PDF - Urgências e Emergências e a assistência de enfermagem parte 1

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Específicas de Enfermagem 
Aula: Urgência e Emergência – Parte 01 
 
1. Classificação de Risco; 
 
2. Escala de Coma de Glasgow. 
 
 
 
 
Prof. Neto Paixão 
Enfermeiro - Universidade do Estado da Bahia 
(UNEB) 
Especialista em Enfermagem do Trabalho – FTC 
Mestrando – Programa Saúde, Ambiente e Trabalho / 
MSAT – FMB 
Aprovado na Seleção Pública da Prefeitura de 
Alagoinhas - Bahia 
Aprovado no Concurso para Agente Censitário - 
IBGE 
Enfermeiro da Secretaria de Estado de Saúde do 
Amazonas - SUSAM / Central de Notificação, 
Captação e Distribuição de Órgãos CNCDO – AM 
 
 
 
 
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1. Urgência e Emergência 
 
Para iniciar os estudos sobre urgência e emergência vamos começar 
conceituando e diferenciando estes dois termos, de fundamental 
importância para enfermeiros concurseiros. 
Emergência: Usamos o termo 
emergência durante uma situação 
considerada crítica ou um perigo 
iminente, como um 
desmoronamento de terra, um 
incidente ou um imprevisto. Na área 
médica, quando a circunstância 
exige que ocorra uma cirurgia ou 
uma intervenção médica imediatamente, é um caso de 
emergência. Note que as ambulâncias têm a palavra emergência, 
não urgência. 
Urgência: Uma situação urgente necessita ser resolvida 
imediatamente, não pode ser adiada, pois, se houver demora, pode 
haver até risco de morte, no caso da área de saúde. Na medicina, 
ocorrências urgentes precisam de um tratamento médico, até mesmo 
uma cirurgia, mas podem apresentar também um caráter menos 
imediatista, por exemplo, um tratamento de câncer, que deve ser feito 
com urgência, mas não irá trazer as consequências de imediato. Ainda 
assim, não deixa de ser um caso urgente. 
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Existem alguns casos na emergência que 
necessitam de intervenção urgente, ou seja, 
não podem se prolongar. As diferenças no 
significado de ambas as palavras abrangem 
mais o campo científico. Por exemplo: 
certas hemorragias, paradas respiratórias e cardiovasculares são 
consideradas emergências. 
Luxações, torções, fraturas (dependendo da gravidade, pois fraturas 
expostas, por exemplo, são consideradas extremamente graves e têm 
caráter emergencial) e doenças como dengue, catapora e sarampo são 
dotadas de um caráter mais urgente. 
2. Classificação de Risco 
 
A Classificação de risco é uma 
triagem baseada na 
fundamentação científica que 
pode ser realizada pelo 
médico, mas que comumente 
será feita pelo enfermeiro nas 
unidades de emergência. 
Deverá ser realizada escuta 
qualificada, avaliação das 
necessidades do paciente e análise da vulnerabilidade, tendo em vista a 
responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea e ao 
primeiro atendimento às urgências e emergências. 
A classificação será realizada em ambiente específico, identificando o 
paciente por nome e classificação segundo o grau de sofrimento 
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ou de agravos à saúde e de risco de morte, priorizando aqueles que 
necessitam de tratamento imediato. 
A Classificação de Risco possibilita a ampliação da resolutividade ao 
incorporar critérios de avaliação de riscos, que levam em conta toda a 
complexidade dos fenômenos saúde/doença, o grau de sofrimento dos 
usuários e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, 
diminuindo o número de mortes evitáveis, sequelas e internações. 
A Classificação de Risco deve ser um instrumento para melhor organizar 
o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada de 
urgência/emergência, gerando um atendimento resolutivo e 
humanizados. 
A Classificação de Risco possui as seguintes missões: 
 Ser um instrumento capaz de acolher os pacientes e garantir bom 
acesso aos serviços de urgência e emergência. 
 Humanizar o atendimento. 
 Garantir atendimento rápido e efetivo. 
 
NOTA IMPORTANTE! 
 
Não é um instrumento diagnóstico de doença. 
 
