Feocromocitoma: Neoplasia das Suprarrenais

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Feocromocitoma é uma neoplasia das suprarrenais, bem intrigante e que já foi 
motivo de discussões em congressos, pois é uma neoplasia que não é nem benigna, 
nem borderline e nem maligna, então não se tem uma clínica específica para 
feocromocitoma. Só poderemos identificar, quando é maligna, por conta da 
metástase, mas a priori é benigno. 
 
Então para contextualizar, vamos falar das glândulas adrenais, também 
conhecidas como suprarrenais. São órgãos endócrinos pareados que consistem em 
córtex e medula. Sobre cada rim existe uma glândula adrenal, por isso são chamadas 
de suprarrenais, e como os rins são órgão retroperitoneais, logicamente, essas 
glândulas também vão ser, assim como o pâncreas. 
Então, praticamente, como são duas zonas e essas duas zonas produzem 
hormônios, é como se fossem duas glândulas acondicionadas em uma estrutura só. 
Tanto a porção cortical quanto a medular contém ação hormonal. A camada cortical 
possui três zonas: glomerulosa, fasciculada e reticular, que sintetizam três tipos 
diferentes de esteroides. 
 
 
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Aqui tem, mais ou menos a posição das glândulas. O rim direito está 
topograficamente em um nível mais baixo (inferior), devido ao peso do lóbulo hepático 
direito sobre esse rim. Então, na dúvida, quando você ver uma película de raio x ou 
um negatoscópio, é para saber qual é cada um dos rins e não ter confusão. Temos 
também os vasos, em azul, é a veia cava inferior e, em vermelho, é a artéria aórtica. 
Logicamente, que de cada vaso partem as ramificações, temos as artérias e as veias 
renais, direitas e esquerdas. A veia renal sai da veia cava inferior e a artéria rena sai 
da artéria aorta abdominal. 
 
A suprarrenal possui duas porções: a cortical e a medular, a porção cortical tem 
três camadas. A glomerulosa é a mais externa, a fasciculada é a intermediária, e a 
reticular é a mais interna da porção cortical. A reticular está em contato direto com a 
porção medular da glândula suprarrenal. Não esqueçamos que, assim como o rim, a 
suprarrenal tem uma cápsula e mais externamente existe uma gordura junto à 
glândula, gordura periadrenal, que está colado à cápsula. Após a cápsula, já vem a 
porção cortical, com as suas três zonas produtoras de hormônios. 
 
 
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Histologicamente, a primeira camada cortical é a glomerulosa. Recebe esse 
nome porque as células, que têm o citoplasma claro e o núcleo bem evidente, formam 
arranjos, ou “bolas”, semelhantes à glomérulos. 
 
Essa (imagem) aqui já tem as células dispondo em fascículos como se fossem em 
linhas retas, a região é a zona fasciculada, expliquei bem isso na nossa aula anterior 
quando estivemos na sala de aula. 
 
 
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E essa é zona reticular da camada cortical. Então por favor, não confundam 
fasciculada com reticular, reticular não quer dizer reto, embora aqui na zona 
fasciculada as células estejam dispostas quase que em linha reta, uma em plano 
inferior à outra, mas o termo reticular é referente à rede ou malha, então essa 
distribuição das células formando quase uma malha é a zona reticular. Então de fora 
para dentro na camada cortical, a mais externa é a zona glomerulosa, a intermediária 
é a zona fasciculada e a mais interne é a zona reticular, depois já começa a porção 
medular. 
 
 
 
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Então esse córtex da adrenal produz esses hormônios: glicocorticoides (cortisol), tanto 
a zona fasciculada quanto reticular sintetizam esses hormônios; mineralocorticoides 
(principalmente aldosterona) é sintetizada pela zona glomerulosa, que é a zona mais 
externa; e os esteroides sexuais (estrogênios e androgênios) são sintetizados pela 
zona reticular, que é a zona mais interna e que está mais em contato com a medula. 
 
