Disfagia: dificuldade de deglutição

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Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 4 
 
CIRURGIA II 
SÍNDROME DISFÁGICA 
Disfagia: dificuldade de deglutição. 
ESÔFAGO 
- O 1/3 proximal do esôfago é composto por músculo 
esquelético. A contração da musculatura esquelética é 
voluntária. 
- Os 2/3 distais do esôfago são compostos por músculo 
liso. A contração da musculatura lisa é involuntária. 
Classificação de Disfagia 
Transferência - Dificuldade de transferência de 
alimento da boca para o esôfago. 
- Clínica: esgasgo. 
- Doenças musculares ou doenças 
neurológicas. 
Condução - Característica clínica: entalo. 
- Obstrução mecânica da luz do 
esôfago ou distúrbio motor. 
Na análise de um caso clínico, quando o paciente tem 
uma disfagia de transferência, é só um achado dentro 
do caso. Já quando se trata de uma disfagia de 
condução, a disfagia é a principal queixa e principal 
característica do caso clínico. 
DISFAGIA DE CONDUÇÃO 
Manifestações Clínicas 
• Disfagia → entalo. 
• Regurgitação de alimentos não digeridos. 
• Halitose. 
• Perda de peso. 
Abordagem Inicial 
1° exame: esofagografia baritada. 
Paciente ingere um contraste e realiza um RX, 
para avaliar a luz esofágica. 
Causas 
Obstrução mecânica: 
• Divertículos → Zenker. 
• Anel de Schatzki. 
• Tumores, estenose péptica. 
Distúrbio motor: 
• Acalasia. 
• Espasmo esofagiano difuso, esclerodermia. 
Divertículo de Zenker 
- Hipertonia do EES (músculo cricofaríngeo). 
Todas as pessoas que irão desenvolver Zenker 
tem uma hipertonia do EES que é feita pelo 
músculo cricofaríngeo. Tendo essa hipertonia, 
à princípio não ocorrerá nada, pois é só engolir 
mais forte que o alimento irá passar 
tranquilamente (o músculo responsável por 
essa engolida mais forte é o tireofaríngeo). O 
problema são anos e anos forçando essa 
situação – até o momento que ocorre a 
formação do divertículo (uma bolsinha de 
mucosa e submucosa) no triangulo de Killian 
(área de maior fragilidade) que fica entre o 
crico e tireofaríngeo. 
- Área de formação do divertículo: triângulo de Killian. 
- Divertículo por pulsão: falso (divertículo verdadeiro é 
formado por todas as camadas do órgão. O de Zenker 
é formado apenas por mucosa e submucosa). 
- Mais comum em idosos, pela 7° década de vida e mais 
comum à esquerda. 
Manifestações Clínicas 
• Disfagia. 
• Halitose terrível (acúmulo de alimento na 
bolsinha do divertículo que vai apodrecendo). 
• Regurgitação. 
• Massa palpável na região cervical (a bolsinha 
do divertículo). A massa alivia quando é 
comprimida com os dedos (esvazia a bolsinha 
de resto de comida podre). 
Diagnóstico 
1° exame e padrão-ouro: esofagografia baritada. 
 
Na análise da imagem: imagem em adição (a bolsinha 
do divertículo). 
Mateus Castro 
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Tratamento 
• Divertículo < 2cm: miotomia (destruição do 
EES). 
• Divertículo > ou igual 2cm: miotomia + Pexia 
(até 5cm) ou ectomia. 
• Divertículo > ou igual 3cm: EDA (miotomia + 
diverticulectomia). 
Divertículo Médio-Esofágico 
- Divertículo verdadeiro. 
- Formação: 
• Tração → linfonodos inflamados ou infecções 
fibrosantes. 
• Pulsão → distúrbios motores. 
- A maioria é assintomático. Quando envolver 
tratamento, é indicado apenas nos casos sintomáticos. 
Divertículo Epifrênico 
- Formação: 
• Pulsão → distúrbios motores. 
ACALASIA 
Distúrbio motor do esôfago por destruição dos plexos 
mioentéricos. hipertonia do EEI (P > 35 mmHg). 
- A principal causa de acalasia é a idiopática. Mas, no 
Brasil um importante causa é secundária à doença de 
Chagas. 
Características: 
• Hipertonia do EEI (P > 35 mmHg). 
• Perda do relaxamento fisiológico do EEI. 
• Peristalse anormal. 
Manifestações Clínicas 
• Disfagia. 
• Regurgitação de alimentos não digeridos. 
• Perda de peso. 
Um dos diagnósticos diferenciais de acalasia é o CA de 
esôfago. Algumas características que podem 
diferenciar é que na acalasia o paciente geralmente é 
mais jovem, a progressão da disfagia é mais arrastada, 
assim como a perda de peso que é mais lenta. 
Diagnóstico 
1° exame: esofagografia baritada. 
 - Achado do sinal de bico de pássaro. 
Outros exames: 
1 – EDA: é realizada para afastar diagnóstico de CA. 
2 – Esofagomanometria: padrão-ouro. 
Através desse exame, é possível identificar as 3 
principais características de acalasia. 
Tratamento 
O tratamento é feito de acordo com a evolução. 
Classificação 
Mascarenhas 
(Dilatação Esofágica) 
Abordagem 
Terapêutica 
Grau I: até 4cm Tratamento conservador: 
Nitrato, sildenafil, botox. 
Grau II: 4 – 7cm Dilatação endoscópica. 
Grau III: 7 – 10 cm Cardiomiotomia a Heller + 
Fundoplicatura (feito para 
evitar refluxo). 
Grau IV: > 10cm Esofagectomia. 
 
