IRAS

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Infecções Respiratórias Agudas em crianças e adolescentes
As IRAs são classificadas em infecções das vias aéreas superiores (IVAS) e infecções do trato respiratório inferior. A laringe demarca esses dois segmentos, fazendo parte da via aérea superior!
Diante de uma criança com doença respiratória, devemos estabelecer se a afecção é localizada ou envolve mais de uma região. Se acompanha de manifestações sistêmicas e evidência de alergias respiratórias
· Rinofaringite aguda ou Resfriado Comum
· Rinossinusite Aguda
· Faringotonsilites Agudas
· Otite Média Aguda
· Laringite
· Epiglotite
Principais fatores de risco/complicações
· Baixa idade (6 a 24 meses principalmente).
· Tabagismo passivo
· Deficiência imunológica
· Aleitamento artificial.
· Atopias
· Desnutrição
· Doenças crônicas: diabetes, f. cística
· Creches
· Poluição ambiental e alterações climáticas
· Anomalias anatômicas
Epidemiologia
· Crianças em geral→ 6 a 8 resfriados/ano nos primeiros 5 anos é comum, sendo o pico de infecção de 1 a 3 anos. Após 3 anos, pelas vacinas e maturidade do sistema imunológico, há uma redução. 
· 10 a 15% crianças → 12 infecções/ano
Criança com Doença Respiratória Aguda: 
· Afecção localizada ou envolve mais de uma região?
· Acompanha- se de manifestações sistêmicas?
· Procurar determinar o estado geral da criança. 
Anamnese cuidadosa:
a)Início dos sintomas → se súbito ou insidioso
b)Padrão da febre → acometimento do estado geral, se ocorre somente nos picos febris ou se contínuo, independentemente da febre
c)Abordagem epidemiológica
d)Condições ambientais
e)Estado vacinal
f) Abordagem epidemiológica → interrogar sobre estado de saúde das pessoas que convivem com criança, especialmente em relação doenças respiratórias; sobre as condições ambientais tais como características da moradia número de pessoas que nela residem, exposição excessiva pó domiciliar, existência de mofo outros alérgenos de familiares tabagistas; verificar, ainda, regularidade de exposição ao sol, se o quadro tem relação com hospitalização recente ou foi adquirido na comunidade.
Exame Físico completo
· Sempre verificar o estado geral: Hidratado, ativo, olhar alerta, alimentado, vômito, febre? A criança está prostrada (= só dorme) mesmo quando a febre passa?
· Com a criança mais despida o possível.
· Sempre pesquisar o padrão da febre, com febre elevada? Qual a duração da febre? Está associada a outros sintomas?
· Deve envolver todo trato respiratório narinas, mucosa nasal, cornetos nasais, mucosa oral, gengivas, palato, amígdalas, faringe, ouvidos e, evidentemente, realizar inspeção, palpação, percussão ausculta torácicas. Auxiliam no diagnóstico diferencial exame das conjuntivas, dos linfonodos cardiológicos. O exame do abdome deve ser dirigido, sobretudo, para detectar hepatoesplenomegalia. 
Rinofaringites agudas ou Resfriado Comum
•Infecção viral → inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais
•Frequente em pediatria: 6-8/ano em < 5 anos
•Duração média 7 dias
•Etiologia viral (↑ 200 tipos de vírus)
· Picornavírus : rinovírus
· Paramixovírus
· Adenovírus
· Ortomixovírus (Influenza) 
· Coronavírus 
•Clínica
· Febre (em alguns casos, o paciente pode estar afebril), mal estar (= irritabilidade e prostração), cefaleia, diminuição do apetite, parar de alimentar (incluindo o leite)
· Espirros e obstrução nasal e secreção nasal: coriza hialina → amarelada/esverdeada
	ATENÇÃO!
⇨ A mudança de cor da coriza hialina para amarelada/esverdeada não indica necessariamente infecção bacteriana!!
⇨ A persistência da rinorreia mucopurulenta por mais de 10 - 14 dias sugere infecção bacteriana secundária, rinite bacteriana ou rinossinusiteaguda → nesses casos, antibioticoterapia está indicada. 
· Dor de garganta, ouvido 
· Congestão ocular 
· Tosse 
· A rinoscopia anterior demonstra edema e hiperemia dos cornetos e da mesma forma, pode-se observar discreta hiperemia de orofaringe.
