Infecção de vias aéreas superiores (IVAS)

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INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E INTERMEDIÁRIAS
Principal motivo dos atendimentos em emergências e postos de saúde;
IVAS:
- 4 a 14 episódios/ ano;
- 40 – 60% das consultas pediátricas;
- Principal motivo para uso de ATB na criança;
Fatores de risco ● Lactentes;
● Aleitamento artificial;
● Sexo masculino;
● Irmãos mais velhos;
● Creches;
● Atopia;
● Deficiências imunológicas;
● Anomalias craniofaciais;
● Fumo passivo;
● Chupetas.
Anatomia Superior – fossas nasais, faringe, seios paranasais;
Intermediária – laringe, epiglote e traquéia;
Resfriado
comum
(rinofaringite
aguda)
→ síndrome clínica benigna e autolimitada → até 10 episódios/ano
- inflamação aguda da mucosa do nariz, dos seios paranasais e da faringe
- provocada por um amplo grupo de vírus → principal é o rinovírus, mas tbm
causado influenza, VSR, parainfluenza
- todas faixas etárias (<5 anos até 8/ano) → idade de ir para a
“escolinha/creche”
- transmissão: contato e aerossóis
- incubação: 2 a 5 dias
- duração: até no máximo 2 semanas → resfriado que se prolonga para > 2
semanas é rinossinusite
Obs.: Influenza + associado a resfriado comum
Vírus sincicial respiratório + associado à bronquiolite
Parainfluenza + associado a crupe viral
Quadro clínico ● coriza + obstrução nasal = síndrome da nasofaringite
● espirros
● febre baixa no início
● dor de garganta
● cefaleia e mialgia em crianças maiores
● secreção nasal fica amarelada pela destruição de células
epiteliais da mucosa
Exame físico → Congestão e hiperemia das mucosas nasal e faríngea, das
membranas timpânicas e da conjuntiva ocular, associadas
habitualmente ao bom estado geral da criança
Diagnóstico e
tratamento
- Clínico
- Tratamento sintomático
● Lavagem nasal, aumento da ingesta hídrica,
repouso, antitérmicos e analgésicos se necessário
● Prevenção: lavagem frequente das maõs
Gripe → Gripe é causada pelo vírus influenza A, B e C
- As crianças com idade 1 – 5 anos são as principais fontes de transmissão
dos vírus na família e na comunidade.
Diagnóstico → O diagnóstico clínico da influenza, baseado apenas em sinais e
sintomas, é dificultado pela similaridade do quadro com outras
infecções respiratórias virais, especialmente em crianças.
- Confirmação diagnóstica com exame laboratorial é
importante → swab nasofaríngeo para Influenza
Manifestações
clínicas
1) Síndrome gripal = o comprometimento de VAS + pelo
menos um sinal de comprometimento sistêmico.
Autolimitado e costuma durar de 3 - 5 dias
- febre (> 37,8ºC) início súbito
- mialgia, calafrios, mal estar geral, apatia, cefaleia
- ofinofagia, coriza, tosse não produtiva
- Na criança, diferente do adulto é comum rouquidão e
a linfadenomegalia cervical
2) Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): sintomas de
síndrome gripal + dispneia ou sinais de gravidade:
- Sat O2 < 95% em ar ambiente
- FR elevada ou sinais de desconforto respiratório
- Piora do estado geral
- HIpotensão
OU
- Indivíduo de qualquer idade com quadro de
insuficiência respiratória aguda em período sazonal
Tratamento - Sintomáticos: analgésicos e antitérmico (antitérmicos (com
exceção do ácido acetilsalicílico pelo risco de eventos
adversos em especial da síndrome de Reye - encefalopatia
hepática)
- Suporte: hidratação e repouso
- Antiviral - fosfato de oseltamivir para os casos com
condições e fatores de risco para complicações.
