAVITÁRIA - sangramento: hemoperitônio 
(problemas técnicos, coagulopatias, alterações pressóricas), 
abscessos 
 GASTROINTESTINAIS: úlceras, íleo paralítico ou 
adinâmico (opióides, dist HE) obstrução mecânica (brida ou 
aderência – tardia, ou hérnia interna), pancreatite 
(manipulação vias biliares) 
DIARRÉIA: (devido o uso de antibióticos por 2 ou 3 
semanas) por infecção por Clostridium difficile 
SNC: AVC, delirium em idosos, abstinência em alcoólatras 
e adictos 
Prevenção complicações 
• Preparo adequado do paciente cirúrgico (exames e 
avaliações pertinentes, controle de comorbidades, 
avaliação estado nutricional, suspensão de 
medicamentos s/n, jejum pré-operatório, etc) 
• Técnica cirúrgica apurada 
• Atenção ao suporte básico (hidratação e nutrição) PO 
• Medicação pertinente e apropriada 
• Fisioterapia respiratória e motora 
• Tromboprofilaxia 
• Cuidados gerais e locais (FO) 
Questões 
1- Ao relacionarmos infecção e cirurgia, é correto afirmar: 
a. A complicação respiratória mais comum no pós-
operatório é a atelectasia. 
b. A infecção do sítio operatório é definida como aquela que 
ocorre em qualquer parte do corpo, não necessariamente na 
região operada, no período superior a 30 dias 
c. As infecções viscerais ou de espaços cavitários são as mais 
comuns e as menos graves 
d. Obesidade, Diabetes mellitus, higiene, e 
antibioticoprofilaxia são fatores irrelevantes com relação a 
infecções de ferida operatória. 
2-Pacientes em preparo para cirurgias costumam apresentar 
uma lista de medicamentos que fazem uso de rotina. Todos 
remédios precisam ser avaliados quanto a necessidade e 
possibilidade de suspender a fim de evitar evento adverso. 
Quanto à relação medicamento e possível complicação, 
assinale a incorreta: 
a. Algumas medicações como Aspirina e Clopidogrel podem 
promover maior risco de sangramento 
b. Gingko Biloba e Ginseng não podem causar nenhum tipo 
de evento adverso por que são fitoterápicos (eles 
interferem na coagulação e agregação plaquetária – 
suspender por 15 dias) 
c. Corticóides são anti-inflamatórios potentes e podem 
interferir na cicatrização 
d. A dipirona é um analgésico que alguns pacientes 
apresentam reação alérgica 
 
13 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
3-Ao preparar seu paciente para uma cirurgia eletiva de 
hérnia inguinal, algumas condições terão que ser 
estabilizadas antes do procedimento para reduzir a 
morbidade no pós-operatório, exceto: 
a. Diabetes Mellitus descontrolado 
b. IMC 35 
c. hipertensão arterial sem tratamento regular 
d. todas estão corretas 
4- São procedimentos que necessitam de Antibioticoterapia, 
exceto: 
a. Tratamento cirúrgico de úlcera perfurada com 
peritonite 
b. Laparotomia exploradora por ferimento de arma de 
fogo transfixante do abdome 
c. Cantoplastia (correção de unha encravada) ambulatorial 
d. Drenagem de abscesso anorretal 
 
5- Analise a conduta abaixo: 
Paciente idoso, portador de Alzheimer necessita ser 
submetido a ressecção de um tumor de pele em couro 
cabeludo com diagnóstico de neoplasia maligna. Apesar do 
estado cognitivo ser frágil, ele se encontra em bom estado 
de saúde e foi liberado para cirurgia pela avaliação 
cardiológica de risco cirúrgico e pelo geriatra que o assiste. 
Diante do exposto, o cirurgião decide que não é necessário 
que o paciente ou responsável assine o termo de 
consentimento informado, visto que o risco da operação é 
baixo. 
a. Verdadeiro 
b. Falso 
6- Quanto ao preparo pré-operatório, todas as questões 
abaixo estão corretas, exceto: 
a. O adequado preparo e investigação clínica do paciente 
tem por objetivo reduzir a morbimortalidade do 
procedimento e aumentar as chances de sucesso da cirurgia. 
b. O paciente tem que estar ciente dos cuidados que devem 
ser tomados por ele no pós -operatório, e a não atenção a 
eles pode comprometer a sua evolução. 
c. O resultado da cirurgia bem como a evolução no pós-
operatório são sempre os mesmos na cirurgia eletiva e na 
cirurgia de emergência 
d. Cabe ao cirurgião avaliar qual o melhor momento de 
submeter um paciente a cirurgia, diante de riscos e 
benefícios frente a comorbidades descompensadas, 
necessidade do procedimento e urgência do quadro. 
 
7-Quando o paciente entra na sala cirúrgica, antes do início 
da operação a equipe de enfermagem e equipe cirúrgica 
realizam o check in para confirmar se tudo que envolve o 
procedimento está em ordem, a fim de evitar um curso 
desfavorável. Dentre alguns dos tópicos a ser verificados 
estão, exceto: 
a. Dados do paciente: nome e data de nascimento, 
procedimento ao qual será submetido 
b. Carteira vacinal em dia 
c. Lateralidade do procedimento se for aplicável 
d. Reserva de vaga em UTI ou hemoderivados, se aplicável 
CASO CLÍNICO 
1. PACIENTE VEM ENCAMINHADO AO SEU CONSULTÓRIO 
EM PRIMEIRA CONSULTA COM DIAGNÓSTICO DE 
COLECISTOPATIA LITIÁSICA (Pedra na vesícula). HOMEM DE 
60 ANOS, HIPERTENSO EM CONTROLE MEDICAMENTOSO 
REGULAR, TABAGISTA (40 ANOS/ MAÇO), IMC=23. 
A) QUAL A INDICAÇÃO CIRÚRGICA? 
Colecistectomia, anestesia geral (por vídeo ou aberta) – 
eletiva 
 
