Ventilacao Nao Invasiva Prof Luis Guilherme Borges

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VNI – Ventilação Não Invasiva
• Luís Guilherme Alegretti Borges
VNI – Ventilação Não Invasiva
• Histórico 
• Fisiologia da VNI
•• IndicaIndicaççõesões
•• ModalidadesModalidades
•• InterfacesInterfaces
•• AparelhosAparelhos
•• ProtocolosProtocolos
• Respiração Glossofaríngea
• Pacing diafragmático
• Ventiladores de pressão 
negativa
• Rocking bed
• Pneumobelt
• Ventiladores de pressão 
positiva
• Respiração Glossofaríngea
• Pacing diafragmático
• Ventiladores de pressão 
negativa
• Rocking bed
• Pneumobelt
• Ventiladores de pressão 
positiva
Definição
Ventilação não invasiva
Definição
Ventilação não invasiva
VENTILATORS THAT DISPLACE THE ABDOMINAL CONTENTS
A: Pneumobelt. B: Rocking bed
Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905
A: Iron lung; B: Portalung; C: Pneumowrap; D: Cuirass
NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS
Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905
Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him 
paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors 
in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) .
PULMO-WRAP
CUIRASS
Histórico
• Ventilação com pressão positiva
- Início após a II Guerra Mundial
- Avanços tecnológicos
• Evolução Constante
- Pacientes crônicos e agudos
Fisiologia da VNI
Sistema Respiratório
Diminui w respiratório
Diminui os escores de dispnéia
Diminui a atividade diafragmática
Aumenta o VAC
Fisiologia da VNI
Sistema Respiratório
Maximização da inspiração com aumento 
do vac em 47%
Diminuição da Fr em pacientes com DPOC 
e EAP
Fisiologia da VNI
Sistema Respiratório
Aumento da complacência pulmonar dinâmica
de 17 a 50% em pacientes com
– DPOC
– Obesidade mórbida
– Doença restritiva
• Diminuição da PEEPi em pacientes com DPOC
Fisiologia da VNI
Troca Gasosa
Após minimizar o WOB 
observa-se:
– Variação pH 0.06
– Aumento da PaO2 8 mmHg
– Diminuição da PCO2 em 9 mmHg
VNI
Modalidades e Indicações
DEFINIDEFINIÇÇÃOÃO
Suporte ventilatório ao paciente sem tubo 
endotraqueal ou traqueostomia ventilando 
através de máscara facial ou nasal.
VENTILADORESVENTILADORES
FiO2
O2 por cateter, óculos, 
na máscara ou 
adaptador na traquéia.
VENTILADORESVENTILADORES
PRINCIPAIS INDICAPRINCIPAIS INDICAÇÇÕESÕES
•• Insuficiência RespiratInsuficiência Respiratóória Agudaria Aguda
•• AuxAuxíílio no desmame da ventilalio no desmame da ventilaçção ão 
mecânica invasivamecânica invasiva
•• Como recurso para expansão Como recurso para expansão 
pulmonar durante a Fisioterapiapulmonar durante a Fisioterapia
CIRCUITO PACIENTE VENTILADORCIRCUITO PACIENTE VENTILADOR
•• TraquTraquééia ia úúnica;nica;
•• VVáálvula de exalalvula de exalaçção na ão na 
traqutraquééia ou na mia ou na mááscara;scara;
•• MMááscara nasal, scara nasal, 
facial, facial, total face, total face, helmethelmet;;
•• Fixador.Fixador.
ENTREGA DE O2ENTREGA DE O2
•• FiO2 conforme SpO2;FiO2 conforme SpO2;
•• Oferta na conexão entre o ventilador e traquOferta na conexão entre o ventilador e traquééia, ia, 
na mna mááscara ou por scara ou por catcatééterter nasal;nasal;
•• Melhores resultados com CN e conexão no Melhores resultados com CN e conexão no 
aparelho;aparelho;
•• Alguns aparelhos com Alguns aparelhos com blenderblender..
