Primeira Prova- UE Ped

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Acidentes por animais peçonhentos
Introdução 
•ANIMAIS PEÇONHENTOS X ANIMAIS VENENOSOS
•ANIMAIS PEÇONHENTOS = possuem glândulas e dispositivos (dentes, quelíceras, ferrão para inocular o veneno) → envenenamento ativo 
•ANIMAIS VENENOSOS = não possuem dispositivo para inocular o veneno → o envenenamento ocorre de forma passiva por ingestão ou esmagamento
•Apesar de não serem frequentes em crianças, quando ocorrem são de maior gravidade do que no adulto.→ A quantidade de veneno inoculado em uma menor superfície corporal resulta em maior gravidade.
•Principais agentes: cobras, escorpiões, aranhas, formigas e abelhas.
Escorpionismo
•Elevada prevalência, sendo de maior gravidade em pacientes pediátricos.
•Predomina em crianças do sexo masculino.
•Veneno = ação neurotóxica, com efeitos simpáticos e parassimpáticos.
•Manifestações locais = dor e parestesia (minutos a horas após a picada).
•Manifestações sistêmicas = náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal, hipertensão ou hipotensão, tremores, agitação ou sonolência, confusão mental, arritmias cardíacas, ICC, EAP, choque.
•Brasil = Tityus serrulatus (escorpião amarelo), Tityus stigmurus e Tityus obscurus.
•> 90% casos = leves.
•Picadas em extremidades.
•Fatores de risco para casos graves:
-crianças menores de 5 anos;
-Comorbidades prévias (cardiopatia).
•Gravidade: depende da espécie, do tamanho do escorpião, da quantidade do veneno inoculada e do tratamento adequado. 
• Exames solicitados → Laboratoriais, Eletrocardiograma e Raio x de tórax 
• Alterações laboratoriais:
-Leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, hipocalemia, hiponatremia, aumento da CKMB e da amilase sérica. → secundárias ao aumento das catecolaminas! 
•Eletrocardiograma:
· Lesões de repolarização, onda U, inversão de onda T, presença de onde Q, infra ou supra-desnivelamento e alteração do segmento ST = persistem por até 7 dias após o acidente.
•Radiografia de tórax:
-Aumento da área cardíaca
-Edema agudo de pulmão 
•Tratamento geral:
↪orientação dos pais e da criança;
↪analgesia sistêmica (dipirona ou morfina) e local à infiltração de lidocaína 2% sem vasoconstritor (1 a 2ml), até 3x, a cada 30-60min;
↪hidratação e correção dos DHE e AB, evitando a hiperhidratação!
↪Atropina, quando há bradicardia sinusal ou BAVT (dose 0,01 a 0,02mg/Kg de 4/4h);
↪Nifedipina, quando há HAS (dose 0,5mg/kg); 	
↪IOT, em casos de EAP ou IRPa;
↪Aminas vasoativas, quando há instabilidade hemodinâmica.
↪ Os pacientes que evoluem para gravidade serão manejados na UTI
Classificação do acidente com base na manifestação clínica:
OBS: A diluição do soro pode reduzir sua eficácia do soro! Desse modo, aspiramos as ampolas (sem diluição em soro ou outro veículo) e injetamos na veia.
OBS: Quando desconfiar de acidente com escorpiões? Quando a criança hígida iniciou quadro súbito, agudo e grave. 
OBS: O acidente, em geral, ocorre a noite e na zona rural.
Acidente Ofídico
•Acidente botrópico (jararaca, jararacuçu, urutu, patrona, caiçara, camboia):
-responde por 90% dos casos, com mortalidade abaixo de 1% se tratado;
-veneno = ação proteolítica, coagulante x hemorrágica; 
-predomínio de manifestações locais;
-manifestações sistêmicas = sangramentos, sudorese, vômitos, hipotensão, insuficiência renal e choque. 
•Acidente botrópico:
→ Alterações no local da picada: bolsa serohemorragica (foto)
→ Alterações laboratoriais = leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda, plaquetopenia, alteração do tempo de coagulação, proteinúria, hematúria e leucocitúria
-tratamento geral:
↪orientação dos pais e da criança,
↪manutenção do membro estendido ou elevado para drenagem postural,
↪analgesia (dipirona ou morfina → dependendo do grau de dor),
↪hidratação,
↪antibioticoterapia quando houver sinais de infecção (amicacina, clindamicina ou metronidazol),
↪desbridamento local, drenagem de abcessos ou fasciotomia,
↪correção da anemia e dos Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-Base e suporte ventilatório se necessário.
Temos duas formas de classificação: de acordo com manifestações locais e sistêmicas e de acordo com o local da picada (segmentos).
•Acidente botrópico: divisão dos segmentos
1. pé/mão;
2. ½ distal perna/antebraço;
3. ½ proximal da perna/antebraço;
4. ½ distal coxa/braço;
5. ½ proximal da coxa/braço. 
•Acidente crotálico (cascavel):
-responde por 7% dos casos, sendo o prognóstico ruim quando evolui com IRA;
-veneno = ação neurotóxica, miotóxica e coagulante;
-manifestações locais pouco importantes;
↪manifestações sistêmicas (é o mais chama a atenção no quadro) = fáscies miastênica, diplopia, alteração do paladar e olfato, mioglobinúria, dores musculares e insuficiência renal.
-alterações laboratoriais = leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda, presença de granulações tóxicas, aumento da CPK, LDH e transaminases, alteração do coagulograma.
-tratamento geral:
↪orientação dos pais e da criança,
↪hidratação - se oligúria persistente pode-se usar manitol 20% e/ou furosemida de 6/6h,
↪manutenção do pH urinário acima de 6,5,
↪analgesia,
↪correção de anemia e dos DHE e AB e suporte ventilatório se necessário. 
↪orientação dos pais e da criança,
↪hidratação - se oligúria persistente pode-se usar manitol 20% e/ou furosemida de 6/6h,
↪manutenção do pH urinário acima de 6,5,
↪analgesia,
↪correção de anemia e dos DHE e AB e suporte ventilatório se necessário
•Acidente laquético (surucucu):
-casos raros (cobra típica da região amazônica), moderados a graves;
-veneno = ação proteolítica, coagulante x hemorrágica e neurotóxica;
-manifestações locais semelhantes ao do acidente botrópico;
-manifestações sistêmicas = “síndrome vagal” (hipotensão arterial, tonturas, bradicardia, visão turva, diarréia), necrose local e síndrome compartimental.
tratamento geral = idêntico ao acidente botrópico
•Acidente elapídico (a cobra coral apresenta os anéis completamente formados no dorso e no ventre, diferentemente da falsa coral):
-casos raros e graves, mas bom prognóstico se tratados;
-veneno = rapidamente absorvido com efeito neurotóxico – compete com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos;
manifestações (30min a 24h) = parestesia local, vômitos, fáscies miastênica, mialgia, disfagia e paralisia da musculatura respiratória
-tratamento geral =
↪orientação dos pais e da criança,
↪analgesia,
↪hidratação,
↪suporte ventilatório, 
↪uso de neostigmina – ação anticolinesterásica, → neutraliza o efeito colinérgico do veneno 
↪acompanhamento em Unidade de Terapia Intensiva
Obs: Em alguns locais temos soros específicos para uma cobra, ou não saberemos qual foi a cobra que picou ou não teremos o soro específico.
Araneísmo
Obs: Tarântula ou caranguejeira não são peçonhentas!!!
•Acidente por Phoneutria (armadeiras):
-responde por 40% dos casos e raramente provocam acidentes graves;
-veneno = ação neurotóxica, provocando liberação de acetilcolina e catecolaminas;
-predomínio de manifestações locais;
-manifestações sistêmicas = sudorese, taquicardia, agitação, vômitos, sialorréia, priaprismo, hipo ou hipertensão, choque e EAP. 
↪alterações laboratoriais = leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia e acidose
-tratamento geral:
↪orientação dos pais e da criança;
↪analgesia sistêmica (dipirona ou morfina) e local à infiltração de lidocaína 2% sem vasoconstritor (1 a 2ml), a cada 2 horas;
↪compressas mornas locais. 
OPA! No escorpionismo e foneutrismo leve (dor local e sudorese) só observamos o paciente por 6 horas e não fazemos exames laboratoriais. Fazemos no máximo hidratação venosa, orientação dos pais e analgesia. 
•Acidente por Loxosceles (marrons):
↪em geral configura um acidente grave;
↪não são agressivas, picam quando são comprimidas. 
↪veneno = ação lítica sobre a membrana das hemácias e do endotélio vascular, provocando intensa reação inflamatória com necrose;
↪manifestações locais = picada imperceptível! Lesão se instala lenta e progressivamente
↪ é uma aranha comum em pastos e não em jardins.
-sintomas locais acompanhados de sintomas sistêmicos =
↪cefaléia e febre (24-72h).-manifestações sistêmicas = forma visceral – hemólise intravascular, com anemia, icterícia, mioglobinúria, petéquias, equimoses e CIVD; IRA.
-alterações laboratoriais = leucocitose com neutrofilia, anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hipercalcemia, aumento de Ur e Cr, alteração de coagulação. 
-tratamento geral
↪orientação dos pais e da criança;
↪analgesia sistêmica (dipirona), NÃO realizar infiltração local → qualquer manipulação local pode piorar a lesão. 
↪compressas frias locais;
↪higienização de 4-6x/dia, com sabão neutro e compressas de permanganato de potássio 1:40.000. 
↪remoção da escara = apenas após a delimitação da lesão;
↪tratamento cirúrgico = correção de cicatrizes e enxertos (3-4 sem após);
↪antibioticoterapia se sinais de infecção;
↪corticoterapia (prednisolona 1mg/Kg/dia, 5 dias);
↪dapsona? à 50-100mg/Kg/dia VO. 
↪correção da anemia e dos DHE e AB, tratamento da IRA, abordagem dos distúrbios de coagulação. 
Sempre no araneísmo é indicado o uso de corticoides!
Acidentes por Himenópteros
•Acidente por abelhas:
- dor local de poucos minutos de duração, com edema, eritema, prurido e pápula.
-PERIGO: múltiplas picadas! 
-manifestações sistêmicas → ANAFILAXIA = cefaleia, vertigem, calafrios, agitação e aperto no peito, urticária, angioedema, dispneia, rouquidão, estridor, hipotensão e colapso vascular.
-acidentes múltiplos = síndrome do envenenamento → Distúrbios Hidroeletrolíticos , anemia aguda, CIVD, depressão respiratória e IRA. 