Vamos falar agra sobre a medula adrenal, é a porção central da suprarrenal, voltando 
um poucos os slides aqui para vocês localizarem. A medula é constituída por células 
sustentaculares, por células cromafins, por isso o nome feocromocitoma vem desse 
termo “cromafins”, tem um aspecto ferruginoso pois quando em contato com o fixador 
dicromato de potássio (K₂Cr₂O₇) essas células adquirem uma cor mais acastanhada, 
mais escurecida. Então essa porção central da suprarrenal é a camada medular. Essa 
camada medular é constituída de células neuroendócrinas que estão amplamente 
dispersas em um sistema extra-adrenal de nódulos que, com a medula adrenal, 
formam o sistema paraganglionar. Pensa-se que o feocromocitoma só pode surgir na 
medula da suprarrenal, mas em outras células paraganglionares que formam o 
sistema paraganglionar pode surgir feocromocitoma ectópico fora do sítio normal, que 
seria a medula da suprarrenal. Então podemos dizer que podem surgir 
feocromocitoma em outros órgãos e outras áreas, tem até um órgão chamado de 
Zuckerkandl que são gânglios que acompanham a aorta abdominal, tem até um 
trabalho da doutora Lina dos Santos, uma patologista do Hospital São Marcos, que 
 
 
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através de um estudo com uma paciente de 47 anos, que tinha picos hipertensivos, 
foi feita uma biópsia e descobriu-se que a paciente tinha um feocromocitoma extra-
adrenal. Então esses paragânglios estão intimamente ligados ao SNA. Segundo uma 
distribuição anatômica, estão distribuídos em três grupos: grupo branquimétrico, 
intravagal e cadeia aórtico-simpático (órgãos de Zuckerkandl). Ou seja, 
branquimétrico acompanha aqueles vasos dessa mesma região, intravagal 
acompanha o nervo vago e os órgãos de Zuckerkandl acompanha o gânglios para-
aórticos. E nessas três regiões, que é o sistema paraganglionar, podem surgir 
feocromocitomas, então feocromocitoma não é exclusivo da medula da suprarrenal, 
podendo existir também feocromocitomas ectópicos. 
 
Então essa medula da suprarrenal é composta por células especializadas da crista 
neural (células neuroendócrinas), chamadas de células cromafins e de células 
sustentaculares. É a principal fonte de catecolaminas (epinefrina e noraepinefrina) do 
corpo, porém, aquele sistema paraganglionar também sintetiza noraepinefrina. 
Neoplasias de células cromafins (feocromocitomas) e neoplasias neuronais 
(neuroblastomas), sãos as doenças mais importantes da medula da suprarrenal. Ou 
seja, nessa área é muito difícil alguma inflamação ou alterações degenerativas, as 
doenças mais importantes são as neoplasias, exceto em alguma situação ocorra uma 
necrose hemorrágica da suprarrenal, bem como ocorre na Síndrome de Waterhouse-
Friderichsen, e o paciente pode desenvolver patologias de coagulação intervascular 
disseminada devido à situação, mas as doenças típicas e principais das suprarrenais 
 
 
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são as neoplasias. Alguma pergunta? (ALUNO) Tenho uma dúvida, as catecolaminas 
produzidas na medula adrenal são utilizadas como neurotransmissores? 
(PROFESSOR) Não, inclusive quando se vai operar esses feocromocitomas, o 
paciente deve ser preparado pois não se pode nem usar adrenalina (epinefrina) 
conjugada com substâncias anestésicas, para que o paciente não sofra picos 
hipertensivos, pois o próprio tumor liberando essas substâncias já leva o paciente a 
desenvolver esses picos de hipertensão. 
 
Essa histologia, na parte inferior, é a medula da suprarrenal, e a parte superior é a 
camada cortical, mais precisamente a zona reticular. 
 
 
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Esse feomocrocitoma é o tumor secretor de catecolaminas, causando hipertensão 
paroxística. O que é isso? São picos hipertensivos, frequentes e persistentes, mas 
não contínuos, tem um certo intervalo entre um pico e outro. É por essa situação que 
o feomocrocitoma desenvolve uma síndrome chamada síndrome paraneoplásica, ele 
sintetiza catecolamina e vai simular outras patologias. Essa síntese de substâncias 
levando o médico a pensar, no caso de feomocrocitoma, que o pacientetem 
problemas cardíacos, chamamos de síndrome paraneoplásica, ou seja, a hipertensão 
arterial que o paciente tem não é devido a problemas cardíacos, é devido ao tumor 
que está presente, tanto que quando se retira cirurgicamente o tumor, a neoplasia, os 
picos hipertensivos do paciente desaparecem, ele fica curado. 
ALUNO: Ai esses picos hipertensivos não trata com medicamento não é? Só com a 
cirurgia? A pressão não baixa de forma alguma? 
PROFESSOR: Baixa, mas sempre tendo esses picos, até que uma investigação mais 
acurada já pode se pensar que hipertensão arterial pode ser causada ou por problema 
cardíaco ou por problema renal ou então um foco de catecolaminas lá nas adrenais. 
É feito uma averiguação, uma anamnese bem detalhada dessa situação. O próprio 
cardiologista, através do eletrocardiograma vai detectar ou aferir a pressão do 
paciente, e vendo o eletrocardiograma desse paciente não tem lesão nenhuma 
cardíaca. Como é que tem esses picos hipertensivos? Aí ele já se pensa em alguma 
lesão na adrenal, na porção medular da adrenal. 
ALUNO: O melhor exame pra observar esse efeito é o eletrocardiograma? 
PROFESSOR: É, o paciente tem esses picos hipertensivos, mas também pode ser 
exame de imagem, uma ressonância magnética, porque esse tumor cresce, ele chega 
a pesar de 100g, ele pode ser tão pequeno apenas 1g, pesar 100g ou até 4kg. Então 
ele crescendo ele vai deformar a suprarrenal, ele vai mudar toda a morfologia da 
suprarrenal, e se vê isso muito bem em exames de imagem. 
 
 
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ALUNO: Professor, o senhor falou até no peso do tumor, esse tumor ele é bem 
delimitado? Na cirurgia ele tira só ele ou precisa tirar toda a parte medular da adrenal? 
PROFESSOR: Ele é bem localizado na adrenal, não lesiona, não precisa retirar o rim 
que está ali com ele não. Ele é bem delimitado. Ele tem até uma capsula, bem 
delimitado, quase circular, redondo, parecido com as neoplasias benignas. Aliás, é um 
tumor que, aparentemente, é benigno, só podemos falar que é maligno se começar a 
dar metástases. 
ALUNO: Certo, mas durante a cirurgia tem que tirar só ele ou tem que tirar a 
suprarrenal também? 
PROFESSOR: Só ele, só tira o tumor com a adrenal porque ele está aderido a adrenal. 
A outra adrenal vai fazer o papel da que foi retirada. 
Então além da hipertensão arterial, o feocromocitoma pode cursar, ou seja, pode 
evoluir, pode levar o paciente a ter taquicardia, sudorese, culminando com 
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Edema agudo do Pulmão (EAP), porque a 
hipertensão arterial ela provoca aumento da pressão hidrostática e pode desenvolver 
edema agudo de pulmão, pode levar ao Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), a picos de 
cefaleia, AVC(s), tanto AVC hemorrágico como AVC isquêmico. Esses infartos agudos 
do miocárdio podem culminar com fibrilação ventricular. 
 
Vamos agora ver a parte histológica dele. 
É uma neoplasia composta por c1élulas cromafins fusiformes e poligonais, parece 
muito com neurônios, porque as células da suprarrenal, medular da suprarrenal, são 
originadas lá da crista neural. Então são células sintetizadoras de catecolaminas e 
hormônios peptídicos. 
Não há uma característica histológica que a como prever, de forma confiável, o 
comportamento clínico de um feocromocitoma. Quando a gente fala característica 
histológica, estamos levando em conta aqueles critérios de benignidade e de 
malignidade. Critério de benignidade é quando o tumor não invade a cápsula, o tumor 
 
 
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não invade vasos, quando as mitoses são típicas, quando não há aumento da relação 
núcleo-citoplasma, tudo isso é critério de benignidade. O feocromocitoma pode ter 
todos esses critérios e ser maligno. Como ele pode ter invasão de cápsula, invasão 
vascular e se comportar como uma neoplasia benigna? Ou seja, só vamos detectar 
mesmo quando tiver surgindo metástases. É um tumor bem intrigante na medicina. 
ALUNO: Professor, eu li que o hormônio somatostatina tem algumas funções né, e 
umas das já descobertas é inibição de insulina, glucagon, e também inibição do GH, 
no caso que é o hormônio do crescimento, e por isso ele é tratamento de escolha pra 
vários canceres né? Porque ele tem essa função de inibir o crescimento do tumor. 
Pode isso? 
PROFESSOR: A somatostatina pode diminuir o crescimento de feocromocitoma né 
isso? Existem algumas drogas que provocam um freio no crescimento do tumor, 
principalmente tumores hormonais, como é o caso do feocromocitoma, como os 
tumores ovarianos, tumores uterinos, mesmo até o leonioma, que é um tumor benigno, 
mas ele cresce tanto que fica difícil o procedimento cirúrgico, se faz embolização de 
vasos, pra que esse tumor vai morrendo aos poucos, vai diminuindo de tamanho pra 
ter, durante a cirurgia, ter um comportamento melhor, se conseguir ter um acesso 
melhor a esse tumor e ser retirado. Eu creio que o que você leu aí, a somatostatina 
pode ser uma droga que se usa pra diminuir o tamanho ou então a ação do tumor, 
não desaparecimento completo. 
ALUNO: Isso, não é o desaparecimento mesmo, é realmente pra inibir o crescimento 
dele, pra de alguma forma controlar, porque como ele inibe o GH. 
 
Então aquilo que eu falei anteriormente, sobre os critérios de benignidade, que são: 
não invasão de cápsulas, não invasão vascular, mitoses típicas, permanência da 
relação núcleo-citoplasma, ou seja, o núcleo está bem localizado na célula em relação 
ao citoplasma, tudo são critérios de benignidade. Mas, outros critérios quando há 
aumento da relação núcleo-citoplasma, quando há invasão de cápsula, invasão 
vascular, mitoses atípicas, cromatina grosseira, tudo isso é critério histológico de 
 
 
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malignidade. O cromossomo pode apresentar e ser benigno, ou então ele pode 
apresentar critério histológico de benigno e se comportar como maligno. 
O que é pleomorfismo? São células de várias formas vários tamanhos isso é típico de 
neoplasia maligna, nas neoplasias benigna, as células são bem diferenciadas 
parecem muito com as células que lhe deram origem, as neoplasias malignas é que 
tem pleomorfismo celular. 
Então o pleomorfismo celular e nuclear, mitose e até mesmo a invasão capsular e 
vascular são vistos com frequência em formas benignas de feocromocitoma enquanto 
que monotonia celular ou seja células de praticamente só de uma forma esteja 
paradoxalmente associada ao comportamento agressivo mas um tumor 
histologicamente ele é tem uma semelhança tão idêntica com uma neoplasia benigna 
mas ele está se comportando como uma neoplasia maligna 
Então não existe critérios para se detectar histologicamente para dizer este tumor, 
neste feocromocitoma foi retirado então não se observa nenhum critério de 
malignidade, tudo bem você pode afirmar aqui mas se ele vai se comportar, se quando 
foi irradiado um tumor se já tinha metástase aí vai ser outra situação é claro que 
quando se retirou tumor não vai ter mais metastase a partir daquele tumor mas a 
cirurgia pode se realizar de uma forma posterior a presença de metastase portanto o 
diagnóstico definitivo de malignidade em feocrocitoma fundamenta-se exclusivamente 
na presença de metástase, só se da o diagnóstico definitivo de que um feocrocitoma 
é maligno até porque o nome dele feocromocitoma não tem nenhum som igual 
carcinoma, sarcoma, o sufixo –oma são todos neoplasias malignas então o 
feocromocitoma costuma parecer benigno mas o comportamento dele é totalmente 
adverso ao que é observado na histologia quando ele dá metastase os sítios mais 
acometidos pelas metástase são os linfonodos regionais aqueles linfonodos próximos 
a cadeia aótica próximo a cadeia renal, pulmões, fígado e ossos são locais mais 
frequentes de feocromocitoma 
 
 
 
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Aqui temos uma imagem de feocromocitoma, o restante que você vê em forma de 
crescente é a suprarrenal. Ele pode pesar de 1g a100g até 4kg e ter diâmetros 
variáveis então a morfologia e a histologia do feocromocitoma é bem variado mas ele 
possui o aspecto uma neoplasia benigna por ser bem delimitado 
 
Essa peça aqui é do acervo da Unicamp, vocês têm acesso aí no computador de 
vocês podem ver até agora, mostrando que houve uma hipertrofia cardíaca aqui no 
coração à esquerda como consequência das catecolaminas sintetizadas pelo 
feocromocitoma ou seja o paciente desenvolveu um aumento do coração e levou um 
aumento da área cardíaca, essa situação é visto no nos exames de imagens. O 
coração fica naquela região precordial entre os 2 pulmões posterior ao externo e 
anterior a coluna vertebral então aquele espacinho só cabe mesmo no coração ele 
pode crescer e começar e vai levando o paciente desenvolver problemas devido ao 
aumento da área cardíaca, a hipertrofia cardíaca. O feocromocitoma como o paciente 
desenvolve hipertensão arterial consequentemente esse coração vai trabalhar 
bastante então ele vai se hipertrofiar. 
 
 
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Só mostrando novamente o feocromocitoma então ele foi partido aqui para mostrar 
que é um corte/incisão que se fez para mostrar esse aspecto terrogenosos e 
escurecido do feocromocitoma 
 
Novamente ele, essa área aqui escura da suprarenal deve ter sido algum processo 
cirúrgico o eletrocautério né, a cauterização e queimou um pouco aí 
 
 
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Na microcóscopia do feocromocitoma nos encontramos esse aspecto meio alveolar 
em que blocos de células estão dentro de vacúolos ou de uma área bem clara e as 
células na periferia onde são chamados de sustentaculares 
Alguém chamou, talvez um patologista alemão, chamou essas bolhas de células ou 
bola de células aqui de Zellballen, isso em alemão significa bolas de células então 
esse aspecto bem típico do feocromocitoma que não dá para confundir com outra 
neoplasia há as bolhas de Zellballen e então essas células aqui com o núcleo claro e 
evidente que sintetizam as catecolaminas, são as células cromafins. Aqui são os 
septos conjuntivo-vasculares margeiam a bolha de células cromoafins são as 
sustentaculares ou seja dão sustentação à essa coluna, essa bolha de células 
formada por células cromoafins. Não tem outro padrão, não dá para confundir a 
microscopia de feocromocitoma com outra lesão é bem típico esse Zellballen ou bolas 
de células cromafins 
 
 
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Novamente em detalhe, o Zellballen , as células cromoafins, já vamos observando uns 
aspectos piramidais que parece um pouco com neurônios 
 
Aqui em melhor detalhe, da perspectiva da histologia parece com um neurônio com o 
nucléolo bem evidente. Essas células podem ser células mais piramidais, fusiformes 
semelhante à axônios de neurônios. Essas células neoplásicas lembram muito 
neurônios 
 
 
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Nucléolo evidente é uma característica microscópica de malignidade quer dizer 
aparentemente este seria um feocromocitoma maligno mas ele pode ter todos os 
aspectos de malignidade esse aspecto histológico e não dá metástase 
 
 
 
Novamente, células com seus núcleos bem evidentes. Há essa célula fusiforme, 
semelhante às células neuronais. A célula do meio lembra um neurônio, pois tem o 
prolongamento, que é célula paraganglionar. 
Como essas paraganglionares são originadas da crista neural, têm semelhança com 
as células neuronais. 
 
 
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Célula com nucléolo bem evidente. 
 
 
 
 
 
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- 90% dos tumores são benignos. 
- Quando ocorre em crianças, deve ser naquele órgão de Zuckerkandl, porque são 
glândulas/órgãos que, durante a fase adulta, vão atrofiando e desaparecendo. 
- 10% são nas células paraganglionares, fora da medula da suprarrenal. 
- O sítio mais frequente dos feocromocitomas são as glândulas adrenais. 
O feocromocitoma sintetiza catecolaminas, que podem desenvolver uma síndrome 
paraneoplásica, levando o paciente a desenvolver hipertensão arterial e simulando 
um problema cardíaco. Muitos tumores sintetizam substâncias que simulam outras 
doenças, as quais são chamadas síndromes paraneoplásicas. 
OBSERVAÇÃO: quando vai fazer a remoção cirúrgica do feocromocitoma, é 
importante que o paciente faça, previamente à cirurgia, o alfa bloqueio e o beta 
bloqueio dos receptores adrenérgicos para evitar que o paciente tenha um pico. A 
indicação é fazer o alfa bloqueio 5 dias antes, depois faz o beta bloqueio e então o 
paciente está liberado para fazer a cirurgia. O alfa bloqueio deve ser antes que o beta 
bloqueio, porque nós temos muito mais receptores alfa no corpo do que beta e, se 
fizer o beta bloqueio antes, não vai garantir o alfa bloqueio a tempo e o paciente pode 
 
 
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ter uma crise hipertensiva durante a cirurgia, porque às vezes só o tumor faz a 
liberação de catecolaminas e isso pode gerar intercorrência fatal no paciente