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Nome Sobrenome Profissão Conselho e número Anamnese Infanto – Juvenil Data: ____________ Nome: ____________________________________________________ Data de Nasc.: 10/07/19________ Idade:_____________ Sexo: ____ Naturalidade:__________________ Apelido:______________________ End.: ___________________________________________________________________________________ CEP: __________________ Bairro:_________________________ Cidade/UF:________________________ Em caso de emergência ligar para: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alérgico: ( ) S ( ) N _______________________________________________________________________ Toma medicação: ( ) S ( ) N_________________________________________________________________ Estuda: ( ) S ( ) N _________________________________________________________________________ Turma: __________________________________________________ Turno:__________________________ Nome da Mãe: ___________________________________________ Data de Nasc.: ____________________ Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________ Nome do Pai: ____________________________________________ Data de Nasc.: ____________________ Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________ Irmão (s)/idade: ___________________________________________________________________________ Queixa Principal: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Profissionais que o acompanham: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Reforçadores em potencial: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Com quem passa mais tempo: ____________________________________________________ Esportes: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Verbal: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Interage bem: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Olha no olho ao ser chamado: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Seletividade alimentar: ( ) S ( ) N ______________________________________________ Dorme bem: ( ) S ( ) N _______________________________________________________ Brinca com função: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe o seu nome: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe as vogais: ( ) S ( ) N _____________________________________________________ Sabe as cores: ( ) S ( ) N ______________________________________________________ Sabe o alfabeto: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe os numerais: ( ) S ( ) N ______________________________________________________________________ Sabe o nome dos responsáveis: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Resistência com algum material: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Atende a comandos: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Estereotipia: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Ecolalia: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Fixação: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Dificuldade motora: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Identifica as partes do corpo: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sensibilidade: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Resistência a algo: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Gosta de música: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Fala inglês: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Nomeia as cores? ( ) S ( ) N o Nomeia objetos? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Identifica Figuras? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Assiste desenho animado? ( ) S ( ) N Quais? ______________________________________________________________________ Nomeia animais? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe as emoções? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe se expressar? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Auto-agressão: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Agressivo com os outros: ( ) S ( ) N Em quais momentos? ____________________________________________________________________________ Gosta de animais? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Usa Fralda? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Em caso de não usar fralda, sabe pedir para ir ao banheiro? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe se vestir sozinho? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Sabe comer só? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ É uma criança desastrada? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Tem autonomia para fazer o que? ____________________________________________________________________________ Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________ Outras observações: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Gravidez: Tranquila ( ) Planejada ( ) Não Planejada ( ) Desejada ( ) Indesejada ( ) ____________________________________________________________________________ Alguma medicação na Gravidez? S ( ) N ( ) ____________________________________________________________________________ Os pais são parentes em algum grau? S ( ) N ( ) ____________________________________________________________________________ Parto:Cesária ( ) Normal ( ) Alguma intercorrência? ____________________________________________________________________________ Perfil da Criança: Agitado ( ) Tranquilo ( ) Inseguro ( ) Impaciente ( ) ____________________________________________________________________________ Desde quando perceberam algum desvio no desenvolvimento? Quem observou primeiro? ____________________________________________________________________________ A criança mamou? S ( ) N ( ) Dificuldade? Por quanto tempo? Algum complemento? _____________________________________________________________________________ Usou e ainda usa chupeta, dedo ou mamadeira? S () N ( ) _____________________________________________________________________________ Engatinhou? S ( ) N ( ) Andou com quantos meses? _____________________________________________________________________________ Dorme sozinha? S ( ) N ( ) _____________________________________________________________________________ A criança começou a balbuciar com que idade? _____________________________________________________________________________ Quais as primeiras palavras e a idade? _____________________________________________________________________________ O que mais gosta de fazer? _____________________________________________________________________________ Dificuldade na parte pedagógica? ____________________________________________________________________________ Dificuldade na interação social? ____________________________________________________________________________ Realizada com: ______________________________________________________________ Assinar e Carimbar Nome Sobrenome Profissão Conselho e número
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