Infecções de vias aéreas inferiores (diagnóstico diferencial)

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Infecções de vias aéreas inferiores
Diagnóstico diferenciais
Layane Silva
VIAS AÉREAS INFERIORES: parte localizada abaixo da
laringe, inclui: traqueia, brônquios e pulmões.
anatomia
o coronavírus já era descrito, mas sofreu mutação e
mudou sua infectividade, produzindo um quadro mais
exuberante, bem como sua capacidade de transmissão.
entre os agentes menos frequentes estão: varicela-zóster,
enterovírus, citomegalovírus, Epstein-Barr virus, herpes
simples, vírus da caxumba e do sarampo e hantavírus - o
metapneumovírus humano, o bocavírus e o SARS-CoV-2
(associado à SARA grave).
a pesquisa usual de vírus cobre os mais comuns: VSR,
influenza e, mais recentemente, coronavírus, sendo esse
o “painel viral completo” encontrado no SUS, mas não é
feito de rotina - sendo mais comum em hospitais
particulares no sul e sudeste.
Os vírus são os principais agentes etiológicos das infecções
de vias aéreas no geral, inclusive das pneumonias, em
crianças < 5 anos, sendo os principais: vírus sincicial
respiratório (agente da bronquiolite viral aguda), influenza,
parainfluenza, adenovírus e rinovírus - por serem os mesmos
vírus das IVAS, em um quadro de tosse, febre e taquipneia
(pneumonia) precedida por um quadro gripal simples
suspeita-se de uma infecção viral que “desce” para o trato
respiratório inferior a depender da resposta imune.
etiologia
As infecções respiratórias agudas (IRA) são as patologias
mais frequentes na infância, compreendem �⁄� de todas as
doenças e mortes entre crianças nos países em
desenvolvimento, sendo que 2-3% das IRA evoluem para
infecção do parênquima pulmonar, sendo que 10-20%
dessas evoluirão para óbito por não terem tido acesso ao
tratamento adequado em tempo hábil ou durante
internação hospitalar. A maior causa de óbito nas infecções
de trato respiratório é a pneumonia, são 4 milhões de < 5
anos de idade que morrem por ano nos países em
desenvolvimento - em 2017, 800 mil crianças morreram de
pneumonia, esses números, no entanto, caíram em
comparação aos anos anteriores, nos quais eram 15 milhões
de mortes por IRA e 3 milhões por pneumonia.
epidemiologia
A OMS estabeleceu protocolos a serem seguidos para as
IVAI, principalmente pneumonia, de maneira mais incisiva.
No Brasil, IRA é a primeira causa de internamento e a
segunda causa de óbito em crianças < 5 anos, logo após
mortes causadas por acidentes.
Porque os números caíram?
Incluem desnutrição, baixa idade, baixo peso ao nascer,
história de pneumonia, cardiopatias, fibrose cística, baixas
condições socioeconômicas, condições sanitárias e de
higiene precárias – baixa cobertura vacinal, desmame
precoce e poluentes intradomiciliares.
fatores de risco
espera-se que uma criança que frequenta escola/creche
adoeça cerca de 8-12 vezes por ano com IVAS,
geralmente concentrando-se no período de maio-julho.
O intuito de colocar o filho em uma creche é principalmente
permitir que ambos os pais trabalhem, essa situação é a
realidade predominante no nosso país, mas não seria o ideal,
pois essa ida precoce à creche deixa a criança mais exposta,
aumentando a frequência de IVAS e, pela imaturidade do
sistema respiratório nessa idade (via aérea menos calibrosa,
tosse inefetiva, movimento mucociliar menos coordenado),
evoluindo para IVAI.
permanência em creche
Considerando o sistema imunológico das crianças, seria 4
anos, pois a partir desse momento a probabilidade e/ou
frequência de IVAS cai drasticamente, contudo, do ponto de
vista do desenvolvimento neuropsicomotor, a interação
social e o brincar dessa criança na creche/escola (por volta
dos 2 anos de idade) é importante para a aquisição de
habilidades, como motricidade grosseira e fina.
idade ideal para frequentar creche
Até os 5 anos, o risco para infecção por pneumococo
(Streptococcus pneumoniae) é alta, por isso o calendário
vacinal contempla os principais germes, a vacina anti-
pneumocócica era 7-valente, passou a ser 10-valente pelo
sus e até 13-valente em alguns particulares - o que diferencia
é a quantidade de sorotipos na vacina - essa ampliação
determinou uma diminuição da ocorrência de pneumonias
nessa população, principalmente as pneumonias
complicadas. Outra vacina importante é contra a
Haemophilus influenzae (tipo B), presente na pentavalente.
programa nacional de imunização
Layane Silva
Sintoma frequentemente encontrado na prática pediátrica,
sendo o principal sintoma associado aos quadro de vias
aéreas inferiores - crianças saudáveis apresentam até 11
episódios de tosse a cada 24 horas, mesmo na ausência de
doenças do trato respiratório - causa angústia, pois afetam
negativamente o sono, e preocupação nos pais pelo medo
da criança morrer asfixiada ou ser portador de doença
pulmonar permanente - além de estar relacionada com
absenteísmo escolar e falta ao trabalho, sendo uma das
principais causas de uso inadequado e desnecessário de
medicação na faixa etária pediátrica.
