Acesso venoso periférico e central

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1 Laís Flauzino | TÉCNICA OPERATÓRIA | 4°P MEDICINA 
O acesso venoso pode ser central ou periférico – 
ambos são feitos para obter uma via de acesso 
diretamente na veia do nosso paciente. 
Solicitadas quando: 
o Há a necessidade de fazer medicações 
endovenosas 
o Ter uma via de acesso venoso para segurança 
o Reposição volêmica (hidratação) e 
hidroeletrolítica. 
o Medicações que não são possíveis de serem 
realizadas pela via oral, seja porque não existe a 
posologia VO ou pela impossibilidade do 
paciente de deglutir. 
o Hemodiálise, quimioterapia 
o Monitorização hemodinâmica 
o Nutrição parenteral total 
o É um dos procedimentos mais realizados em 
emergências médicas. 
o Quando a inserção do cateter ocorre na periferia 
– cabeça, braços, antebraços, mãos, pernas e pés. 
o Nos Estados Unidos, quase um bilhão de punções 
venosas são realizadas durante um ano. No Brasil, 
esse contexto não muda. É uma das intervenções 
mais realizadas pela enfermagem e 90% dos 
pacientes hospitalizados necessitam, em algum 
momento, de um acesso venoso para a realização 
da terapia intravenosa. 
o Através de acessos venosos periféricos é possível 
administrar grandes quantidades de volume mais 
rapidamente, além de uma vasta variedade de 
medicações venosas. Por esse motivo, saber 
melhor sobre este tema é de grande importância 
para todos os profissionais da área. 
 
Cuidados com acesso venoso periférico: 
o Sempre lavar as mãos antes de entrar em contato 
com o paciente. 
o Verificar se o acesso está bem fixado na pele. 
o No momento do banho, proteger o acesso e 
evitar com que caia água no local – isso pode ser 
feito com plástico. 
o Sempre que for mexer no local do acesso, garantir 
a lavagem das mãos para evitar possíveis 
infecções. 
o Verificar sempre se há sinais de sujeira e 
sangramento. 
o Avaliar se há vermelhidão, edema e se a pele na 
região do acesso estiver quente. 
o Caso o paciente se queixe de dor durante a 
infusão de alguma medicação ou mesmo em 
repouso, feche o registro do equipo 
imediatamente. 
 
Material: 
o Antes de começar, é importante que você separa 
todo o material que você irá precisar. 
o Você pode preferir fazer o acesso com um cateter 
periférico curto sobre agulha (sempre lembrando 
que para esse tipo de dispositivo, quanto menor 
for o número da agulha, maior será o seu calibre). 
o Você também pode fazer com o dispositivo 
intravenoso agulhado, popularmente chamado 
de borboletinha, devido ao seu aspecto ser 
semelhante as asas de uma borboleta. 
o Essas asas servem para melhor fixação do 
dispositivo a pele do paciente. 
o Lembrando também do calibre da agulha, quanto 
menor for o número, maior será o seu calibre. 
o Além de um desses dois dispositivos 
demonstrados, que você irá escolher de acordo 
com a sua facilidade e preferência, você também 
irá precisar de uma seringa contendo soro 
fisiológico, um garrote, luvas de procedimento, 
algodão ou uma gaze estéril banhada em álcool a 
70%, polifix (também conhecido como perfusor), 
um equipo, adesivo estéril e da solução que você 
vai administrar no paciente, seja medicação, 
fluidos ou sangue. 
 
As vias de acesso preferenciais são as veias dos 
membros superiores do antebraço por acomodar 
cateteres mais calibrosos. 
Confira: 
o Veia cefálica 
o Veia basílica 
o Veias medianas do antebraço e cotovelo 
o Veias do dorso da mão 
o Veia safena magna e parva 
 
Contraindicações: 
o Coagulopatias 
o Hemofilias 
o Plaquetopenias 
o Anormalidades anatômicas 
o Lesões tumorais no local da punção 
o Testemunha de jeová (religiosa) 
o Se houver possibilidade de administrar a 
medicação via oral 
o Infecção, lesões de pele ou queimaduras no local 
de punção 
o Veias trombosadas (Endurecidas) 
o Veias com flebite (endurecidas, dolorosas, 
hiperemiadas) 
o Presença de hematoma ao redor da veia 
o Membros muito edemaciados 
o Fístula arteriovenosa para hemodiálise no 
membro 
o História de mastectomia ou exérese de linfonodos 
ipsilateral 
o Evitar acesso em membro que será submetido a 
cirurgia 
 
Complicações: 
o Sangramento (hemorragia) 
o Trombose e/ou flebite 
o Injeção de medicamento no espaço extravascular 
(infiltração) 
o Obstrução e extravasamento 
 