B) COMO VAI SER O PREPARO DESTE PACIENTE? 
- Suspender o cigarro 
-Exames pré-operatórios: hemograma, função renal, 
glicemia, coagulograma, eletrocardiograma, RX de tórax, 
eco, pedir avaliação pelo cardiologista (idade e tabagista) 
C) QUAIS OS POSSÍVEIS RISCOS DE COMPLICAÇÃO NO PÓS-
OPERATÓRIO DESTE PACIENTE? 
- Atelectasia, deiscência de parede, ... 
2. PACIENTE DE 55 ANOS, MULHER, OPERADA DE 
RESSECÇÃO DE TUMOR DE SIGMÓIDE E ANASTOMOSE 
PRIMÁRIA. IMC=26 
COMORBIDADE: DIABETES MELLITUS TIPO 2, SOB 
CONTROLE COM DIETA E MEDICAÇÃO. 
RESTRIÇÃO MEDICAMENTOSA: METOCLOPRAMIDA, 
BROMOPRIDA (Reação extra-piramidal: reação neurológica, nistagmo) 
Tipos de Nistagmo 
 
Os movimentos dos olhos 
ocorrem horizontalmente 
Os movimentos dos olhos 
ocorrem verticalmente 
Os movimentos dos olhos 
ocorrem de forma rotatória 
VOCÊ FEZ UM BOM PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO E A CIRURGIA FOI 
UM SUCESSO. (Prescrever: Analgésico, anti-hemético) 
QUAIS SERÃO AS MEDIDAS NOS PRÓXIMOS DIAS NA 
ENFERMARIA A FIM DE EVITAR COMPLICAÇÕES? 
Medidas profiláticas: 
- Verificar glicemia capilar (6/6 horas) – não adm 
hipoglicemiante pq a pct corre o risco de fazer hipoglicemia 
severa 
- Tem neoplasia, comorbidades, > 55 anos  risco para 
eventos tromboembólicos  indicar a deambulação 
precoce, trombofifaxia medicamentosa. 
- Fisioterapia respiratória motora 
- Monitorar: Sinais vitais, curativos, dreno 
3. SUA CIRURGIA DE HOJE SERÁ UMA HERNIORRAFIA 
INGUINAL DIREITA. VOCÊ SE DIRIGE À SALA DE CIRURGIA E 
FAZ A VERIFICAÇÃO (CHECK IN). 
A) O QUE É PRECISO CONFERIR EM RELAÇÃO AO AMBIENTE 
PARA QUE TUDO CORRA CONFORME PLANEJADO? 
- Foco adequado, Tº, material (na hérnia é necessário uma 
tela) se a enfermeira está fazendo as verificações. 
B) O PACIENTE CHEGA NA SALA E ESTÁ SENDO ACOMODADO NA 
MESA CIRÚRGICA APÓS PASSAR PELA TRIAGEM E CHECK IN DA 
ENFERMAGEM. QUAIS OS PASSOS A SEGUIR? 
- Confirmar jejum, lateralidade, entrou na sala, maca, o 
anestesista vai fazer o acesso, acomodar o pct mesa 
cirúrgica. 
- Verificar a limpeza da sala cirúrgica (limpeza terminal)
 
14 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
3. Cicatrização
■ Lesão e reparo tecidual 
■ Tipos de Cicatrização 
■ Fases da Cicatrização 
■ Fatores que alteram a Cicatrização 
■ Cicatrização anormal 
Lesão e Reparo Tecidual 
■ Tecido lesado: organismo tenta restaurar a 
integridade estrutural e função normal através de 
uma sequência de processos complexos divididos 
em fases. 
■ Reparo da ferida: Restauração 
- daintegridade mecânica, 
- das barreiras contra perda de líquido e infecção, 
- dos padrões normais de fluxo sanguíneo e linfático 
■ Reparo da Ferida= Cicatriz (proliferação de cél e 
colágeno) 
■ Reparo é diferente de Regeneração (perfeita 
restauração da arquitetura preexistente do tecido) 
que só ocorre no período embrionário 
PELE 
 
 
FUNÇÕES DA PELE: 
-PROTEÇÃO A AGENTES EXTERNOS (FÍSICOS, QUÍMICOS, 
BIOLÓGICOS, MECÂNICOS) 
-TERMORREGULAÇÃO 
-RESPOSTA IMUNOLÓGICA (ATOPIAS) 
-SENSORIAL 
-SECREÇÃO SEBO E SUOR (MANTA PROTETORA) 
-REGULAÇÃO EQUILÍBRIO HÍDRICO E ELETROLÍTICO 
 
Tipos de Cicatrização 
Primeira Intenção: fechamento imediato por sutura, 
enxerto ou retalho 
Segunda Intenção: não há tentativa de fechamento 
primário. A ferida fecha por re-epitelização e contração da 
ferida. (Inflamação, granulação, contração/modelação da ferida) 
ex. lacerações 
Terceira Intenção: trata-se a ferida contra infecção, e há 
preparação para intervenção de fechamento em outro 
tempo oportuno. 
 