 
A tosse protege as vias aéreas das crianças, impede a
entrada de microorganismos, corpos estranhos e alimentos
e ajuda a remover as secreções, portanto, a tosse é um
mecanismo que resguarda as vias aéreas - ela é, também,
um sintoma presente em várias patologias, sendo
considerada aguda até 2 semanas, subaguda até 4 semanas
e crônica acima de 4 semanas.
tosse
Tossir é um importante reflexo de defesa do TR que visa
eliminar secreções e agentes agressores das vias aéreas, em
conjunto com o sistema mucociliar, células fagocitárias,
enzimas e imunoglobulinas, forma uma barreira contra
agressores que atingem o aparelho respiratório, assim, a
tosse e o sistema mucociliar são os principais mecanismos
de depuração para proteção das vias aéreas inferiores contra
a entrada de partículas oriundas do meio ambiente.
BENEFÍCIOS: eliminação das secreções das vias aéreas,
proteção contra a aspiração de elementos, secreções e corpo
estranho e proteção contra arritmias potencialmente fatais.
MALEFÍCIOS: pode estar envolvida na disseminação de
microrganismos presentes nas vias aéreas, possibilitando a
transmissão de diversas doenças, e pode ser sintoma de
alerta para doença pulmonar ou extrapulmonar grave.
O ato de tossir é iniciado pela estimulação dos receptores da
tosse localizados na mucosa das vias aéreas superiores, até a
bifurcação dos brônquios de calibre médio, seios paranasais,
conduto auditivo externo, membrana timpânica, pleura,
pericárdio, diafragma, estômago e esôfago.
mecanismo
Os receptores da tosse estão localizados nas vias aéreas altas
(laringe até carina) e nos brônquios, e podem ser
estimulados por mecanismos químicos (gases), mecânicos
(secreções, corpos estranhos), térmicos (mudanças bruscas
de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística).
Podem haver receptores para tosse na cavidade nasal e seios
maxilares (N. trigêmeo aferente), faringe (N. glossofaríngeo
aferente), canal auditivo externo e membrana timpânica,
pleura, estômago (N. vago aferente), pericárdio e diafragma
(N. frênico aferente), além do esôfago. 
Assim, a tosse pode ser desencadeada por receptores
químicos sensíveis aos ácidos, ao calor e aos compostos
capsaicina (maior sensibilidade das vias aéreas distais) e
receptores mecânicos por meio do toque ou deslocamento
de partículas (maior sensibilidade das vias aéreas proximais).
Seus impulsos seguem via ramos aferentes transversais do N.
vago para “centro da tosse” na medula e núcleo do trato
solitarius, que está sob o controle dos centro corticais
superiores - esse centro produz um sinal que se desloca
pelos eferentes do vago, frênico e nervos motores espinhais
até a musculatura expiratória para produzir a tosse, além de
estimular os músculos do esfíncter pélvico, que contraem-se
para evitar incontinência urinária.
Se o paciente tem história de contato com irmão que
adoeceu recentemente, deve-se mudar os agentes suspeitos
para os da faixa etária do irmão (germes atípicos).
germes por faixa etária
na asma, ocorre broncorreatividade pela inflamação,
sendo a tosse um sintoma originado de um mecanismo-
reflexo do brônquio.
atosse alérgica é desencadeada após o estímulo por um
aeroalérgeno, geralmente naqueles pacientes que já
possuem rinite alérgica ou outros quadros alérgicos
prévios - nesse caso são utilizados antialérgicos, como
anti-histamínicos.
O mecanismo consiste em: (1) inspiração do ar, (2) contenção
(“segurar”) o ar, e (3) expiração com alta pressão, o que
empurra a secreção para cima para ser eliminada pela boca
ou deglutida, impedindo-a de ir para o pulmão. Desse modo,
está sob controle voluntário e involuntário, sendo dividido
nas seguintes fases: 
Fase inspiratória: inalação rápida, que produz volume
necessário para tosse eficaz.
Fase compressiva: fechamento da laringe, combinado à
contração dos músculos da parede torácica, diafragma e
parede abdominal, resultando em aumento rápido da
pressão intratorácica.
Fase expiratória: a glote se abre, resultando em alto fluxo
expiratório e no ruído característico da tosse, o fluxo elevado
de ar traz o muco das vias aéreas de modo a promover sua
remoção da árvore traqueobrônquica.
i. fases do mecanismo
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aspirativas, alergias, história familiar de asma, dermatites,
rinite, contato e/ou exposição a fatores ambientais, contato
com doentes com tuberculose, bronquite, fibrose cística,
discinesia ciliar, medicamentos utilizados (tempo de uso,
resposta e efeito colateral).
Questionar fatores de exposição ambiental, história de
alergia parental e na criança, doenças respiratórias prévias,
melhora com uso de medicamento e aspiração de corpo
estranho, idade e circunstâncias de início, história neonatal,
existência de malformações congênitas, sintomas
associados à alimentação pela possibilidade de síndromes
i. investigação diagnóstica
a maior parte dos episódios de tosse em pré-escolares é
causada por infecção respiratória e asma.
 Inclui quadros de tosse com evolução subaguda e crônica,
aspiração de corpo estranho e asma dominante, deve-se
excluir DRGE, gotejamento retronasal, sinusite e patologias
menos frequentes se tosse intensa e/ou frequente, ou
quando há indícios de atraso no crescimento, escarro
purulento, colapso pela dispneia, hipoxemia, dor torácica ou
hemoptise.
ii. diagnóstico diferencial
Inicialmente, é necessário estabelecer o tempo de duração
da tosse (aguda, subaguda e crônica), características (seca -
sem secreções, causada por asma, aspiração de corpo
estranho e irritantes inalatórios; irritativa - pode ser
paroxística, estridulosa e ladrante; produtiva - presença de
secreção, ocorre em infecções virais, bacterianas, discinesia
ciliar primária, fibrose cística, fístulas traqueoesofágicas,
DRGE e infecções respiratórias recorrentes), eficácia (eficaz -
desempenha sua função de toalete do aparelho respiratório
pela maior fase inspiratória; ineficaz: presença de fatores que
interfiram no reflexo da tosse ou alterem sua capacidade de
limpeza da via respiratório, aumenta risco de atelectasia,
pneumonia recorrente e doença crônica das vias aéreas por
aspiração e retenção de secreções) - no começo, essa tosse
pode vir associada a alguns sinais e sintomas e eles que vão
indicar o mecanismo da tosse.