Complicação → A infecção viral facilita a adesão das bactérias devido às
alterações do epitélio respiratório provocadas pelo influenza, e
pequena porcentagem pode apresentar a doença invasiva
- Considerar ATB quando há piora do quadro com 5 dias dos
sintomas ou persistência por > 10 dias
→ Embora as otites e as sinusites sejam as complicações mais
frequentes da gripe, são consideradas de menor gravidade,
enquanto a pneumonia é uma complicação potencialmente grave,
que pode ser causada pelo próprio vírus influenza ou por infecções
bacterianas secundárias, sendo protagonistas destas infecções o
S. pneumoniae e o S. aureus
OBS.:
GRIPE: Influenza: sazonalidade e quadro de início súbito, com febre alta acompanhado de dor muscular
e/ou tosse e/ou fadiga;
RESFRIADO COMUM: Resfriado comum o ano todo, com quadro clínico de início lento, acompanhado de
dor de garganta, espirros, coriza.
Rinossinusite
aguda
→ Principal complicação do resfriado comum. “Resfriado que não passa”
- infecção de 1 ou mais seios paranasais, causada por agentes virais ou
bacterianos
- Fatores de risco: resfriado comum e rinite alérgica
Etiologia VIRAL
- a maioria é de etiologia viral (rinovírus, adenovírus, vírus
sincicial respiratório, parainfluenza) → consequência direta
das rinofaringites virais (6% são complicações bacterianas)
BACTERIANA
- bacterianas: Streptococcus pneumoniae (30%),
Haemophilus influenzae não tipável (20%) e Moraxella
catarrhalis (10% a 20%
Rinossinusite
aguda
bacteriana
- IVAS >14 dias, quadro de febre alta, descarga nasal
purulenta por 3 a 4 dias, cefaleia, dor facial em peso, dor à
palpação e/ou percussão de seios paranasais
- tosse e corrimento nasal acentuados ao decúbito dorsal
- ao exame físico: podem-se encontrar mucosa nasal
eritematosa e/ou edemaciada e secreção mucopurulenta em
nasofaringe posterior, “sinal da vela” ou da gota
pós-nasal
Diagnóstico e
tratamento
→ É um diagnóstico clínico e não requer exames complementares
- Secreção nasal persistente ou tosse sem melhora clínica
- evolução ≥ 10 dias
- Piora do curso
- Descarga nasal, tosse noturna ou febre após melhora inicial
- Temperatura ≥ 39°C com secreção nasal purulenta e / ou
dor facial por 3 dias com queda do estado geral
→ Tratamento do quadro agudo bacteriano com ATB
● Amoxicilina 50-80 mg/kg/dia por 14 dias (na ausência de
ATB por 3 meses) → caso tenha feito uso de ATB nos
últimos 3 meses, associar clavulanato
● Suspeita de H. influenzae ou M. catarrhalis ou má resposta
à amoxicilina: amoxicilina associada ao ácido clavulânico,
macrolídeos (azitromicina, claritromicina) ou cefalosporinas
de 2ª (cefuroxima) ou 3ª geração
● Lavagem nasal
● Evitar anti-histamínicos
● Complicações: celulite, meningite
- celulite pré-septal: ambulatorial com ATM
- celulite pós-septal: internado e ATB EV
- Diagnóstico de complicação com TC
Otite Média
Aguda
→ Doença bacteriana mais frequentemente diagnosticada em pediatria;
- Infecções respiratórias virais – Disfunção da tuba de Eustáquio – “abscesso”.
→ Outra complicação do resfriado comum
- Pico de de incidência entre 6 e 24 meses
- associadas a infecções do trato respiratório superior
- qualquer processo que interfere na mucosa nasal (edema, tumor, pressão
negativa) leva à disfunção tubária e estende a inflamação → Tuba auditiva
devido o edema em mucosa nasal não drena a secreção, a qual pode se
acumular no ouvido médio
Fatores de
risco
< 2 anos, sexo masculino, tabagismo passivo, creches, aleitamento
artificial;
Quadro clínico - Otalgia, febre, irritabilidade, hipoacusia flutuante
Exame físico - abaulamento (presença de exsudato), opacificação e
hiperemia da membrana timpânica
OBS.: membrana timpânica normal: transparente e com visibilidade
do osso (imagem da direita)
Diagnóstico 1) membrana timpânica de moderada a intensamente abaulada
ou otorreia de início recente
2) membrana timpânica levemente abaulada e otalgia de início
recente (<48 horas)
3) membrana timpânica levemente abaulada e com hiperemia
intensa
→ Critérios de gravidade:
- Temperatura > 39ºC
- Estado geral comprometido
- Otalgia importante
- Tempo de evolução > 48h
Etiologia ● Streptococcus pneumoniae (de 30 a 50%)
● Haemophilus influenzae, não tipável (de 20 a 30%)
● Moraxella catarrhalis (de 10 a 15%)
● Streptococcus pyogenes.