· Hiporexia, vômitos 
· Em casos de manifestações mais acentuadas,ocorrem cefaleia, mal-estar, inapetência
	Atenção especial deve ser dispensada às crianças portadoras de asma lactentes sibilantes transitórios, uma vez que virose pode desencadear broncoespasmo. 
•Diagnóstico diferencial 
 Gripe x Resfriado 
· Resfriado febre mais baixa, comprometimento do estado geral é menor, tosse mais discreta
· A gripe é causada pelo vírus Influenza, caracterizada por início súbito dos sintomas como febre alta, fadiga e mialgia. Há três tipos de Influenza: A, B e C. Os tipos A e B levam à doença epidêmica, enquanto o tipo C é um agente esporádico de acometimento da via aérea superior.
Doenças que apresentam rinorréia como manifestação importante fazem parte do diagnóstico diferencial. Entre essas, sarampo, que, na fase inicial, pode ser indistinguível de um resfriado comum,
•Tratamento
· Sintomáticos;
· Febre (Tax maior ou igual a 37,8 C) → (sempre explicar para o paciente que a febre é uma reação do organismo, um bom sinal, não é doença, mas é necessário medicar para melhorar o estado geral da criança)
· Obstrução nasal → Soro fisiológico 0,9% nas narinas está indicado para alívio da obstrução nasal.
· Tosse → Mel e hidratação. Em caso de broncoespasmo associado, prescrição de broncodilatadores (beta - 2 agonista de curta duração)
· Incentivar a ingestão hídrica 
· Acompanhamento da criança para verificar possíveis complicações.
•Patogênese 
· Os vírus invadem as células epiteliais colunares ciliadas das vias aéreas superiores, promovendo uma resposta inflamatória local. 
· A mucosa torna-se congesta (edemaciada, eritematosa) por vasodilatação, enquanto a produção de muco exacerba-se.
· A dor de garganta e a sensação de “garganta arranhando” são ocasionadas por lesão direta do epitélio da nasofaringe pelo vírus. 
•Complicações
· Piora prostração, febre, dificuldade respiratória por > 72hs → INFECÇÃO BACTERIANA?
· OMA (principal complicação), amigdalite, faringoamigdalite, sinusite, pneumonia;
· Considerar ATB → Penicilina 
•Sinais de alerta 
Febre alta (>39°C), persistente, sem melhora após 48 horas de uso correto de sintomáticos, aparência doente, ausência de sintomas nasais, lesões da mucosa oral (p. herpangina), sibilância, achados focais no exame pulmonar.
Rinossinusinusite aguda – Sinusite
•Processo inflamatório da mucosa do nariz/seios da face
•80% dos casos → precedida por resfriado, doenças alérgicas, alterações anatômicas e imunológicas;
•A sinusite bacteriana aguda pode ser indicada pela persistência de secreção nasal por mais de 10 dias sem melhora, sintomas graves ou agravamento dos sintomas de um resfriado.
•A rinossinusite é classificada como:
· Viral autolimitada;
· Bacteriana aguda: com duração inferior a quatro semanas e resolução completa dos sintomas;
· Bacteriana subaguda: com mais de quatro semanas, porém menos de 12 semanas;
· Crônica: com sinais e sintomas que persistem por mais de 12 semanas.
•Na maioria das vezes, não é fácil fazer a distinção clínica entre etiologia viral X bacteriana; → Portanto, diferenciamos por meio da piora clínica (prostrado, febre alta mais de 72 horas, ultrapassa os dias normais de um resfriado)
•Anamnese (idade, estado geral*) e Exame físico.
•Patogênese: 
· A causa mais comum de rinossinusite é uma infecção viral das vias aéreas superiores, geradora de edema e inflamação da mucosa com produção de muco espesso, que obstrui os seios paranasais e permite proliferação bacteriana secundária.
· Aproximadamente 0,5 a 2% dos resfriados comuns se complicam com sinusite bacteriana aguda. A seguir, em frequência, destaca-se a rinite alérgica, que leva a edema de mucosa, prejudicial à drenagem do óstio sinusal.
· A atopia promove edema de mucosa e produção de um muco espesso que atrapalha a drenagem dos óstios dos seios paranasais. O resultado é retenção de secreções e crescimento bacteriano.