história clínica
Tipo, intensidade, interferência com o sono e outras
atividades do dia, duração e aspecto da secreção (purulenta,
sanguinolenta, piossanguinolenta, rósea, aquosa), volume
expectorado por dia, eliminação de moldes brônquicos,
horário preferencial (matinal, vespertina, noturna), fatores
desencadeantes ou de piora, fatores de melhora, sinais e
sintomas concomitantes e sinais e/ou sintomas de
cardiopatia - com isso, a tosse pode ser classificada como
específica (existência de indicadores que sugerem a
presença de causa subjacente) ou inespecífica (tosse seca
crônica sem indicadores específicos). 
iii. caracterização da tosse
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a criança com infecção respiratória perde muito líquido,
por isso, deve-se reidratar o paciente, sem exagerar, uma
vez que muito líquido também não é interessante.
O exame físico deve incluir: análise do crescimento
ponderoestatural, desenvolvimento neurológico e
malformações da caixa torácica e do abdome, indícios de
doença sistêmica, grave e crônica, e alterações
dermatológicas, cardíacas e abdominais que sugiram
doença sistêmica, semiologia respiratória (inspeção,
palpação e ausculta).
Um alimento que é frequentemente associado à asfixia em
crianças, mas que é frequentemente oferecido: amendoim
inteiro, em grão, pois é facilmente aspirado - abaixo dos 4
anos, apenas pasta de amendoim ou amendoim amassado.
Sibilo: obstrução da via aérea, seja por broncorreatividade
ou processo infeccioso.
Crépito: produção de líquido intra alveolar (crépitos finos) ou
presença de líquido na via aérea (crépitos grosseiros).
Ronco: reverberação do ronco, ar entrando de maneira
desordenada. (o ar entra de maneira fluida, em movimento
circular até chegar o pulmão, se no meio do caminho há
algo que faça o ar passar de maneira mais agitada, ocorre a
reverberação) - o mais comum na pediatria é o ronco de
transmissão, que ocorre quando há obstrução em via aérea
superior e se escuta no pulmão, ou seja, a infecção não está
lá, mas o som chega até lá.
iv. diferença entre sibilo, crépito e ronco
A tosse deve ser tratada quando incomoda o sono, sendo
comum que a tosse piore à noite, pela questão gravitacional
da posição de decúbito e diminuição da atividade de
clearance mucociliar durante o sono. Na faixa pediátrica, há
melhora com consumo de mel, que não é indicado abaixo
de 1 ano, e é controverso seu uso abaixo dos 2 anos de idade
pela quantidade de açúcar na composição. Assim, para
crianças abaixo de 1 ano recomenda-se: lavagem nasal +
fisioterapia respiratória para remoção mecânica da secreção.
quando tratar?
alguns desses xaropes são à base de codeína, que não é
indicada para crianças pequenas.
Em crianças < 1 ano não é indicado o uso de xarope,
principalmente aqueles que alteram o sensório (ou seja, a
maioria), além disso não faz sentido fluidificar a secreção de
uma criança que não consegue expectorar, visto que a
depuração em criança dessa idade é feita manualmente por
um adulto, através da lavagem nasal com soro fisiológico.
i. porque o xarope não funciona?
Considerada a primeira infecção da criança, geralmente, é o
primeiro episódio de “cansaço”/dispneia.
bronquiolite viral aguda
A partir do quinto dia, é comum que pacientes com IVAS
apresentam desconforto respiratório, ou seja, há uma piora
clínica e passem pela avaliação clínica, na qual o paciente
geralmente está em bom estado geral, mas há ausculta rica
(crépitos, roncos e sibilos) às custas de um pulmão reagente
e inflamado, mas sem característica bacteriana.
história clínica
indicar fisioterapia se sinais de desconforto respiratório e,
se não for possível realizar domiciliar, deve-se internar.
Inclui “paciência, amor, carinho e fisioterapia”, ou seja, sem
evidência de melhora após várias tentativas (corticoide,
broncodilatador, nebulização hipertônica), manter apenas
medidas de suporte: hidratação, alimentação equilibrada,
repouso e fisioterapia respiratória.
tratamento
A síndrome do lactente chiador é a manifestação de um
grupo heterogêneo de distúrbios respiratórios ou não,
benignas e transitórias ou com evolução desfavorável e
prognóstico mais grave, assim, o “bebê chiador” é a criança
com < 2 anos que passa a ter > 3 episódios de sibilo após um
quadro de infecção respiratória no período de 6 meses ou
persistência do sintoma por > 1 mês, pode ser desencadeada
por quadros virais ou por atividades.
Sibilo: ruídos adventícios pulmonares agudos e contínuos,
causados por obstrução parcial das grandes vias aéreas.
sibilância recorrente pós-viral
FATORES ANATÔMICOS E FISIOLÓGICOS
- Imaturidade e formato da caixa torácica: diâmetro
anteroposterior do tórax é semelhante ao latero-lateral, o
que dificulta o movimento de elevação das costelas; a
complacência aumentada dificulta manter o parênquima
expandido, predispondo a atelectasia; a inserção do
diafragma é mais horizontal, causando contração muscularmenos eficiente com aumento do trabalho respiratório.