ANEL DE SCHATZKI 
Estreitamento laminar do corpo do esôfago. 
Clínica – Disfagia intermitente: grandes pedaços de 
alimentos – paciente não tem disfagia com a ingesta de 
líquidos ou comidas pastosas. 
 Síndrome Steaksouse 
Diagnóstico: achado do estreitamento laminar do 
corpo do esôfago por meio da esofagografia baritada. 
Tratamento: dilatação endoscópica. 
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO 
Contrações simultâneas do corpo do esôfago. 
Clínica: 
• Disfagia. 
• Cólica esofágica (precordialgia) – diagnóstico 
diferencial com IAM. 
Diagnóstico: esofagografia baritada com achado de 
esôfago em saca-rolha. 
- O padrão-ouro para o diagnóstico é a 
esofagomanometria com achado de 
contrações simultâneas. 
Tratamento: nitratos. 
 
Mateus Castro 
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PEDIATRIA II 
SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS NA 
INFÂNCIA I 
Diante de um caso clínico que mostre uma infecção 
respiratória aguda na infância, um dos primeiros 
passos é identificar sinais-chave: 
Estridor Obstrução das grandes vias de 
condução extrapleurais. 
Taquipneia Marcador de maior sensibilidade de 
doença das vias aéreas inferiores. 
 
Taquipneia na infância: 
- Até 2m: > ou igual 60 irpm. 
- 2 a 12m: > ou igual 50 irpm. 
- 1 a 5 anos: > ou igual 40 irpm. 
 
Criança sem taquipneia e sem estridor: IVAS. 
Criança com estridor (FR variável): doenças 
periglóticas (laringe, epiglote e tecidos adjacentes a 
epiglote). 
Criança com taquipneia e sem estridor: pneumonias. 
RESFRIADO COMUM 
Infecção viral, causando inflamação da mucosa nasal. 
Etiologia: Rinovírus – principal agente. 
A principal forma de transmissão é o contato 
direto. 
Quadro Clínico 
• Coriza inicialmente hialina, tornando-se 
posteriormente mucopurulenta. 
• Obstrução nasal – podendo auscultar roncos 
na AP. A presença de roncos demonstra 
presença de secreção. 
• Tosse predominantemente noturna. 
• Febre. 
O quadro clínico geral tende a ter duração média de 7 
dias. 
Diante de uma criança, em especial se pequena, que 
inicia quadro de febre alta súbita, acompanhada de 
sintomas gripais gerais pode-se pensar em uma 
síndrome gripal, onde o tratamento é específico para o 
Influenza com Oseltamivir. 
 
Tratamento 
• Lavagem nasal com soro fisiológico. 
• Aumento na ingestão de líquidos – importante 
para fluidificar as secreções da criança. 
• Antipiréticos – dipirona, ibuprofeno ou 
ibuprofeno. 
O uso de AAS é proscrito, uma vez que por mais que 
seja pequeno o risco, pode ser uma infecção pelo vírus 
Influenza e ao fazer AAS tem um risco aumentado de 
desenvolver Síndrome de Reye – degeneração 
hepática com encefalopatia hepática. 
O que não usar no tratamento: 
• Antitussígenos. 
• Descongestionantes. 
• Mucolíticos. 
Complicações 
As principais complicações são: 
1 – OMA: mais frequente. 
2 – Sinusite bacteriana aguda. 
OTITE MÉDIA AGUDA 
• Especialmente comum em < 2 anos. 
Quadro Clínico 
Comumente o paciente evolui após um quadro de 
resfriado comum. 
• Dor – queixa inespecífica em crianças 
menores. Se apresenta com irritabilidade, 
choro acentuado. 
• Otorreia – no momento que ocorre a 
perfuração a dor desaparece. 
Confirmaçãodo diagnóstico: otoscopia. 
Otoscopia Normal Otoscopia OMA 
Membrana Timpânica: 
- Transparente. 
- Brilhante. 
- Côncava. 
- Móvel. 
Membrana Timpânica: 
- Hiperemiada. 
- Opaca. 
- Abaulada. 
- Imóvel. 
Durante a otoscopia, para confirmar o diagnóstico de 
OMA, é necessário ter o abaulamento da membrana 
timpânica. 
SOS: a presença de otorreia não é sinônimo de OMA – 
pode se tratar de um caso de otite externa, onde o 
principal agente é Pseudomonas. Os principais fatores 
de risco são banho de piscina, ida à praia. 
Mateus Castro 
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Etiologia 
• S. pnemoniae. 
• H. influenzae não tipável. 
• M. catarrhalis. 
Tratamento 
1 – Analgésicos e antipiréticos. 
Indicações de Antibioticoterapia 
- Crianças < 6 meses. 
- Em crianças de 6 meses a 2 anos: casos bilaterais 
- Em qualquer idade: otorreia ou casos graves. 
Casos Graves: 
• Dor moderada a grave. 
• Febre > ou igual 39°C. 
• Dor > 48 h. 
Nos demais casos, é possível apenas observação. 
Esquema Terapêutico 
- 1° escolha: Amoxicilina 50mg/kg/dia – 80 a 90 
mg/kg/dia. 
- Falha terapêutica: Amoxicilina + Clavulanato. 
 