· Principais fatores de risco para sinusite bacteriana aguda são: 
· 1. Resfriado comum (principal causa); 
· 2. Rinite alérgica (segunda causa); 
· 3. Exposição à fumaça de cigarro (pais fumantes); 
· 4. Anormalidadesestruturais (ex.: desvio de septo, corpo estranho nasal, pólipo nasal, hipertrofia de adenoide etc.); 
· 5. Disfunção ciliar (fibrose cística, síndrome de Kartagener); 
· 6. Imunodeficiência humoral; 
· 7. Refluxo gastroesofágico; 
· 8. Tubos e sondas nasotraqueais: a sinusite é uma complicação infecciosa em potencial nos pacientes internados nas UTIs que utilizam dispositivos nasais. Estes obstruem os óstios de drenagem dos seios, predispondo à infecção geralmente por microrganismos resistentes; 
· 9. Imunossupressão: principalmente encontrada nos pacientes com transplante de medula óssea ou naqueles portadores de malignidades pode se desenvolver uma sinusite fúngica por Aspergillus (mucormicose), grave e com potencial disseminação para o SNC.
•Diagnóstico →Clínico
· Anamnese, Fisiopatologia e Exame Físico
•Obs: É possível visualizar o catarro (secreção amarelo/ esverdeada espessa) em cavo na região do palato. A criança estava gripada/resfriado tinha uma coriza clara, os sintomas ultrapassaram 7 dias, começa fazer febre, tosse deitado (= tosse por engasgo)
•Considerações sobre os seios Paranasais Infância:
· Processo de pneumatização progressivo e lento
· Ao nascimento: apenas os seios etmoidais são pneumatizados; 4 anos: pneumatização dos seios maxilares; 5 anos: pneumatização dos seios esfenoidais; 7-8 anos até a adolescência: pneumatização dos seios frontais
· Os seios maxilares formados começam a partir de 2 anos. Desse modo, diante de IVAS pensamos em infecções virais (resfriado e rinite) antes de 2 anos. Após 2 anos, os seios estão em formação e a mucosa do seio pode inflamar. Após 5-6 anos, lidamos como sinusite. 
 ↪Rinossinusite aguda bacteriana:
•Clínica 
· Congestão nasal
· Rinorréia e/ou Tosse ≥ 10 dias sem melhora
· Febre ≥ 38.5 Ċ por 3-4 dias*
· Resfriado mais grave, rinorréia purulenta, edema periorbitário
· Piora do quadro clínico inicial → “resfriado que piora” após 5 dia, com ou sem febre
•Patógenos:
· Streptococcus pneumoniae
· Haemophilus influenza
· Moraxella catarrhalis
· Anaeróbios ( 10%) Bacteroides, Fusobacterium, etc
· Gram - ( hospitalizados) Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e E. coli.
•Exames Complementares
· Na maioria das vezes desnecessários na infância → O diagnóstico é clínico! 
· RX SEIOS DA FACE: Pouca sensibilidade → grande n° de falso positivos ( 20%)
· Espessamento	4 mm / nível hidroaéreo / opacificação total dos seios → sinais sugestivos de sinusite.
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA/FIBRONASO (não tem radiação e é feita pelo otorrino) é o método de escolha → rinossinusites agudas de repetição (> de 3 episódios em 6m ou 4 episódios/ano) e crônicas;
Imagem acima: Seios nasais normais.
Imagem acima: seios nasais com processos inflamatórios
•Tratamento
Obs: Escrever na receita que em 2- 3 dias completos após o inicio do tratamento, a criança estará melhor. 
•Complicações → Internações e ATB venoso 
· Edema periorbital
· Celulite periorbitária
· Abscessos
· Meningite
· Trombose seio venoso
Faringoamigdalites Agudas
•Doença inflamatória da orofaringe caracterizada por eritema e presença ou não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas.
•Etiologia 
· Viral : 75% → adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovírus, vírus sincicial respiratório, Epstein-Barr Vírus (EBV) e Herpes-Simplex Vírus (HSV).
· Bacteriana: 20-40 % casos → Crianças menores de três anos raramente apresentam doença bacteriana.