- Vias aéreas: aumento da resistência ao fluxo nas pequenas
vias aéreas, predispondo a obstrução e colabamento,
quando inflamadas ou expostas a irritantes, levando a
hiperinsuflação pulmonar, alteração na relação ventilação-
perfusão e aumento do trabalho respiratório.
- Parênquima: há menos poros de comunicação entre os
alvéolos (poros de Khon) e os bronquíolos alveolares (canais
de Lambert), o que diminui a ventilação colateral e
predispõe a atelectasia; o parênquima é mais rígido, o que
aumenta o trabalho respiratório e predispõe a evolução para
falência respiratória.
FATORES IMUNOLÓGICOS
A imaturidade do sistema imunológico no primeiro ano de
vida, influenciada pelo potencial genético e por fatores
ambientais e relacionados com o desenvolvimento infantil,
implicam na suscetibilidade à sibilância.
 
ANTECEDENTES FAMILIARES E PESSOAIS DE ATOPIA
A presença de atopia é o fenótipo mais associado às formas
mais graves de sibilância na infância.
 
GÊNERO MASCULINO
Há maior prevalência de sibilância entre meninos pelo
menor tamanho das vias aéreas em relação ao tamanho dos
pulmões e menor fluxo expiratório forçado no primeiro ano.
 
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Crianças que tiveram IVAS no primeiro trimestre de vida tem
maior risco de sibilância pelos menos 1 vez e de sibilância
recorrente.
 
BAIXA RENDA
Observa-se maior exposição a fatores de risco ambientais.
 
TABAGISMO PASSIVO E POLUIÇÃO AMBIENTAL
O tabagismo passivo pré e/ou pós-natal representa maior
risco, pois a exposição materna à fumaça de cigarro durante
a gestação altera o desenvolvimento pulmonar fetal,
causando diminuição da função pulmonar e aumentando o
risco de sibilância nos primeiros anos de vida.
fatores predisponentes
 A sibilância é produzida pela obstrução em grandes vias
aéreas, quando o fluxo de ar, elevado nesses locais, passa por
uma zona de semi obstrução, produzindo uma vibração na
parede da via aérea que se transmite ao ar circundante,
caracterizando som agudo contínuo (sibilo). Podem haver
outras formas de obstrução como: compressão extrínseca de
grandes vias aéreas por cistos, gânglios ou massas, obstrução
intrínseca da via aérea por corpo estranho ou tumor e
flacidez da via aérea por malacia congênita ou adquirida.
fisiopatologia é uma das principais causas de encaminhamento e
internação hospitalar, em 2017, houveram 1.117.779
internações hospitalares ocorreram em crianças < 5 anos.
causa mais frequente de doença respiratória na
hospitalização (31,5%), complicações perinatais (23,5%) e
doenças infecciosas/parasitárias (14,7%).
Sibilância com sinais de alerta para diagnóstico
alternativo à asma
Sibilância sem sinais de alerta para doença de base
Há sinais de alerta como: sintomas no período neonatal,
crises de sibilância mais graves com necessidade de
ventilação mecânica, pneumonias recorrentes, desnutrição,
engasgo e tosse de início súbito, diarréia crônica ou
esteatorréia, vômitos e sintomas alimentares, contato com o
bacilo da tuberculose ou sinais de imunodeficiência. Ao
exame físico pode haver: comprometimento do estado
nutricional, estridor, deformidade torácica, baqueteamento
digital, sopro cardíaco ou outros sinais de doença
consumptiva. Nesse caso, a abordagem diagnóstica tende a
ser mais invasiva e específica para um dos grupos
sindrômicos.
 
Consiste no diagnóstico de asma, que perpassa avaliação
das manifestações compatíveis com a asma, como episódios
recorrentes de tosse, sibilos e dificuldade respiratória
noturna e matinal, além de determinar a frequência,
intensidade das crises e resposta a broncodilatadores, relato
de internamentos prévios, histórico de atopia ou doenças
respiratórias e condições do ambiente domiciliar.
diagnóstico
Corticóide inalatório, pode ser feito por nebulização, apesar
da ausência de precisão na dose inspirada e na perda para o
meio, além da dificuldade de manter a criança parada -
pode-se também usar a bombinha, que, em < 7 anos, pode
ser substituída pelo espaçador (máscara acoplada para que
a criança inspire por cerca de 12 segundos).
tratamento
Significa “inflamação dos pulmões”, é uma doença do trato
respiratório inferior causada por um agente infeccioso,
causando inflamação dos tecidos de um ou de ambos os
pulmões, e que traduz uma resposta do hospedeiro ao
agente agressor.
pneumonia
2015: estimativa de 921 mil mortes por PAC na infância; 
2017: 800.000 crianças com < 5 anos de idade, a maioria
delas em países de baixa e média renda, morreram
secundariamente a uma infecção respiratória baixa;
pneumonia que ocorre em crianças não hospitalizadas no
último mês, não colonizadas por germes hospitalares e, sim,
por aqueles provenientes do meio domiciliar, escolar e
comunitário, é a causa mais comum de morbidade e
mortalidade em bebês e crianças com < 5 anos, cuja
prevenção consiste em vacinas conjugadas contra H.
influenza tipo b e pneumococo, e estratégias de manejo,
como as diretrizes da OMS para o Manejo Integrado de
Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), causaram declínio
constante na incidência e mortalidade por pneumonia.