Tratamento - amoxicilina 50 a 80 mg/kg/dia por 10 a 14 dias
- amoxicilina-clavulanato ou axetilcefuroxima, caso tenha
usado amoxicilina nos últimos 3 meses
- macrolídeos, se alérgicos à amoxicilina
→ falha terapêutica: sem melhora em 48-72 horas
→ Em caso de otite recorrente:
- 3 ou + episódios em 6 meses
OU
- 4 ou + episódios de OMA nos últimos 12 meses, sendo que
o últimoocorreu nos últimos 6 mese
OBS: otite externa é diferente de otite média
Otite externa: hiperemia de conduto auditivo e da membrana
timpânica, sem necessariamente o abaulamento. Não há relato
prévio de sintomas de resfriado e a história clínica está muito vezes
associada a contato com água (ex.: praia, piscina) → tratamento
tópico
Otite média: abaulamento da membrana timpânica, história de
resfriado prévio, tratamento com ATB
Mastoidite → Inflamação do periósteo da mastóide.
- Complicação da otite média → o processo se reverte após o ATB para OMA
- Em uma minoria, o processo inflamatório se estende para o periósteo da
mastóide do osso temporal, provocando edema, vermelhidão e dor atrás da
orelha na topografia do processo mastóide → nesses casos é necessário uso
de ATB EV
Etiologia ● Pneumococo, Haemophilus não tipável e Pseudomonas
aeruginosa
Quadro clínico - Dor retroauricular com calor, edema e hiperemia local,
desviando o pavilhão retroauricular para fora
Diagnóstico e
Tratamento
→ Diagnóstico clínico e de exame complementar pode ser
solicitado a TC
→ Tratamento ambulatorial:
● Sintomáticos;
● SF nasal;
● Amoxacilina 50-90 mg/kg/dia 7 - 10 dias.
→ Tratamento hospitalar (medcel)
- (medcel) Ceftriaxona com ou sem clindamicina, dependendo
da possibilidade de pseudomonas → casos mais graves
com internamento
- Miringotomia: é a incisão da membrana timpânica (MT) por
meio da faca de miringotomia, também conhecida como faca
de paracentese, com a finalidade de drenagem das efusões,
como também promover a aeração da orelha média e
proporcionar a sua drenagem pela tuba auditiva.
Laringite viral
ou Crupe
→ Síndrome crupe = rouquidão + tosse metálica/ladrante + estridor
→ Classificação com base no grau de extensão do acometimento:
● laringite: apenas laringe → rouquidão e tosse ladrante
● laringe e traqueia → laringotraqueíte, com sintomas característicos de
síndrome do crupe (estridor expiratório e a tosse ladrante)
● bronquíolos associado ao de laringe e traqueia → laringotraqueobronquite -
além dos sintomas da síndrome de crupe + tempo expiratório prolongado e
sibilos
- etiologia viral (parainfluenza-75%, influenza, VSR)
- edema inflamatório com comprometimento das vias aéreas superiores
- em lactentes →1 mm de edema na região subglótica causa 50% de
diminuição do calibre da traqueia, logos nessa faixa etária a laringite tem
sintomas mais expressivos
História
clínica
- Rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre baixa
- 12 a 48 horas, iniciam-se os sintomas de obstrução VAS e
febre
- Estridor em repouso, retração de fúrcula, rouquidão,
cianose, alteração de sensório, tosse ladrante → sintomas
dependem do grau de obstrução
Obs.: estridor em repouso determina uma obstrução mais grave
Classificação
Diagnóstico - O exame radiológico cervical não é necessário, mas pode
ser solicitado para descartar diagnósticos diferenciais (ex.:
obstrução por corpo estranho)
- Reserva-se à investigação diagnóstica de outra etiologia
para os sintomas de crupe (aspiração de corpo estranho) ou
para casos em que a evolução da doença é atípica
- Sinal da torre da igreja (setas)
Tratamento → Paciente deve ser mantido o mais calmo possível, evitando-se a
manipulação e os exames desnecessários
- corticosteróides, comprovadamente, reduzem a gravidade
dos sintomas, reduzem a necessidade e a duração da
hospitalização e admissão em UTI
● dexametasona (longa ação) 0,15 a 0,6 mg/kg VO ou
parenteral → doses menores em sintomas mais leves e
doses maiores em quadros graves
● epinefrina 0,5 mL/kg não diluída (dose máxima 5mL)
inalatória casos graves, efeito rebote dentro de 2h (alta após
4 horas) → melhora sintomática + rápida → casos graves
(estridor em repouso)
● Crupe leve → Budesonida inalatória
Epiglotite ou
supraglotite
→ Diagnóstico diferencial da Crupe
- Etiologia bacteriana: Hib, S. pyogenes, S. aureus, vírus e Candida
- Infecção grave da epiglote e estruturas supraglóticas, com resultante
obstrução da via aérea superior, de letalidade elevada
- Hib invade diretamente o tecido supraglótico, causando celulite na região.