-Tratamento =
↪retirada de ferrões por raspagem, NÃO pinças;
↪analgesia;
↪anafilaxia – conduta específica. 
•Acidente por marimbondos:
↪sua picada não deixa ferrão;
↪efeitos locais e sistêmicos semelhantes aos das abelhas, porém, menos intensos;
↪tratamento = analgesia e abordagem da anafilaxia
•Acidente por formigas:
↪Tocandira ou cabo verde: picada extremamente dolorosa e
provoca eritema, calafrios, taquicardia e sudorese.
↪Lava-pés ou formigas de fogo: dor e pápula pruriginosa, que
evolui para pústula estéril. 
-Tratamento
↪compressa fria local;
↪analgesia;
↪anti-histamínico = dexclorfeniramina 0,15mg/kg/dia em 3-4 doses;
↪anafilaxia – conduta específica
OBS! Nesses acidentes com animais peçonhentos, SEMPRE verificar a antitetânica (aplicada a cada 10 anos, normalmente), mas diante desses acidentes, preconizamos uma dose a cada 5 anos (se o tempo da última dose for maior que isso, aplicamos mais uma dose no momento do atendimento).
A CRIANÇA VÍTIMA DE QUEIMADURA
Introdução
Definição:
Define-se queimadura toda lesão resultante do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo. Pode ser provocada por um agente aquecido, agentes químicos (lesões cáusticas semelhantes à lesão térmica) ou descarga elétrica. 
Epidemiologia
↪No Brasil, 50% das queimaduras ocorrem em ambiente doméstico, sendo que 80% destas acontecem na cozinha.
↪Leão et al (2011): Hospital João XXIII – BH/MG = 33% dos pacientes vítimas de queimaduras tem entre zero e 15 anos de idade.
Causas:
-Lactentes = escaldadura
-Pré-escolar = escaldadura + chamas
-Escolar = chamas (predomínio sexo masc.)
↪Escaldadura com alimentos: maior gravidade!→ O alimento gruda na pele. 
Orientações para o domicílio quando a criança é vítima de queimadura
↪Lavagem das lesões com água fria corrente (cerca de 5 a 15 minutos)
-Alívio da dor;
-Redução da profundidade e do edema;
-Redução da liberação de cininas e histaminas;
-Melhora da microcirculação.
↪Retirada de roupas e acessórios
↪NÃO aplicar gelo! → o gelo piora a região queimada.
Classificação: quanto à profundidade
Primeiro grau 
Segundo grau: superficial
↪Superficial: base da bolha rósea, úmida, dolorosa
Segundo grau: profunda
↪Profunda: base da bolha branca, seca, indolor. 
Terceiro grau → não doem, pois toda a camada de derme e hipoderme foi destruida 
Classificação: quanto à superfície corporal queimada (SCQ)
Obs: Em crianças se tem queimadura de terceiro grau, já a consideramos média ou grande queimada 
Estimativa da SCQ
Obs: Regra da palma da mão (+utilizada) = estimamos a superfície corporal queimada de acordo com quantas palmas de mão da vítima. Cada palma corresponde a 1% da superfície queimada. 
Hierarquização do atendimento 
Para saber se a criança será atendida ambulatorialmente ou no hospital, precisamos levar em consideração: 
↪Estimar a superfície corporal queimada (SCQ) pela regra de Lund e Browder OU Pulanski e Tennison (Regra dos Nove). 
↪Registrar o agente causador e a circunstância do trauma.
↪Registrar a idade e comorbidades associadas. 
↪ Tratados em consultórios e em postos de saúde.
↪Pequenos queimados;
↪Médios queimados com condição de realizar cuidados e curativos em domicílio (2º grau 5-15% e 3º grau <3% de SCQ).
↪ A família deve ser muito bem orientada e ter condições de cuidar da criança no domicílio 
Abordagem ambulatorial
↪Analgesia venosa.
↪Limpeza das áreas acometidas com clorexidina degermante 2% e soro fisiológico. → Limpeza esfregando toda a ferida. 
↪Desbridamento de tecidos desvitalizados, ruptura e desbridamento de bolhas.
↪Curativo com sulfadiazina de prata a 1%, ocluindo com gaze aberta e atadura de crepom.
↪Não utilizar ATB sistêmico! Só usamos quando há evidência de sepse!
↪Vacinação anti-tetânica.
*** Em queimaduras de primeiro grau: hidratação da pele***
Atendimento hospitalar
↪Médios queimados sem condições de cuidados domiciliares (2º grau >10% e 3º grau >3%);
↪Grandes queimados;
↪Queimaduras da face e pescoço;
↪Queimaduras incapacitantes (mãos e pés);
↪Queimaduras graves de genitália e períneo;
↪Lesões por inalação ou queimaduras elétricas;
↪Crianças em idade tenra (menores de 1 ano);
↪Comorbidades associadas, como diabetes não controlada.
Abordagem hospitalar
↪Abordagem inicial sistematizada, conforme o PALS (Pediatric Advanced Life Suport). → ABCDE do trauma.
↪Avaliar evidências sugestivas de lesão por inalação em pacientes expostos à fumaça ou vapor → pois são paciente candidatos a uma broncoscopia e IOT precoce, pois podem cursar com edema de glote, o que dificulta a intubação tardia do paciente: 
-Queimadura cervical ou facial;
-Queimadura de cílios ou vibrissas nasais;
-Escarro carbonáceo;
-Rouquidão;
-História de queimadura em ambiente fechado;
-Confusão mental;
-Carboxihemoglobina > 10%. 
↪Atenção a queimadura de via aérea:
-Ambiente fechado;
-Estridor / rouquidão / desconforto respiratório / sibilos;
-Uso de musculatura acessória;
-Queimaduras com edema em face e pescoço;
-Redução do nível de consciência;
-Hipoxemia ou hipercarbia. 
↪Atenção a queimadura de via aérea à indicação de laringoscopia:
↪Acesso venoso
-Mesmo em extensa área acometida, é permitida a punção;
-Considerar AVC em SCQ > 50%;
-Grandes queimados: monitorização contínua. 
↪Analgesia: analgésicos comuns a opióides.
↪Tricotomia.
↪Desbridamento: sob analgesia, considerando sedação (MDZ e cetamina), ou anestesia em bloco cirúrgico (NÃO utilizar succinilcolina: pelo risco de hiper K) → procedimento extremamente doloroso.
↪Escarotomia: queimadura de 3º grau com escaras rígidas circunferenciais em membros ou placas em tórax com restrição dos movimentos respiratórios.
↪NÃO utilizar ATB sistêmico na fase inicial! Usar ATB tópico – sulfadiazina de prata a 1%, com curativo oclusivo.
↪Vacina anti-tetânica. 
Abordagem: internação hospitalar
↪Queimadura de 2º grau > 10% em crianças;
↪Queimadura de 3º grau > 3% em crianças;
↪Queimaduras elétricas;
↪Queimaduras em áreas especiais: vias aéreas, face, mãos, pés ou períneo;
↪Pacientes com comorbidades: desnutrição, diabetes, cardiopatias, drepanocitose;
↪Suspeita de maus-tratos. 
Internação hospitalar: hidratação
↪Hidratação oral → para pacientes com menos de 15% de SCQ (pequeno e médio queimado). 
↪Hidratação venosa para os grandes queimados → para pacientes com mais de 15% de SCQ
↪A hidratação deve ser avaliada por meio do débito urinário 
↪ Não usar SVD devido ao risco de sepse
Internação hospitalar: hidratação no GRANDE (20% de SCQ) queimado - 1º DIA
Quando demos uma queimadura, há uma liberação importantede cininas e proteínas inflamatórias, o que pode gerar um choque hipovolêmico relativo, pois há perda de líquido para o interstício. No entanto, é necessário ter cuidado com a reposição volêmica devido ao risco de edemaciar o paciente 
Lembra da regra de rolidey sigar para a soroterapia de manutenção- Ex criança que pesa 12kg recebe 1000 ml + 100 ml = 1100.
Para a gente fazer a reposição volêmica de um paciente com a superfície corporal queimada acima de 20% ou terceiro grau, se for uma criança abaixo de 30kg, vou fazer reposição volêmica de usando a fórmula de parkland a soroterapia de manutenção. 
Ex hipotético, pois a criança com 10% de SCQ recebe volume oral!: Criança de 10 kg com 10% de superfície corporal queimada, irá receber 300 ml de reposição volêmica + irá receber 1000 ml em 24 horas = 1300 ml em 24 horas, sendo que:
↪50% volume da fórmula* + 1/3 da manutenção em 8 horas.
↪50% volume da fórmula* + 2/3 da manutenção em 16 horas.
*Considerar o que foi administrado em atendimento pré-hospitalar! → Subtrair do valor total a quantidade de volume administrado pela equipe de emergência. 
↪Cristalóides.
-Solução balanceada x não balanceada.
-Reino Unido e Irlanda: solução de Hartmman.
-EUA e Canadá: Ringer Lactato.
↪NÃO é indicada administração de colóide nas primeiras 24h → máxima permeabilidade capilar. 
Internação hospitalar: hidratação no GRANDE (20% de SCQ) queimado - 2º DIA
↪Administrar em 24 horas.
↪NaCl 0,9% + SGI 5% + KCl 3mEq/100ml de necessidade básica + Gluc Ca 10% 1ml/100ml de necessidade básica.
↪Se a criança já estiver em uso de dieta, descontar o volume de manutenção. 
Internação hospitalar: hidratação no GRANDE (20% de SCQ) queimado - 3º DIA
↪Administrar em 24 horas.
↪NaCl 0,9% + SGI 5% + KCl 3mEq/100ml de necessidade básica + Gluc Ca 10% 1ml/100ml de necessidade básica.
↪Se a criança já estiver em uso de dieta, descontar o volume de manutenção. 
Internação hospitalar: hidratação
↪Avaliar a hidratação:
-débito urinário*: ≥ 1ml/Kg/h em queimaduras térmicas e ≥ 2ml/Kg/h em queimaduras elétricas.;
-PA, BE, Bic, lactato, Htc;
-balanço hídrico (pagamos todo líquido que o paciente recebe e subtraímos que o paciente perde) → perdas insensíveis (40ml/Kg/%SCQ).
*Evitar Sonda Vesical de Demora!
↪Albumina
-Considerar em pacientes com hipoalbuminemia (<2), em anasarca ou que não respondem à expansão com NaCl 0,9%;
-0,5-1g/Kg/dia em 4 horas. 