 
15 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
Fases da Cicatrização 
Fase inflamatória – 48 a 72 horas (Exsudação) 
■ Hemostasia: migração plaquetas e fatores de 
coagulação 
■ Vasoconstrição capilares e arteríolas, ocorre em 
seguida aumento de permeabilidade vascular com 
consequente vasodilatação 
■ Tampão de eritrócitos e plaquetas e liberação de 
citocinas e fatores de crescimento 
■ Chegam neutrófilos (1os), fibroblastos e macrófagos 
(+ importantes = desbridamento celular, síntese da 
matriz extracelular e angiogênese) 
Fase proliferativa – 3 a 21 dias (Tecido de granulação) 
■ Fibroblastos sintetizam Colágeno (III), migração e 
diferenciação de fibroblastos em TC 
■ Neoformação de capilares: neoangiogênese (cor 
avermelhada) 
■ Tecido de granulação 
■ Epitelização – migração de células epidérmicas e 
queratinócitos 
Fase Maturação – até 18 a 24 meses (Contração da 
ferida – margens de avanço) 
■ Remodelação 
■ População de fibroblastos cai, regride a densa rede 
capilar 
■ Colágeno III é substituído por I, que confere maior 
resistência 
■ Após 1 ano a resistência tênsil da cicatriz é de cerca 
30% da pele normal 
■ Contração das margens da ferida (avanço 
centrípeto) 
 
Fatores que alteram a Cicatrização 
• Hipóxia/ isquemia 
• Infecção 
• Diabetes Mellitus 
• Medicamentos (interferência no processo) – 
corticoide, AINEs, antiagregante plaquetário 
• Imunossupressão 
• Radioterapia / Quimioterapia 
• Estado nutricional (desnutrição/ obesidade) 
• Deficiência de vitaminas A e C, Zinco 
• Idade avançada 
• Técnica Cirúrgica: atenção a coaptação de bordas, 
incisão linhas de Langer, material e manejo 
adequado instrumental, fios 
• Tensão da sutura 
 
DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA 
Fatores de risco: tensão, infecção, desnutrição, DM, 
corticoides, hipóxia 
- Precisa limpar, utilizar antibióticos antes de fechar 
 
 
Cicatrizes patológicas 
 Falha na remodelação: desequilíbrio entre síntese e 
degradação de Colágeno, de organização espacial = 
cicatrizes exuberantes 
 CICATRIZES HIPERTRÓFICAS: não ultrapassam as bordas 
da lesão inicial, podem regredir, elevadas, avermelhadas, 
tensas – mais comuns que as queloideanas 
 Relacionadas à tensão da sutura 
 Respondem à TTO: compressão, corticoide tópico 
ou intralesional 
 CICATRIZES QUELÓIDES: ultrapassam as margens da lesão 
inicial, formam massas, nódulos de tecido fibroso 
 Não regridem, dolorosas e pruriginosas, arroxeadas 
 Predisposição genética e caracteres étnicos 
 Tratamento: ressecção intralesional e β-terapia 
- β-terapia: Radioterapia de baixa frequência, 
braquiterapia (é colocada uma “plaquinha” acima 
da pele, onde ela vai receber a radiação), inibe a 
proliferação de fibroblastos e reduz a produção de 
colágeno, precisa ser precoce, no dia seguinte a 
operação - eficácia cerca de 70% 
 Compressão por placa de silicone, corticoide 
intralesional (evitar a atrofia) 
 
Cicatriz Quelóide de 
difícil resolução 
 
Cicatriz nodular queloidiana, para retirar 
tem que ser bem rente a margem da cicatriz 
e enviar para a β-terapia ou fazer 
compressão (causa hipóxia nos 
fibroblastos) 
 
 
Bem Cicatrizada Cicatriz Hipertrófica Queloide 
 
 
Ferida Crônica 
Todas as feridas passam pelo mesmo processo de etapas de 
reparo. As feridas agudas evoluem nesta sequência de 
reparo ordenado e progressivo para atingir a restauração 
sustentada da estrutura e da função. 
 
A ferida crônica estagna durante a fase inflamatória 
sustentada e não consegue cicatrizar, considerada crônica 
quando não houve cicatrização completa em 3 meses ou 
mais. 
■ Causas: infecção, ferida extensa com perda de 
substância, microambiente comprometido (disfunções 
vasculares, linfáticas, etc) 
 
■ Tratamento: depende da etiologia: tratar a causa + 
tratamento local: curativos especiais, câmara 
hiperbárica, matriz dérmica, etc 
 
■ Complicação: infecção, prejuízo à qualidade de vida, 
transformação neoplásica: CEC (carcinoma espino-
celular) – úlcera de Marjolin 
 
16 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
FERIDA CRÔNICA 
- Dermatite ocre na 
extremidade, 
- ulcera venosa 
(estase, Sistema 
venoso insuficiente) 
- Muita fibrina 
 
 
- Pé diabético (neuropatia) 
- lesões na proeminência 
óssea 
 
 
- Acamado crônico 
- Ulcera de 
decubito 
 
- Ulcera venosa 
- Dermatite ocre por 
estase 
- Uso de carvão 
ativado para 
posteriormente fazer a 
cobertura da área 
 
Obs.:Em áreas de pressão o enxerto não é utilizado, é 
preciso fazer cobertura com retalho 
 
 
Câmara hiperbárica 
Terapia de oxigênio puro a 100% 2-3x pressão ATM, onde há 
aumento de O² circulante em cerca de 20 x, dentro de um 
equipamento cilíndrico mono ou multipaciente, sob 
supervisão médica por 90 a 120 min. 
- Utilizada para melhorar o microambiente da ferida 
operatória 
 
Sd. de fournier: fasceite necrotizante de rápida evolução, 
com necrose no tecido da região do períneo, precisa de 
uma rápida debridação para a cicatrização. 
Matriz dérmica acelular - MDA 
MDA: estrutura tridimensional composta de fibras de 
colágeno e elastina (cadáver humano, bovino, porco) através 
de processo e testes rigorosos para evitar transmissão de 
patógenos e respostas imunes. 
Substitui a derme, função da matriz extra-celular: orientar 
a diferenciação e proliferação celular na cicatrização. 
 