Schwartz A, Factors Affecting Oxygen Delivery With Bi-Level Positive Airway Pressure,
Respiratory Care, March, 2004
Ventilação Não Invasiva
• VNI diminui a necessidade de intubação e
freqüência de complicações associada à
VMI
• Preserva os mecanismos de defesa das 
vias aéreas
• Mantém fala, deglutição e expectoração
Vantagens
• Instituição e remoção de VNI é mais 
flexível
• Reduz o tempo de permanência nas UTIs
• Melhor indicação para o tratamento da
insuficiência ventilatória
Ventilação Não Invasiva
Vantagens
Ventilação Não Invasiva
Pressurização das vias aéreas sem a
necessidade de via aérea artificial
Risco do procedimento
Necessidade de sedação
Risco de Pneumonia Associada à VMI
Ventilação Não Invasiva
Pelo menos 2 destes critérios:
– Desconforto respiratório com dispnéia 
moderada ou severa, uso da musculatura 
acessória e respiração
Paradoxal
– Acidose respiratória: PaCO2 >45mmHg
pH < 7,35
– FR > 25 rpm (adulto)
Seleção de PACIENTES
Ventilação Não Invasiva
Contra-indicação ABSOLUTA
Parada respiratória
Instabilidade cardiovascular (choque, arritmias graves,
isquemia miocárdica)
Encefalopatia severa (Glasgow < 10)
Hemorragia digestiva alta (HDA)
Paciente não colaborativo
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Consenso Brasileiro de VM 2006
Ventilação Não Invasiva
Contra-indicação ABSOLUTA
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Consenso Brasileiro de VM 2006
Incapacidade para tossir
Anomalias anatômicas nasofaríngeas
Trauma ou queimadura craniofacial
Risco de broncoaspiração
Vômitos e distensão abdominal importante
Ventilação Não Invasiva
Contra-indicação RELATIVA
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Consenso Brasileiro de VM 2006
Hipersecreção
Cirurgia abdominal alta
Ansiedade extrema
Obesidade mórbida
Ventilação Não Invasiva
Fatores Críticos de Sucesso
Avaliação da adequação Indicação
Contra-indicação
Interface Máscara
Ventilador
Modo ventilatório
Equipe treinada
Monitoração
Sucesso VMNISucesso VMNI
Ventilação Não Invasiva
Complicações
Lesões de pele
Rejeição, mal estar ou claustrofobia
Distensões gástricas (Pressão >30mmHg)
Postergar uma intubação necessária
– Se o paciente não melhorar na 1ª hora 
de VNI deve ser intubado
Hill NS. Respir Care 1997; 42:432
?
?
VNI
• Máscaras nasais X Máscaras Faciais
Risco aspiração
Facilita expectoração
Permite fala e alimentação
Conforto
Resistência das narinas ao 
fluxo de ar
Permite respiração oral
Início do tratamento da 
IRpA
Claustrofobia
Espaço morto
Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810
TAMANHO DE MÁSCARA ADEQUADO
FIXADORES E MENTONEIRAS
MMááscara scara NasalNasal
•• MaisMais confortconfortáávelvel
•• FacilitaFacilita a a 
comunicacomunicaççãoão e e 
alimentaalimentaççãoão
•• PermitePermite a a aspiraaspiraççãoão
das das secresecreççõesões e e 
vômitosvômitos
•• NecessidadeNecessidade de de 
mantermanter a a bocaboca
fechadafechada
MMááscara Facialscara Facial
•• PareceParece resolver resolver maismais
rráápidopido a a InsuficiênciaInsuficiência
respiratrespiratóóriaria agudaaguda;;
•• PermitePermite mantermanter a a 
bocaboca abertaaberta;;
MMááscara scara FullFull Face Face -- Total FaceTotal Face
•• PreferPreferíívelvel nana
insuficiênciainsuficiência
respiratrespiratóóriaria severasevera
•• PermitePermite mantermanter a a 
bocaboca abertaaberta
•• EvitaEvita escarasescaras faciaisfaciais
• Evitar o menor escape de ar possível com a 
menor compressão da pele
– Grande vazamento = déficit na ventilação e 
assincronia paciente/ventilador
– Grande compressão da pele ( > 25 cmH2O)=
isquemia e ulceração cutânea, desconforto e 
intolerância do paciente
Ventilação Não Invasiva
Acoplamento da Máscara
VMNI na PrVMNI na Prááticatica
•• Selecionar o equipamento: mSelecionar o equipamento: mááscara, scara, 
traqutraquééia, ventilador;ia, ventilador;
•• Esclarecer ao paciente a necessidade do Esclarecer ao paciente a necessidade do 
suporte e seu funcionamento;suporte e seu funcionamento;
•• Instalar a ventilaInstalar a ventilaçção.ão.
VENTILADORESE MODOS
• Geradores de fluxo
- CPAP
• Ventilador mecânico convencional
- CV, ACV, PSV, CPAP
• Ventilador específico para VNI
- CPAP, BIPAP, PAV
Ventiladores e Modos Ventilatórios
Ventilação Não Invasiva
Modos Ventilatórios Mais Utilizados
Ventilação Não Invasiva
Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP)
Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP)
Pressão Suporte (PSV)
Ventilação Proporcional Assistida (PAV)
MODOS VENTILATMODOS VENTILATÓÓRIOSRIOS
•• CPAP: pressão contCPAP: pressão contíínua na via anua na via aéérearea
•• BiPAPBiPAP ((bibi--levellevel): diferentes n): diferentes nííveis pressão veis pressão 
no tempo no tempo inspinsp e exp.e exp.