Internação hospitalar: cuidados
↪Se possível, pesar o paciente antes de iniciar a HV e, após, semanalmente;
↪Monitorizar: oximetria de pulso e ECG contínuos;
↪Observar as medidas de isolamento e de lavagem de mãos no contato com cada paciente;
↪Determinar a extensão e a profundidade das lesões e observar sinais de infecção da ferida logo no primeiro curativo e todos os dias durante o banho do paciente; → pois as feridas tem risco de aprofundar. 
↪Atentar aos sinais de instabilidade hemodinâmica;
↪Verificar a presença, volume e característica de diurese;
↪Verificar a função do trato gastrointestinal e estado nutricional;
↪Avaliar o estado mental e emocional do paciente;
↪Observar a presença de queimaduras circunferenciais e a profundidade da lesão, reavaliando constantemente a necessidade de escarotomia.
↪Banho e troca de curativos sob anestesia → diários
-Midazolam 0,1mg/Kg + cetamina 1,0 mg/Kg, 5 minutos após.
*dose titulada de acordo com a tolerância do paciente, podendo ser a mesma repetida durante o procedimento até a obtenção de um nível de analgesia confortável.
*todos os pacientes devem ser monitorizados. 
-Balneoterapia;
-Limpeza da lesão através da aplicação de água corrente e/ou desbridamento mecânico do tecido desvitalizado, com solução de clorexidine a 2%;
-Curativo oclusivo com sulfadiazina de prata 1% nas áreas não enxertadas, e óleo a base de ácidos graxos essenciais (AGE) em áreas pós-enxertos ou já cicatrizadas. 
↪Hemotransfusão
-10ml/Kg de concentrado de Hm em casos de preparo para enxertia ou na presença de distúrbios hemodinâmicos. 
↪Nutrição
-Dieta iniciada precocemente (2ºdia);
-Galveston: necessidades básicas + 2.100 a 1.500 cal/m² SCQ;
-Schofield: gênero, idade, peso e estatura + fator de correção = 1,2-2;
-Se SCQ > 20% = SNG em BIC (bomba de infusão contínua).
-Baixo teor de gordura, alto poder calórico-protéico.
-Polivitamínicos, SuFe e minerais a partir do 3º dia, dose 3mg/Kg/dia, por 4 meses
Internação hospitalar: propedêutica
↪Propedêutica laboratorial DIÁRIA:
-Hemograma completo e plaquetas;
-Coagulograma;
-Ionograma;
-Uréia, creatinina;
-Glicemia;
-Gasometria arterial e lactato;
-Proteínas (albumina);
-CK, em caso de queimadura elétrica. 
↪Propedêutica laboratorial:
-Urina rotina e urocultura nos pacientes em SVD ou se suspeita infecciosa;
-Gram, cultura e antibiograma de secreção de pele SEMANAL;
-Hemocultura: SE suspeita de infecção, antes do início do ATB. 
↪Propedêutica:
-Radiografia de tórax em pacientes sépticos ou na suspeita de comprometimento pulmonar;
-Eletrocardiograma em queimaduras elétricas, no paciente idoso e naqueles com história de patologias cardiovasculares.
Internação hospitalar: alterações sistêmicas
↪Aparelho cardiovascular: extravasamento vascular e hipovolemia → choque multifatorial = hipovolêmico, distributivo e cardiogênico.
↪Aparelho respiratório: hiperventilação em grande queimados, edema de mucosa traqueobrônquica em inalação de produtos de combustão irritantes. → fazer laringoscopia 
↪Aparelho digestivo: úlcera de estresse (de Curling). → fazer proteção com inibidores de bomba de prótons 
↪Aparelho renal: necrose tubular aguda pós choque hipovolêmico e proteinúria.
↪Alterações hematológicas: hemólise em grandes queimados e hipoproteinemia
Internação hospitalar: prevenção de complicações
↪TEP e TVP: heparina não fracionada ou de baixo peso molecular.
↪HDA: grandes queimados e queimaduras elétricas – inibidor de bomba de prótons + dieta oral/enteral.
↪Nefroproteção: queimaduras elétricas – hiper-hidratação (manter DU ≥ 2ml/Kg/hora). Em casos refratários, realizar a alcalinização urinária. 
↪Orelhas: curativos com sulfadiazina de prata a 1% 2-3x/dia para evitar condrite.
↪Mãos e pés: elevação por 24-48h e movimentação precoce. → para evitar TEP e TVP
↪Olhos: irrigação vigorosa e uso de pomada oftálmica antibiótica com vedação ocular. 
Internação hospitalar: uso de antibióticos → não usamos ATB sistêmico de rotina, exceto se houver sinais de sepse. 
↪Profilaxia para desbridamentos cirúrgicos:
-SCQ > 10% e/ou >72h de internação;
-Iniciar a infusão 1h antes do procedimento;
-Vancomicina para G+ e Meropenem para G-. 
↪Restrito à suspeita ou presença de infecção, sugerida por:
-Taquipneia ou PaCO2< 32;
-Íleo paralítico (estase gástrica, vômitos, distensão abdominal);
-Hipertermia > 38ºC e hipotermia < 36ºC;
-Hipotensão arterial ou taquicardia;
-Alteração do estado mental;
-Oligúria;
-Desenvolvimento de insuficiência renal sem outra causa provável; 
-Leucopenia (<4.000/mm) ou leucocitose (>12.000/mm) ou mais de 10% de formas imaturas (bastões);
-Plaquetopenia <100.000; 
-Acidose metabólica ou lactato > 2;
-Hipoxemia;
-Hiperglicemia;
-Alterações sugestivas de consolidação pulmonar à radiografia de tórax;
-Hemoculturas positivas
-escurecimento da lesão, abscesso, drenagem de secreção purulenta, necrose, petéquias, aprofundamento do grau da lesão
↪ATENÇÃO: os achados sugestivos de infecção são extremamente frequentes na fase aguda da queimadura, como parte da SIRS – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica. 
↪Escolha do antimicrobiano:
-Se internação <72h = cobrir Gram positivos (Vancomicina);
-Se internação >72h = cobrir Gram negativos (Meropenem);
-Outros: oxa + amica,cefepime + amica, vanco + mero + amica, ceftazidima + vanco + amica;
-Considerar anti-fúngico se longa data de internação (Anfotericina).
Internação hospitalar: atenção multidisciplinar
↪Médicos
↪Equipe de enfermagem
↪Fisioterapeutas
↪Nutricionistas
↪Psicólogos
↪Assistentes sociais
A criança politraumatizada
Introdução
• Importantíssimo: AVALIAR - IDENTIFICAR - INTERVIR 
• Avaliação rápida das lesões.• Instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida, com abordagem sistematizada dentro da primeira hora após o acidente.
• “Hora de ouro”: primeira hora após o acidente, estando relacionada à sobrevida e prognóstico → Dentro dessa primeira hora, o evento deve ser comunicado às equipes de emergência, o paciente será rapidamente avaliado pelo emergencista que chegou, o qual deve realizar as intervenções e encaminhar o paciente para o hospital de referência. 
• Trauma: principal causa de morte a partir de 1 ano de vida, independente da faixa etária.
• Brasil: 13,37% - semelhante EUA 	x Escócia: 4,5%
• Picos: < 1ano (devido a uma maior vulnerabilidade de órgãos internos) e 10-14 anos.
• Queda: principal tipo de acidente dentre os vários mecanismos de trauma (exceto EUA = arma de fogo).
• Acidente automobilístico: principal causa de óbito.
• Afogamento e arma de fogo: mais letais. 
Particularidades em Pediatria 
• Resposta ao trauma diferente em relação ao paciente adulto → A cascata inflamatória liberada é diferente entre pacientes pediátricos e adultos 
• Variabilidade de sinais vitais. → Uma FC de 150 pode estar alterada em adolescentes, mas é normal para um neonato.
• Doses de medicamentos de acordo com o peso → podemos estimar o peso por dois métodos 
· fita de Broselow → fazemos a medida da criança da cabeça aos pés. A fita é segmentada em cores e de acordo com a cor, há uma tabela que estima o peso e tamanho dos materiais necessários para os procedimentos.
· Formula → (idade x 2) + 10
• Proporção variável em relação ao tamanho, distribuição dos órgãos torácicos e abdominais e em relação a superfície corpórea de acordo com a idade.
· Quanto menor a criança, maior será a relação entre a superfície corpórea e a massa. →A maior superfície corporal de crianças menores favorece a maior perda de calor, o que aumenta a probabilidade de hipotermia.
· O corpo da criança tem menor estrutura, menor proporção de tecido conjuntivo e os ossos são mais próximos à superfície, quando comparados ao paciente adulto.
↪ Assim, quando pensamos na cinética de transferência de energia para o corpo da criança, o impacto pode ser mais intenso → O mesmo tipo de trauma pode ter impactos diferentes no corpo de adultos e crianças. 
• Triângulo do Trauma: sequência de eventos que podem piorar o prognóstico do paciente → Diante de um trauma não manejado adequadamente e/ou com perda sanguínea importante, o paciente pode evoluir com acidose, coagulopatia e hipotermia 
***Perda sanguínea importante: fenômenos fisiológicos retroalimentativos
• Tamanho da cabeça da criança em relação ao corpo: maior, aumentando a chance de TCE à golpe e contragolpe: momento de desaceleração → “chicoteamento” de cabeça, o que aumenta a probabilidade de um sangramento intracraniano.
• Bebês: menor mielinização - interferência na capacidade de recuperação da lesão.
• Fontanelas, espaço subaracnóide e cisternas: maiores à maior tolerância a sangramentos e edemas. → Por outro lado, a criança pode ter o fenômeno de “talk and die”, no qual a criança tolera o sangramento grave sem manifestações clínicas. 
• Trato respiratório: laringe em torno de C3 e C4, epiglote mais angulada e frouxa e cordas vocais mais cartilaginosas à dificuldade na manutenção de uma via aérea adequada.
• Tórax mais complacente e órgãos mais próximos à superfície: lesão de órgãos internos sem fratura associada. → mesmo diante da ausência de fraturas. 
• Fratura: grande marcador de lesão interna e alta cinética do trauma. → como tenho ossos e caixa torácica mais complacentes, posso ter lesões sem fraturas, quando elas aparecem, a cinética do acidente é elevada. 
•Vasos: menor quantidade de placas de ateroma e maior maleabilidade, com menor risco de rotura.
• Hemotórax e pneumotórax: pequenos volumes são capazes de deslocar o mediastino, pois a caixa torácica é menor! 
• Gradil costal: não faz proteção efetiva dos órgãos abdominais, sobretudo do quadrante superior do abdômen à lesão baço e fígado.
• Maior consumo de O2, por maior demanda de O2 pelos órgãos.
