Coqueluche e BVA

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Coqueluche
· A coqueluche ou “tosse comprida” é uma infecção respiratória que afeta as vias aéreas superiores, traquéia e brônquios, cuja marca clínica é a tosse paroxística. Possui alta taxa de transmissibilidade e elevados índices de morbimortalidade, especialmente entre crianças pequenas.
ETIOLOGIA:
· A doença é provocada pela Bordetella pertussis na maior parte dos casos. 
· A B. parapertussis é um agente ocasional.
EPIDEMIOLOGIA:
 . Grande problema de saúde pública em todo o mundo
 . Surto ocorrido na Califórnia em 2010 - 9.000 casos diagnosticados.
 . Óbito 10 lactentes
 . Brasil (SINAN): 605 casos em 2010
 . 2011 - 2.248 casos
 . 2012 - 5.443
 . 2013 - 6.368
 . Óbitos 86 em 2012 e 108 em 2013, lactentes com idade inferior a seis meses. 
 Porque aconteceu esse aumento em uma doença imunoprevenível ?
· Coberturas vacinais pertussis aumentaram nas duas últimas décadas, superando 80% em 2009
· Coqueluche persiste como importante problema de saúde pública, ocorrendo na forma endêmica e epidêmica, mesmo em países em que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%.
· Naqueles completamente imunizados, a infecção é subclínica em 80% dos casos. 
· Nem a doença natural e nem a vacinação completa garantem a imunidade duradoura e permanente. 
· Após três a cinco anos da vacinação, os títulos de anticorpos protetores começam a declinar e após dez anos, são praticamente inexistentes.
 TRANSMISSÃO
· Nem a infecção nem a imunização levam a uma imunidade permanente
· Ausência de reforços imunitários
· Aumento de casos em adolescência e adultos jovens (subclínico) → Disseminação
· A transmissão ocorre pelo contato com gotículas de orofaringe eliminados pela fala, tosse e espirro do indivíduo contaminado.
· Menor transmissão de anticorpos por via transplacentária, em decorrência da queda dos níveis de anticorpos
· Contágio: fase catarral e início da fase paroxística, nas primeiras três semanas do quadro, quando dificilmente se faz a suspeita diagnóstica
· Até 80% dos contactantes domiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidade evanescente
 QUADRO CLÍNICO:
· Tosse, comprometimento do estado geral, vômitos
· Paroxismos de tosse, cianose
· Crises de apneia e hipóxia, levando à necessidade de UTI
Lembrar que uma crise de apnéia em lactente jovem pode ser um sinal de coqueluche
Leucocitose com linfocitose, superior a 30.000 células/mm3
· A coqueluche evolui em três fases:
Fase catarral (1-2 semanas): 
· após um período de incubação de 3-12 dias, iniciam-se sintomas leves.
· febre baixa, rinorreia, espirros, tosse e lacrimejamento, semelhante a um “resfriado”;
Fase paroxística (2-6 semanas): 
· inicia-se com a intensificação da tosse e desaparecimento dos sintomas catarrais. 
· A tosse é seca, irritativa e intermitente ou paroxística (ocorre em acessos ou crises). 
· O quadro clínico típico é de uma criança aparentemente bem, quando subitamente apresenta um facie de ansiedade, segura um dos pais e inicia uma tosse seca e irritativa, com cinco a dez tossidas em uma única expiração. Durante os acessos de tosse, o paciente coloca a língua para fora, fica com a face avermelhada ou cianótica pelo esforço, podendo ser seguida por apneia ou vômitos. A seguir ocorre uma inspiração forçada com a glote parcialmente fechada, o que gera um som de “guincho”. 
· Os paroxismos de tosse podem ocorrer até trinta vezes em 24 horas, principalmente à noite; 
Fase de convalescença (2-6 semanas): 
· caracteriza-se pelo desaparecimento dos paroxismos de tosse e aparecimento da tosse comum, que pode prolongar-se por até três meses. 
OPA!! lactentes jovens (menores de três meses) não apresentam estas fases clássicas.
DIAGNÓSTICO
· Tosse prolongada sem história de febre, faringite, exantema, taquipneia, sibilância ou estertoração. 
· Tosse ≥ 14 dias paroxística OU com guincho OU associada a vômito. 
· Coleta de material de nasofaringe e isolamento da B. pertussis por cultura ou pela técnica de PCR, realizadas antes do início do antibiótico ou até no máximo três dias depois. 