pneumonia adquirida na comunidade
Layane Silva
A infecção de via aérea inferior (IVAI) em bebês e crianças
pode ser causada por vírus e bactérias, cuja prevalência é
incerta pois a etiologia microbiana é determinada com
pouca frequência, devido à dificuldade em diferenciar a
infecção da colonização e, à falta de testes laboratoriais
diagnósticos confiáveis. Os agentes etiológicos que causam
pneumonia variam com a idade, doenças subjacentes,
maturidade, condição do sistema imunológico, além das
estações do ano (sazonalidade), destaca-se as infecções
virais, principalmente vírus sincicial respiratória (VSR),
identificados a partir da reação em cadeia da polimerase
(PCR), entre as bactérias estão: Streptococcus pneumoniae
(pneumococo), Haemophilus influenzae tipo B (Hib) e
Staphylococcus aureus (S. aureus).
etiologia
A etiologia bacteriana sofre alterações relacionadas com a
idade: até 3 dias após o nascimento suspeita-se de
pneumonia adquirida intraútero (estreptococos do grupo B,
E.coli e L. monocytogenes), a partir dos 3 dias de vida
considerar S. aureus, S. epidermidis e gram-negativos, entre
1-3 meses, lembrar da pneumonia afebril do lactente
(Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum), depois
dos 3 meses identificá-se S. pneumoniae, H. influenza (tipo B
e não tipável) e S. aureus, em pré-escolares há envolvimento
do M. pneumoniae.
 
Entre os vírus, destacam-se: vírus sincicial respiratório (VSR)
- principal agente viral, identificado 15-40% dos casos de
PAC ou bronquiolite com maior risco em < 2 anos, pode
causar PAC isolada ou associada a outros vírus e/ou bactérias
- influenza A e B (< ⅓ das PACs virais), parainfluenza 1, 2 e 3,
adenovírus, metapneumovírus e bocavírus.
As vias aéreas estão continuamente expostas a
microrganismos que atingem as áreas mais distais por
inalação ou aspiração, por isso, cabe ao epitélio das vias
respiratórias a formação de uma barreira mecânica e um
sistema sentinela para detecção dos patógenos e
estimulação da resposta imunológica, estes mecanismos de
depuração para proteção das vias aéreas com relação à
entrada de partículas procedentes do meio externo são:
clearance mucociliar e a tosse, a qual ocorre por meio do ato
reflexo. Quando os macrófagos alveolares não eliminam os
patógenos invasores, o estímulo antigênico persiste,
ocorrendo liberação de citocinas, que atraem mais
neutrófilos para o sítio de infecção - no caso da pneumonia
fisiopatologia
bacteriana, em geral, há história prévia de infecção
respiratória alta que evolui com surgimento de febre
elevada, calafrios, dor pleurítica e abdominal, cujos sinais se
mantêm com a participação de citocinas (IL-1, TNF, IL-6, IL-8
e INF-alfa). Em resposta à lesão pulmonar direta, o TNF induz
aumento da circulação do fluxo sanguíneo pulmonar, de
permeabilidade vascular e d expressão das moléculas de
adesão na superfície de pequenos vasos, levandoao influxo
de polimorfonucleares (PMN) - reação caracterizada pela
migração de PMN, componentes do complemento,
mediadores da ação vascular e elementos da resposta
imune adaptativa, assim, o ar presente nos alvéolos é
substituído por exsudato inflamatório rico em proteínas e
que contém microrganismos. Em seguida, ocorre congestão
intensa dos capilares septais com aumento da
permeabilidade capilar, seguida da mobilização de PMN e
hemorragia interalveolar (hepatização vermelha), além da
presença de leucócitos onde havia ar, surge edema da
mucosa, que leva à oclusão parcial dos brônquios e alvéolos,
resultando em diminuição da pressão de oxigênio alveolar,
que leva à hipoventilação com desequilíbrio da ventilação-
perfusão e hipoxemia arterial.
A avaliação inicia pela história clínica em busca da etiologia
e a reavaliação a cada 2 dias é OBRIGATÓRIA enquanto o
paciente estiver sintomático, pois 80% das crianças
evoluirão com uma coinfecção, ou seja, com colonização
bacteriana pós infecção viral.
Ex.: se a história demonstra um quadro gripal evoluindo para
taquipneia, indica mais um quadro viral.
Ex.: se a criança subitamente começou com febre, tosse e
taquipnéia, pensa-se em um quadro mais agressivo.
I. ABORDAGEM
Layane Silva
FEBRE + TOSSE + TAQUIPNEIA
quadro clínico
crianças com doença grave e aspecto tóxico, devem
realizar hemograma, eletrólitos, testes de função
hepática, renal e hemocultura.
marcadores inflamatórios não são capazes de diferenciar
entre pneumonia viral e bacteriana em crianças, mas são
usados durante a evolução da doença como marcadores
prognósticos.
 Devem ser feitos testes rápidos, à beira do leito, como swab
de nasofaringe para vírus respiratórios, a fim de reduzir o uso
desnecessário de métodos de imagem e antimicrobianos.
exames complementares
bebês muito pequenos com infecção por C. trachomatis,
B. pertussis ou Ureaplasma podem não ter febre.
crianças podem manifestar apenas diminuição do
apetite e agitação e os menores de 5 anos costumam ter
um pródromo de febre baixa e rinorreia, devido a uma
infecção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de
apresentar sintomas do TRI.
crianças mais velhas podem referir dor torácica tipo
pleural ou rigidez da nuca (cada uma delas relacionada
ao envolvimento do lobo).
crianças com < 2 meses: são pacientes com pneumonia
grave, com tosse e dificuldade respiratória, frequência
respiratória elevada (> 60 mov/min), com ou sem tiragem
subcostal, devem ser internadas para tratamento
hospitalar.
crianças com > 2 meses com pneumonia: manifestam
apenas FR aumentada para a idade e requerem
tratamento ambulatorial com antibioticoterapia.
crianças com > 2 meses com pneumonia grave:
manifestam FR aumentada com presença de tiragem
subcostal e devem ser encaminhados para internação
hospitalar.
o quadro clínico é variado e inespecífico, de acordo com
agentes etiológicos, idade da criança, tamanho do inóculo e
resposta imunológica do indivíduo, cursa com febre de início
agudo, taquipneia e tosse (quadro clássico).
As PAC podem ser classificadas de acordo com a idade em:
ii. diagnóstico
Útil na avaliação de pacientes internados, pouco específico
para PAC, mas pode mostrar leucocitose em caso de
pneumonia bacteriana e a presença de anemia ou
plaquetopenia pode orientar outras intervenções ou sugerir
a hipótese de síndrome hemolítico-urêmica.
i. hemograma
valores elevados de PCT onde há identificação viral
podem sugerir coinfecção bacteriana.
a melhora nos valores de PCT durante o tratamento
podem ser marcadores objetivos de cura clínica.
níveis de PCT < 0,25 ng/mL estão associados à baixa
probabilidade de PAC bacteriana ou PAC de menor
gravidade - PCT < 0,1 ng/mL tem alto valor preditivo
negativo e exclui PAC bacteriana.
Hemograma com contagem diferencial, velocidade de
hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e
procalcitonina (PCT) - esta é marcador sensível para infecção
bacteriana.
ii. provas de atividade inflamatória
indicada apenas se o paciente não tiver boa evolução com
tratamento antimicrobiano.
iii. hemocultura
 Solicitar testes para Influenza e outros vírus respiratórios,
que ajudam a identificar PAC de etiologia viral e reduzem o
uso de antimicrobianos.
iv. pesquisa viral 
Útil para agentes como M. pneumoniae e C. pneumoniae e
pneumococo, mas o diagnóstico é retrospectivo.
v. sorologia
vi. radiografia de tórax
Deve ser realizado em pacientes com hipoxemia/hipóxia,
com esforço respiratório, e os que não apresentam boa
resposta ao tratamento para avaliar complicações.
suspeita de pneumonia complicada com derrame
pleural (redução de timpanismo na percussão, som em
macicez sugestivo de derrame pleural), pneumonia
necrotizante, empiema, pneumotórax, escavação,
pacientes com quadro clínico ruim e toxemia.
casos graves que demandam internação - pneumonia
com hipoxemia, desconforto respiratório, entre outros
sinais de gravidade.
pacientes com febre + tosse + taquipnéia sem sinais de
complicações devem realizar Rx quando for estabelecido
o tratamento antibiótico (suspeita de pneumonia
bacteriana), de suporte (suspeita de pneumonia viral) ou
se houver piora clínica.
se após a reavaliação (48 horas) o paciente se mantiver
igual, pede-se Rx para verificar se existe complicação.
Como o diagnóstico de pneumonia é clínico, a radiografia é
usada apenas se caso houver:
- Sugestivo de pneumonia bacteriana: consolidação
alveolar, pneumatocele, derrames pleurais, abcessos.
- Sugestivo de vírus da pneumonia atípica: imagens
intersticiais, associadas a vírus, Mycoplasma pneumoniae e
Chlamydia pneumoniae.
No caso de pneumonia bacteriana, a falha de resposta ao
tratamento (terapêutica) é 72 horas, antes desse período, o
paciente pode apresentar febre, taquipneia, piora da tosse e
os demais sintomas - se houver piora progressiva, deve-se
solicitar Rx.
I. indicação
Layane Silva
O uso de imagem deveria ser restrito aos casos mais graves,
doença de evolução prolongada ou recorrente apesar do
tratamento, suspeita de aspiração de corpo estranho ou
malformações congênitas, e pode ser considerado em
crianças < 5 anos, que apresentam febre, leucocitose sem
causa aparente, casos que não apresentam boa evolução em
doenças de vias aéreas superiores ou nos casos de
pneumonia redonda, apesar de não ter precisão para definir
a etiologia das PACs.
Pneumonia oculta: achados de infiltrados radiológicos em 5-
19% de crianças com febre sem taquipneia e hipoxemia,
angústia respiratória ou sinais de infecções de vias aéreas
inferiores.
radiografia
O pulmão deve ser visualizado de forma tridimensional, por
isso, solicita-se a radiografia PA (posteroanterior) e perfil
(direito ou esquerdo), já que a alteração pode estar atrás do
coração que é radiopaco, por isso deve-se lateralizar a
imagem - além disso, o Rx tem que ser de boa qualidade
técnica e os campos pulmonares devem estar dentro da
imagem, incluindo caixa torácica, clavícula, fígado, coração e
estômago. Na radiografia, o ar é radiotransparente (preto) e
líquidos e massas aparecem brancos, portanto, os campos
pulmonares são mais escurecidos e o coração é branco, e,
um bom Rx deve ser feito quando o paciente está em
inspiração (diafragma retificado), atentando para o
desalinhamento da clavícula (falso diagnóstico de
hiperinsuflação) e não pode ser feito com o paciente rodado
(falso adensamento na área cardíaca), sua penetração ideal
permite visualizar até a vértebra T1, traqueia e a carina
(bifurcação da traquéia), e, na visão lateral, pode-se avaliar
coração e do lado direito as 3 cissuras dos 3 lobos.
ii. visualização do pulmão
A abordagem das PACs não complicadas deve ser feita nas
seguintes etapas:
1. lembrar da alta prevalência da PAC em crianças < 5 anos,
valorizar os critérios diagnósticos e excluir os diagnósticos
diferenciais - principalmente, se sibilância associado à
taquipneia, lembrar de pneumonia viral, bronquiolite e crise
de asma.
2. elencar fatores de risco para quadros
de evolução desfavorável (pneumonia grave e
potencialmente fatal): desnutrição,comorbidades, baixa
idade no momento da doença, baixas condições
socioeconômicas – baixo nível de escolaridade dos pais,
renda familiar na linha da pobreza, condições sanitárias e de
higiene precárias – baixa cobertura vacinal, desmame
precoce e poluentes intradomiciliares.
3. iniciar antibioticoterapia ao nível domiciliar ou hospitalar
4. garantir consulta de reavaliação após 48 a 72h do início do
tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica
para toda criança em tratamento domiciliar.
5. incentivar a prevenção: aleitamento materno exclusivo
nos primeiros meses de vida, eliminação do tabagismo
passivo, orientação quanto a noções de higiene (ex: lavagem
das mãos) e à vacinação contra agentes importantes, como
o pneumococo e o vírus da influenza.
TRATAMENTO
CONSOLIDAÇÃO: desenho denso e contínuo (branco).
Infiltrado: desenho similar a um algodão desfiado, que
corresponde a trama vascular do pulmão desenhada, pode
ser periférico, central ou difuso.
CISURITE: apresenta risco maior quando é possível observar
a cisura (divisão entre os lobos) bem delimitada, o que
indica passagem da pleura.
NÓDULO: imagem circular de borda grossa, sem nível
líquido, pode ser sólido (branco), cístico e pode ser uma
imagem inicial de um abscesso - no 36o dia é observado
uma imagem cicatricial.
ABSCESSO: imagem circular de borda grossa, com nível
líquido embaixo.
BOLHA DE AR: imagem circular de borda bem definida e
fina, pode estar associada a um processo de pneumonia.
PNEUMATOCELE: bolha de ar por trás do coração.
DERRAME PLEURAL: aumento do líquido na base, fazendo
uma forma de C (sinal do menisco), pode ser co-inflamatório
e quando há em empiema pode indicar uma infecção mais
grave que necessita de drenagem, para diferenciar as 2
pode-se pedir um Rx em Laurell (paciente deitado de lado),
se houver empiema, o pus espesso não vai escorrer, já se
houver derrame, o líquido escorre e retifica.
iii. achados no raio x
A pneumonia será tratada com antibiótico quando for de
etiologia bacteriana ou quando evoluir de forma atípica, por
isso, deve-se avaliar estado geral, febre insistente e
frequente, taquicardia e recusa alimentar - sinais que
indicam quadro mais grave de infecção bacteriana - nesse
caso, se for possível reavaliar a criança dentro de 24 ou 48
horas deve-se aguardar, caso contrário, deve-se estabelecer
antibiótico. A escolha do antibiótico também perpassa a
avaliação clínica, assim se o paciente tiver uma ausculta
I. USO DO ANTIBIÓTICO
pulmonar com ruídos adventícios mais localizados
corrobora infecção bacteriana, no caso de acometimento
bilateral e difuso é mais comum pneumonia viral.
Layane Silva
A maioria das pneumonias, são tratadas com penicilinas
(Amoxicilina, Ampicilina), mas, quando se suspeita de
infecção por germes atípicos utiliza-se macrolídeos
(Azitromicina, Claritromicina e Eritromicina).
ii. drogas de escolha
se infecção pelo M. pneumoniae ou C. pneumonia é
recomendado acrescentar macrolídeo à amoxicilina.
se suspeita de S. aureus resistente à penicilina, substituir
o antibiótico por clindamicina ou linezolida.
hipoxemia (saturação de oxigênio < 92%);
desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou
alimentação por via oral;
desconforto respiratório moderado a grave:
frequência respiratória >70 rpm para pacientes < 12
meses de idade e > 50 rpm para crianças maiores;
dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas
nasais, retrações ou apneia);
aparência tóxica;
Suporte ambulatorial: orientar cuidadores quanto à
abordagem da febre e da dor, manutenção de hidratação e
alimentação adequadas, identificação de sinais de piora
clínica, e quanto ao retorno para reavaliação em 48-72 horas.
 
HOSPITALAR: deve ser individualizada com base na idade,
condições clínicas subjacentes e fatores clínicos que
conferem gravidade à doença, sendo recomendada
internação quando:
Se houver dispneia (desconforto respiratório) com
batimento de asa de nariz, tiragem em fúrcula, tiragens
costais e tiragem subdiafragmática nessa ordem observa-se
dificuldade na passagem do ar de fora para dentro, já, na
ordem contrária, há dificuldade na saída do ar (tiragem
subdiafragmática, costal, em fúrcula e, por fim, batimento
da asa do nariz). Os sinais de PAC que indicam gravidade e
necessidade de internação: saturação de oxigênio < 92%,
abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou
confirmação radiológica de complicações, como derrame
pleural (DP) e empiema, desnutrição grave, sonolência,
rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar.
UTI: se o paciente estiver com quadro séptico ou necessitar
de oxigênio em alto fluxo (> 35%).
iv. sinais de gravidade
doenças subjacentes (doença cardiopulmonar,
síndromes genéticas, distúrbios neurológicos);
complicações (derrame/empiema, pneumonia
necrotizante, abscesso).
crianças com resistência à penicilina devem ser tratadas
com ampicilina intravenosa, na dose de 50mg/kg/dose
de 6 em 6 horas, ou com penicilina cristalina 150.000
UI/Kg/dia de 6 em 6 horas.
como segunda opção há a associação de amoxicilina
com inibidores da beta-lactamase (clavulanato ou
sulbactam) ou cefuroxima por VO ou IV; 
ceftriaxona ou a cefotaxima para crianças gravemente
doentes, não totalmente imunizadas contra o
pneumococo ou infectadas pelo HIV; 
gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas
associada à penicilina cristalina ou ampicilina para
lactentes < 2 meses; 
azitromicina 10 mg/kg/dia dose única durante 5 dias, ou
claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12 em 12 horas, durante 10
dias se pneumonia atípica.