· Apneia, hipoventilação e hipóxia: 5x mais comuns que hipovolemia e hipotensão!
↪ O grande problema na pediatria é a via aérea!!!!
• Aspectos emocionais: regressão do comportamento, dificuldade de lidar com estranhos (equipe), impacto na família, impactos a longo prazo ao crescimento, desenvolvimento e comportamento.
• 50% sequelas cognitivas e motoras. 
Classificação → pode ser: Gravidade, Extensão, Tipo
• Extensão
· Múltiplo
· Localizado
• Tipo
· Fechado (queda, colisão)
· Aberto (arma de fogo, explosão)
• Gravidade
· Mecanismo e avaliação 
• ISS (Injury Severety Score)
• PTS (Pediatric Trauma Score) - estratificação da gravidade do trauma. → Mais utilizado!!
Gravidade do acidente 
• Dependente de vários fatores:
· uso de equipamentos de segurança (cadeirinha, capacete)
· altura da queda
· atropelamento em maior ou menor velocidade do veículo
<<<Uso correto de cadeirinhas = redução de até 71% da mortalidade>>>
Mortalidade
•Morte imediata → medidas de prevenção.
• Morte precoce → atendimento de qualidade.
• Morte tardia → reabilitação precoce e capacitada. 
Atendimento em equipe → multiprofissional
Abordagem do paciente politraumatizado
•AVALIAÇÃO INICIAL:
- Preparo para o atendimento → fases pré e intra-hospitalar;
- Triagem → Temos que estabelecer quais vítimas serão atendidas primeiro. Dessa forma temos dois cenários: múltiplas vítimas (consideramos que haverá atendimento médico para todas as vítimas e daremos prioridade ao paciente mais grave - seguindo triagem de Manchester) x desastres (não há serviço capaz de atender todas as vítimas do desastre, dando prioridade aos que tem maior chance de sobreviver;
- Exame primário;
Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação → monitorização, SVD, SNG, exame de imagem e lavado peritoneal
- No paciente politraumatizado, seguimos o atendimento pelo X- A-B- C- D- E
- Iniciar a abordagem do paciente politraumatizado pelo “X” (Exanguine) → o qual significa avaliação, identificação, intervenção de sangramentos ameaçadores à vida. 
• Sequência: ABCDE.
• Antes de começar a sequência do XABCDE fazemos a monitorização, oxigenioterapia e acesso venoso (MOV) → FC, Sat O2, Pressão não invasiva (PNI), ECG.
· Obs: Fornecemos oxigenoterapia de alto fluxo (usamos a máscara facial não reinalante e com reservatório) e acesso venoso periférico ou intraósseo (caso o paciente esteja muito grave).
• Sequência: ABCDE
-“A” = vias aéreas e coluna cervical.
- Quanto menor criança menor a desproporção da cabeça com o tronco, desse modo há uma proeminência occipital que flete o pescoço obstruindo a via aérea → devemos retificar a cabeça alinhando o tragus da orelha com o esterno. 
-“B” = respiração e ventilação 
· Bolsa máscara- válvula → deve conter uma válvula bem funcionante para não provocar um trauma pulmonar (barotrauma)
***Atenção → pequenas quantidades de sangue fazem desvio mediastinal. 
Não havendo sinais de hipertensão intra torácica fazemos um dreno no 5 espaço intercostal na linha hemiclavicular. Caso haja sinais/ evidentes de hipertensão intra torácica, precisamos fazer uma drenagem de alivio no 2 espaço intercostal na linha hemiclavicular e, depois, devemos colocar um dreno definitivo 
-Hemotórax
-Pneumotórax 
-“C” = circulação com controle da hemorragia. → A ponta do C é o coração (ausculta: FC, bulhas, ritmo), avaliar a PA, Pulso central ( Em crianças menores - pulso braquial/ crianças maiores- pulso carotídeo), Pulso periférico (radial), Perfusão nos pés ou nas mãos. 
→ HIPOTENSÃO = sinal tardio, representando choque descompensado e pior prognóstico. → Quando ocorre significa GRAVIDADE DO QUADRO. 
→ DC e PA = mantidos até 30% de perda sanguínea/ volêmica. 
•“C” = circulação com controle da hemorragia.
- Para intervirmos nos pacientes que avaliamos e identificamos sinais de perda volêmica e instabilidade hemodinâmica, podemos usar cristalóides (soro fisiológico 0,9%). Se o paciente não responder, devemos considerar o uso de 10 ml por kg de concentradode hemácias. Classificamos os pacientes como:
→ Respondedores
→ Respondedores lentos
→ Não respondedores 
-“D” = estado neurológico (AVDN ou ECG → exame pupilar*), déficit neurológico grosseiro, glicemia.
- AVDN = avalio a abertura ocular espontânea, abertura ocular a dor, se não há abertura ocular)
- É importante também fazer a avaliação pupilar:
↪Normal: Pupilas isocóricas e fotorreativas 
↪ Pupilas dilatadas= midriasis 
↪ Pupilas contraídas = miose
↪ Pupilas com tamanhos diferentes = pupilas anisocóricas 
→ Escala de coma de Glasgow
- “E” = exposição (despir o paciente).
OBS= Há queimaduras que o paciente não conseguiria fazer sozinho, principalmente, as queimaduras salpicadas. 
 
- “E” = exposição (despir o paciente).
→ Controle térmico!
→ Toque retal: trauma abdominal contuso ou lesões penetrantes para buscar sangramentos que indiquem lesão desses órgãos internos. 
• AVALIAÇÃO INICIAL:
- FAST → 
<<<CUIDADO! Ausência de líquido não indica ausência de lesão abdominal!>>>
- Uso de ácido tranexâmico (usado para evitar a coagulopatia)?
- POCUS = ultrassom a beira do leito → usado para avaliar lesão de órgãos internos 
• AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
- Exame secundário e história pormenorizada → mecanismo do trauma, exame físico minuncioso, história pregressa.
- AMPLA: 
- Medidas auxiliares ao exame secundário à outros exames complementares;
- Reavaliação e monitorização contínuas após a reanimação à controle álgico!;
- Cuidados definitivos: 
■ A reavaliação deve ser contínua! 
■ Controle álgico 
■ Tratamento definitivo deve ser instituído precocemente 
■ Critérios para transferência de serviço 
• AVALIAÇÃO TERCIÁRIA:
- Definir onde esse paciente será acompanhado. → O paciente precisa estar estável!
Traumatismo crânio-encefálico – TCE leve 
• Importante problema de saúde pública, com elevada morbi-mortalidade na faixa etária pediátrica: 3.000.000 crianças/ano, com mortalidade de 10%. BRA*: 30.000/ano.
• Grande maioria (80%): TCE leves; maior prevalência: sexo masculino. 
• Cerca de 10%: necessidade de avaliação especializada (neurocirurgia).
• Período neonatal: decorrentes do trabalho de parto = tocotraumatismo (cefalohematoma)
• Demais faixas etárias: quedas, abuso, acidente automobilístico. 
• Abordagem inicial:
· ABCDE do trauma
· Diagnosticar lesões primárias
· Evitar lesões secundárias
· Otimizar sintomáticos → A criança não precisa ter dor, febre, pois pode piorar a hipertensão intracraniana.
· Hemorragias do couro cabeludo → precisamos conter a hemorragia antes de continuar a abordagem.
• Particularidades na criança:
→ Proporção cabeça-corpo → acelerações angulares.
→ Traumas graves a despeito de mecanismos não graves de trauma!
→ Crescimento craniano: fratura em crescimento nas linhas → não sofrem consolidação!
→ Flexibilidade do crânio: “ping pong” em lesão em abaulamento, embora não seja tão comum.
→ Suturas, sincondroses e ossos intra-suturais.
→ Fontanelas: A presença de aberturas pode favorecer o fenômeno “talk and die”, pois a manifestação pode ser tardia! 
→ Espaço subaracnóide alargado, pode ser fisiológico ou patológico (sangramentos) . 
→ Consistência do encéfalo: visco-elástico ( não é rígido) → desvio de linha média “tolerável” (não necessariamente indicará um problema digno de intervenção na pediatria).
• Classificação: ESCALA DE GLASGOW
- Leve = 13 e 15 pontos
- Moderado = 9 e 12 pontos
- Grave = 3 e 8 pontos 
 ↪ Dentro do TCE leve precisamos classificar a criança em risco aumentado / moderado / baixo → O mais comum é o TCE leve de baixo risco 
• TCE LEVE
→ Alterações físicas: cefalohematoma parietal e occipital possuem maior associação de lesões intracranianas x frontal tem menor associação com lesões intracranianas.
→ Cefaleia: progressiva.
→ Vômitos: ≥ 3 episódios? Valor preditivo baixo se isolado.
→ Perda de consciência.
→ Cinética do trauma.
→ Alterações focais.
→ ECG < 15. 
TCE leve - risco aumentado → Fazemos a condução de como TCE de moderado a grave. 
TCE leve - risco moderado
TCE leve - risco baixo → Trivial = não fazemos nenhum exame de imagem e acompanhamos clinicamente.
• Traumas focais:
- Contusões, lacerações, hematomas, desvios das estruturas cerebrais ou traumas penetrantes.
• Traumas difusos = envolvem todo o parênquima:
- Concussões cerebrais, LAD, brain swelling e lesões secundárias à hipóxia e isquemia. 
• Hematoma extradural:
- Pouco frequente;
- Demora no início dos sintomas.
• Hematoma subdural:
- Predomina na faixa neonatal e nas lesões por abuso (<3 anos);
- Acompanha-se de lesão cerebral difusa → Observamos diminuição dos giros e ventrículos mais estreitos.
• Hematomas intraparenquimatosos:
- Raros;
-Cirúrgico se HIC → geralmente o paciente tem indicação de procedimento cirúrgico. 
 
• Brain swelling:
- Mais comum na faixa etária pediátrica.
- Edema generalizado, muitas vezes associado ao hematoma subdural
- Maior causa de morbi-mortalidade após traumas leves a moderados. 
• Síndrome do Bebê Sacudido/Espancado ou Shaken-Baby
- Maior causa de mortalidade traumática após os acidentes automobilísticos.
- Hematoma subdural agudo + hemorragia subaracnóide + hemorragia retiniana + focos de neoformação óssea em regiões epifisárias de ossos longos.
- Sinais de negligência nos cuidados, história do trauma desproporcional às lesões, outros sinais → ex bebe de 2 meses pulou do berço → geralmente não há uma lógica na história que é contada.
- Apenas 30% dos pacientes tem bom prognóstico! 