Aplicação cirúrgica plástica: reconstrução mama, 
queimados, ferida crônica. 
 
 
 
 
 
 
17 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
QUESTÕES 
1-Na biologia da Cicatrização, podem ocorrer alterações 
durante o processo que podem promover uma cicatriz 
patológica. O Quelóide se caracteriza por: 
a. Desordem fibro-proliferativa com a cicatriz 
evoluindo com hipocromia, prurido e alargamento, 
sendo mais comuns em pacientes caucasianos, 
asiáticos e negros 
b. Desordem fibro-proliferativa, com a cicatriz 
evoluindo com crescimento além das margens 
cicatriciais, podendo ser dolorosa, pruriginosa, 
violácea e com alto índice de recidiva após 
remoção cirúrgica 
c. Desordem fibro-elástica, com a cicatriz evoluindo 
com crescimento no plano horizontal e vertical, 
podendo ser dolorosa e pruriginosa, violácea e 
comum em negros e asiáticos 
d. Cicatriz elevada, tensa, pruriginosa, avermelhada e 
ás vezes dolorosa, sem ultrapassar os limites da 
lesão, com tendência à regressão 
 
2-Quando ocorre uma lesão de continuidade na pele por 
qualquer origem, envolvendo a derme parcial ou 
totalmente, ou até a hipoderme, observa-se um fenômeno 
complexo de reparação tecidual. A cicatrização por segunda 
intenção nesta situação permite observar 3 fases primordiais 
que estão relacionadas ao processo de cicatrização, a saber: 
a. Inflamatória, fibroblástica, remodelação 
b. Infecciosa, hemostática, recuperação 
c. pró-inflamatória, proliferativa, angiogência 
d. Anabólica, repouso, contração cicatricial 
3-baixo estão listados fatores que podem interferir no 
processo cicatricial,prejudicando ou impedindo a 
cicatrização, exceto: 
a. Desnutrição 
b. Diabetes mellitus 
c. Quimioterapia 
d. Etnia asiática 
4-Com relação ao aspecto técnico dos procedimentos 
cirúrgicos quanto a cicatrização, podemos afirmar: 
a. O sentido perpendicular do corte em relação às 
linhas de tensão da pele (linhas de Langer) não 
interfere no resultado da cicatriz 
b. Na sutura cutânea de um paciente oncológico e 
hipoproteinêmico, a escolha adequada do plano 
subdérmico e fio nylon 4.0 promove uma 
substancial melhora da qualidade da cicatriz 
c. São alguns fatores que contribuem para melhor 
evolução da cicatrização de um ferimento tratado 
e suturado no pronto socorro: remoção de corpos 
estranhos e sujidades, e adequada hemostasia. 
d. Uma vez utilizando instrumental estéril, assepsia e 
antissepsia são etapas desnecessárias 
5-Com relação a ferida crônica, podem afirmar, exceto: 
a. Importante problema de saúde pública com alta 
prevalência em ambulatórios, decorrente de 
condições adversas para cicatrização, tais como 
diabetes mellitus, escaras de pressão, insuficiência 
vascular e outras 
b. Entende-se por uma ferida que não prosseguiu para 
um processo reparador adequado, estagnando na 
fase inflamatória por pelo menos 3 meses 
c. É uma ferida facilmente tratável, utilizando os 
modernos métodos de curativo disponíveis 
d. Existe uma suscetibilidade para transformação 
maligna após uma longa latência, no tipo 
histológico de carcinoma de células epidermóides, 
como a úlcera de Marjolin 
6-É conhecida a possibilidade de fármacos interferirem em 
alguma fase no processo cicatricial. Assinale o fármaco que 
não está comumente associado ao enunciado: 
a. Anti-inflamatório esteroidal 
b. Ácido acetil salicílico 
c. Paracetamol 
d. Quimioterápico 
7-Sobre o processo da cicatrização, assinale a correta: 
a. Paciente tabagista pode apresentar má evolução 
cicatricial pela condição de hipóxia tecidual em área 
de maior tensão 
b. A radiação ionizante em condição de tratamento 
anti-neoplásico pode, a depender da dose, 
interferir no metabolismo de fibroblastos e assim 
acarretar prejuízo na cicatrização 
c. A hepatopatia grave pode prejudicar a cicatrização 
pela redução na síntese de proteínas e fatores de 
coagulação inerentes à disfunção do fígado 
d. Todas alternativas estão corretas 
Casos clínicos 
Caso 1: Homem de 65 anos de idade, vem ao ambulatório de 
cirurgia geral para preparo de cirurgia de herniorrafia 
inguinal esquerda. Informante precário à anamnese: 
- Imc = 29 
- comorbidade: hiperplasia benigna de próstata 
- medicação de rotina prescrita por clínico assistente: aas 
100 mg/d, metformina 500 mg/d, gingko biloba 1 cp /dia 
- cirurgias anteriores= nega 
- tabagista 25 maços/ano 
Considerando a avaliação clínica do pcte: 
a) qual ou quais complicações possíveis em relação à 
cicatrização neste caso? 
 Tabagismo: Hipóxia, 
 DM: compromete a cicatrização 
 Metformina: precisa suspender para não fazer 
hipoglicemia grave 
 Gingko biloba: alterações na coagulação 
Obs.: aspirina suspende de 5 a 7 dias (tempo de vida da 
plaqueta) 
Suspender as medicações antes da cirurgia, que podem 
voltara ser adm no 1º ou 2º dia PO (avaliar cada caso) 
b) como podemos preparar melhor o paciente? 
- Pedir para o pct suspender o cigarro, pct em sobre-peso, 
tratar a hiperplasia da próstata (pq ele faz um esforço 
crônico miccional, e esse esforço crônico após a cirurgia, 
pode favorecer a recidiva da hérnia) 
 