O tratamento continuará sendo com amoxicilina por via oral
na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas,
durante 07 dias e, caso criança seja incapaz de aceitar
fluidos ou antibióticos orais e/ou apresentar sinais de
septicemia ou pneumonia complicada, recomenda-se
antibióticos por via intravenosa - além disso, para crianças
com saturação de oxigênio < 92% se recomenda
oxigenoterapia sob cânulas nasais, dispositivos de entrega
de alto fluxo ou máscara facial.
para crianças com reações de hipersensibilidade não
mediadas por IgE, pode-se utilizar penicilina,
cefalosporinas de segunda ou terceiras gerações.
para crianças com reações de hipersensibilidade tipo 1
(mediada por IgE) recomenda-se, clindamicina ou
macrolídeo.
quando a criança não mostra sinais de melhora após 48-
72 horas de tratamento, caracteriza-se falha terapêutica
aos antibióticos convencionais.
AMBULATORIAL: criança sem sinais de gravidade e com
boas condições clínicas deve ser tratada em seu domicílio, e
a antibioticoterapia se baseia no conhecimento dos
principais agentes infecciosos em cada faixa etária, situação
clínica e região, sendo administrado por VO para crianças de
2 meses a 5 anos, na dose de 50 mg/kg/dia, de 08/08 horas
ou 12/12 horas, máximo 04 g/dia, durante 07 dias.
Em caso de pneumonia atípica, recomenda-se eritromicina
(40 mg/kg/dia de 06 em 06 horas, máximo 02 g/dia, durante
07 a 10 dias; claritromicina (15 mg/kg/dia de 12 em 12 horas,
máximo 1 g/dia, durante 07 a 10 dias; ou azitromicina
(10mg/kg/dia dose única ao dia, durante 5 dias).
iii. esquema de tratamento farmacológico
Considera-se pneumonia complicada aquela que faz
derrame pleural, abscesso pulmonar, empiema ou necrose
pulmonar, essas pneumonias complicadas são mais raras e
vêm acompanhadas de alterações pulmonares perceptíveis
no exame físico (alteração no murmúrio, macicez à
percussão); além disso, podem ter um quadro clínico mais
grave. Observa-se que a criança não está evoluindo bem
quando à avaliação há um quadro clínico que não melhora,
sinais de gravidade ou falha terapêutica (sem melhora do
quadro em até 72h do início da antibioticoterapia).
pneumonia complicada
O internamento tem como objetivo fornecer suporte
(hidratação parenteral e fisioterapia respiratória), não é
necessário troca na terapia antimicrobiana (apenas por
disponibilidade mas mantendo a mesma classe), mas pode
haver mudança na via de administração (ATB venoso) - a
troca do antibiótico será feitamediante falha terapêutica.
manutenção ou troca de antibiótico
abcesso pulmonar
Pensar na doença: principalmente se febre, tosse e
taquipnéia.
Pensar nos fatores de risco para os quadros graves
Iniciar terapêutica: não atrasar a terapêutica em um
quadro de febre + tosse + taquipneia no qual não há
certeza se essa criança será reavaliada, mas não deve-se
prescrever antibiótico para IVAS, sempre diferenciar o
quadro clínico
Incentivar a prevenção.
Frente à um quadro de pneumonia aguda, o Departamento
Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria estabeleceu 4 passos importantes para os cuidados
com a pneumonia, são eles:
1.
2.
3.
4.
Além disso, deve-se implementar intervenções de água,
saneamento, higiene e na redução da poluição do ar em
ambientes fechados.
Layane Silva
O fumo passivo pode causar danos ao epitélio respiratório,
assim como o tabagismo ativo, dessa forma, crianças cujos
contactantes fumam possuem maior chance de desenvolver
uma pneumonia complicada.
tabagismo
É essencial o incentivo à vacinação: Streptococcus
pneumoniae (pneumococos), Haemophilus influenzae tipo
B, coqueluche (tosse convulsa) e sarampo (é comum
complicar com pneumonia por favorecer a coinfecção).
12/11 - dia mundial contra pneumonia
D0: dose extra entre 6-12 meses;
PNI: 2 doses aos 12 e aos 15 meses;
Campanha: dose para crianças de 6 meses a 5 anos e
profissionais de saúde - se a última dose tiver sido tomada a
pelo menos 30 dias, deve-se aplicar a dose de campanha.
vacinação contra sarampo
corticoide inalatório pode ser feito para crianças
asmáticas.
corticoide sistêmico é restrito para COVID grave, com
evidência de processo inflamatório importante.
O quadro de COVID na faixa pediátrica é similar a síndrome
gripal, quadro de IVAS, podendo evoluir para quadro de
pneumonia viral, não há indicação de antibioticoterapia
precoce, uso de corticoide, antialérgico ou xarope.
pneumonia e covid
manejo em 4 passos
Pode ser um achado isolado ou uma complicação da
pneumonia, que necessita de internamento, há formação de
uma cápsula ao redor e o antibiótico tem dificuldade de
romper e ser absorvido por essa cápsula, dificultando o
tratamento do paciente, por isso, deve-se ampliar o espectro
ou realizar procedimento cirúrgico para drenar esse
abscesso ou uma lobectomia - a escolha fica a critério do
cirurgião após avaliação da imagem.