Situação especial: OTITE + CONJUNTIVITE 
- Agente: EYEmófilo. 
- Iniciar tratamento já com Amox + Clav. 
 
SOS: Algumas crianças tem a presença de líquido na 
orelha média, mas sem presença de infecção aguda – 
esses casos são chamados de otite média com efusão 
ou otite média serosa. 
- Esses casos tem evolução favorável. Em média de 3 
meses ocorre resolução do quadro. 
Complicações 
Mastoidite aguda: infecção e inflamação do periostio 
(periostite) – 
• Edema e sinais inflamatórios na região 
retroauricular. 
• Deslocamento do pavilhão por conta do 
edema. 
• Internação + ATB EV. 
SINUSITE BACTERIANA AGUDA 
Infecção bacteriana dos seios paranasais. 
SOS: os seios paranasais não são todos formados desde 
o nascimento. 
• < 5 anos: seios maxilares e etmoidais. 
Quadro Clínico 
• Quadro arrastado (até 4 semanas) – sintomas 
por > 10 dias, com tosse diurna. 
• Quadro grave – presença de febre > ou igual 
39°C, secreção purulenta por mais de 3 dias. 
• Quadro “que piora”. 
Dica de vida: paciente com quadro viral agudo que 
apresenta uma piora súbita – pensar em uma 
complicação bacteriana sobre o quadro agudo. 
Diagnóstico: clínico. 
Etiologia: igual OMA. 
Tratamento 
1° opção: Amoxicilina 
• Individualizar a duração do tratamento. 
• Manter o tratamento por 7 dias APÓS A 
MELHORA CLÍNICA. 
Complicações 
Celulite orbitária (SBA seio etmoidal): 
• Inflamação da pálpebra. 
• Proptose. 
• Dor à movimentação ocular. 
• Edema na conjuntiva (quemose). 
Conduta: internação + exame de imagem + ATB. 
Diagnóstico Diferencial 
Rinite Alérgica 
• Prurido importante. 
• Espirros frequentes. 
• Palidez de mucosa. 
• Eosinofilia. 
Sífilis Congênita 
• Rinite sifilítica é uma das primeiras 
manifestações. 
• Manifestações nos 1° - 3° meses de 
vida. 
• Obstrução intensa. 
• Secreção sanguinolenta. 
Corpo Estranho 
• Rinorreia fétida, sanguinolenta. 
• Sintomas unilaterais. 
 
 
 
Mateus Castro 
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FARINGITE BACTERIANA 
Etiologia: Streptococcus B hemolítico do grupo A 
(pyogenes). 
Quadro Clínico 
• Principal faixa etária: 5 – 15 anos. 
• Febre alta e dor de garganta desde o início do 
quadro. 
• Exsudato amigdaliano: a presença não é 
obrigatória e o mesmo exsudato pode estar 
presente em infecções virais. 
• Pode ter dor abdominal. 
• Petéquias no palato. 
• Adenomegalia cervical – em geral única e 
dolorosa. 
• Não tem coriza ou tosse – se houver, deve se 
tratar de uma faringite viral. 
O dado isolado do exame físico que mais se relaciona 
com a infecção bacteriana são as petéquias. 
Diagnóstico Diferencial 
Herpangina 
• Lesões ulceradas na região posterior 
da cavidade oral. 
• Etiologia: Coxsackie A. 
Adenovirose 
• Faringite exsudativa com 
Conjuntivite associada. 
• Adenomegalia pré-auricular. 
Mononucleose Infecciosa 
• Linfadenopatia generalizada. 
• Esplenomegalia. 
• Linfocitose com atipia linfocitária. 
• Agente: EBV. 
• Se usar Amoxicilina o paciente pode 
cursar com exantema. 
PFAPA – Síndrome de Marshall 
• Febre periódica. 
• Estomatite aftosa. 
• Faringite. 
• Adenite. 
 