Hierarquiza conforme a gravidade do caso. 
 
Determina prioridade de atendimento. 
 
Não pressupõe exclusão e sim, estratificação. 
 
 
 
Critérios de Classificação: 
1. Apresentação usual da doença; 
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2. Sinais de alerta (Choque, febre alta, palidez cutânea, desmaio 
recente, perda de consciência, desorientação, alteração de PA, 
etc); 
3. Situação – queixa principal; 
4. Pontos importantes na avaliação inicial: 
 SSVV; 
 Saturação de O2; 
 Escala de Glasgow; 
 Escala de dor; 
 PA; 
 HGT; 
 Idade; 
 Doenças preexistentes. 
5. Reavaliação constante do paciente, pois a classificação poderá 
mudar a qualquer momento. 
Avaliação do Paciente: 
Nome e idade; 
Queixa principal; 
Histórico de saúde (Alergias, doenças preexistentes, 
medicações); 
Estado físico do paciente; 
Escala de dor e de Glasgow; 
Sinais Vitais. 
A Classificação de Risco do paciente irá seguir o seguinte fluxo: 
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Ao se considerar a atuação do enfermeiro na Classificação de Risco 
deve-se lembrar dos seguintes pontos: 
 Lei do Exercício Profissional da Enfermagem nº 7.498, de 25 de 
junho de 1986, segundo o qual o Enfermeiro exerce todas as 
atividades de Enfermagem, cabendo-lhe, privatimente, a 
execução de cuidados de enfermagem de maior complexidade 
técnica e que exijam conhecimentos de base científica e 
capacidade de tomar decisões imediatas; 
 Artigo 13 do Código de Ética de Enfermagem, aprovado pela 
Resolução nº 311/2007: “Avaliar criteriosamente sua 
competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar 
encargos ou atribuições, quando capaz de desempenhar seguro 
para si e para outrem”. 
 O processo de acolhimento e classificação de risco faz parte do 
sistema de humanização da assistência, objeto de padronização 
do Ministério da Saúde; 
 Imprescindível qualificação e atualização, específica e continuada, 
do Enfermeiro para atuar no processo de classificação de risco e 
priorização da assistência à saúde; 
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 Resolução Cofen nº 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização 
da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de 
Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre 
o cuidado profissional de Enfermagem. 
 
 
 
 
Resolução COFEN Nº 
423/2012
Normatiza, no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos
Regionais de Enfermagem, a Participação do
Enfermeiro na Atividade de Classificação de Riscos.
Privativa do 
Enfermeiro
Enfermeiro dotado 
de conhecimentos, 
competências e 
habilidades
Executada no 
contexto do 
processo de 
Enfermagem
COREN: 
acompanhar 
realização
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Abaixo iremos observar duas classificações de risco: a primeira 
padronizada pelo Ministério da Saúde e a segunda bastante 
conhecida, a Escala de Manchester: 
 
 
 
 
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A metodologia do Protocolo de Manchester prevê que o usuário seja 
acolhido por uma equipe que definirá o seu nível de gravidade e o 
encaminhará ao atendimento específico de que necessita. 
 
 
É importante ser observado que a classificação de risco se fundamenta 
em três variáveis: 
 
 
Risco
Tempo
Recursos
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E quais fatores determinam uma prioridade de atendimento? São eles: 
VERMELHO - Imediato 
 Comprometimento das vias aéreas; 
 Respiração inadequada; 
 Hemorragia exanguinante; 
 Choque / Convulsão; 
 Criança irresponsiva. 
LARANJA – 10 Minutos 
 Dor intensa; 
 Hemorragia incontrolável; 
 Alteração da consciência; 
 Criança febril; 
 Dor moderada. 
AMARELO – 60 Minutos História de inconsciência; 
 Adulto febril; 
 Hemorragia controlável. 
VERDE – 120 Minutos 
 Dor leve recente; 
 Febre baixa; 
 Problema recente. 
AZUL – 240 Minutos 
 Pacientes sem risco de vida. 
 