•• SpontaneousSpontaneous, , spontaneousspontaneous//timedtimed, , timedtimed..
MODOS VENTILATMODOS VENTILATÓÓRIOSRIOS
•• IPAP: pressão positiva inspiratIPAP: pressão positiva inspiratóória na via ria na via 
aaéérearea
•• EPAP: pressão positiva expiratEPAP: pressão positiva expiratóória na via ria na via 
aaéérearea
MONITORIZAMONITORIZAÇÇÃO DA VMNIÃO DA VMNI
expiração
inspiração
CPAP
MONITORIZAMONITORIZAÇÇÃO DA VMNIÃO DA VMNI
BIPAP
CARACTERCARACTERÍÍSTICAS STICAS 
•• Gerador de fluxo, Gerador de fluxo, cicladociclado e e trigadotrigado àà pressão, pressão, 
com ou com ou sem bateriasem bateria ou ou nono--break;break;
•• Sistema de alarme para escape de ar, Sistema de alarme para escape de ar, apnapnééiaia, , 
bradipnbradipnééiaia, queda ou eleva, queda ou elevaçção de pressão no ão de pressão no 
circuito;circuito;
•• Alguns equipamentos com modo volume Alguns equipamentos com modo volume 
controlado ou volume garantido.controlado ou volume garantido.
Ventiladores próprios de VNI
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Altos fluxos utilizando rede de
O2 e ar comprimido
Regulagem através da válvula
exalatória (ou válvula de PEEP),
mantendo constante a pressão
nas vias aéreas (CPAP)
Geradores de Fluxo
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Ventilador Convencional
Modos PSV, CP, CV
PSV é o mais utilizado
Vantagens: alarmes e monitorização da 
mecânica respiratória
Desvantagens: escape de ar causa 
assincronia pacte / ventilador
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Ventiladores para VNI
Conseguem quantificar e compensar o 
escape de ar pela máscara
Melhor conforto do paciente e sincronia
paciente/ventilador
Utilizado para tratamento da apnéia
obstrutiva do sono 
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Estratégia de aplicação
Selecione o ventilador e modo ventilatório
– BIPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmH2O
– PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmH2O
Ajuste as pressões conforme quadro clínico do 
paciente,verificando:
– FR, uso de mm acessória, dispnéia, conforto
_ Melhor SpO2 para menor Fio2
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Estratégia de aplicação
Ajuste FiO2 para SpO2 > 90%
Avalie sincronismo paciente/ventilador
Reavaliação constante na 1ª hora
Se não houve melhora: intubação
Se houve melhora: manter VNI
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Estratégia de aplicação
Manter VNI intercalando com respiração
espontânea a cada 2 horas
Ajustar FiO2 e pressões conforme clínica 
do paciente
Aumenta períodos de respiração 
espontânea até total retirada da VNI
Rise Time
É o tempo de entrega do fluxo.
• BIPAP: 450 à 500 m/seg.
• VPAP : 150 à 900 m/seg.
