Acesso Venoso: Periférico e Central

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ACESSO VENOSO PERIFÉRICO E CENTRAL: O acesso venoso permite a reposição volêmica (decorrente de hemorragia, 
desidratação ou alterações hemodinâmicas), a coleta de amostras sanguíneas para exames laboratoriais e a infusão de drogas 
medicamentosas. A ultrassonografia auxilia tanto nos acessos periféricos quanto nos centrais, e nos acessos centrais contribui para 
a diminuição do risco de complicações durante o procedimento. 
CLASSIFICAÇÃO: Os acessos venosos podem ser classificados, segundo diversos critérios, em: 
• Punção ou por dissecção venosa. 
• Central e periférico. 
• Curta e longa permanência. 
• Parcial ou totalmente implantáveis. 
Os acessos periféricos estritos envolvem a inserção de cateter em vaso periférico, que não atinge uma veia central (intra-abdominal 
ou intratorácica) ou profunda (veias abaixo das fáscias musculares dos membros). Faz-se uso corrente dos vasos dos membros 
(superiores de preferência) e até mesmo de vasos da cabeça em pacientes pediátricos. As principais veias acessadas são as 
jugulares, subclávias, femorais e braquiais. Tanto para os acessos períféricos quanto para os centrais, a dissecção cirúrgica 
(flebotomia) para acesso direito ao vaso pode ser utilizada, principalmente quando da impossibilidade do acesso por punção. 
ACESSOS PERIFÉRICOS POR PUNÇÃO: usados para administração de medicação endovenosa ou coleta de amostra de sangue. 
O acesso por punção significa que o vaso superficial abordado é perfurado (após passar pela pele e tecido subcutâneo) em um único 
ponto e coloca-se o dispositivo utilizado na luz do vaso. O local mais adequado para o acesso periférico varia de acordo com a idade 
e o tipo físico do paciente. 
• Recém-nascidos e crianças: veias dos membros, veias do couro cabeludo e da região cervical. As mais utilizadas são as 
do plexo venoso do dorso da mão e dos pés, podendo ser utilizadas veias do antebraço, braço e prega ulnar. Deve-se evitar 
a punção em áreas de dobras da pele, pois, além de ser mais desconfortável para o paciente, está mais comumente 
associada à perda acidental pela movimentação. Preconiza-se a utilização de cobertura esterilizada para melhor 
preservação e diminuir o risco de infecção local na área do acesso. Outras complicações frequentes são perda do acesso, 
hematoma e flebite. 
• Nos adultos: veias do membro superior, desde o plexo venoso do dorso da mão até regiões mais proximais do membro 
com acesso à veia axilar. Veias importantes, como veia cefálica, veia basílica, além de excelentes para acesso periférico, 
também são utilizadas na confecção das fístulas arteriovenosas para diálise renal. As veias intermédias da fossa anteulnar 
também são muito utilizadas, principalmente na retirada de amostras de sangue para exames. O uso de fleboscopia de 
superficíe e realidade aumentada ajuda na localização do vaso em pacientes com acessos difíceis. As veias dos membros 
inferiores também podem ser utilizadas, mas com risco maior de perda de acesso e complicações como flebites. 
Recomendações: 
• Higienização das mãos antes e após inserção do acesso e em toda manipulação. 
• Escolha adequada do local de inserção, que varia com idade, finalidade do acesso e tipo físico do paciente. 
• Preparo da pele, verificação de possíveis focos de contaminação da área, antissepsia adequada. 
• Estabilização, fixação adequada para evitar retirada e deslocamento inadvertido. 
• Cobertura, que deve ser estéril, podendo ser semi oclusiva ou oclusiva. Fita adesiva e gaze caso a necessidade de manter 
o cateter seja menor que 48 horas. 
• Flushing e manutenção do cateter: realizar flushing e aspiração antes de cada infusão ou coleta de exame para garantir o 
bom funcionamento do dispositivo. 