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1. (Resid. Mult. Prof. Saúde Suprema Enfermagem 2015) O 
Sistema Manchester de Classificação de Risco foi criado para 
permitir ao profissional enfermeiro, habilidade para a atribuição 
rápida de uma prioridade clínica do usuário em situação aguda. 
O paciente é classificado por prioridades identificadas por 
número, nome, cor e tempo alvo para a observação médica 
inicial que se encontra corretamente discriminada pela letra: 
 
A)1; Emergente; Vermelho; 0 minutos. 
B)2; Muito Urgente; Amarelo; 10 minutos. 
C)3; Urgente; Laranja; 60 minutos. 
D)4; Pouco Urgente; Azul; 120 minutos 
 
Comentários: Observe novamente a figura da Classificação de Risco. 
A questão exige apenas que você recorde como a prioridade é 
estabelecida pelos critérios de cor, Urgência e tempo máximo para 
atendimento. Gabarito da questão alternativa A. 
 
2. (SEJUDH-MT – IBADE – 2017). De acordo com o protocolo de 
classificação de risco adotado pelo Ministério da Saúde, 
pacientes que necessitam de atendimento médico e de 
enfermagem o mais rápido possível, porém não correm riscos 
imediatos de vida, devem ser classificados com a cor: 
 
a) marrom. 
b) verde. 
c) azul. 
d) amarela. 
e) vermelha. 
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Comentários: Para entender o raciocínio desta questão relembre os 
conceitos de Urgência e Emergência abordados no início da aula: 
 Emergência: situação considerada crítica ou um perigo iminente, 
como uma circunstância que cirurgia ou uma intervenção médica 
de forma imediata. 
 Urgência: situação que necessita ser resolvida imediatamente, 
não pode ser adiada, pois, se houver demora, pode haver até risco 
de morte. Tratamento médico, até mesmo cirurgias, pode 
apresentar caráter menos imediatista, por exemplo, um 
tratamento de câncer. 
Em suma, o que diferencia Emergência de Urgência é o caráter 
imediatista. Emergências são classificadas com a cor vermelha, 
enquanto que urgências são classificadas com a cor amarela. O 
gabarito da questão é a alternative D. 
 
2. Escala de Coma de Glasgow 
 
 
A Escala de Coma de Glasgow foi publicada oficialmente em 1974 por 
Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, professores de neurologia na 
University of Glasgow, na revista Lancet,como uma forma de se avaliar 
a profundidade e duração clínica de inconsciência e coma. 
A escala de coma de Glasgow que inicialmente fora desenvolvida para 
ser utilizada como um facilitador, ou melhor, instrumento de pesquisa 
para estudar o nível de consciência de pacientes com trauma craniano 
grave e, de forma incisiva, mensurar a função em pacientes comatosos, 
dificuldade da definição da extensão da lesão cerebral. 
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A escala compreende três testes e as respectivas pontuações a estes 
atribuídas: 
 
Escala de Coma de Glasgow 
ABERTURA OCULAR 
Critério Classificação Pontuação 
 
Olhos abertos previamente a estimulação 
 
Espontânea 
 
4 
 
Abertura ocular após ordem em tom de voz 
normal ou em voz alta 
Ao Som 3 
Abertura ocular após estimulação da 
extremidade dos dedos 
A pressão 2 
Ausência persistente de abertura ocular, sem 
fatores de interferência 
Ausente 1 
Olhos fechados devido a fator local Não testável NT 
RESPOSTA VERBAL 
Critério Classificação Pontuação 
Resposta adequada ao nome, local e data. Orientado 
5 
 
Glasgow
Abertura 
Ocular
1 - 4
Verbal 1 - 5
Motora 1 - 6
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Resposta não orientada, mas comunicação 
coerente 
Confusa 4 
Palavras isoladas intelegíveis Palavras 3 
Apenas gemidos Sons 2 
Ausência de resposta audível sem fatores de 
interferência 
Ausente 1 
Fator que interfere com a comunicação Não testável NT 
RESPOSTA MOTORA 
Critério Classificação Pontuação 
Cumprimento de ordem com duas ações A ordens 6 
Elevação da mão acima do nível da clavícula 
ao estímulo na cabeça ou pescoço 
Localizadora 5 
Flexão rápida do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão predominante não anormal 
Flexão normal 4 
Flexão do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão predominante claramente 
anormal 
Flexão 
anormal 
3 
Extensão do membro superior ao nível do 
cotovelo 
Extensão 2 
Ausência de movimentos dos membros 
superiors/inferiors, sem fatores de 
interferência 
Ausente 1 
Fator que limita resposta motora Não testável NT 
 