· Estreptococo β hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes)
· Outros: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Corynebacterium diphteriae, Bordetela pertussis, Sthapylococus aureus, Moraxella, etc
Obs: Se não vimos a placa e o exsudato e a criança tem toda a sintomatologia de viral, tratar como viral, conversando com a mãe e pedindo para a mãe voltar em 2 dias, se a criança não melhorar.
↪ Faringoamigdalites bacterianas:
•Clínica
· Sintomas 4-10 dias;
· > 3 anos de idade
· Febre elevada e mal estar;
· Prostração, cefaleia, náuseas e vômitos;
· Dor de garganta
· Odinofagia, anorexia, dor abdominal
· Casos graves: diag. diferencial com Mononucleose, Herpangina, Gengivoestomatite herpética, Difteria.
•Exame físico
· Exsudato em 50 a 90% dos casos;
· Petéquias no palato
· Adenopatia submandibular e/ou cervical anterior dolorosas
· Hiperemia de úvula
· BOA ILUMINAÇÃO
•Clínica →inespecificidade dos sintomas
•O achado clínico de maior consistência para o diagnóstico é a presença de vermelhidão das amígdalas e pilares amigdalianos, acompanhada ou não de exsudato, associada a petéquias em palato mole. 
•Diagnóstico etiológico →cultura tonsilas-swab orofaringe ( padrão ouro com 95% especificidade)
•Teste rápido (aglutinação enzimática com látex)
 → detecção ag do estreptococo
 →boa especificidade (90-95%)
 →baixa sensibilidade (60-90%) com até 15% FN 
•ASLO (Antistreptolisina O) 
· Indica contato com prévio com streptococcus
· Índice elevado não indica doença aguda ou febre reumática; 
· Indicada para seguimento de amigdalites de repetição 
VALORES NORMAIS
· ↑ 330 U menores de 5 anos; e ↑ 500 U maiores de 5 anos;
· ↑ 1 semana após infecção, pico entre 6 e 8 semanas; ↓ início após 8 semanas ou meses;
↪ Faringoamigdalites Bacterianas -Tratamento
•A faringoamigdalite estreptocócica evolui quase sempre com resolução espontânea após 4-5 dias em média, mesmo sem o uso de antibióticos. Entretanto, a condição não é considerada benigna pelo risco, em torno de 3%, de febre reumática, GNDA, complicações supurativas da garganta e grande transmissibilidade quando não tratada. 
Prevenção Primária da Febre Reumática 
•Aguardar até 9 dias sem antibiótico não aumenta risco para Febre Reumática.
•Penicilina V oral por 10 dias – droga de escolha
•Amoxicilina 50mg/kg/dia 6-7 dias
•Pen Benzatina: 
· 600.000 UI IM ↓ 27kg
· 1.200.000 UI IM ↑27kg
•Cefalosporinas, clindamicina,eritromicina, claritromicina e azitromicina → alergia penicilina
•24-48hs atb: ↓poder transmissão e melhora significativa do paciente
•Principais Complicações:
Otite média aguda 
Obs: A criança estava resfriada e evolui com irritabilidade, a sucção do peito é interrompida (quando amamentam).
•A otoscopia é difícil 
•Efusão no ouvido médio associada a sintomas e sinais inflamatórios: Dor, abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e/ou otorreia;
•Irritabilidade, tosse, febre, obstrução nasal, rinorreia, sinais e sintomas de IRA.
	OBS: A OMA recorrente (OMAR) expressa três episódios de OMA em seis meses, ou quatro episódios em um ano. OMSC, otite média supurativa crônica.
•Epidemiologia:
· Afecção mais frequente da infância depois do resfriado comum;
· Aos 3 anos (1 episódio OMA/ano) 
· Até 7 anos 90% (1 OMA)
· 6 meses e 3 anos → mais alta prevalência 
•Patógenos
•Fisiopatogenia
· Criança → tuba é mais curta e horizontalizada em relação à parte nasal da faringe e orelha média, facilitando infecções e acúmulo de secreções (rinorreia) o que favorece a colonização de bactérias;
· O acúmulo de pus no ouvido médio funciona como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana timpânica, que cursa com intensa otalgia, o principal sintoma da OMA.
•Fatores de risco
· Prematuridade, gemelaridade
· Predisposição genética ( S. Down)
· Hipertrofia de adenoide.
