Bronquiolite em Crianças

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Bronquiolite
A bronquiolite é uma das principais causas de internação em menores de 1 ano. 
Nessa patologia, eu tenho uma inflamação das pequenas vias aéreas, que vai levar a uma sibilância. Essa inflamação é desencadeada por uma infecção respiratória viral, que acontece em menores de 1 ano, sem antecedentes de atopia. 
Epidemiologia
Mais comum nos menores de 1 ano, mas mais comum ainda nos menores de 6 meses e nos meninos, que costumam ter uma via aérea menor nessa idade.
Etiologia
Causada por vírus respiratório, sendo o principal o VSR. Outros vírus podem estar envolvidos, como:
· Rinovírus, que geralmente causa bronquiolite em pacientes que já tem predisposição a sibilância
· Adenovírus, que pode evoluir com quadros mais graves de bronquiolite, como a bronquiolite obliterante
· Metapneumovírus
· Influenza
· Parainfluenza
· Coronavírus 
Coinfecções bacterianas: até 30% dos casos. Nesse caso a evolução é mais grave.
VSR 
Costuma circular entre abril e agosto, ou seja, outono e inverno. Acomete 90% das crianças abaixo de 2 anos pelo menos 1 vez. Em 40% dos casos eu vou ter uma clínica de infecção de via aérea inferior já no primeiro episódio.
O VSR pode levar a re-infecções, pois ele não produz imunidade duradoura. 
Transmissão
Gotículas, contato com secreções infectantes (lavagem das mãos muito frequente). O VSR pode permanecer infeccioso por até 6 hrs em superfícies planas, como mesas. 
Maior risco: aglomerações, ambientes fechados, tempo frio e seco.
Fisiopatologia
Inicialmente eu tenho o vírus chegando na mucosa nasal, ou na mucosa conjuntival, e começa a replicar. Tenho um período de incubação de 4 a 6 dias, e então começam os sintomas nasais. Acontece uma descamação do epitélio nasal e aspiração desse epitélio infectado, que chega no trato respiratório inferior. Com isso, o vírus do trato respiratório superior chega no trato respiratório inferior. 
No trato respiratório inferior, vai ocorrer uma replicação viral, gerando necrose, muco e edema. Com isso, eu tenho comprometimento da ação ciliar e obstrução da VA, o que vai levar à sintomatologia da sibilância. 
Nessa obstrução, o ar pode entrar, mas ele encontra dificuldade de sair, gerando o achado da hiperinsuflação. Além disso, eu posso ter reabsorção do ar distal a essa obstrução, levando a atelectasias. 
Geralmente os sintomas começam a melhorar em torno de 3-4 dias, tendo uma melhora progressiva, com a regeneração do epitélio e resolução da obstrução. 
Quadro clínico
O paciente inicia com pródomo de IVA (espirro, coriza, febre baixa) por aproximadamente 2-4 dias, evoluindo com sintomas de VAI (tosse, sibilo, estertoração e desconforto respiratório), com pico de 3-5 dias. Há melhora, e resolução em 2-3 semanas, uma vez que essa é uma infecção viral autolimitada. 
<1 mês e RNPT: apneia como sintomatologia de BVA
Indicadores de gravidade
· Taquipneia > 70 ipm
· Sinais de desconforto respiratório tiragem subdiafragmatica, intercostal, uso de musculatura acessória, batimento asa nasal)
· Hipoxemia < 90%
Fatores de risco 
· Idade < 1 ano
· IG < 30 semanas
· Displasia broncopulmonar
· Cardiopatia congênita (com comprometimento hemodinâmico)
· Tabagismo intra-útero 
· Imunodeficiência 
· Síndromes genéticas
Diagnóstico
O diagnóstico da bronquiolite é clínico, não havendo necessidade de exames de rotina. 
RX tórax: desconforto respiratório muito importante > internação em UTI e suspeita de complicação. 
Na bronquiolite o paciente pode evoluir com um pouco de espessamento brônquico, que pode ser confundido com infecção bacteriana, e sendo prescrito um ATB erroneamente. Além disso, no RX da bronquiolite é muito comum encontrar hiperinsuflação, com retificação dos arcos costais, retificação e rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, e sinais de hiperinsuflação do parênquima. Também é possível encontrar atelectasias. 
Pesquisa de vírus respiratório: não é recomendada de rotina. Tem interesse epidemiológico ou prognóstico, mas não precisa ser realizada de rotina para o diagnóstico de bronquiolite.
Complicações
Complicação bacteriana
Otite média aguda > complicação bacteriana mais comum. Acontece em mais de 50% dos lactentes internados com BVA. A fisiopatologia se dá pela hiperprodução de secreção na VAS, que pode contaminar secundariamente por uma bactéria e evoluindo com uma OMA, geralmente nos primeiros 2 dias de internação. A ocorrência de OMA não interfere no curso clínico da bronquiolite, nem os achados laboratoriais da bronquiolite. 
Pneumonia bacteriana > muito incomum, sendo que menos de 2% dos casos de bronquiolite evolui com pneumonia bacteriana. Contudo, ela é mais comum em pacientes mais graves (em pacientes internados em UTI até 40% pode ter uma pneumonia bacteriana associada). Leucocitose no hemograma não ajuda no diagnóstico. 
Internação
Indicações:
· Toxemia
· Desidratação
· Desconforto respiratório importante
· Hipoxemia < 90%
· Apneia (mais comum nos lactentes menores de 1 mês ou RN prematuros)
Tratamento
Suporte (nenhum medicamento disponível reduz o curso da doença ou acelera o processo de melhora)
· Inalação com SF > no paciente hospitalizado também pode ser prescrito a inalação hipertônica com NaCl a 3% (leva a aumento do clearance mucociliar). Quando eu prescrevo a inalação hipertônica, eu também preciso prescrever um broncodilatador, como beta-2-agonista, porque a inalação leva a hiper-reatividade brônquica.
· Oxigenoterapia > apenas se a saturação de O2 for abaixo de 90%.
· Suporte ventilatório > cateter high-flow (gera uma pressão expiratória final, que acaba diminuindo o desconforto respiratório, e evitando a necessidade de ventilação invasiva)
· Suporte nutricional > SNG/SOG (principalmente se o desconforto for muito importante, com risco de broncoaspiração)
· Soro de manutenção > hidratação endovenosa (soro isotônico – risco de hiponatremia por Síndrome de Secreção Inapropriada do ADH)
Não fazer:
· Inalação com B2-agonista
· Inalação com epinefrina
· Corticoide sistêmico 
Fisioterapia respiratória > não existe benefícios 
Profilaxia
Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses
Cessar tabagismo
Precauções de contato
Imunoprofilaxia
Palivizumabe (anticorpo monoclonal contra o VSR) > 5 doses mensais (durante a sazonalidade do VSR)
Indicações: alto risco de evoluir com gravidade da BVA
· RNPT < 29 sem no 1 ano de vida
· Cardiopatia congênita até 2 anos
· Displasia broncopulmonar até 2 anos
DBP e cardiopatia: em TTO
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