Exames de Pré Natal

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ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames:
· Hemograma
· Glicemia jejum
· Grupo sanguíneo + RH
· Eletroforese de hemoglobina
· VDRL
· HBsAg
· Anti HIV 1 e 2
· Toxoplasmose IgG e IgM
· EAS
· Urocultura
Justificativa: Exames de primeiro trimestre de pré-natal
Realizar antes de 20ª semana, preferencialmente.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames:
· Creatinina
· Ácido Úrico
Justificativa: Risco para pré-eclâmpsia em gestante
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames:
· Teste rápido de sífilis
· Teste rápido de HIV
Justificativa: Pré Natal
Resultados e data de realização:
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames:
· Hemograma
· Coombs indireto, se RH negativo
· VDRL
· HBsAg
· Toxoplasmose IgG e IgM
· Anti HIV 1 e 2
· EAS
· Urocultura
· TOTG 75g
Justificativa: Exames de segundo trimestre de pré natal
Realizar entre 24 e 28 semanas, preferencialmente.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames:
· Hemograma
· Glicemia jejum
· Coombs indireto
· VDRL
· HBsAg
· Toxoplasmose IgG e IgM
· Anti HIV 1 e 2
· EAS
· Urocultura
Justificativa: Exames de terceiro trimestre de pré natal
Realizar entre 27 e 36 semanas, preferencialmente.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito:
Ultrassonografia transvaginal
Justificativa: Gestação
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito:
· US obstétrico de rastreio de 1º trimestre
Justificativa: Pré Natal
Realizar entre 11 e 13 semanas e 6 dias, preferencialmente.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito:
US Morfológico
Justificativa: Pré Natal
Realizar entre 20 e 24 semanas, preferencialmente.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito:
US obstétrico com doppler
Justificativa: Pré Natal
Realizar entre 32 e 38 semanas, preferencialmente.
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
À Maternidade, 
A gestante acima nomeada completa 40 semanas de gestação no dia ___/___/_____, confirme ________.
Portanto neste dia, caso ainda não tenha entrado em trabalho de parto, está recomendado a avaliação em Maternidade e provável realização de Cardiotocografia.
Levar cartão da gestante e exames realizados ao longo do Pré-Natal. 
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 DATA ASSINATURA
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