- Geralmente iniciada após os 2 anos de 
idade. 
- Episódios recorrentes e autolimitados e fora 
das crises a criança é assintomática. 
- Tratamento da fase aguda: corticoide. 
 
Na prova: quadros recorrentes + aftas + 
culturas negativas nas investigações. 
Diagnóstico Complementar 
1 – Teste rápido feito com swab de orofaringe. 
• Pode ocorrer falso negativo. 
2 – Cultura de orofaringe: o mais sensível. 
Teste Rápido 
+: tratamento - : cultura 
 Positiva: tratamento 
 Negativa: acompanhamento 
Tratamento 
1 – Penicilina Benzatina IM. 
2 – Amoxicilina VO por 10 dias. 
Complicações Supurativas 
Abscesso Peritonsilar 
Quadro Clínico 
• Amigdalite. 
• Disfagia / sialorreia (marcador de 
disfagia grave). 
• Trismo (não consegue abrir a boca). 
• Desvio de úvula. 
Tratamento 
• ATB que cubra SGA + anaeróbios – 
Clinda. 
• Incisão e drenagem do abscesso. 
Abscesso Retrofaríngeo 
Quadro Clínico 
• IVAS recente. 
• Febre alta e dor de garganta. 
• Disfagia e sialorreia. 
• Dor à mobilização do pescoço. 
• Estridor (raro). 
 
EPIGLOTITE AGUDA 
Infecção bacteriana do tecido que reveste a epiglote e 
dos tecidos adjacentes. 
Quadro Clínico 
• Doença aguda e de curso fulminante. 
• Febre alta e sinais de toxemia (grave 
comprometimento do estado geral). 
• Dor de garganta, disfagia e sialorreia. 
• Estridor – preditor de uma obstrução de via 
aérea iminente. 
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• Posição em tripé – tentativa de melhorar a 
passagem do ar. 
Conduta Imediata 
Garantia de via aérea – via aérea difícil. 
Etiologia / Tratamento 
Principal agente: Haemophulis Influenzae B – 
atualmente não tem uma grande incidência pois esse 
agente é o da vacina penta. 
Nos casos clínicos de epiglotite, sempre será 
falado que o paciente não foi vacinado ou que 
a situação vacinal é desconhecida. 
Outros agentes: 
1 – S. pneumoniae. 
2 – S. pyogenes. 
3 – S. aureus. 
Tratamento: via aérea e ATB. 
 
Achado radiológico: sinal do polegar. 
O diagnóstico é clínico, assim não é recomendado fazer 
exames de imagem antes de garantir via aérea, uma 
vez que ao deitar o paciente ele pode ter perda da 
consciência. 
LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL AGUDA – CRUPE VIRAL 
Etiologia: Vírus parainfluenza (75% dos casos). 
Quadro Clínico 
• Pródromos catarrais. 
• Febre baixa. 
• Tosse metálica (CRUPE) – de cachorro. 
• Estridor. 
• Rouquidão. 
Exames Complementares 
Radiografia simples: achado de um estreitamento 
infraglótico – sinal da torre / sinal da ponta do lápis. 
 
Tratamento 
Paciente com Estridor 
em Repouso 
Paciente sem Estridor 
em Repouso 
- NBZ com adrenalina: 
0,5 ml/kg até 5 ml. 
- Corticoide: Dexa. 
- Corticoide. 
O principal critério para alta hospitalar é ausência de 
estridor em repouso após 2 hrs do uso da adrenalina. 
Diagnóstico Diferencial 
Laringite Estridulosa – Crupe Espasmódico 
Quadro Clínico: 
• Despertar súbito sem pródromos. 
• Melhora rápida dos sintomas. 
• O quadro pode recorrer algumas 
vezes. 
Traqueíte Bacteriana 
Quadro Clínico: 
• Evolui com febre alta e piora clínica. 
• Resposta parcial ou ausente à NBZ 
com adrenalina. 
• Agente: S. aureus. 
 
CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE ESTRIDOR 
Estridor 
Agudo 
- Anafilaxia: alterações cutâneo-mucosas 
e manifestações respiratórias ou 
cardiovasculares. 
 
- Aspiração de corpo estranho. 
Estridor 
Crônico 
- Laringomalácia: causa mais comum de 
estridor congênito. É iniciado nas 
primeiras semanas de vida e ocorre piora 
na posição supina e quando a criança fica 
agitada. 
 
Anotações: