Cirurgia vascular

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Cirurgia vascular 
Aneurisma da aorta abdominal 
Conceitos gerais 
· Aneurisma: dilatação > 50% do diâmetro
· Se menor de 50% = ectasia 
Classificação 
· Anatomia: fusiforme ou sacular
· Verdadeiro: envolve todas as camadas 
· Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não contido por todas as camadas
· Etiologia: os aneurismas de aorta são degenerativos e ligados à aterosclerose.
	Tipo I - Infrarrenal 
	Mais comuns 
Segmento livre abaixo da emergência das artérias renais
Para colocarmos uma endoprótese, é preciso esse segmento livre de aneurismas 
	Tipo II - Justarrenais 
	Imediatamente após a emergência das renais 
	Tipo III - Pararrenais 
	Englobam a emergência das renais 
	Tipo IV - Toracoabdominais 
	Acima e abaixo das renais 
Fatores de risco para a formação de aneurismas 
· ⚠ Tabagismo (principal fator de risco)
· Sexo masculino
· Idade avançada, raça branca, história familiar positiva 
· Hipercolesterolemia, HAS, DPOC
· ⚠ Aterosclerose - Aneurisma degenerativo
· Vasculites, infecções
Fatores de proteção para aneurismas 
· DM, sexo feminino, negros 
Fatores de risco para ruptura
· Se mulher com aneurisma 
· ⚠ Tabagismo é fator de risco e prognóstico
Topografia 
Aneurismas degenerativos
· Ilíacas, femorais e poplíteas 
· Torácico ascendente e torácico descendente
· Infra Renal (mais comum)
Clínica 
· Assintomático 
· Massa pulsátil em linha média 
· Dor abdominal vaga e inespecífica 
· Em caso de ruptura:
· Massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipotensão 
· Aguda, súbita, intensa e com irradiação para dorso e flanco esquerdo
 
Diagnóstico 
· USG - usado para fazer o rastreio 
· Consigo avaliar diâmetro transverso e longitudinal 
· Rastreamento, diagnóstico e seguimento
· Não avalia a ruptura em 50% dos casos.
· TC/ Angio - TC
· Padão ouro
· Delineamento preciso do AAA e diâmetro do lúmen 
· Relação com vasos e ilíacos 
· Avaliar trombos e calcificações
· Angio RM 
· Ausência de radiação e sem contraste 
· Não identifica calcificações 
· Não é usado na prática 
· Arteriografia 
· Avalia a relação com outros vasos 
· Não identifica trombos
Segmento após o USG:
· Importante para avaliar o diâmetro e se há expansão do aneurisma que podem mostrar o risco de ruptura
Tratamento
· Tratamento clínico 
· Seguimento USG
· Suspender o tabagismo (+ importante) 
· Controle da HAS e dislipidemia: redução de risco cardiovascular e não a taxa de expansão
· Indicações de cirurgia eletiva ⚠ 
· Taxa de crescimento
· 5 mm em 6 meses
· 1 cm em 1 ano
· Tamanho
· Homens com > 5,5 cm
· Mulheres > 4,5-5,0 cm
· Aneurisma sacular = correção cirúrgica eletiva 
· Diâmetro transverso > 5,5 cm
· Crescimento considerável > 0,5 cm/ 6 meses ou 1,0 cm/ 1 ano
· Sintomático 
· Complicações: infecção, embolização periférica 
· Formação sacular 
· Técnica de reparo aberto:
· Complicações: IAM e IRA 
· Técnica no reparo endovascular 
· Sempre que possível ele é feito
· Comorbidades e risco cirúrgico elevado
· A punção é feita na artéria femoral 
· Tem que ter uma anatomia favorável 
· Vantagens no pós operatório imediato
· Resultados semelhantes no médio e longo prazo
· Complicações:
· Sítios de punção: sangramento, hematoma, pseudoaneurisma
· Endoleak: principal causa de falha no reparo endovascular = vazamento quando estamos utilizando a prótese 
 
Ruptura do aneurisma da aorta abdominal 
· Fatores de risco: 
· Tabagismo
· Sexo feminino 
· Diâmetro inicial, crescimento rápido 
· Has, transplante renal ou cardíaco, VEF1 reduzido
· Aneurisma sacular 
 
· Clínica 