• Propedêutica
- TCE moderado a grave = TC e internação
- TCE leve/ Glasgow 13, 14, 15 = classificar quanto ao risco 
→ risco BAIXO = Rx de crânio??? Geralmente não fazemos Rx → Se fizermos e ele estiver normal = 12h de observação → Se anormal = TC
→ risco MODERADO = fazemos TC. Se normal = 12h de observação; se anormal = serviço de referência.
→ risco AUMENTADO = TCC e encaminhar ao serviço de referência. 
• Propedêutica:
-A radiografia de crânio → Pacientes com traumas leves, sem perda de consciência, com sinais externos de trauma craniano. Deve ser realizada em AP, perfil, Towne e Hirtz (AP axial).
- A tomografia computadorizada de crânio → Pacientes com perda de consciência >5min no trauma, ECG <15, déficit neurológico, alterações ao Rx de crânio, cefaleia e vômitos persistentes, traumas múltiplos. Deve ser realizada com janela óssea, eventualmente com contraste. Embora haja essas indicações usamos, muitas vezes, os protocolos para decidir se fazemos a TC de crânio:
• Protocolos
↪ PECARN → mais utilizado
↪ CATCH
↪ CHALICE
• Terapêutica
- Posição: cabeceira elevada a 30 graus, para melhora do retorno venoso e redução da incidência de HIC. Se houver vômitos, lateralizar o paciente.
- Observação dos sinais vitais e neurológicos a cada 1-2 horas.
- Dieta suspensa nos pacientes sonolentos / comatosos.
- SVD e SNG nos pacientes comatosos. 
- Analgésico, anti-térmico e anti-emético PODEM e devem ser administrados para evitar dor, hipertermia ou vômitos à risco de aumento da PIC.
- Anticonvulsivante: pacientes com lesões irritativas ao SNC ou se crise convulsiva (benzodiazepínico e fenitoína).
- Manitol: se risco iminente de herniação cerebral. 
• Se ALTA, orientações por extenso.
Trauma Torácico
Avaliação primária:
Identificação de possíveis lesões fatais ao fazer o ABCDE:
A - Proteção da via aérea: lesões da árvore traqueobrônquica (ex: estridor) 
⇨ examinar via aérea, procurar corpo estranho, oxigênio, MOV e se dúvidas já fazer via aérea definitiva antes de avançar para letra B
B - Respiração: pneumotórax aberto (ferida soprando), pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tórax instável (várias fraturas de arcos costais, não ventila adequadamente)
⇨ avaliar FR e ausculta - dispneia, sinais de instabilidade (alta FC, hipotensão) → suporte ventilatório, drenagem torácica (no hemotórax drena 20ml/kg - 2 a 3 ml/kg em 3h)
C- Choque: contusão cardíaca, tamponamento cardíaco, lesões de grandes vasos
⇨ sempre pensar em choque hipovolêmico - ressucitação volêmica + procura sangramento (FAST abdome, ausculta pulmonar, procurar fraturas de ossos longos e sangramentosexternos) - se não encontrar fonte de sangramento pensar no choque cardiogênico e outros
Avaliação secundária:
Lesões não fatais nas primeiras horas
Pneumotórax simples, hemotórax simples, lesões do diafragma, lesões esofágicas, fraturas de arcos costais
fratura em criança denota um trauma de alta energia!
Trauma abdominal 
Principal sítio de lesões despercebidas
Trauma contuso favorece a lesão de órgãos sólidos (baço e fígado não bem protegidos pelos arcos costais e a bexiga não bem protegida pela pelve, musculatura não bem desenvolvida - impacto distribuído em maior força).
Avaliação primária:
A- B- C- lesões hemorrágicas 
Indicação de cirurgia imediata:
Instabilidade + evidência de trauma abdominal:
↪ evisceração, peritonite, sangramento do trato digestivo (hematêmese, sangue ao toque retal, sangue na sonda), presença de líquido no FAST, hematúria, pneumoperitônio, lesão diafragmática.
Avaliação secundária:
Exame clínico + anamnese
Tomografias, US, exames contrastados, exames séricos
- Arma de fogo em paciente estável: cirurgia
- Outros ferimentos penetrantes: avaliação complementar
LC = risco de lesão complexa/ importante abdominal
Desconforto respiratório e insuficiência respiratória
↪ É um quadro clínico de evolução: desconforto respiratório → insuficiência respiratória → parada cardiovascular causada por hipoxemia. 
Objetivos de aprendizado
•Reconhecer sinais e sintomas de oxigenação (se refere a cegada do ar até os alvéolos, o que depende da pervidade da via) e ventilação inadequadas (troca gasosa).
• Reconhecer desconforto respiratório e insuficiência respiratória.
• Identificar as categorias dos problemas respiratórios por tipo e gravidade.
• Descrever as intervenções iniciais de tratamento.
• Discutir as intervenções específicas para cada causa de desconforto/insuficiência respiratória. 
Fisiologia
• Aparelho respiratório: função de troca gasosa.
• Alterações nas vias aéreas superiores ou inferiores, doenças do sistema nervoso central ou perda da força muscular à prejuízo na oxigenação ou ventilação → pode causar prejuízo na ventilação e na oxigenação.
• Demanda de O2 na infância: 6 a 8 mL/Kg/minuto. → demanda alta → qualquer falta de oxigenação e ventilação causa hipóxia rapidamente 
↪ hipóxia tecidual e hipoxemia = instalação rápida.
↪ Quadros possíveis: 
• Hipoxemia/ hipercarbia/ hipoxemia + hipercarbia
Hipoxemia
• Baixa tensão de O2 arterial, associada a baixa SatO2 (< 94%), não atendendo a demanda tecidual→ para definirmos hipoxemia, temos que ter em mente os dois conceitos anteriores, pois há crianças que se adaptam a baixas saturações de oxigênio ( como crianças com cardiopatias - a hemoglobina dessas crianças conseguem transportar mais o2, dessa forma não apresentam hipoxemia) 
• Hipóxia tecidual = O2 não atende à demanda do tecido. 
↪ elevação da FC (elevar o DC);
↪ elevação da FR (hiperventilação) → na tentativa de aumentar o DC;
↪ sinais de esforço respiratório → batimento de aletas nasais, tiragem intercostal/ subdiafragmática, gemência, balanço toracoabdominal e retração de fúrcula esternal,
↪ palidez;
↪ sinais tardios = cianose, redução no nível de consciência, bradicardia e bradipnéia. 
•Mecanismos:
↪ PO2 atmosférico baixo
↪Hipoventilação alveolar
↪ Problemas de difusão
↪Desequilíbrio entre ventilação / perfusão
↪Shunt direita à esquerda 
Hipercarbia
• Aumento da tensão de CO2 no sangue arterial.
• Acidose respiratória.
• Esforço respiratório, agitação, taquipnéia.
• Overdose ou distúrbio do SNC = ventilação inadequada.
• Redução do nível de consciência: sintoma crítico! → carbose. 
Definição
•Desconforto respiratório:
↪ O paciente começa com hipoxemia, evolui para hipercarbia, passando de um estado de alerta/ agitação para um quadro de redução do nível de consciência.
↪ Frequência respiratória anormal e/ou esforço respiratório.
↪ Pode progredir rapidamente para insuficiência respiratória e, por fim, para um parada cardiorrespiratória.
→ Quanto mais precoce for o reconhecimento do DR ou da IRpA, bem como a instituição do tratamento adequado, maior será a chance de um bom resultado!
Identificação do desconforto respiratório
• Sinais clínicos
↪ Taquipneia
↪ Esforço respiratório elevado ou inadequado
↪ Sons anormais das vias aéreas (podem não estar presentes algumas vezes)
↪ Taquicardia
↪ Pele pálida e fria
↪ Alteração no nível de consciência. 
Evolução para insuficiência respiratória
•O desconforto respiratório se instala para que a criança mantenha a troca gasosa, apesar de uma obstrução de via aérea, redução da complacência pulmonar ou doença do tecido pulmonar.
• À medida que ocorre falência do esforço respiratório, não é possível manter a troca gasosa adequada e, então, a criança apresenta sinais de IRpA. 
	A grande diferença entre Desconforto Respiratório (urgência pediátrica) e Insuficiência Respiratória (emergência pediátrica) é que no primeiro os mecanismos compensatórios que existem conseguem manter a troca gasosa.
Identificação da insuficiência respiratória
•Sinais clínicos
↪ Taquipneia progressiva até que ela entre em → Bradipneia / apneia
↪ Esforço respiratório intenso → reduzido → ausente
↪ Taquicardia progressiva evoluindo para → Bradicardia
↪ Cianose
↪ Estupor / coma 
Evolução para insuficiência respiratória
E= variável ↪ A criança pode estar febril 
Causas 
A grande diferença entre os grupos será nos sons respiratórios!
Tratamento
•Primeira prioridade na criança gravemente enferma: avaliação das vias aéreas e respiração.
A → forneça suporte para via aérea aberta: posição de conforto ou inclinação da cabeça-elevação do queixo ou anteriorização/subluxação da mandíbula (trauma);
 desobstrua a via aérea: aspiração ou remoção de corpo estranho. 
OBS: A não ser que a criança esteja muito grave e precise ser entubada, a criança pode ficar no colo dos pais para que fique em uma posição confortável, pois isso provoca menos ansiedade e a criança fica segura.
•Primeira prioridade na criança gravemente enferma: avaliação das vias aéreas e respiração.
B → monitore a SatO2;
· administre O2 de alto fluxo com máscara facial não reinalante ou outras opções.
 ↪ Não usar cânula nasal (usada para baixo fluxo)!! 
· administre a medicação indicada;
· realize VPP se necessário e prepare-se pra a IOT. 
• Primeira prioridade na criança gravemente enferma: avaliação das vias aéreas e respiração.
C → monitore a FC, o ritmo cardíaco (ECG) e a PA;
· obtenha um acesso venoso → Nem sempre é necessário, se identificarmos que a criança irá responder as medicações, após identificarmos a causa do desconforto respiratório, é melhor optar por não fazer, pois o acesso aumenta a FR da criança, devido ao fato de ela chorar 
FAMOSO MOVE!
Tratamento: obstrução de VAS
•Posição de conforto e redução da agitação da criança;
• Remoção do corpo estranho visualizado;
• Aspiração de nariz e boca, se muita secreção;
• Administração de medicação
•Laringotraqueobronquite- chamado de laringite (crupe):
↪ Leve = dexametasona (0,6mg/Kg).
↪ Moderada a grave = suspensão da VO + O2 + NBZ adrenalina (0,5ml/Kg, máx. 5ml), a qual irá reduzir o edema das vias aeraes + dexametasona IV ou IM (0,6mg/Kg).
↪ Insuficiência respiratória iminente = medidas acima + IOT → DIFÍCIL devido ao edema de vias aéreas superiores. Então pedimos auxílio ao anestesista! 
• Anafilaxia
↪ Adrenalina IM 0,01mg/Kg (0,01ml/Kg 1:1.000) a cada 10-15min;
↪ Salbutamol spray para tratar o broncoespasmo;
↪ Expansão volêmica (SF 0,9% ou RL) 20ml/Kg para tratar a hipotensão;
↪ Difenidramina (0,5-1mg/Kg a cada 4-6h) e bloqueador de H2 (5mg/Kg);
↪ Metilprednisolona (2mg/Kg à 1mg/Kg 12/12h). 
•Corpo estranho
↪ Se OVACE não completa, não intervenha! Se existe o relato de obstrução de corpo estranho, não fazemos nada, pois há o risco de fazer com que o corpo estranho desça e obstrui completamente a via. Dessa forma, avaliamos e encaminhamos por exemplo para a broncoscopia. 
↪ Se obstrução total, faça as manobras:
 < 1 ano = 5 compressões no dorso à 5 compressões torácicas até o bebe melhorar completamente;Colocamos a mão no queixo da criança para abrir a via aérea, fazendo 5 compressões no dorso e 5 no terço inferior do esterno.
> 1 ano = compressões abdominais.
*** Se criança for irresponsiva, inicie compressões torácicas. 
Tratamento: obstrução de VAI → bronquiolite e asma
•Posição de conforto e redução da agitação da criança.
• Se necessária ventilação assistida (bolsa-válvula-máscara): baixa frequência! 
• Administração de medicação. 
•Quando pensamos em obstrução de via aérea inferior, temos que pensar que o ar é capaz de entrar, mas tem dificuldade de sair. O tórax assume o formato de tonel. Se fizermos uma ventilação com alta frequência, pioramos o quadro clínico 
O prognóstico de criança com bronquiolite e asma intubados é péssimo. Dessa forma, temos que evitar o agravamento e, assim, intubar e ventilar a criança. 
• Bronquiolite
↪ Aspiração oral ou nasal.
↪ Exames laboratoriais: hemograma, estudo viral (VSR), radiografia de tórax (verificamos retificação de arcos costais e aumento do espaço intercostal) e GSA.
↪ NÃO utilizar corticóide!
↪ Nebulização com adrenalina (0,5ml/kg) ou NaCl 3% (3ml) e/ou salbutamol (4-8 jatos): controverso!→ Fazemos na tentativa de uma prova broncodilatadora 
↪ O vírus não responde a medicamentos 
↪ O2 se SatO2 < 94%. 
•Asma aguda
↪ Leve =
- O2 por cânula nasal ou máscara facial, para manter SatO2 >=94%;
- salbutamol spray (4-8 jatos) ou nebulização com fenoterol - tem sido cada vez menos usado-(2-3 gotas/Kg);
- avaliar corticoide oral (1-2mg/Kg de prednisolona). → Tem a mesma efetividade da metilprednisolona que é venosa, não sendo mais rápida nesse caso, pois as duas têm os mesmos picos de ação. 
• Asma aguda
↪ Moderada a grave =
- O2 por máscara facial, para manter SatO2 >=94%;
- salbutamol spray ou nebulização com fenoterol, podendo-se associar o brometo de ipratrópio (10-20 gotas) à avaliar NBZ contínua → Em crianças muito graves, ao invés de fazer doses de ataque, fazemos continuamente, sem intervalo, mas isso tem entrado em desuso
- acesso venoso? corticoide oral ou venoso (metilprednisolona 1-2mg/Kg)? → Se criança sem sinais de gravidade e de evolução para insuficiência respiratória, é indicado não puncionar a veia, pois isso faz com que a criança sinta dor, chore e aumente a FR. Dessa forma, é indicado esperar a criança melhorar um pouco!!
- Se a criança não melhorar → considerar Sulfato de Magnésio (25-50mg/Kg, máx. 2g) por infusão lenta (15 a 30min), sob monitorização de PA no início - meio - final da administração, preferencialmente no ambiente de terapia intensiva ou na sala vermelha, pois é uma substância hipotensora grave. 
↪ Insuficiência respiratória iminente =
- O2 por máscara facial, para manter SatO2 >=94%;
- nebulização com fenoterol, podendo-se associar o brometo de ipratrópio contínua;
- corticóide venoso → nesse caso vale a pena, pois o oral pode aumentar o risco de aspiração 
- considerar SuMg (25-50mg/Kg, máx. 2g) por infusão lenta (15 a 30min), sob monitorização.
Tratamento: doença do parênquima → pneumonia infecciosa, química e edema cardiogênico e não cardiogênico 
• Posição de conforto e redução da agitação da criança.
• O2 a altas concentrações e, se necessário, considerar pressão expiratória positiva (CPAP, VNI ou VM com PEEP). 
• Administração de medicação. 
• Pneumonia infecciosa
↪ Exames laboratoriais e de imagem. → geralmente temos leucocitose com desvio a esquerda (bastões e neutrofilia), aumento de PCR, condensação e consolidação nos lobos pulmonares 
↪ Administração de antibióticos → amoxicilina (oral) e ampicilina (venosa)
↪ Considerar salbutamol spray se sibilos → se broncoespasmo associado ao quadro infeccioso
↪ Redução da demanda metabólica através do controle térmico e do esforço respiratório. 
•Pneumonite química → Muito grave
↪ Tratar o sibilo com salbutamol spray.
↪ Considerar CPAP, VNI e VM.
↪ ANTIBIÓTICO: apenas se febre ou imagem com infiltrados.
↪ Se piora progressiva, consultar um Centro Especializado. 
•Edema pulmonar cardiogênico
↪ Considerar suporte ventilatório.
↪ Considerar diurético (furosemida: 1-2mg/Kg VO ou 0,5-1mg/kg EV), inotrópicos e redutores de pós-carga à consulte um especialista.
↪ Redução da demanda metabólica através do controle térmico e do esforço respiratório.
• Edema pulmonar NÃO cardiogênico – Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
↪ Características:
- Início súbito
- PaO2/Fi02 < 200
- Infiltrados bilaterais em radiografia de tórax
- Edema pulmonar sem evidência de causa cardiogênica. 
•Edema pulmonar NÃO cardiogênico – Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
↪ Monitorização contínua e invasiva;
↪ Exames laboratoriais e de imagem;
↪ Suporte ventilatório – Ventilação Mecânica por Volume Corrente à corrigir a hipoxemia com PEEP elevada; → Geralmente ventilamos a criança no modo de pressão baseado na pressão inspiratória e expiratória. Já na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) , fazemos a ventilação baseado no volume corrente.
↪ Administrar antibióticos. 
Tratamento: distúrbios do controle respiratório
•Pressão intra-craniana elevada
↪ Tríade de Cushing: padrão respiratório irregular + aumento da PA + bradicardia.
↪ Manter a via aérea pérvia (atenção aos casos de suspeita de trauma).
↪ Hiperventilação se sinais de herniação iminente.
↪ Avaliação do estado hemodinâmico.
↪ Tratamento farmacológico – salina hipertônica, manitol.
 Tratar a agitação e a dor agressivamente e evitar a hipertermia
•Envenenamento ou overdose
↪ Faça contato com o Centro de Toxicologia de referência (MG: HJXXIII).
↪ Aspiração de vias aéreas se vômitos.
↪Administração de antídotos, se disponíveis.
↪ Realização de testes diagnósticos. 
• Doença neuromuscular
↪ Manutenção de vias aéreas pérvias.
↪ JAMAIS usar succinilcolina na intubação → risco de hiper K ou hipertermia maligna. 
Fluxograma de urgências/emergências respiratórias
Recursos no tratamento das urgências /emergências respiratórias
Na ordem acima:
Foto 1- Temos a máscara facial não reinalante, dando preferência a máscara com reservatório e que se encaixe no posto do paciente
Foto 2- máscara para respiração boca a boca 
Foto 3- máscara- bolsa - válvula = ambu
• Bolsa de ventilação autoinsuflável com ou sem reservatório:
Na ordem acima:
Foto 1- Vários tamanhos de ambu: neonatal (250ml), intermediário (500- 700 ml), maior (1 litro)
Foto 2- Ambu com reservatório. 
• Posicionamento → máscara bem fixada com o mínimo de escape nas laterais. O ideal é que sejam duas pessoas. Uma pessoa faz com a mão o C e E, segurando a máscara e outra pessoa ventila. 
Parâmetros de oxigenação e ventilação
•Elevação visível do tórax
• Saturação de O2 adequada
• CO2 exalado
• Frequência cardíaca adequada
• Pressão arterial adequada
• Entrada de ar à ausculta
• Sinais clínicos de melhora 
• Se não houver ventilação eficaz:
↪ Reposicione o paciente, deixando sempre a via aérea pérvia;
↪ Verifique o tamanho da máscara e a adequação;
↪ Aspire a via aérea;
↪ Verifique a fonte de O2;
↪ Verifique a bolsa de ventilação, se tem pressão adequada;
↪ Faça a descompressão gástrica, quando ventilamos, dependendo do paciente o estômago enche de ar, dificultando a expansão pulmonar. 
Choque Hipovolêmico
OBS: Existem os seguintes tipos de choque: Hipovolêmico, Distributivo (Séptico, anafilático e neurogênico), Obstrutivo, Cardiogênico
Identificação do Choque
• Choque = resulta da transferência inadequada de O2 e nutrientes para atender à demanda metabólica do tecido, seja por suprimento inadequado, seja pela maior demanda ou ambos.
• Em geral, caracteriza-se por inadequada perfusão periférica e de órgãos.
• A definição de choque NÃO depende da medida da PAS – pode ocorrer com normotensão (choque compensado) ou hipotensão (choque descompensado) → PAS = DC x RVS.
• Pode ser de baixo débito ou alto débito → Na maioria das vezes o choque é de baixo débito, com exceção do choque séptico que é de alto débito 
• Causas:
→ volume sanguíneo ou capacidade de transporte de O2 inadequados → choque hipovolêmico.
→ distribuição imprópria do volume efluxo sanguíneos → choque distributivo.
→ contratilidade cardíaca debilitada → choque cardiogênico.
→ fluxo sanguíneo obstruído → choque obstrutivo. 
•Mecanismos compensatórios:
→ taquicardia (↑ DC);
→ vasoconstrição (priorizar órgãos-alvo), com redução da perfusão periférica (pele fria, pálida, preenchimento capilar reduzido, pulsos periféricos fracos) e dos intestinos e rins (redução do débito urinário);
→ aumento da contratilidade cardíaca;
→ aumento de tônus do músculo liso venoso (melhora o retorno venoso) → Para melhorar o retorno venoso . 
OBS: Todos esses mecanismos fazem com que a PA sistêmica se mantenha adequada inicialmente! Esse choque é classificado como compensado
OBS: Caso o choque compensado não seja tratado, o organismo não consegue manter os mecanismos compensatórios por muito tempo, o choque evolui para hipotensivo e a criança evolui para a parada cardio respiratória. Há dois tipos de PCR na infância: hipóxica devido ao baixo suprimento de O2 e devido ao choque hipotensivo. 
Choque hipovolêmico → pode ser dividido em dois grandes grupos: choque NÃO hemorrágico e choque hemorrágico
• Hipovolemia: é a causa mais comum de choque em crianças! Como as crianças desidratadas são melhores abordadas, elas não evoluem para o choque. Dessa forma, há o predomínio do choque séptico. 
OPAA!! O principal exemplo de choque NÃO hemorrágico por diurese osmótica e perda para o terceiro espaço (CAD) é a Acidose metabólica da cetoacidose diabética, pois como não há insulina para enviar a glicose para dentro da célula, a glicose se concentra no meio extracelular. Dessa forma, o líquido tende a sair do meio intracelular para o meio extracelular, resultando na desidratação das células e, assim, há a hipovolemia. Já nas queimaduras, há o aumento da permeabilidade capilar e fuga de líquido para o terceiro espaço. 
Choque hipovolêmico: fisiologia 
• Mecanismos compensatórios:
↪ taquipneia (alcalose respiratória para compensar acidose lática)
↪ taquicardia
↪ aumento da RVS (aumento da pós-carga)
↪ aumento da contratilidade cardíaca
Choque hipovolêmico não hemorrágico: sinais específicos 
•Desidratação
↪ Aparência geral → paciente prostrado ou com bom estado geral
↪ Presença ou ausência de lágrimas e aparência dos olhos (normais x encovados)
↪ Umidade das membranas mucosas
↪ Elasticidade da pele
↪ Classificamos a desidratação como → Leve, Moderada ou Grave:
OBS 1: Um grande desafio para quantificar diurese é quando o paciente tem desidratação devido a diarreia, pois o xixi se mistura com o coco. 
OBS 2: Só consigo fazer a avaliação da fontanela quando ela está patente/ aberta nos bebês!
OBS 3: Quando a criança tem febre ela tende a fazer retenção urinária → oligúria 
Choque hipovolêmico hemorrágico
• Moderado a grave = perda de volume de cerca de 30%.
• Volume total de sangue estimado de uma criança = 75ml/Kg x 30% = 25ml/Kg ⇒ usada para calcular a perda!
• No manejo desse paciente com perda volêmica seguimos a Regra de 3ml : 1ml = para ressuscitação com fluidos em choque hemorrágico, administrar 3ml de NaCl 0,9% para cada 1ml de sangue perdido. 
Choque hipovolêmico: sinais gerais 
Choque hipovolêmico: tratamento 
•Metas:
↪ aprimorar a transferência de O2 ⇒ Em geral, no choque hipovolêmico não há dificuldade respiratória, mas de qualquer maneira oferecemos alto fluxo de oxigênio para otimizar o tratamento. 
↪ equilibrar a perfusão do tecido e a demanda metabólica
↪ restaurar a função dos órgãos ⇒ principalmente órgãos que não são órgãos alvo, como intestino 
↪ impedir a progressão para a PCR, fazendo o tratamento e abordagem na fase compensada!
• Otimização do teor e redução da demanda de O2:
↪ O2 em alta concentração à máscara não reinalante (10L/min);
↪ Ventilação mecânica, se respiração ineficaz, estado mental debilitado ou má resposta;
↪ Se [Hb] baixa e/ou ausência de resposta à expansão com 2-3 bolus de 20ml/Kg de NaCl 0,9% no choque hemorrágico: transfusão de concentrado de Hm (10ml/Kg);
↪ Reduza a dor e ansiedade e use antitérmicos para o controle da febre. 
•Melhora do volume e da distribuição do débito cardíaco:
↪ Administre fluidos rápidamente – 20ml/kg de NaCl 0,9% ou RL EV em bolus; ⇒ Essa reposição de fluidos pode ser repetida de 2 a 3 vezes.
↪ Busque evidências contínuas de hipovolemia ou perda de fluido ⇒ tratar a causa do choque
↪ Considere hemotransfusão, se perda de volume traumática (preferencialmente após realização de prova cruzada; se não for possível: tipo específico ou tipo O), ou colóides em quadros não responsivos a 2-3 bolus de cristalóide.
↪ Se choque hipovolêmico profundo e hipotensão: epinefrina. 
• Exames laboratoriais
↪ Hemograma completo
↪ Glicemia → para excluir DM I
↪ Íons (K e Ca)
↪ Lactato
↪ GSA → Gasometria arterial
•Correção das desordens metabólicas e do distúrbio ácido-base:
↪ Hipoglicemia (bolus de SG25% 2-4ml/Kg);
↪ Hipocalcemia;
↪ Hipercalemia;
↪ Acidose metabólica à usar HCO3 apenas em quadros de perdas renais ou gastrointestinais, pois a acidose metabólica tende a ser compensada pela taquipneia (alcalose respiratória)
• Sinais de melhora:
↪ Frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial normais para idade;
↪ Pulsos normais, perfusão capilar < 2 segundos e extremidades aquecidas;
↪ Nível de consciência adequado;
↪ Débito urinário > 1ml/Kg/hora;
↪ Lactato reduzido ⇒ mostrando melhora da acidose metabólica 
↪ Resumo do fluxograma do tratamento: 
OBS: O primeiro passo é feito rapidamente em até 10 minutos em bolus, exceto nos paciente com cetoacidose em que fazemos reposição com fluidos mais lenta, pois trata-se de hipovolemia relativa e com risco de ocorrer edema cerebral. 
Acesso intraósseo → responsabilidade médica 
• Temos 2 tipos de acesso venoso em uma emergência: intra ósseo e vascular periférico. O acesso venoso central é o ideal, mas ele demanda TEMPO.
• Fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável; ⇒ bastante efetivo 
• Via rápida, segura e confiável;
• Em choques, é a via preferencial se não for obtido um acesso periférico de imediato;
• Locais: tíbia proximal (preferencialmente), tíbia distal, fêmur distal, espinha ilíaca anterossuperior e úmero em crianças maiores.
• Uso a curto prazo ⇒ dura no máximo 24h. 
•Contra-indicações
↪ Fraturas e lesões por esmagamento próximas ao local;
↪ Ossos frágeis;
↪ Tentativas anteriores no mesmo osso;
↪ Evitar se houver infecção em tecidos sobrejacentes. 
• Posicione a perna em ligeira rotação externa;
• Identifique a tuberosidade tibial abaixo da articulação do joelho;
• Desinfete a pele sobrejacente;
• Local de inserção: parte plana da tíbia, 1 a 3cm abaixo e medial a tuberosidade tibial;
• Para facilitar: Coloque um coxim sobre a perna e estabilize-a em uma superfície firme
•Utilize uma agulha intraóssea (IO) convencional, agulha para medula óssea ou agulha hipodérmica convencional (>=18) + seringa 10ml.
• Insira a agulha através da pele sobre a superfície anteromedial da tíbia, perpendicular à tíbia.
• Use o movimento de torção, com pressão branda, mas firme.
• Insira até encontrar súbita redução da resistência (penetração no espaço medular).
• Se estiver em posição adequada, a agulha permanecerá ereta, sem apoio
• Remova o estilete e conecte a seringa.
• Aspire com a seringa sangue / medula óssea.
• Infunda pequeno volume de NaCl 0,9%, devendo esta ocorrer facilmente. Observe a presença de edema local ou no lado oposto.
• Coloque gaze em ambos os lados para estabilizar a agulha.
• Prenda a tubulação à pele. 
Choque Distributivo
Identificação do Choque 
•Choque = resulta da transferência inadequada de O2 e nutrientes para atender à demanda metabólica do tecido, seja por suprimento inadequado, seja pela maior demanda ou ambos.
• Em geral, caracteriza-se por perfusão periférica e de órgãos inadequada.
• NÃO depende da medida da PAS – pode ocorrer com normotensão (choque compensado) ou hipotensão (choque descompensado) → PAS = DC x RVS.
• Pode ser de baixo débito ou alto débito. 
•Causas:
↪ volume sanguíneo ou capacidade de transporte de O2inadequados à choque hipovolêmico.
↪ distribuição imprópria do volume e fluxo sanguíneos → choque distributivo.
↪ contratilidade cardíaca debilitada → choque cardiogênico.
↪ fluxo sanguíneo obstruído → choque obstrutivo. 
• Mecanismos compensatórios:
↪ taquicardia (↑ DC);
↪ vasoconstrição (priorizar órgãos-alvo), com redução da perfusão periférica (pele fria, pálida, preenchimento capilar reduzido, pulsos periféricos fracos) e dos intestinos e rins (redução do débito urinário);
↪ aumento da contratilidade cardíaca;
↪ aumento de tônus do músculo liso venoso (melhora o retorno venoso). 
•Caracteriza-se pela distribuição inadequada do volume sanguíneo, com perfusão inadequada de órgãos e tecidos.
• Formas de choque distributivo:
↪ Choque séptico
↪ Choque anafilático
↪ Choque neurogênico 
Choque distributivo: fisiologia
• Débito cardíaco: pode estar aumentado (é o mais esperado como mecanismo compensatório que mantém a PA adequada), normal ou reduzido.
• Perfusão tecidual: distribuição desigual à acidose metabólica ( ↑ lactato).
• Início do quadro: baixa Resistência Vascular Sistêmica e maior fluxo para a pele → choque quente. → Resulta em vasodilatação sistêmica → é muito difícil de diagnosticar o paciente que passa por essa fase e o diagnóstico nela é imprescindível para melhorar o prognóstico do paciente 
• Evolução: hipovolemia + disfunção miocárdica = ↓DC →choque frio. 
Choque distributivo: sinais gerais 
Choque distributivo: SÉPTICO
• Causa mais comum de choque distributivo.
• Causado por organismos infecciosos ou seus subprodutos à mediadores inflamatórios. → deflagram todas as alterações orgânicas sistêmicas que são típicas do choque séptico 
• Vasodilatação e venodilatação: estagnação do sangue + aumento da permeabilidade capilar desencadeada por mediadores inflamatórios = hipovolemia relativa.
• Difícil reconhecimento: normotensão e perfusão periférica inicialmente preservada.
• Muitas vezes é acompanhado de febre ou hipotermia e leucopenia ou leucocitose
ANTIGA DEFINIÇÃO! Antigamente tínhamos a SIRS, SEPSE, SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO.
Segundo a definição antiga a SIRS era caracterizada por pelo menos DOIS dos critérios apontados pela setinha abaixo: 
De acordo com os protocolos atuais, o termos SIRS foi extinto!!!
De acordo com a nova definição, não há mais o conceito de SIRS, então Sepse passou a se considerada “ infecção suspeita ou confirmada acompanhada de aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA OU 2 ou 3 pontos no qSOFA"
Atualmente, não temos mais definição de SIRS e Sepse grave
Atualmente, o choque séptico é definido como ““sepse associada a necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada”
•qSOFA (quick SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)
↪ Ferramenta para se usar à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos.
↪ Critérios: 
Obs não são critérios aplicáveis à pediatria!
•SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE) → score muito mais elaborado!!
• Algoritmo 
• Em Pediatria:
↪ qSOFA e SOFA não são scores aplicáveis na infância 
↪ Em pediatria, a suspeita de sepse na criança ocorre por meio do quadro = febre + taquicardia + sinais de vasodilatação, associados a alteração do estado mental à irritabilidade, choro inapropriado, sonolência, confusão, pobre interação com os pais, letargia. 
• Em Pediatria:
↪ Diagnóstico clínico = infecção suspeita manifesta por hiper ou hipotermia + sinais clínicos de perfusão tecidual inadequada à alteração do estado mental, perfusão capilar lentificada >2”, pulsos periféricos fracos, extremidades frias OU perfusão capilar imediata, pulsos periféricos amplos, pressão de pulsos alargada, redução do débito urinário < 1ml/Kg/h.
*** A hipotensão não é necessária ao diagnóstico clínico de choque séptico, mas a sua presença em crianças com suspeita clínica de infecção é confirmatória! → Se tenho uma criança com hipotensão e suspeita de choque séptico, confirmo que a criança tem choque séptico 
Choque distributivo: ANAFILÁTICO
• Resposta alérgica multissistêmica aguda.
• Causas: fármaco, vacina, alimento, toxina, planta, veneno.
• Venodilatação e vasodilatação + permeabilidade capilar aumentada = hipovolemia relativa.
• Vasoconstrição pulmonar ⇒ ↑ pós-carga direita ⇒ ↓ retorno venoso pulmonar e pré-carga à esquerda ⇒ ↓ DC. 
• Sinais:
↪ Ansiedade ou agitação
↪ Náusea e vômito
↪ Urticária
↪ Angioedema
↪ Desconforto respiratório com estridor ou sibilo
↪ Hipotensão
↪ Taquicardia
Choque distributivo: NEUROGÊNICO
•Decorre de uma lesão cervical ou torácica superior (> T6), com ruptura da inervação do sistema nervoso simpático dos vasos sanguíneos e do coração ⇒ é um choque extremamente grave e de dificil manejo
• Perda do tônus vascular à vasodilatação descontrolada e hipotensão intensa.
• Ausência de mecanismos compensatórios! 
• Sinais:
↪ Hipotensão, com pressão de pulso larga.
↪ Frequência cardíaca normal ou bradicardia.
↪ Respiração diafragmática.
↪ Déficits motores e sensoriais
Choque distributivo: tratamento 
• Metas ⇒ devemos buscar atingi-las independente do tipo de choque distributivo 
↪ aprimorar a transferência de O2
↪ equilibrar a perfusão do tecido e a demanda metabólica
↪ restaurar a função dos órgãos
↪ impedir a progressão para a PCR!
• Otimização do teor e redução da demanda de O2 :
↪ O2 em alta concentração à máscara não reinalante (10L/min);
↪ Ventilação mecânica, se respiração ineficaz, estado mental debilitado ou má resposta;
↪ Se [Hb] baixa: transfusão de concentrado de Hm (10ml/Kg);
↪ Reduza a dor e ansiedade e use antitérmicos para o controle da febre ⇒ pois dor e febre aumentam a demanda metabólica do tecido.
• Melhora do volume e da distribuição do débito cardíaco:
↪ Administre fluidos rápidamente – 20ml/kg de NaCl 0,9% ou RL EV em bolus;
↪ Se a criança continuar hipotensa ou com perfusão inadequada ou com pressão de pulso alargada: agente vasoativo
Tratamento: choque SÉPTICO 
•Metas:
↪ Restauração da estabilidade hemodinâmica, considerando que no choque séptico temos um paciente que não respondeu bem à expansão volêmica;
↪ Identificação e controle da infecção que é o que está desencadeando a sepse. 
•Plano de tratamento – 1ª hora
1.Administre O2*, monitorize (ECG, FC, SatO2, PAS, Tax e débito urinário) e estabeleça um acesso vascular.
2.Administre fluido agressivamente por bolus (3 a 4 bolus - 2 a 3 nos consensos atuais) ⇒ reavaliação contínua; atenção a sinais de congestão!
3.Corrija hipoGlic e hipoCa.
4.Administre a primeira dose de antibiótico. 
•Plano de tratamento
↪ Drogas vasoativas: (considerar acesso arterial e venoso central)
↪ Para definir qual o tipo de droga que vou usar, preciso saber se o choque é NORMOTENSO, HIPOTENSO com VASODILATAÇÃO, HIPOTENSÃO (que é o choque quente) com VASOCONSTRIÇÃO (que é o choque frio).
↪ Obs: Sempre que iniciar uma droga vasoativa, tenho que obter um acesso venoso ou arterial central. A maioria das drogas vasoativas só podem ser administradas no acesso venoso central 
↪ NORMOTENSO = dopamina
	Dopamina =
Dose baixa – melhora fluxo
Dose intermediária – melhora contratilidade
Dose alta – aumento da RVS
⇩
Milrinona ou nitroprussiato
OBS: De acordo com a ação desejada, eu regulo a dose de dopamina.
↪ HIPOTENSO com VASODILATAÇÃO (quente) = norepinefrina
	norepinefrina =
Efeitos vasoconstritores α adrenérgicos
⇩
Vasopressina
↪ HIPOTENSO com VASOCONSTRIÇÃO (frio) = epinefrina
	Epinefrina:
Efeitos inotrópicos
Efeito α – alta dose
Efeito β – baixa dose (0,05 a 0,3mcg/Kg/min)
⇩
Norepinefrina + dobutamina
•Plano de tratamento
↪ Se não houver resposta a drogas vasoativas: presuma insuficiência suprarrenal e administre dose de estresse de hidrocortisona (2mg/Kg EV, máx 100mg). 
FLUXOGRAMA:
Obs: Usamos o Cefepime como antibiótico de escolha para o choque séptico. Em alguns casso associamos Vancomicina com Meropenem. 
• Exames laboratoriais
↪ Hemograma completo e culturasde todas as possíveis fontes de contaminação: urocultura, hemocultura, considerar a cultura de líquor, se o paciente usa algum dispositivo (acesso venoso central, com fístula para fazer hemodialise)
↪ Glicemia
↪ Íons (K e Ca)
↪ Lactato
↪ GSA 
• Sinais de melhora:
↪ Frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial normais para idade;
↪ Pulsos normais, perfusão capilar < 2 segundos e extremidades aquecidas;
↪ Nível de consciência adequado;
↪ Débito urinário > 1ml/Kg/hora;
↪ Lactato reduzido → sinal que o paciente está melhorando 
Tratamento: choque ANAFILÁTICO
• Metas comuns;
• Metas específicas:
↪ Tratar os problemas cardiopulmonares potencialmente fatais (considerar ventilação assistida precoce – edema tecidual decorrente do ↑ permeabilidade capilar).
↪ Reverter ou bloquear os mediadores liberados. 
• Plano de tratamento
1.Epinefrina IM 0,01mg/Kg (0,01 ml/Kg de 1:1.000), máx. 0,3mg. Repetir 10-15 minutos.
2.Cristalóide isotônico em bolus, para auxiliar a circulação.
3.Salbutamol, em caso de broncoespasmo.
4.Anti-histamínicos (difenidramina associada a ranitidina).
5.Metilprednisolona. 
Tratamento: choque NEUROGÊNICO
• Particularidades:
↪ Hipotensão, bradicardia e hipotermia.
↪ Resposta mínima a fluidos!
↪ Pressão diastólica baixa – perda do tônus muscular. 
• Plano de tratamento
↪ Posicione a criança em decúbito dorsal ou com a cabeça abaixada.
↪ Administre fluidos (tentativa).
↪ Se hipotensão refratária, use vasopressores.
↪ Forneça esfriamento ou aquecimento suplementar. 
Choque Cardiogênico
•Decorrente de disfunção miocárdica.
• Seja cauteloso na administração de fluidos → risco de congestão pulmonar!!!
↪ Bolus de 5 a 10ml/Kg, lento (15-20 minutos).
• Sinais de choque cardiogênico: ausência de resposta à expansão, deterioração da função respiratória devido ao edema pulmonar e evidências de congestão venosa (hepatomegalia).
• Objetivo: aumentar a fração de ejeção → redução de pós carga!
Choque Obstrutivo
• Decorre de obstrução ao fluxo sanguíneo à tamponamento cardíaco, pneumotórax, cardiopatias dependentes do canal arterial, embolismo pulmonar.
• Tratamento: dependente da causa base. 
Particularidade: choque séptico no recém-nascido
• O CS no RN pode se manifestar de uma forma muito velada. → Dessa forma, é preciso estar atento
• Definição: taquicardia, taquipneia, desconforto respiratório, sucção débil, tônus inadequado, palidez ou cianose, diarréia, perfusão inadequada, sobretudo na presença de contexto infeccioso (corioamnionite ou bolsa rota prolongada).
• Considerar a possibilidade de choque cardiogênico pelo fechamento do canal arterial em cardiopatia ducto-dependente à hepatomegalia, cianose, sopro cardíaco, diferença de pulsos ou de pressão entre MMSS e MMII, principalmente na ausência de infecção. 
 
•A prostaglandina mantém o canal arterial patente, mantendo o shunt sanguíneo nas cardiopatias ducto dependentes.
• Nunca podemos descartar a possibilidade de choque cardiogênico em um ebbe chocado. Ele é muito mais comum nas crianças menores devido ao fechamento do canal arterial nas crianças cardiopatas. 
FLUXOGRAMA DO RN:
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