ACESSO PERIFÉRICO POR DISSECÇÃO VENOSA (FLEBOTOMIA): não sendo viável o 
acesso venoso periférico por punção, pode-se recorrer ao acesso cirúrgico convencional 
por dissecção cirúrgica da veia a ser abordada (flebotomia). Trata-se de um 
procedimento cirúrgico e requer todo o rigor protocolar para sua realização; 
Após incisão da pele, com cerca de 2 centímetros de extensão e no sentido transversal 
ao trajeto da veia escolhida, faz-se a divulsão dos tecidos vizinhos, de modo a isolá-la 
com cuidado, afastando as estruturas adjacentes para evitar lesões inadvertidas. O 
isolamento de um segmento adequado é completado pela passagem de dois fios 
cirúrgicos por sob o trajeto da veia, seguida da ligadura do vaso na parte a jusante e 
secção parcial da parte a montante onde será introduzido o cateter. A realização de contra-abertura, distante alguns centímetros da 
incisão de acesso, permite a passsagem do cateter, o qual será fixado com ponto de fio cirúrgico. Esse detalhe técnico favorece a 
manipulação mais segura do cateter e diminui o risco de infecção local. Testada a perviedade do vaso e estabelecido o fluxo de 
solução salina ou medicação, a ferida operatória é suturada e é aplicado o curativo estéril oclusivo. 
ACESSO VENOSO CENTRAL 
O acesso venoso central pode ser realizado por cateter venoso central (CVC) ou cateter central de inserção periférica (PICC). Estão 
disponíveis diversos tipos de cateteres, e a escolha depende principalmente do tempo estimado para o uso (curto, médio ou longo 
prazo). Os PICC geralmente são recomendados para uso em curto e médio prazos (4 semanas a 6 meses). 
 
TÉCNICA DE SELDINGER: Para cateterizar uma veia, há consenso sobre a 
preferência da técnica preconizada por Seldinger. Há diversas apresentações 
comerciais dos aparatos necessários para proceder à técnica, que incluem 
agulhas, fio-guia, dilatador e cateter. 
A técnica consiste basicamente na punção venosa com agulha de pequeno 
calibre, acoplada a uma seringa de 10 mL. Uma vez que o sangue estiver 
refluindo na seringa, ela é desconectada da agulha. Pela luz da agulha, faz-se 
a passagem do fio-guia metálico flexível. O fio-guia é mantido introduzido, e a 
agulha é retirada. Pela ponta proximal do fio-guia é introduzido um dilatador 
plástico para alargar o local da punção (pele e tela subcutânea), e em seguida 
é retirado. Na sequência, o cateter escolhido é passado pelo fio-guia, e, após 
atingir o local desejado para a ponta distal do cateter, o guia metálico é retirado e o cateter fixado à pele com pontos de fio 
monofilamentar de náilon 5.0. O curativo é feito com fita adesiva transparente. 
ESCOLHA DOS VASOS DISPONÍVEIS 
Um dos vasos mais utilizados para o acesso venoso central é a veia jugular 
interna direita. Dá-se preferência a esse vaso por apresentar poucas 
variações anatômicas de posicionamento, com trajeto retilíneo até a 
entrada do átrio direito (localização preferencial da ponta do cateter). 
Outro fator importante é que à esquerda se encontra a desembocadura do 
ducto torácico principal, que drena grande parte da linfa corporal, e lesões 
no sistema linfático podem causar complicações relevantes. 
FIGURA 4: Esquema de passagem do cateter pela técnica modificada de 
Seldinger. Passo 1: punção com agulha. Passo 2: introdução do guia 
metálico. Passo 3: retirada a agulha de punção e mantida a posição do fio-guia. Passo 4: introdução do cateter. Passo 5: retirada do 
fio-guia e manutenção do cateter em posição e fixação posterior com ponto de fio de náilon 5.0. 