18 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
Caso 2: Pcte 26 anos, feminina, sem comorbidades cirurgia 
anterior: 1 cesareana, vem ao ambulatório de cirurgia geral 
para correção de hérnia epigástrica. Vem com a queixa sobre 
a cicatriz da cesareana, de aspecto elevado, violáceo, 
ultrapassando as margens cicatriciais, dolorosa, de cerca de 
3 anos. Considera o resultado da cicatriz como má prática do 
médico obstetra. 
a) qual o diagnóstico? 
Queloide (alteração patológica da própria pele do pct) 
b) qual a orientação a respeito da cicatrização da paciente? 
Orientar a pct, que isso é próprio da pele dela, e que em uma 
futura cirurgia, lesão ou machucado pode ocorrer a 
formação da queloide 
c) qual o tratamento proposto? 
Operar, informar e encaminhar para serviço de β-terapia, 
incluir no termo que o pct tem queloide e que foi proposto 
o TTO. 
Caso 3: Quais os tipos de cicatrização dos eventos a seguir: 
a) pcte submetido a cirurgia de colecicstectomia por 
videolaparoscopia  1ª intensão 
b) pcte com escoriação ampla em MIE por abrasão em 
asfalto (queda de motocicleta)  2ª intensão (orientar o pct 
a manter a ferida limpa) 
c) pcte paraplégico dá entrada no pronto Socorro com escara 
sacral infectada. Equipe de cirurgia interna para tratamento 
eletivo.  3ª intensão (fazer o debridamento – remoção do 
tecido não viável – antibiótico por ser uma infecção, e 
quando o tecido estiver bem granulado (vermelho) ele já 
está preparado para receber uma cobertura (com retalhos). 
 
Infecção em cirurgia – Prevenção das ISC (infecção do sítio cirúrgico) 
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC): Presença de 
hiperemia, aumento de temperatura, dor e secreção na 
ferida operatória, aparecendo durante um período de até 30 
dias após o procedimento cirúrgico. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
1. ANATÔMICA 
 
 
 
Infecção tardia: > 2 semanas 
Infecção precoce: até 2 semanas (7- 8dia do P.O.) 
- Diagnóstico diferencial: 
 Ceroma, hematoma: dor, abaulamento, ↑ Tº, na 
drenagem liq. Claro sem sinais de secreção 
purulenta (no hematoma  sangue) 
- Não é necessário o TTO com Antibioticoterapia 
 Infecção: pus da ferida à drenagem ou expressão 
Fontes: As potenciais fontes de infecção são o próprio 
paciente, a equipe dos profissionais de saúde, outros 
pacientes, o ambiente hospitalar, alimentos, instrumentos e 
materiais cirúrgicos contaminados e eventualmente 
medicamentos. 
Incidência: Depende do tipo de ferida cirúrgica 
Classificação da ferida 
LIMPA 
Eletiva, não emergencial, não traumática, fechamento 
primário; sem sinais de inflamação aguda; sem quebra da 
técnica asséptica; sem penetração nos tratos 
respiratório, gastrointestinal, biliar e geniturinário. 
Risco de ISC (%): < 2% 
POTENCIALMENTE CONTAMINADA 
Urgência ou emergência em casos que seriam limpas; 
abertura eletiva nos tratos respiratório, gastrointestinal, 
biliar e geniturinário, com mínimo vazamento (p.ex., 
apendicectomia,) não encontrando urina ou bile 
infectadas; mínima quebra da técnica asséptica. 
Risco de ISC (%): <10% 
 
19 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
CONTAMINADA 
Presença de inflamação não purulenta; vazamento 
grosseiro do trato gastrointestinal; penetração nos tratos 
biliar ou genitourinário, na presença de bile ou urina 
infectadas; quebra grosseira da técnica asséptica; trauma 
penetrante com menos de 4h; feridas crônicas abertas, 
para serem enxertadas. 
Risco de ISC (%): ~20% 
SUJA/INFECTADA 
Inflamação purulenta (p.ex., abscessos); perfuração pré-
operatória dos tratos respiratório, gastrointestinal, biliar 
e genitourinário; trauma penetrante com mais de 4h. (CI: 
suturar) 
Risco de ISC (%):~40% 
 
Fatores de risco 
Fatores sistêmicos 
- Diabetes 
- Uso de corticoides 
- Obesidade 
- Extemos de idade 
- Desnutrição 
- Cirurgias recentes 
- Transfusão sanguínea 
- Múltiplas ( 3 ou +) doenças de 
base pré-existentes 
- Cirurgia abdominal com 
duração > 2 horas 
- ASA: 3, 4 ou 5 
Fatores Locais 
- Presença de corpo estranho 
(fio não absorvível = 
formação de granuloma de 
corpo estranho) 
- Uso de eletrocautério 
- Anestésicos locais com 
epinefrina 
- Utilização de drenos 
- Tricotomia com laminas 
- Local previamente 
irradiado (RDT) 
 