· Doença do Refluxo Gastroesofágico
· Aleitamento artificial
· Tabagismo passivo
· Imunodeficiências
· Atopia, infecções virais, Hábitos ( chupeta, mamadeira deitado, etc
•Otoscopia
· Boa fonte de luz e imobilidade do paciente;
· Hiperemia, Abaulamento e Opacificação da MT (inflamação e edema) com/sem secreção
· Diagnóstico diferencial com Otite Média com Efusão (OME): secreção serosa ou mucosa no OM sem sinais e sintomas de infecção aguda.
Tímpano normal:
Perfuração timpânica:
•Tratamento
· até 80% casos →resolução espontânea ↑2anos
· Sintomáticos ( pode-se aguardar até 48h ATB)
· Antibióticos: 
· Idade, gravidade e certeza do diagnóstico
· Droga de escolha: amoxacilina 40mg*/kg/dia;
· Pneumococo→ amoxacilina 90mg/kg/dia
· Amox + Clavulanato, axetilcefuroxima, cefalosporina 3ag.; ceftriaxona (graves)
· Timpanocentese
•Complicações
· Perfuração timpânica
· Otite média crônica
· Perda auditiva
· Abscesso retroauricular
· Meningite
· Mastoidite
· Pré-colesteatoma, colesteatoma
•Abscesso retroauricular/Mastoidite 
· Principal agente: Pseudomonas aeruginosa
· Internação
· Antibioticoterapia venosa (clavulin) 
•Prevenção: 
· Orientar os pais quanto aos fatores de risco corrigíveis: tabagismo passivo, creche, aleitamento materno e uso de chupeta.
· Imunizações: 
· Segundo o calendário vacinal do Ministério da Saúde de 2016, a vacina antipneumocócica-10 valente deverá ser administrada aos dois e quatro meses, com reforço aos doze meses;
· Segundo o mesmo calendário, a vacina contra gripe (anti-influenza) é recomendada a partir dos seis meses até cinco anos, uma dose, anualmente
Laringite viral, laringotraqueítes e laringotraqueobronquite viral 	
•Afecção inflamatória aguda: edema e eritema nas paredes laterais da traqueia e laringe
•Etiologia VIRAL/ ALÉRGICA
•6m a 7 anos
•Pico de incidência: entre 6 meses e 3 anos
•Quadro súbito de dispneia que assusta os pais
↪Laringotraqueobronquite viral 	
•Clínica
· Início abrupto dos sintomas, em geral de madrugada
· Tosse estridulosa, rouquidão, estridor e esforço respiratório de intensidade variável, conforme grau de obstrução,
· Geralmente antecedida por resfriado,
· Evolução autolimitada de 7 a 10 dias.
•Manejo/ Tratamento
· Orientação/tranquilização dos pais
· Observação, acompanhamento da criança.
· Antitérmicos, Hidratação, Oxigênio
· Corticóides (VO, IM ou Inalatória) para todos os pacientes;
· Epinefrina (5ml na diluição de 1:1000) por via inalatória → vasoconstrição ↓ edema
↪Epiglotite 
•Emergência médica
•Afecção inflamatória aguda e grave da epiglote
•Instalação rápida insuficiência respiratória
•Crianças : 2 a 7 anos de idade ( pico 3 - 4anos)
•Agente etiológico: Haemophilus influenza, Pneumoco e Staphilococcus aureus 
•Tratamento com penicilina 
OPA! Vou diferenciar as epiglotites e laringotraqueobronquite viral pela evolução! As epiglotites evoluem mal (com insuficiência respiratória), já as laringotraqueobronquites virais tem uma boa evolução. Nesses casos em que a mãe vai no PS e não sabemos como a doença irá evoluir, devemos fazer MOV, corticoide e deixar separado o material de intubação. 
•Clínica
· Instalação abrupta de dificuldade respiratória
· Toxemia, febre alta, palidez, disfagia, dor de garganta, ansiedade, agitação, sialorreia, voz abafada
•Manejo e Tratamento Medicamentoso
· Internação
· Intubação, suporte ventilatório;
· Antibioticoterapia venosa (Haemophilus) ampicilina + cloranfenicol, cefalosporinas 3a, oxacilina → (Staphilo)
· Medidas de suporte ( hidratação)
· Exames ( Hemograma, Hemocultura)
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