- Edema aumenta, e a epiglote curva-se em direção posterior e inferior,
promovendo obstrução da via aérea
Quadro
Clínico
- início abrupto, com <24 horas e toxemia precoce (febre alta
e deterioração do estado geral)
- odinofagia e disfagia intensas
- desconforto respiratório, engasgo, salivação profusa,
irritabilidade, agitação e ansiedade
- fadiga respiratória, estridor inspiratório e voz abafada (crupe
é mais rouquidão)
- rouquidão e tosse ladrante pouco frequentes (+ comum
na crupe)
- posição tripoide
Diagnóstico e
tratamento
- visualizar a epiglote “em cereja” → rapidamente intubar o
paciente com cânula orotraqueal 0,5-1 mm menor
- iniciar cefalosporina de 2ª ou 3ª geração
- oxacilina (pensando em S. aureus)
TTO = IOT + ATB EV
Faringotonsilite
ou
Faringoamigdalite
→ vírus: 75% dos casos em crianças <3 anos
- vírus: adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsackie (enterovírus), VSR,
HVS, EBV
- bactérias: EBHGA (20 a 30 % das etiologias bacterianas), Haemophilus
(15%), Moraxella (15%), Staphylococcus aureus (20%), pneumococo (1%),
germes anaeróbios, clamídia e micoplasma
→ Antes dos 3 anos, a prevalência das infecções bacterianas é baixa pela proteção
da IgG materna
Quadro clínico
→ Faringoamigdalite estreptocócica
- 5 a 15 anos
- sem sintomas respiratórios
- Início agudo de dor de garganta, febre de início súbito,
cefaleia, odinofagia, dor abdominal (adenite mesentérica),
náusea, vômitos, rash cutâneo (escarlatina), petéquias no
palato, exsudato purulento e adenomegalia cervical
- A criança apresenta maior acometimento do estado geral e,
na maioria das vezes, sem coriza, tosse e conjuntivite →
basicamente dor de garganta e febre
→ Sintomas dependem do agente etiológico:
1) Epstein-Barr: há exsudato com falsa membrana (na prática
é difícil de diferenciar)
2) Enterovírus: podem ser vistas pequenas vesículas no
palato mole, na úvula e nos pilares amigdalianos,
acompanhadas de febre elevada e lesões papulovesiculares
presentes nas mãos e nos pés
3) Corynebacterium diphtheriae (difteria): placas
esbranquiçadas aderentes ao tecido amigdaliano, que pode
invadir faringe, palato e úvula
Tratamento ● Viral
- Sintomáticos
● EBHGA
- Penicilina,amoxicilina, macrolídeo
- Amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias ou Penicilina
Benzatina em dose única
- Complicações: abscesso periamigdalianos,
glomerulonefrite difusa aguda e febre reumática
PFAPA → Febre periódica, aftas, faringite e adenite
- Amigdalite e aftas de repetição com febre em crianças de 2 a 6 anos
- Duram de 4 a 6 dias e melhoram com uso de prednisona 1 mg/kg em 24
horas
→ Não é infeccioso. Etiologia meio obscura, com provável caráter hematológico