anamnese oficial

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Identificação
Nome: _________________________________________________________________Sexo:________
Data Nasc: ____ /____/ _____ Idade: _______________ 
Responsável: _________________________________ / _____________________________________
Encaminhamento: ____________________________________________________________________
Ana Caroline
Anamnese Infantil
 Diagnóstico
A criança já tem diagnóstico? ( ) SIM ( ) NÃO
Diagnóstico: _______________________________________________________ Cid: __________
Médico responsável:____________________________________
Medicação: ________________________________________________________________________
História Clinica (quando começou a suspeitar?; A família notou algo diferente?; Os sintomas mais recorrentes; se o diagnostico foi fechado: qual idade foi diagnosticada?):
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Intervenção com outros profissionais:
Psicóloga ( ) _________________________ Fonoaudióloga ( ) ____________________________
Terapia Ocupacional ( ) _________________________ Fisioterapia ( ) ________________________ 
Outros ( ) __________________________________
Gestação
Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não A gestação foi querida? ( ) sim ( ) não Idade __________ Fez pré-natal? ( ) sim ( ) não 
Aspectos emocionais durante a gestação: __________________________________________________________________________________
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Intercorrências durante a gestação: __________________________________________________________________________________
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 Parto
Normal ( ) ou Cesárea ( ) Termo ( ) ou Atermo ( ) ___________________(quantas semanas) 
Aspectos do bebê ao nascer (choro, aparência, cor): ___________________________________________________________________________________
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Peso: __________________________ Tamanho (cm): __________________________
Internações (infecções; cirurgia):________________________________________________________
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 História do Desenvolvimento 
Controlou cabeça: ( ) sim ( ) não _________________ Rolou: ( ) sim ( ) não _________________
Arrastou: ( ) sim ( ) não ________________ Sentou: ( ) sim ( ) não _______________ 
Engatinhou: ( ) sim ( ) não _______________ Andou: ( ) sim ( ) não _______________ 
Falou: ( ) sim ( ) não _______________ Contr. Esfíncteres: ( ) sim ( ) não ____________
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 Dinâmica Familiar
Composição familiar: ________________________________________________________________
Antecedente familiar: ________________________________________________________________
Com quem, onde mais fica: _________________________________________________________________________________
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Relacionamento familiar (Pessoas com quem a criança convive, com quem é mais ligada afetivamente, interação responsáveis/criança, demonstrações de carinho, busca por contato social/atenção):
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 Manifestações comportamentais 
Reações a frustrações:_________________________________________________________________
Humor:______________________________________________________________________________
Comportamentos repetitivos e/ou estereotipados: ____________________________________________
Comportamentos de autoagressão: _______________________________________________________
Comportamentos de heteroagressão: _____________________________________________________
Obs.: _______________________________________________________________________________
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 Ocupações
Brincar: (Como, nível de atenção, brinquedos preferidos; senta em w)
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Lazer (onde costumam passear, onde ele mais gosta de ir): _____________________________________________________________________________________
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Descanso e sono: ______________________________________________________________________
 
 Escolaridade
Escola: ___________________________________________________________________________
Série: ___________________________________ Horário: __________________________________
Relacionamento com professor e colegas: __________________________________________________________________________________
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Reconhece:
Cores ( ) Sim ( ) Não Números ( ) Sim ( ) Não Formas: ( ) Sim ( ) Não 
Letras ( ) Sim ( ) Não Ler e Escreve ( ) Sim ( ) Não 
Dificuldades: __________________________________________________________________________________
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 AVD`s
(Posição, local, dificuldades, nível de independência):
Alimentação (deglutir, comer, pega nos talheres): ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
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Banho, higiene: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
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Escova dente: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
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Vestir, despir: ( ) independente ( ) com auxilio( ) dependente _________________________________________________________________________________
Calçar sapato (amarrar cadarço): ( ) independente ( ) com auxilio( ) dependente
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OBS.: ____________________________________________________________________________
 
 Participação social
Brinca com outras crianças: ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________
Tem facilidade para socializar? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________Bate nos colegas? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________
Prefere brincar com crianças menores, da mesma idade, ou mais velhas: ___________________________________________________________________________________
Aspectos
Aspectos psicomotores Ritmo, Equilíbrio; Tônus; Imagem corporal (representação mental do corpo, localizar e nomear parte do corpo); Consciência corporal; Lateralidade, Coordenação global (andar, correr, saltar, escalar); Motricidade fina (mov. com precisão e destreza, coordenação olho-mão; pega no lápis e tesoura): 
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Aspectos cognitivos Orientação espacial (ex.: localizar objetos em cima, embaixo, a esq. ou a dir.) Orientação temporal (noções de tempo, dia, semana, meses, ano); Raciocínio; Soluções de problemas; Memória, Linguagem (como indica o quer?; sabe se expressar? Consegue manter uma conversa?) :
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Aspectos psicoemocionais Autoconfiança; Coragem; Paciência; Tolerância; Controle de impulsos; Resistencia a frustações; Empatia :
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Percepção visual:
Reconhece os objetos: ( ) SIM ( ) NÃO
Vira figuras de maneira correta: ( ) SIM ( ) NÃO
Fixa Objetos: ( ) SIM ( ) NÃO
Manuseia objetos de forma minuciosa: ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade de encontrar objetos em caixa ou gavetas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de observar objetos girando: ( ) SIM ( ) NÃO
Se sente incomodado com luzes: ( ) SIM ( ) NÃO
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Percepção auditiva
Localiza rapidamente o som: ( ) SIM ( ) NÃO
Reconhece quando chamado: ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende palavras simples e curtas: ( ) SIM ( ) NÃO
Imita sons: ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende ordens simples: ( ) SIM ( ) NÃO
Se incomoda com barulhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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Percepção tátil
Responde a carícias: ( ) SIM ( ) NÃO
Sabe indicar o lugar dolorido: ( ) SIM ( ) NÃO
Anda na ponta dos pés: ( ) SIM ( ) NÃO
Evita sujar-se (areia, tinta, gelatina, cola, lixa, espuma): ( ) SIM ( ) NÃO
Tem sensibilidade a alguma textura: ( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta seletividade alimentar: ( ) SIM ( ) NÃO
Reage agressivamente ao toque: ( ) SIM ( ) NÃO
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Propriocepção e Vestibular
Gosta de abraços apertados: ( ) SIM ( ) NÃO
Sente-se incomodado quando está vestido ou com roupas apertadas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de balanço, rede, ou objetos que balance: ( ) SIM ( ) NÃO
Costuma a girar sozinho: ( ) SIM ( ) NÃO
Esbarra-se nos objetos/pessoas: ( ) SIM ( ) NÃO
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 Rotina da Criança
Possui uma rotina? ( ) SIM ( ) NÃO
Reforçadores
Itens ou atividades com as quais a criança se diverte ou mais interage no dia
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Queixa principal:
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O que a família espera da Terapia
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Observações
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Data da avaliação _____/_____/________
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TERAPEUTA OCUPACIONAL
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