 
PREVENÇÃO 
- controlar doenças de base pré-existentes 
- tratar infecções presentes 
- evitar operar pacientes com infecções em atividade (se 
possível) 
 - antissepsia adequada da pele do paciente e da equipe 
cirúrgica 
 - adesão às regras de assepsiano ambiente cirúrgico 
- antibioticoprofilaxia 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA em cirurgias: 
- potencialmente contaminados 
 - contaminados 
 - alguns considerados limpos 
 Em que uma infecção poderia ter custos e 
morbidade muito elevados (utilização de próteses); 
 Em pacientes com fatores de risco adicionais para 
a ISC 
- O ideal é fazer a antibioticoprofilaxia para flora bacteriana 
do local do sítio cirúrgico 
 - E de acordo com contexto microbiológico do ambiente 
hospitalar: 
 Estafilococos resistentes a meticilina 
 Enterobacterias 
 Enterococos 
 KPC 
→ antibiótico apropriado deve: 
1- ser efetivo contra os microorganismos que possivelmente 
causem a infecção 
2- alcançar níveis tissulares locais adequados 
(3) causar mínimos efeitos colaterais 
(4) ser relativamente barato 
(5) ter pouca capacidade de selecionar organismos 
virulentos 
Momento da primeira administração 
Nível tissular adequado nos momentos de maior risco de 
contaminação da ferida operatória, principalmente durante 
a incisão da pele 
 - primeira administração: IV 60 minutos antes da incisão 
Duração da antibioticoprofilaxia: se necessário manter 
durante a cirurgia, e não deve ultrapassar 24 horas 
- Exceção: procedimentos cardiotorácicos (até 48 horas) 
ES – Infecção do sitio cirúrgico 
1-Qual é o principal microorganismo causador de ISC? O que 
os estudiosos orientam fazer diante a sua presença? 
Alças intestinais, cavidade oral e pescoço: gram negativo e 
anaeróbicos 
Tórax: gram positivo 
Diante da presença desses microorganismos recomenda-se 
o uso de antibioticoterapia 
2- Em relação ao período pré-opratório, quais medidas 
deverão ser tomadas para impedir a ISC, tanto com o 
paciente quanto com a equipe cirúrgica? 
Implantação de um agrupamento de intervenções focado 
na higienização das mãos, no uso de barreira máxima, na 
limpeza da pele com clorexidina, evitando-se a inserção de 
cateteres em veias femorais e na pronta remoção de 
cateteres intravasculares desnecessários, resultou em uma 
grande e sustentada diminuição nas taxas de ICS. Foram 
identificadas outras melhores práticas voltadas à 
prevenção de infecção de sítio cirúrgico (ISC). Muitos 
estudos demonstraram que a otimização da administração 
de profilaxia antimicrobiana pré-operatória reduz o risco 
de ISC após uma variedade de procedimentos cirúrgicos. As 
práticas de prevenção de ISC voltadas à otimização da 
escolha do agente antimicrobiano, ao momento da 
administração e à duração da profilaxia, assim como outras 
práticas perioperatórias tais como a manutenção do 
controle da glicose e evitar tricotomia do sítio operatório 
foram defendidas pelos Centers for Medicare and Medicaid 
Services, a Joint Commission, e o Institute for Healthcare 
Improvement. 
3- O que pode acontecer com os pacientes que tem um longo 
período de internação pré-operatória? 
Aumentar as chances de se infectar, segundo estudos: 
Tempo de internação pré-operatório maior do que quatro 
dias aumenta em quase três vezes a chance de um paciente 
se infectar. 
Quanto mais longa a internação antes da cirurgia, maior 
será a incidência de infecção. No estudo prospectivo com 
 