A escala de Glasgow sofreu revisão para melhorar a aplicabilidade da 
escala e forma de interpreter os parâmetros. Lembre-se que nenhum 
parâmetro nunca terá valor igual a zero. 
De início, você deve se lembrar que o objetivo de utilizar a escala de 
Glasgow é avaliar injúria neuronal. 
A escala inicia-se com 4 etapas: 
1. Verifique 
Fatores que são limitantes para essa escala. Por exemplo: pacientes 
sedados, pacientes que sofreram acidente vascular encefálico 
isquêmico, traumas de face e crânio encefálico. Tais situações podem 
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limitar os pacientes para falar, abrir os olhos ou realizar movimentos, o 
que dificultaria a aplicação da escala. 
2. Observe 
Observe a abertura ocular, o conteúdo do discurso e os movimentos dos 
hemicorpo direito e esquerdo. 
3. Estimule 
 Realize estimulação Sonora: ordem em tom de voz normal ou em 
voz alta. 
 Realize estimulação Física: pressão na extremidade dos dedos, 
trapézio ou incisura supraorbitária. 
Obs.: Com a atualização da escala não se faz mais estímulo por dor. Foi 
substituído pela estimulação física. 
4. Pontue 
Pontue de acordo com a melhor resposta observada. 
Em resumo: 
 
 
 
Verifique
ObserveEstimule
Pontue
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 Principais possíveis interferências na avaliação da escala. 
 Fatores pré-existentes: 
 Linguagem ou diferenças culturais; 
 Déficit intelectual ou neurológico; 
 Perda auditiva ou impedimento de fala. 
 Efeitos do tratamento atual: 
 Traqueostomia ou intubação; 
 Sedação. 
 Efeitos de outras lesões 
 Fratura orbital/craniana (olhos de guaxinim); 
 Disfasia ou hemiplegia; 
 Trauma raquimedular. 
O que há de novo? 
O objetivo do no esquema estruturado é, portanto, para reforçar uma 
abordagem de avaliação padrão e melhorar a consistência do uso. 
 
 Avaliação estruturada: 
As medidas tomadas para avaliar cada component da escala são 
definidos de forma mais clara. É enfatizada a necessidade de relatórios 
sobre os três components da escala, em vez da soma total. 
 
Importante: Se um critério/component não pode ser monitorado por 
alguma razão você não deve atribuir um padrão marcando 1. Ele é 
deixado em branco e/ou a razão pela qual você não pode monitorar deve 
ser especificado. 
 
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Alguns termos foram atualizados: 
 “Pressão de abertura dos olhos” substituiu a “abertura a dor”, 
em parte para refletir com precisão a natureza do estímulo 
utilizado; em parte por causa das reservas sobre o conceito de dor 
como um componente de cuidados e, em parte, a incerteza de se 
uma sensação de dor num paciente com um coma é necessário 
(ou mesmo possível). 
 Na escala verbal, “palavras inadequadas” e “sons 
incompreensíveis” foram simplificados por “palavras” e “sons”. 
 
Classificação do Trauma cranioencefálico 
 3 - 8 = Grave; (necessidade de intubação imediata) 
 9 -12 = Moderado; 
 13 -15 = Leve. 
 
3. (FGV - 2014). Para que um TCE seja classificado como 
moderado, pelos parâmetros da Escala de Coma de Glasgow, ele 
deveter a seguinte pontuação: 
 
a) 3 a 8 pontos; 
b) 9 a 12 pontos; 
c) 13 a 15 pontos; 
d) 15 a 17 pontos; 
e) 17 a 20 pontos 
 
Comentários: 9 – 12. 
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4. (Resid. Mult. Prof. Saúde EESP BA – Enfermagem 2015 cod 
032). Comumente, os profissionais de saúde, quando precisam 
avaliar o nível de consciência de uma pessoa, utilizam a escala 
de coma de Glasgow, que possui valores mínimos e máximos, 
respectivamente, entre: 
 
A) 3 e 15. 
B) 5 e 15. 
C) 6 e 15. 
D) 10 e 15. 
E) 15 e 19. 
 