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Preditores de SUCESSO
Jovem (<40 anos)
Menor APACHE II
Cooperativo
Menor fuga aérea
Hipercapnia moderada
Acidemia moderada (7,35 - 7,10)
Melhora das trocas após 1 ou 2 hs
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Descontinuação da VNI
Progressivamente os níveis de
pressão positiva
Progressivamente os períodos de ventilação 
espontânea
Evidências
EvidênciaEvidência SituaSituaçções Clões Clíínicasnicas
Forte Forte 
((trialstrials randomizadosrandomizados))
DPOC exacerbadoDPOC exacerbado
Edema pulmonar Edema pulmonar cardiogênicocardiogênico
Pacientes Pacientes imunodeprimidosimunodeprimidos
FacilitaFacilitaçção de desmame em DPOCão de desmame em DPOC
ModeradoModerado
((coortescoortes))
Asma aguda graveAsma aguda grave
Fibrose cFibrose cíísticastica
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória pria póóss--operatoperatóóriaria
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória ria ppóóss--extubaextubaççãoão
FracoFraco
(s(séérie de casos)rie de casos)
ObstruObstruçção alta de vias aão alta de vias aééreasreas
SDRASDRA
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória aguda por ria aguda por apnapnééiaia do sonodo sono
TraumaTrauma
Liesching, CHEST 124:699, 2003
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
VNI 
DPOC
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
Intubação
Complicações
Mortalidade
Permanência hospitalar
Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185
Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861
Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104
DPOC
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
DPOC
Tratamento de primeira escolha para pacientes
com exacerbação grave da DPOC (pH arterial < 7,35 com
PaCO2 > 45mmHg)
Deve estar disponível nos hospitais que
atendam pacientes com exacerbação da DPOC
Grau de recomendação: A
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
EDEMA PULMONAR
VentilaVentilaçção Não Invasivaão Não Invasiva
EDEMA PULMONAR
Insuficiência respiratória súbita e progressiva
devido ao extravasamento de líquido seroso
para o espaço intersticial e alvéolos
pulmonares resultando em hipoxemia,
comprometimento das trocas gasosas (V/P)
e diminuição da complacência pulmonar
CPAP X CONVENCIONAL
• Redução do tempo de CTI
• Redução da hipercapnia
• Melhora da oxigenação
• Redução das taxas de intubação (50%)
• Redução da taxa de mortalidade
CPAP vs. Bi-PAP
• Bi-Level resolve mais rápido
• Um estudo > IAM no Bi-level
• Taxa de intubação similares
Mehta S. Crit Care Med 1997; 25: 620
• CPAP e Bi-Level iguais, e melhores que o tto
convencional
• Bi-Level não associou-se com efeitos adversos
Park M. Crit Care Med 2004; 32: 2407
Bellone A. Crit Care Med 2004; 32: 1860 :
Insuficiência Respiratória
VNI
Intubação
Tempo internação na UTI
Mortalidade na UTI
Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12): 2516
Insuficiência Respiratória
VNI
A VNI pode ser benéfica porém 
seu uso deve ser cauteloso
Grau de recomendação: B
DESMAME
VNI NA PÓS EXTUBAÇÃO
VNI para prevenir falência na extubação
Reintubação, 
Mortalidade na UTI 
Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164
Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465
VNI como método de resgate
Mortalidade na UTI
Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638
Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452
IMUNOSSUPRESSÃO
EstudoEstudo nn
(VMNI x (VMNI x TtoTto convencional)convencional)
↑↑
paOpaO22/FIO/FIO22
↓↓ intubaintubaççãoão ↓↓ mmortalidadeortalidade
AntonelliAntonelli
(JAMA; 2000)(JAMA; 2000)
4040
(transplantes s(transplantes sóólidos)lidos)
60% vs. 25%60% vs. 25% 20% vs. 70%20% vs. 70% 20% vs. 50%20% vs. 50%
HilbertHilbert
(NEJM; 2001)(NEJM; 2001)
5252
((imunocomprometidosimunocomprometidos))
xx 46% vs. 76%46% vs. 76% 50% vs. 80%50% vs. 80%
Intubação endotraqueal ?Mortalidade de 80%.
HIPOXEMIA
• VMNI em pacientes hipoxêmicos ainda é um 
recurso ambíguo e controverso;
• Diferente de grupos como DPOC e EAP a 
Insuficiência vent. hipoxêmica constitui de um 
grupo de diferentes diagnósticos.
• Provavelmente alguns casos tenham benefício 
comvmni, mas ainda não sabe-se ao certo.
Respiratory Care • July 2004 Vol 49 No 7
	VNI – Ventilação Não Invasiva
	VNI – Ventilação Não Invasiva
	Histórico
	Fisiologia da VNI
	Fisiologia da VNI
	Fisiologia da VNI
	Fisiologia da VNI
	DEFINIÇÃO
	VENTILADORES
	VENTILADORES
	PRINCIPAIS INDICAÇÕES
	CIRCUITO PACIENTE VENTILADOR
	ENTREGA DE O2
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Sucesso VMNI
	Ventilação Não Invasiva
	VNI
	Máscara Nasal
	Máscara Facial
	Máscara Full Face - Total Face
	Ventilação Não Invasiva
	VMNI na Prática
	VENTILADORES E MODOS
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	MODOS VENTILATÓRIOS
	MODOS VENTILATÓRIOS
	MONITORIZAÇÃO DA VMNI�
	MONITORIZAÇÃO DA VMNI
	CARACTERÍSTICAS 
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Rise Time
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Evidências
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	Ventilação Não Invasiva
	CPAP X CONVENCIONAL
	CPAP vs. Bi-PAP
	Insuficiência Respiratória
	Insuficiência Respiratória
	DESMAME
	IMUNOSSUPRESSÃO
	HIPOXEMIA