Os principais limites anatômicos para a localização da veia jugular interna são os ventres do músculo esternocleidomastódeo, sua 
porção esternal e clavicular, os quais, junto à clavícula, formam um triângulo. No ápice desse triângulo, com a agulha voltada ao 
mamilo ipsilateral e com inclinação de 30 a 45º, procede-se à inserção até ocorrer refluxo de sangue para a seringa acoplada à 
agulha. 
Outro vaso elegível para o acesso central é a veia subclávia, porém com maior risco de lesão de plexo nervoso cervical e 
pneumotórax. Daí a preferência pelas veias jugulares. Os parâmetros anatômicos para o acesso de subclávias é a região 
infraclavicular, entre o terço médio e distal da clavícula. A agulha deve se posicionar por baixo da clavícula e ser introduzidarente à 
pele em direção a fúrcula esternal. 
Na região inguinal/femoral, utiliza-se a veia femoral para acesso central, e os limites anatômicos se dão pela identificação do 
ligamento inguinal e do pulso femoral. Vale ressaltar o acrônimo NAV (nervo, artéria e veia), que norteia a localização adequada da 
veia, ou seja, medialmente ao pulso da artéria femoral. A punção deve ser realizada em ângulo de 60º, direcionada à cicatriz 
umbilical. 
 
RECURSOS DE IMAGEM PARA ACESSO VENOSO: auxílio de ultrassom Doppler; orientação indireta por ultrassom; orientação 
direta por ultrassom. 
TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO CENTRAL: dispositivos de curta permanência (cateter duplo lúmen 
convencional e o cateter de Shilley). Dispositivos de longa permanência (Permcath). 
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O ACESSO VENOSO CENTRAL: Atualmente, o acesso central por veia periférica vem ganhando a 
preferência por apresentar menos riscos ao paciente, pois não requer manipulação direta dos vasos ditos centrais. O acesso pode 
ser feito por cateteres especiais longos, que possibilitam colocar a ponta do cateter o mais próximo possível do átrio direito. Ao 
escolher o dispositivo, é importante verificar a via de acesso, que, no caso de acesso central, pode ser nas veias jugulares, subclávias 
e femorais. No caso de acesso periférico, pode ser realizado pelas veias cefálicas, basílicas, braquiais ou axilares. 
Após implantação do cateter, deve-se realizar o teste de fluxo (gotejamento rápido) e refluxo (posicionar o cateter abaixo do ponto 
de inserção na pele e observar o refluxo de sangue no sistema instalado). Realizam-se fixação e radiografia de tórax para verificar o 
correto posicionamento do cateter, além de diagnosticar eventuais complicações (hematomas, pneumotórax, hemotórax, lesão 
arterial, lesão de nervo periférico, falso trajeto ou dobra do cateter). 
COMPLICAÇÕES 
• Complicações locais: hematoma, trombose, embolia, hemorragia, fístula arteriovenosa e pseudoaneurisma. 
• Complicações sistêmicas: nefropatia induzida por contraste é a complicação sistêmica mais comum, e pacientes com 
fatores de risco são aqueles com idade superior a 75 anos, doença renal crônica e comorbidades como diabetes e 
insuficiência cardíaca. Durante o procedimento, a hipotensão e a anemia também podem aumentar o risco de lesão renal. 
A alergia ao contraste pode se manifestar desde formas leves até uma reação anafilática com parada cardiorrespiratória. É 
importante estar atento aos sinais e, antes dos exames contrastados, pesquisar a existência prévia de alergia a iodo. 
ORIENTAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO: O paciente deve manter o membro em repouso por 6 horas, bem como evitar esforço físico 
nas primeiras 48 horas e observar sinais de alarme para sangramentos locais. Deve-se manter ingestão hídrica e hidratação 
endovenosa nos pacientes com fatores de risco para nefropatia induzida por contraste e atentar para a necessidade de 
antiagregantes em caso de angioplastias.