20 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
62.939 feridas cirúrgicas, as taxas médias de infecção em 
cirurgias limpas foram de 1,2% para um dia de internação 
pré-operatória, 2,1% para uma semana e 3,4% para tempo 
superior a duas semanas 4. 
Estes índices são explicados pela aquisição da microbiota 
hospitalar pelo paciente, sendo que a colonização aumenta 
proporcionalmente ao tempo de hospitalização, 
especialmente com bacilos aeróbicos Gram negativos. 
4- Justifique os riscos de ISC em pacientes obesos, com 
extremos de idade, diabéticos, desnutridos, tabagistas e em 
uso de esteroides. 
- Obesidade: A ISC é mais comum em obeso quando 
comparado a não obesos. Isto provavelmente se deve a 
alterações locais como: aumento do tecido adiposo, trauma 
tecidual local aumentado, tempo cirúrgico prolongado e 
distúrbio do balanço homeostático corporal. Estas 
alterações podem contribuir com o aumento de ISC. A 
oxigenação do tecido subcutâneo está reduzida em 
pacientes obesos que também predispõe o paciente à ISC. 
- Idade: Os extremos de idade têm influência na taxa de 
infecção. Pacientes com menos de 1 ano e mais de 50 anos 
apresentam maiores taxas de infecção. A causa provável 
deste aumento esta relacionada com imunocompetência. 
- Diabetes mellitus: São muitos os fatores que contribuem 
com as alterações na fisiopatologia da cicatrização na 
presença desta patologia. São exemplos, as complicações 
macro e microvasculares, envolvendo a pre-disposição à 
aterosclerose, neuropatia, falência renal e efeitos inibitórios 
nos mecanismos de defesa. Caber ressaltar que a 
hiperglicemia pode afetar os leucócitos, por aumentar a 
permeabilidade vascular, levando ao edema. Isto determina 
localmente os defeitos na resposta quimiotáxica, na 
aderência e na função fagocítica dos neutrófilos. 
- Desnutrição: A má nutrição pode diminuir a função 
fagocítica, os níveis de complemento e de anticorpos, 
reduzir a reação de linfócitos a mitógenos e afetar a resposta 
de imunidade celular tardia. A desnutrição compromete a 
cicatrização e aumenta a vulnerabilidade à infecção. 
Pacientes com albumina baixa e mal estado nutricional estão 
sob risco aumentado de complicações infecciosas e óbito. 
Dieta rica em L-arginina, ômega-3 e outros ácidos graxos 
polinsaturados e trigo melhoram a imunidade e reduzem 
infecções em pacientes de alto risco. 
Tabagismo: O tabagismo está relacionado com doenças 
cardiovasculares, respiratórias, neoplasias pulmonares e 
orais e distúrbios vasculares periféricos. Complicações 
cirúrgicas tanto intra quanto pós-operatórias como 
pulmonares, cardiovasculares, cerebrovasculares e 
cicatrização diminuída da ferida operatória podem ocorrer 
relacionadas ao tabagismo. Estas complicações têm como 
fisiopatogenia à isquemia tecidual. Shanonn et al. 
mostraram as baixas taxas de aconselhamento médico tanto 
dos cirurgiões e anestesistas quanto a necessidade de 
abster-se do tabaco no pré--operatório. O ideal é que a 
abstenção seja um item obrigatório nas cirurgias eletivas. 
- Uso de esteroides: O uso de esteróides está diretamente 
relacionado com a diminuição da função dos fagócitos. 
Existe relação entre a utilização e maiores taxas de ISC. 
5- Quais são os fatores, ainda considerados fontes de 
bacteremia no peri-operatório? 
• Infecções trato respiratório superior e inferior; 
• Infecções dentárias; 
• Infecções trato urinário/genitourinário; 
• Infecções gastrointestinais. 
6- Quais são as recomendações para ter maior benefício da 
cobertura antimicrobiana? 
O uso dos antimicrobianos no período peri-operatório já 
está consagrado como fator adjuvante na prevenção das 
infecções, mas as recomendações abaixo são fundamentais 
e devem ser observadas para que se tenha maior benefício 
da cobertura antimicrobiana, tais como: 
• Deve-se ter indicação apropriada para o uso de 
antimicrobianos, pois ensaios clínicos sugerem benefícios 
mesmo em cirurgias limpas, nas quais não se indicava 
profilaxia; 
• Determinar a provável microbiota numa infecção pós-
operatória, com o objetivo de escolher o antimicrobiano 
eficaz na profilaxia, uma vez que as infecções pós-
operatórias são causadas geralmente pela microbiota do 
paciente; 
• Escolher o antimicrobiano menos tóxico e o de menor 
custo entre os de igual eficácia; 
• Usar a dose correta no momento certo (30 a 60 minutos 
antes da incisão cirúrgica); 
• Avaliar o risco de toxicidade, desenvolvimento de 
resistência e custo do antibiótico antes da indicação da 
profilaxia antimicrobiana; 
8- Quais são as medidas de controle de ISC intra-operatória, 
quanto a: circulação de pessoal, controle metabólico, e 
preparo da pele? 
Circulação de pessoal 
O ato de circular na sala operatória consiste em atividade 
desenvolvida exclusivamente pela equipe de enfermagem:enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, os quais 
durante todo ato anestésicocirúrgico, desenvolvem 
atividades a fim de garantir condições funcionais e técnicas 
necessárias para a equipe médica e ao paciente. 
Os seguintes cuidados devem ser observados: 
• Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o 
ato operatório; 
• Limitar o número de pessoa na sala operatória, manter o 
número de pessoas necessário para atender o paciente e 
realizar o procedimento; 
 
21 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
• Evitar abrir e fechar a porta da sala operatória 
desnecessariamente. 
Controle metabólico 
Para as cirurgias em geral, tópicos relevantes em relação ao 
controle metabólico peri-operatório são: controle glicêmico, 
controle da temperatura corpórea e suplementação da 
oxigenação tecidual, bem como a manutenção adequada do 
volume intravascular. 
Em relação à temperatura corpórea, tem sido observada a 
associação freqüente de hipotermia (T<35º C) intra-
operatória e um aumento na incidência de sangramento 
pós-operatória, infecções e eventos cardíacos. 
Para evitar a instalação da hipotermia no intra-operatório, a 
ASA tem padronizado o método monitorização e 
manutenção da estabilidade da temperatura corpórea 
durante o ato cirúrgico. Vários métodos de monitorização 
podem ser utilizados e encontram-se disponíveis e serão 
escolhidos dependendo da natureza da cirurgia em questão. 
O “padrão ouro” é a monitorização na artéria pulmonar, 
método que requer a presença de cateter central e soma 
alguns riscos inerentes a tal procedimento. Ainda pode ser 
utilizada a monitorização através de cateter esofágico, 
bexiga urinária e cutânea, sendo esta última, a mais 
freqüentemente utilizada e também mais sensível às 
oscilações da temperatura da sala cirúrgica. 
Diferente da monitorização da temperatura corpórea, a 
suplementação de oxigênio no intra-operatório não teve 
sustentação uniforme na literatura em relação ao benefício 
na diminuição da incidência de infecção em ferida operatória 
até a apresentação de metanálise em 2009. Os autores 
analisaram cinco estudos randomizados e controlados com 
total de 3001 pacientes, e evidenciou-se que a 
suplementação de oxigênio tecidual é um fator relevante na 
prevenção de ISC. 
Efetivamente o controle glicêmico no perioperatório tem a 
maior relevância como medida de prevenção de infecção 
pós-operatória, no contexto metabólico. 
É bem estabelecido que o nível glicêmico alterado 
constantemente em um indivíduo diabético está relacionado 
a maior incidência de neuropatia, nefropatia e retinopatia. 
No período perioperatório, vários estudos apontaram que o 
descontrole glicêmico é fator de risco estatisticamente 
significante para infecção pós-operatória. Em acordo com a 
Associação América de 
Diabetes, o objetivo do controle glicêmico deve ser manter 
a hemoglobina glicosilada menor que 7% em todo o 
perioperatório. Vários autores apontam que o controle 
glicêmico e a manutenção da taxa acima mencionada por 
longos períodos favorecem a diminuição do risco de ISC, 
pneumonia e ITU. 
Preparo da pele 
Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o 
preparo da pele do paciente: 
• Banho de aspersão (chuveiro) pré-operatório com 
antisséptico antes da cirurgia; 
• Realizar degermação do membro ou local próximo da 
incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica; 
• Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido 
centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o 
suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, 
novas incisões ou locais de inserções de drenos, com 
soluções alcoólica de Povidona Iodo – PVPI ou clorexidina; 
• Utilizar no local da incisão curativos adesivos impregnados 
com soluções antissépticas. 
9- Quais são os drenos cirúrgicos mais utilizados e quando 
usá-los? 
Os drenos cirúrgicos mais utilizados são dos seguintes tipos: 
• Drenos de Penrose: dreno de borracha tipo látex, 
utilizados em cirurgias com potencial para o acúmulo de 
líquidos, infectados ou não; 
• Drenos de Sucção (HEMOVAC): composto por um sistema 
fechado de drenagem por sucção contínua e suave, 
composto por polietileno com múltiplas fenestrações na 
extremidade. Retirando o ar, cria-se um vácuo com 
aspiração ativa do conteúdo; 
• Dreno de tórax: os sistemas coletores de drenagem pleural 
ou mediastinal são empregados em cirurgias torácicas ou 
cardíacas, destinando-se a retirada de conteúdo líquido e ou 
gasoso da cavidade torácica; 
• Dreno de Kerr: introduzido na região das vias biliares extra-
hepáticas, utilizados para drenagem externa, 
descompressão, ou ainda, após anastomose biliar, como 
prótese modeladora, devendo ser fixado através de pontos 
na parede duodenal lateral ao dreno, tanto quanto na pele, 
impedindo sua saída espontânea. 
10- Quais são os cuidados com uma ferida cirúrgica? 
- Manter a ferida limpa e seca. 
- Observar sinais de infecção, hemorragias, deiscência e 
evisceração. 
- O curativo ajuda a manter a ferida protegida contra 
patógenos. 
- Alguns curativos impermeáveis permitem que o paciente 
possa banhar-se sem se preocupar em molhar a ferida 
operatória. Estes podem ser mantidos sobre a ferida por 07 
(sete) dias. [ A oxigenação favorece a cicatrização] 
- Não há necessidade de utilizar qualquer anti-séptico. 
Somente mantenha o local limpo e seco. 
- Caso aja drenagem de secreção serossanguinolenta, 
proteja a ferida com um curativo. 
- A retirada dos pontos poderá ser feita pelo médico 
assistente ou em um serviço de saúde 
7- De acordo com a tabela 1 da página 77, faça um esquema 
do uso de antibióticos para as cirurgias elencadas na mesma
 
22 Letícia M. Dutra 7ª Etapa Hab. Cirúrgicas – Raciocínio clínico 
Tabela 1. Profilaxia antibiótica conforme tipo de cirurgia. 
Cirurgia Esquema proposto 
Tipo Agentes mais 
frequentes 
Especificações e observações 1ª Escolha Alternativa 
 
 
Neurológica 
Cocos Gram + 
Bacilos Gram – 
Propioniobacterium 
acnes 
 
Craniotomia com implantação 
de próteses. Ex. Válvula de 
derivação peritoneal. 
 
Cefuroxima- 1,5g IV na indução anestésica e 750mg IV 4/4h se 
tempo cirúrgico > 240 mim, durante a cirurgia e 750mg IV de 
08/08h durante 24 horas. 
 
Cefazolina 1-2g na indução anestésica, 
seguida de 1g IV 4/4h durante a cirurgia se 
tempo cirúrgico > 240 mim, 1g IV 8/8h no 
pós-operatório até completar 24 horas. 
 
 
 
Ortopédica 
Bacilos Gram – 
Cocos Gram + 
Anaeróbios 
 
Cirurgia eletiva com implante 
ou manipulação óssea 
Próteses (quadril, joelho, 
outras cirurgias eletivas com 
próteses) 
 
Revisão de artroplastia 
 
Cefazolina 1-2g IV indução anestésica, seguida de 1g IV 8/8 h 
no pós-operatório até 24h. Se tempo cirúrgico > 240 min, 
repetir 1g In no intra-operatório. 
Colher material de vários planos para cultura. Cefazolina 1-2g 
IV indução anestésica, seguida de 1g IV 8/8 h no pós-operatório 
até 24h. 
Se tempo cirúrgico > 240 min, repetir 1g In no intra-operatório. 
Se sinais de infecção no intra-operatório. Adequar a terapia 
antimicrobiana empírico até resultado das culturas. 
 
Cefuroxima- 1,5 g IV na indução 
anestésica, seguida de 750 mg IV 8/8h por 
24 horas. Se tempo cirúrgico > 240 min, 
repetir 750mg IV no intra-operatório. 
 
 
 
Vascular 
Bacilos Gram – 
Cocos Gram + 
Anaeróbios 
 
 
Enxertos com prótese 
vascular 
 
Cefazolina 1-2g IV indução anestésica, seguida de 1g IV 8/8 h 
no pós-operatório até 24h. Se tempo cirúrgico > 240 min, 
repetir 1g IV no intra-operatório. 
Cefuroxima- 1,5 g IV na indução 
anestésica, seguida de 750 mg IV 8/8h por 
24 horas. Se tempo cirúrgico > 240 min, 
repetir 750mg IV no intra-operatório. 
 
 
Cardíaca 
Cocos Gram + Troca valvar 
Implante de marcapasso 
 
Cefuroxima- 1,5 g IV na indução anestésica, seguida de 750 mg 
IV 6/6h por 24 horas. Após o término da circulação extra-
corpórea, repetir a dose de 750mg IV. 
Cefazolina 1-2g IV na indução anestésica (dose única). Se 
tempo cirúrgico > 240