· Massa pulsátil + dor abdominal + hipotensão → A tríade pode ou não estar presente em todos os casos (presente em ⅓ dos casos)
· Obs: tem risco de óbito, mas se a ruptura tamponar o paciente não vai a óbito e apresenta a clinica acima 
· Diagnóstico 
· Angio TC - se estável 
· Tratamento
· Intervenção imediata 
· Estável e anatomia favorável - reparo endovascular 
· Instável - balão intra aórtico
· Se favorável - endovascular 
· Cirurgia convencional se: 
· Não controle do sangramento
· Anatomia desfavorável
· Sangramento após a endoprótese 
Dissecção da aorta torácica
Conceito 
· Rasgo na camada íntima, formando um falso lúmen na média
· j
Fatores de risco
· HAS (70%)
· Aterosclerose (30%)
· Uso de cocaína e crack 
· Atividade física extenuante 
· Doença do tecido conjuntivo (Marfan, Ehlers- Danlos)
· Valva aórtica bicúspide, coarctação da aorta e sd de turner 
Classificação (importante saber)
· Stanford 
· A - acomete a aorta ascendente (mais comum)
· B - não acomete a aorta ascendente 
· Debakey 
· I - origem na ascendente e se estende por toda aorta 
· II - limitada a aorta ascendente 
· III - origem distal da subclávia E podendo ou não estender para a aorta abdominal
· IIIa não ultrapassa o TR. celíaco 
· IIIb ultrapassa
Clínica 
· Dor:
· A - dor torácica, náusea e sudorese 
· B - dor região dorsal ou toracodorsal
Diagnóstico
· ECO TT
· ECO Transesofágico
· Ideal para pacientes instáveis
· Angio TC 
· 2 luzes 
Tratamento 
· Suporte em terapia intensiva + analgesia com opidoide 
· Controle da FC e PAS -> FC < 60 e PAS < 120
· Beta bloqueador 
· Mais/ menos nitroprussiato de sódio
· Stanford A - tratamento cirúrgico imediato - risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta 
· Stanford B 
· Se estável: terapia medicamentosa 
· Cirurgia se: 
· Dor persistente ou dilatação aneurisma da aorta 
· Isquemia de órgãos 
· Propagação distal 
· Dissecção retrógrada até aorta ascendente 
Doença arterial periférica
Definição
Degeneração ou oclusão, parcial ou total das artérias, exceto aquelas que irrigam coração e cérebro
Fatores de risco
· Aterosclerose (causa estreitamento progressivo das artérias das extremidades inferiores ou fonte de ateroembolização)
· Tabagismo
· Hipercolesterolemia
· HAS
· DM
· Dislipidemia 
· Hiper- homocisteinemia 
· Cor negra 
Clínica 
· O grau de sintomas/ gravidade depende do grau de obstrução
· Pode ser assintomática
· ⚠ Claudicação intermitente (principal achado) = dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada que alivia após 10 minutos de repouso, a dor é sentida pois não está chegando oxigênio. A distância que ele consegue percorrer é a distância de marcha. 
· A claudicação pode se apresentar unilateral ou bilateralmente, como dor nas nádegas e quadris, coxas, panturrilhas ou pés, isoladamente ou em combinação.
· Dor atípica nas pernas
· Síndrome de Leriche
· Oclusão bilateral ao nível do segmento aorto ilíaco 
· Claudicação na panturrilha, coxa e nádegas 
· História de impotência sexual 
· Isquemia crítica - dor em repouso
	A isquemia do membro que se manifesta como uma diminuição súbita na perfusão do membro que se apresenta dentro de duas semanas após o evento desencadeador é definida como aguda. Pacientes com manifestações semelhantes que se apresentam mais de duas semanas depois são considerados portadores de isquemia crônica.
Embora a isquemia aguda para ameaçar o membro inferior seja mais comumente decorrente de tromboembolismo (p. oclusão por dissecção arterial). Em pacientes submetidos a intervenção prévia para DAP, a isquemia aguda do membro pode ser decorrente de trombose de stent ou enxerto de bypass.