Comentários: 3 e 15. 
 
5. (Resid. Mult. Prof. Saúde UNIFESP Enfermagem 004 2016). A 
Escala de Coma de Glasgow tem sido amplamente utilizada para 
determinar avaliação tanto da função e do dano cerebral, quanto 
da evolução do nível de consciência. É feita com base em três 
indicadores: 
 
A) abertura ocular, pupilas e melhor resposta verbal. 
B) abertura ocular, melhor resposta verbal e função sensitiva. 
C) melhor resposta verbal, melhor resposta a dor e pupilas. 
D) abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. 
E) melhor reposta verbal, melhor resposta motora e pupilas 
 
Comentários: Gabarito D. 
 
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Uma alternativa à Escala de Coma de Glasgow é Escala AVDN. A escala 
AVDN é uma ferramenta que pode ser utilizada para realizar estimulação 
do nível de consciência de uma vítima mediante a observação da 
resposta do comportamento do paciente a diferentes estímulos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exercitando 
• Paciente ALERTAA
• Paciente responde a estímulo 
VERBALV
• Paciente responde a estímulo 
DOLOROSOD
• Paciente NÃO respondeN
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1. (UPE - 2015) No que diz respeito ao acolhimento com 
classificação de risco em serviços de urgência, assinale a 
alternativa CORRETA. 
 
a) Para viabilizar a construção de redes nacionais de atendimento, os 
protocolos de classificação de risco devem ser iguais para todos os 
serviços envolvidos. 
b) A classificação de risco é atividade que pode ser realizada por 
enfermeiro, assistente social, psicólogo e fisioterapeuta, após 
capacitação específica para tal. 
c) A realização da classificação de risco por si só garante acentuada 
melhoria na qualidade da assistência. 
d) O protocolo de classificação de risco é uma ferramenta de inclusão, 
pois não tem como objetivo reencaminhar ninguém sem 
atendimento, mas sim organizar e garantir o atendimento dos 
usuários que necessitam do serviço. 
 
2. (IDECAN - 2014). Se o paciente que dá entrada no pronto-
socorro, é classificado pelo enfermeiro como AMARELO, qual o 
tempo máximo de espera de acordo com o protocolo? 
 
a) 10 minutos 
b) 60 minutos 
c) 120 minutos 
d) 240 minutos 
e) Imediatamente 
 
 
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3. (FGV - 2014). Considerando os protocolos do Ministério da 
Saúde para classificação de risco em unidades de pronto 
atendimento, uma situação adequadamente classificada com a 
cor amarela é de pacientes com: 
 
a) Glasgow abaixo de 12 
b) Reações alérgicas com dificuldade respiratória 
c) Politraumatizados com Glasgow entre 13 e 15 e sem alterações de 
SSVV. 
d) Comprometimento da coluna vertebral ou com desconforto 
respiratório grave. 
 
4. (IF-PE - 2016). Um paciente chega ao pronto-socorro com 
agitação, confusão, coma ou mesmo com déficit neurológico 
localizatório, a enfermagem deverá realizar um procedimento 
primordial, que será: 
 
a) Verificar glicemia capilar. 
b) Realizar a Escala de coma de Glasgow. 
c) Solicitar Hemograma conforme protocolo institucional. 
d) Realizar escala de Ramsay. 
e) Realizar a escala de NIH. 
 
5. (Cespe - 2016). Assinale a opção em que é apresentada 
corretamente a menor pontuação possível, indicadora de coma 
profundo, de paciente com lesão cranioencefálica, conforme a 
escala de coma de Glasgow. 
 
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a) 4 
b) 5 
c) 1 
d) 2 
e) 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABARITO 
1 D 
2 B 
3 C 
4 B 
5 E 
 
 
 
 
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