· A radiografia de tórax geralmente é normal, mas em lactentes internados pode ser observado infiltrado peri-hilar com aspecto de asa de borboleta, também descrito como “coração borrado” ou “coração franjado”.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Bronquiolite viral aguda, 
· traqueobronquites, 
· Laringites
· Mycoplasma pneumoniae, 
· Chlamydia trachomatis, 
· Chlamydia pneumoniae
· Adenovirus (1, 2, 3 e 5).
COMPLICAÇÕES:
· Pneumonia
· Encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, estrabismo e surdez;
· Hemorragias subconjuntivais, otite média por B. pertussis, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e desnutrição.
MANUSEIO CLÍNICO:
· Lactentes jovens com apneia ou tosse paroxística apresentam indicação de hospitalização
· O quadro da coqueluche no lactente é bastante grave, necessitando frequentemente de cuidados de terapia intensiva. Lembrar que recém-nascidos prematuros, crianças com doenças de base cardíacas, pulmonares, musculares ou neurológicas apresentam alto risco para doença grave
· Lactentes cujos paroxismos repetidamente levam a risco de morte, apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulta em hipercapnia requerem intubação e ventilação mecânica
· Esquemas antimicrobianos terapêuticos e quimioprofiláticos
· Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliares devem receber antibiótico terapêutico ou profilático até 21 dias após o início do quadro.
· A recomendação atual do Ministério da Saúde é:
· Utilizar como droga preferencial a Azitromicina por maior facilidade de uso.
· O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos.
· A terapêutica antimicrobiana tem como finalidade evitar a transmissão para os contactantes domiciliares e hospitalares
· Opções:
	Antibióticos de escolha 
	· Azitromicina 1x/dia por cinco dias (que pode também ser usada em menores de um ano) como primeira escolha
· Claritromicina 12/12h por sete dias como segunda escolha. 
· Eritromicina na dose de 40-50mg/kg dia, dividida em 4 doses, por 14 dias. → Não recomendada em menores de um mês pelo risco de associação com estenose hipertrófica de piloro.
· Sulfametazaxol-Trimetropin (SMZ- -TMP). → Para pacientes com contraindicação ao uso de macrolídeos,
 Novas abordagens:
· Profilaxia casulo: imunização da mãe no puerpério e de toda a família no momento do nascimento da criança, com o objetivo de limitar o surgimento de um novo caso no ambiente familiar que possa servir de fonte de infecção. 
· A principal abordagem no momento atual é a inclusão da vacina tríplice acelular adulto na gestante.
· Objetivo: Passagem transplacentária de anticorpos maternos assegurando proteção ao RN. 
Se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina
Imunização
· 2,4,6 1ano3 meses, 4 anos
· vacina materna e profilaxia casulo
· Administração da vacina tríplice acelular tipo adulto, preferencialmente após a vigésima semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente a outras vacinas indicadas na gestação, tais como vacinas contra hepatite B e influenza.
· Esta vacina está disponível no serviço público desde o final de 2014. Cabe ao pediatra reforçar a aplicação dessa vacina nas gestantes. As vacinas de células inteiras (DTPw) não são recomendadas para indivíduos maiores de sete anos, devido à sua alta reatogenicidade. As vacinas dTap (combinação de difteria adulto, tétano e pertussis acelular) são seguras e efetivas e são recomendadas para dose de reforço em crianças maiores, adolescentes e adultos. 
PROFILAXIA – MS SITUAÇÕES ESPECIAIS:
 Neonatos
 Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento deve receber quimioprofilaxia.
 Gestantes:
· Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia
· Vacina Tríplice AcelularTipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza
Bronquiolite viral aguda - BVA
A bronquiolite é uma doença infecciosa, de etiologia predominantemente viral, mais incidente em lactentes menores de 24 meses (principalmente os menores de seis meses).
Consiste na obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas inferiores (bronquíolos). 
Aos dois anos, quase todas as crianças já foram infectadas. A doença é mais grave entre o primeiro e terceiro mês de vida. 
PREVALÊNCIA: meses de outono e inverno
AGENTE ETIOLÓGICO: vírus respiratório sincicial (responsável por mais de 50% dos casos), rinovírus, parainfluenza e metapneumovirus.
Obs: Bactérias não causam bronquiolite! Porém algumas vezes podem ser identificadas infecções concomitantes – bronquiolite viral + coqueluche (Bordetella pertussis).
· O quadro pode recidivar e mais de um vírus pode ser isolado durante o episódio. 
FISIOPATOLOGIA: 
· Nem todas as crianças infectadas desenvolvem a doença!
· Inflamação, necrose celular, edema, aumento da produção de muco, broncoespasmo no epitélio brônquico.
FATORES DE RISCO: prematuridade extrema (idade gestacional inferior a 29 semanas), doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) e cardiopatia congênita.
· COMUM: História de contato com paciente resfriado antes do inicio dos sintomas.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: quatro a cinco dias. 
QUADRO CLÍNICO: 
· Sintomas de infecção de vias aéreas superiores: congestão nasal e coriza serosa, que evoluem após dois a quatro dias com acometimento das vias aéreas inferiores com tosse, taquipnéia e esforço respiratório. Febre (temperatura axilar inferior a 39 graus) e redução da aceitação da dieta.
· Apnéia tem sido relatada em casos graves ou prematuros.
· Sinais de estresse respiratório → taquipneia (aumento da frequência respiratória) e dispneia (ex.: batimento de aletas nasais, retrações intercostais e subcostais).
EXAME FÍSICO: variável! roncos, sibilos e/ou crepitações. Sinais de esforço respiratório: tiragem intercostal, batimento de aleta nasal, retração xifóide e balanço toracoabdominal. A taquipnéia é achado frequente, pode haver aumento de tempo expiratório.
Obs: O exame físico pode ser caracterizado pela presença dos sibilos (inspiratórios ou bifásicos, dependendo do grau de obstrução) e prolongamento do tempo expiratório. 
DIAGNÓSTICO: história clínica e exame físico. Exames complementares reservados quando na suspeita de outros diagnósticos ou de complicações.
· PNEUMONIA é um diagnóstico diferencial importante e deve ser pensada sempre que houver febre alta (temperatura axilar acima de 39 graus) e de crepitações fixas.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO: apnéia, esforço respiratório importante, cianose central, saturimetria persistentemente baixa, frequência respiratória superior a 70 irpm e problemas sociais ou dificuldade de acesso rápido a serviço médico. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Asma→diagnóstico difícil antes dos três anos de idade
· Coqueluche
· Fibrose cística 
· Cardiopatias congênitas
· Refluxo gastroesofágico → pode provocar broncoespasmo recorrente na presença ou na ausência de aspiração de conteúdo gástrico para dentro da árvore respiratória
· Pneumonia Bacteriana
 TRATAMENTO
 O TRATAMENTO DE BVA CONSISTE EM MEDIDAS SUPORTIVAS!
· Controle da temperatura, aporte hídrico e nutricional adequados e limpeza das vias aéreas superiores com salina fisiológica.
· A única medida que se tem certeza do benefício na BVA é a oxigenioterapia em casos graves, que persiste como efetiva há mais de 40 anos. Sat abaixo de 90% ou 92%.
· Hidratação oral ou de acordo com a necessidade
· Fisioterapia não tem indicação de rotina
· Corticóide não indicado – riscos maiores que benefícios
· Antibiótico – Se infecção associada.
· Tratamento individualizado,
· Evitar o uso excessivo de medicações e procedimentos desnecessários que nada auxiliam na evolução da doença e deixam o paciente mais ansioso e agitado, piorando ainda mais seu estado clínico. 
PROFILAXIA
· A lavagem das mãos e evitar contato com doentes é essencial para prevenir a disseminação viral.
· Anticorpo monoclonal Palivizumabe é indicado profilaticamente em casos selecionados.
· MS atualmente indica para: prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e com menos de um ano durante a sazonalidade, além de crianças com menos de dois anos e diagnóstico de broncodisplasia ou doença cardíaca com repercussão hemodinâmica. A medicação deve ser administrada por cinco meses consecutivos, iniciando um mês antes da sazonalidade. Essa sazonalidade corresponde, na região Sudeste, aos meses de março a julho, sendo, então, indicada a medicação a partir do mês de fevereiro. 
SINAIS DE ALERTA PARA INFECÇÕES SECUNDÁRIAS: necessidade de oxigênio (FiO2) maior que 50%, febre alta (superior a 39 graus) e piora clínica progressiva, apesar dos cuidados de suporte adequados.
· Otite média aguda e pneumonia bacteriana são as infecções secundárias mais descritas. 
Prevenção: 
· Palivizumab é comercialmente disponível e deve ser administrado na dose de 15 mg/kg por via Intramuscular (IM).
· Está indicada para crianças de alto risco, como aquelas portadoras de doença pulmonar crônica, prematuros (≤ 29 semanas) e bebês com cardiopatia congênita
	Resumo: Coqueluche e Bronquiolite Viral Aguda (BVA)
	
	Coqueluche 
	BVA
	Agente etiológico 
	· Bordetella pertussis
· B. parapertussis é um agente ocasional.
	· vírus respiratório sincicial (responsável por mais de 50% dos casos), 
· rinovírus, 
· parainfluenza
· metapneumovirus.
	Epidemiologia 
	· Ocorre na forma endêmica e epidêmica, mesmo em países em que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%.
· Naqueles completamente imunizados, a infecção é subclínica em 80% dos casos. 
· Nem a doença natural e nem a vacinação completa garantem a imunidade duradoura e permanente. 
· Contágio: fase catarral e início da fase paroxística, nas primeiras três semanas do quadro, quando dificilmente se faz a suspeita diagnóstica.
	· Nem todas as crianças infectadas desenvolvem a doença!
· Fatores de risco: prematuridade extrema (idade gestacional inferior a 29 semanas), doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) e cardiopatia congênita.
	Sintomas 
	Fase catarral (1-2 semanas): 
· após incubação de 3-12 dias, iniciam-se sintomas leves: febre baixa, rinorreia, espirros, tosse e lacrimejamento, semelhante a um “resfriado”;
Fase paroxística (2-6 semanas): 
· intensificação da tosse e desaparecimento dos sintomas catarrais. 
· A tosse é seca, irritativa e intermitente ou paroxística (ocorre em acessos ou crises)
· Durante os acessos de tosse, o paciente coloca a língua para fora, fica com a face avermelhada ou cianótica pelo esforço, podendo ser seguida por apneia ou vômitos.
· Os paroxismos de tosse podem ocorrer até trinta vezes em 24 horas, principalmente à noite; 
Fase de convalescença (2-6 semanas): 
· desaparecimento dos paroxismos de tosse e aparecimento da tosse comum, que pode prolongar-se por até três meses. 
Atenção! Uma crise de apnéia em lactente jovem (menores que 3 meses) pode ser um sinal de coqueluche (não apresentam as fases classicas)
	· Sintomas de infecção de vias aéreas superiores: congestão nasal e coriza serosa, que evoluem após dois a quatro dias com acometimento das vias aéreas inferiores com tosse, taquipnéia e esforço respiratório. Febre (temperatura axilar inferior a 39 graus) e redução da aceitação da dieta.
· Apnéia tem sido relatada em casos graves ou prematuros.
· Sinais de estresse respiratório → taquipneia (aumento da frequência respiratória) e dispneia (ex.: batimento de aletas nasais, retrações intercostais e subcostais).
	Diagnóstico diferencial
	· Bronquiolite viral aguda, 
· traqueobronquites, 
· Laringites
· Mycoplasma pneumoniae, 
· Chlamydia trachomatis, 
· Chlamydia pneumoniae
· Adenovirus (1, 2, 3 e 5).
	· Asma → diagnóstico difícil antes dos trêsanos de idade
· Coqueluche
· Fibrose cística 
· Cardiopatias congênitas
· Refluxo gastroesofágico → pode provocar broncoespasmo recorrente na presença ou na ausência de aspiração de conteúdo gástrico para dentro da árvore respiratória
· Pneumonia Bacteriana
	Tratamento 
	· Azitromicina 1x/dia por cinco dias (que pode também ser usada em menores de um ano) como primeira escolha
· Claritromicina 12/12h por sete dias como segunda escolha. 
· Eritromicina na dose de 40-50mg/kg dia, dividida em 4 doses, por 14 dias. → Não recomendada em menores de um mês pelo risco de associação com estenose hipertrófica de piloro.
· Sulfametazaxol-Trimetropin (SMZ- -TMP). → Para pacientes com contraindicação ao uso de macrolídeos
	Medidas suportivas!
· Controle da temperatura, aporte hídrico e nutricional adequados e limpeza das vias aéreas superiores com salina fisiológica, oxigenioterapia. 
	Complicações
	· Pneumonia
· Encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, estrabismo e surdez;
· Hemorragias subconjuntivais, otite média por B. pertussis, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e desnutrição.
	
· Parada cardiorrespiratória
· Infecções associadas
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