· Úlcera isquêmica: Dolorosas | Secas | Úmidas, se tiver infecção
· Gangrena (necrose que sofre ação do ar e de bactérias)
· Feridas que não cicatrizam
· Pele seca, brilhante e sem pelo
· A redução do pulso nos MMII fala a favor de DAP, mas a presença de pulso não exclui a DAP
Diagnóstico 
· História + fatores de risco + exame físico (palpação de pulsos)
· ⚠ Classificação de Fontaine e Rutherford
· Índice Tornozelo braquial: ITB (avalia a pressão utilizando um USG doppler) 
· Falso-negativos: em casos de Doença renal crônica e DM
· ⚠ < 0,9 é indicativo de obstrução
· PAS - tornozelo/ PAS - braço
· Normal = 1.1 +- 0.1
· Claudicação: 0,5 - 0,9
· Isquemia crítica <0.4
OBS: . A angiografia da extremidade inferior é apropriadamente reservada para aqueles com doença avançada em quem a intervenção cirúrgica está sendo considerada. Não é usada como rastreio· USG doppler 
· Avalia a presença de estenose 
· Angio TC e arteriografia
· Angiografia é o padrão ouro 
· Avaliação pré operatória
· Não é feito mais na prática
Tratamento 
· Medidas gerais
· Interromper o tabagismo
· Controle de DM
· Controle de dislipidemia -> estatinas (LDH < 100 - 70 mg/dl)
· Antiagregantes plaquetários: ⇩ eventos cerebrovasculares 
· Controle da PA - importante para atuar no risco cardiovascular que o paciente apresenta, evitando a formação de nova doença aterosclerotica.
· O controle da PA pode agravar a clínica 
· Claudicação intermitente
· Exercício supervisionado 3- 4x/ semana 
· Cilostazol
· Inibidor da fosfodiesterase
· Antiagregante e vasodilatador 
· Intervenção
· Sintomas significativos, mesmo com medidas conservadoras 
· Isquemia crítica ameaçadora: isquemia crítica, úlcera que não cicatriza 
· Medidas:
· Endovascular - angioplastia +/- stent
· Revascularização - By-pass
· Amputação - terapia de exceção/ isquemia critica (dor ao repouso)
Isquemia crítica 
· É uma urgência!
· Em pacientes com doença aterosclerótica difusa do membro inferior, podemos encontrar isquemia crítica. 
· Dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas são as principais manifestações encontradas. 
· Esses casos requerem revascularização o mais rapidamente possível
· A neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial; em doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro
· Sinais: 
· de membro são dor, 
· paralisia, 
· parestesia, 
· ausência de pulso, 
· paralisia por frio
· palidez
Oclusão arterial aguda dos MMII
Causas
· Embolia 
· Fonte emboligênica: coração (FA)
· Locais: bifurcação femoral > bifurcação ilíacas > aorta > poplítea
· Tende a ser catastrófica com quadro mais exuberante
· É um quadro hiperagudo
· Trombose
· Doença aterosclerotica - evolução da DAP
· Quadro mais brando (colaterais). Em geral, o paciente já tinha a doença arterial periférica e evoluiu para a agudização
Clínica - 6Ps
· Pain (dor)
· Palidez
· Pulse Lessness (ausência de pulso) - a presença do pulso não afasta 
· Parestesia 
· Paralisia 
· Poiquilotermia 
Classificação 
Tratamento
· Proteção térmica: algodão ortopédico
· Heparinização
· Classificação de Rutherford: 
	I
	MMII que tem oclusão arterial aguda, mas está viável e sem ameaça
Não há perda sensorial ou fraqueza muscular, sinais arteriais e venosos no doppler são audíveis 
	Causa: trombose 
Tratamento: arteriografia + trombolítico
(Heparinização) analgesia e aquecimento do membro
	IIA
	Ameaça reversível com tratamento eletivo
Dor mínima; pode não haver perda sensorial ou esta ser mínima (restrita aos artelhos).
Sinais arteriais ao Doppler estão inaudíveis.
Sinais venosos ao Doppler audíveis
	
	IIB
	Ameaça reversível com tratamento IMEDIATO
Perda sensorial (não mais restrita aos artelhos), dor em repouso nos pés e fraqueza muscular leve a moderada. 
Sinais arteriais ao Doppler estão inaudíveis.
Sinais venosos ao Doppler audíveis
	Causa: êmbolo (o paciente não tem circulação colateral), desse modo, podemos descobrir a localização do êmbolo pelo pulso 
Tratamento: arteriotomia + embolectomia
	III
	Irreversível - Rigidez
Déficit neurológico permanente e intenso, fraqueza muscular grave, com possível paralisia e rigidez.
Gangrena
Sinais arteriais e venosos ao Doppler inaudíveis.
	Tratamento: Amputação
Complicações pós-tratamento -> Síndrome da isquemia-reperfusão 
· Restituição do fluxo com metabólitos do processo anaeróbio
· Hipercalemia, acidose metabólica, arritmias cardíacas, insuficiência renal aguda
· ⚠ Síndrome compartimental 
Insuficiência venosa crônica 
Conceito de Varizes dos MMII - as veias têm válvulas para fazer o retorno venoso, o que é controlado pela musculatura adjacente aos vasos. Se houver problema no mecanimso de volta, há congestão venosa e alterações nas paredes das veias. 
Fatores de risco
· Idade > 50 anos 
· Sexo feminino (progesterona e estrogenio)
· Postura durante atividade profissional 
· Trombose venosa profunda
Clínica → assintomático ou oligossintomático
· Dor e sensação de peso que progride ao longo do dia e alivia ao colocar os pés para cima. 
· Melhora após elevação dos membros
· Prurido.
· Alterações cutâneas: telangiectasias, veias reticulares (que levam ao aparecimento e perpetuação das teleangiectasias - segunda foto).
· Manobra de Homans - dor/ desconforto na panturrilha a dorsiflexão passiva do pé 
Complicações 
· Tromboflebite e erisipela de repetição.
· Úlcera venosa → clínica mais avançada.
· Áreas com alterações tróficas (acima do maléolo medial)
· Única, fundo plano, secretante (úmida)
Classificação⚠
· CEAP (clínica, etiologia, anatomia, fisiopatologia)
· O C é o que aparece na prova
· C0 - sem sinais visíveis 
· C1 - telangiectasias e/ou veias reticulares 
· C2 - veias varicosas
· C3 - veias varicosas + edema
· C4A - Hiperpigmentação ou eczema 
· C4B - Lipodermatosclerosis 
· C5 - úlcera venosa cicatrizada 
· C6 - úlcera ativa 
· Classe S: sintomático
· Classe A: assintomático
Diagnóstico e avaliação
· Clínico 
· USG com Doppler 
· Flebografia poderia fazer em quadros mais duvidosos 
Tratamento 
· Medidas conservadoras 
· Elevação do membro inferior para facilitar o retorno venoso 
· Deambulação e atividade física 
· Meias de compressão (20-30 mmhg) - pressão maior que 40 fazemos para evitar a recorrência de úlcera
· Injeção de substâncias esclerosantes
· Medicamentos venoativos
· Medidas de intervenção
· C1 - Teleangiectasias e veias reticulares
· Escleroterapia 
· Laser transdérmico 
· C2 - veias varicosas
· Tratamento cirúrgico 
· C3 - veias varicosas + edema/ C4A - Hiperpigmentação ou eczema/ C4B - Lipodermatosclerosis 
· Meias elásticas 
· C5 - úlcera venosa cicatrizada 
· Cirurgia na insuficiência superficial 
· Meias elásticas (>40 mmhg)
· C6 - úlcera ativa 
· Bandagem de proteção e meias 
· Avalio a cirurgia 
· Classe S: sintomático
· Classe A: assintomático
Pé diabético
A úlcera é examinada quanto à drenagem, odor, presença (ou ausência) de tecido de granulação (imagem) e quaisquer estruturas subjacentes expostas, como tendões, cápsula articular ou osso. 
Sempre que presente, a ferida deve ser avaliada quanto à(ao): 
· Localização anatômica.
· Tamanho: área (cm²)/diâmetro (cm)/profundidade (cm), observando se há exposição de estruturas profundas, como estruturas ósseas e tendões.
· Tipo/quantidade de tecido: granulação, epitelização, desvitalizado ou inviável: esfacelo e necrose.
· Exsudato: quantidade, aspecto, odor. 
· Bordas/margens: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratótica, outros. 
· Pele perilesional: edema, coloração, temperatura, endurecimento, flutuação, crepitação, descamação, outros.
· Infecção: presença de sinais sugestivos de infecção concomitante
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