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o Hematomas e equimoses 
o Lesão arterial e lesão neural (perfuração) – dor 
o Embolia venosa 
o Isquemia e necrose tecidual 
o Infecção, abscesso, celulite do membro 
o Septicemia ou sepses 
 
Acesso venoso periférico é necessário em uma ampla 
gama de intervenções clínicas, incluindo: 
o Administração intravenosa de drogas 
o Hidratação intravenosa 
o Transfusão de sangue e hemoderivados 
o Durante cirurgias 
o Durante atendimento de emergência 
o Em outras situações nas quais é necessário acesso 
direto à circulação sanguínea. 
Contraindicações relativas para a colocação de 
acesso venoso em um determinado local são: 
o Infecções 
o Flebite 
o Vasos esclerosados 
o Infusão intravenosa prévia 
o Queimaduras ou traumas próximos ao local de 
punção 
o Presença de fístula arteriovenosa na extremidade 
o Procedimentos cirúrgicos realizados na 
extremidade 
Outras situações podem impossibilitar a obtenção de 
acesso venoso periférico, por exemplo: 
o Extrema desidratação ou choque – podem 
colapsar os vasos e impedir a punção. 
o Alguns pacientes podem não apresentar veias 
periféricas adequadas por conta de quimioterapia 
ou abuso de drogas injetáveis. 
Quando o acesso a uma veia periférica não é possível, 
e em outras situações, nas quais o acesso periférico 
pode demorar demais a ser obtido, a colocação de 
um acesso central, intraósseo ou dissecção venosa 
podem ser necessários. 
 
Conhecimento detalhado do sistema venoso dos 
membros superiores e inferiores facilitarão uma 
punção bem sucedida. 
Os membros superiores tem dois sistemas venosos 
principais: a veia cefálica – que percorre a superfície 
radial do antebraço, e a veia basílica – com origem na 
face ulnar do antebraço. 
 
Embora a anatomia venosa possa variar 
consideravelmente em cada paciente, esses dois 
sistemas, em geral, são separados, apesar de se 
comunicarem na fosse antecubital e no punho. 
Contudo, deve-se ter cuidado com a punção 
inadvertida da artéria braquial, que geralmente 
encontra-se medialmente à veia cubital anterior. O 
mesmo se aplica às artérias radial e ulnar ao nível do 
pulso. Palpe cuidadosamente para identificar 
pulsação arterial e minimizar a possibilidade desta 
complicação. 
 
O sistema venoso dos membros inferiores consiste 
das veias safena magna e parva. A safena magna se 
origina da porção medial do arco venoso dorsal do 
pé, passa anterior ao maléolo medial e margeia a 
borda medial da tíbia até o joelho. 
A veia safena parva se origina da porção lateral do 
arco venoso do pé, passa anterior ao maléolo lateral 
e perfura a fáscia do m. gastrocnêmio. 
 
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Escolha do local de punção: 
Escolher um local para o acesso venoso depende de 
muitos fatores: 
o O uso esperado do cateter 
o Disponibilidade da veia em relação à posição do 
paciente 
o A idade e o conforto do paciente 
o Urgência da situação 
Em geral, prefere-se as veias dos membros 
superiores, já que são mais resistentes e estão 
associadas a menos complicações. 
Os locais preferenciais de punção são as veias do 
antebraço, particularmente as veias metacarpais do 
dorso da mão, a veia antebraquial mediana, a veia 
cefálica e a veia basílica. 
A veia cubital mediana, que cruza a fossa antecubital, 
é frequentemente puncionada em situações agudas, 
já que acomoda cateteres de grosso calibre e pode 
ser mais fácil de puncionar nessas situações. 
Quando os vasos do membro superior estão 
inacessíveis, as veias dorsais dos pés ou as safenas 
podem ser utilizadas. 
Punção venosa dos membros inferiores está 
associada a maior incidência de trombose e embolia 
quando comparadas a veias do antebraço. Este risco 
é menor em crianças e pré-escolares.Outros locais alternativos para punção incluem veias 
do escalpo, utilizadas em neonatos e crianças 
pequenas, e a veia jugular externa. 
 
Equipamento: 
Separe o material e deixe-o pronto ao lado do leito 
antes de começar. 
Você precisará de: 
o Luvas 
o Proteção ocular 
o Torniquete (não pode ser de látex) 
o Clorexidina 
o Gaze estéril 
o Soro fisiológico em seringa 
o Curativo e fita transparentes 
o Cateter de tamanho apropriado de calibre 14 a 24 
o Bolsa de soro com equipo 
o Caixa de perfurocortantes (descarpack®) 
Anestésico local ou tópico pode ser necessário se o 
cateter for calibre 20 ou menos. 
Há muitos cateteres, variando em tipo, comprimento 
e mecanismos de segurança. 
Os dois tipos mais comuns de cateter são o jelco, e o 
butterfly. O butterfly já vem com equipo conectado e 
o jelco não. Em ambos os cateteres, a agulha interna 
de aço é removível deixando apenas a cânula de 
plástico dentro do vaso. 
Diferentes mecanismos de segurança foram 
desenvolvidos para minimizar o risco de acidente 
perfurante. 
Alguns cateteres são equipados com um mecanismo 
de agulha retrátil, outros têm um clipe de proteção 
que cobre a agulha quando ela é retirada da cânula 
plástica. 
Agulhas devem sempre ser descartadas em 
recipientes apropriados para perfurocortantes. 
O tamanho do cateter selecionado dependerá da 
situação clínica. O menor cateter possível deve ser 
utilizado porque cateteres menores determinam 
menor resistência ao fluxo sanguíneo ao redor da 
cânula e estão associados a menos complicações. 
Cateteres calibrosos, como o 14 ou o 16, são usados 
em situações agudas para ressuscitação volêmica. Por 
exemplo, para o manejo de hipovolemia em vítimas 
de trauma ou em paciente severamente desidratado. 
Outros fatores que podem influenciar o calibre do 
cateter utilizado incluem: 
o O tamanho do vaso para a idade, 
o Necessidade de bolus sob pressão para 
administração de contraste ou medicação 
o Viscosidade do fluido que será infundido 
 
Preparo: 
Esclareça o procedimento ao paciente e responda 
quaisquer dúvidas ou preocupações. Discuta 
possíveis complicações, como sangramento, 
equimoses e infecção. 
Você deve tomar precauções quando puncionar uma 
veia periférica. Isto inclui: 
o Higiene das mãos 
o Uso de luvas 
o Uso de proteção ocular 
Por conta do risco de contato com sangue. 
Quando o local escolhido for no membro superior, o 
paciente deve ser colocado em posição supina com o 
braço apoiado. Posicionamento adequado e 
iluminação adequados são importantes para um 
procedimento bem sucedido. 
 
Procedimento: 
Amarre o torniquete com um seminó 8 a 10 cm acima 
do local de punção. Não dobre ou gire o torniquete 
sobre a pele e cruze as pontas, sobrepondo uma a 
outra. Estique uma das pontas do torniquete e, com 
um dedo, enfie a ponta de cima sob a ponta de baixo, 
direcionando a ponta para longe do local de punção. 
 
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Ao avaliar uma veia para cateterização, inspecione e 
palpe os vasos disponíveis. 
Rode a extremidade suavemente ou ajuste a 
iluminação para revelar os contornos dos vasos. 
Para palpar uma veia, coloque um ou dois dedos 
sobre ela e aplique pressão suave. 
Retire a pressão para sentir o rebote de 
preenchimento da veia. 
A veia ideal é arredondada, firme, flexível e cheia ao 
toque. Uma vez selecionada a veia, limpe o local com 
solução a base de clorexidina em movimentos de vai 
e vem. Permita que a área seque completamente. Não 
palpe novamente a área. 
Se um cateter mais calibroso for utilizado, o local pode 
ser anestesiado com anestésico local, tópico ou 
crioanestesia com etilenoglicol. Para preparar o 
cateter, inspecione a agulha metálica e a cânula 
plástica em busca de danos ou contaminantes. Ambos 
devem ser regulares. Gire a base da cânula plástica 
para verificar que ela se desprende facilmente da 
agulha metálica. Não mova a cânula plástica para 
além do bisel da agulha, pois isso pode danificar a 
extremidade da cânula. 
Veias superficiais são evidenciadas facilmente e 
precisam ser estabilizadas. Use sua mão não 
dominante para aplicar tração à pele distalmente ao 
local de punção. Se o cateter for puncionado no dorso 
da mão, segure a mão do paciente com sua mão não 
dominante, com os dedos em contato com a palma. 
Segure a mão de modo a flexioná-la para baixo e use 
o polegar para manter a pele esticada. Se uma veia do 
antebraço for selecionada, use sua mão não 
dominante para envolver o braço do paciente. 
Coloque o polegar sobre a pele distalmente ao local 
da punção e empurre para baixo. 
Independentemente do local da punção, segure 
firmemente a mão do paciente durante todo o 
procedimento. Com sua mão dominante, insira a 
agulha (com o bisel para cima) através da pele em um 
ângulo de 5 a 30°. O ângulo usado para atingir o vaso 
depende da profundidade do mesmo. Veias mais 
superficiais requerem ângulos menores de inserção. 
Não penetre o cateter muito profundamente, pois há 
risco de transfixação do vaso. 
Quanto o cateter adentra o lúmen do vaso, observe 
atentamente o fluxo retrógrado inicial de sangue que 
lentamente preencherá a câmara do cateter. 
Assim que a agulha metálica e a cânula plástica 
estiverem no lúmen, reposicione o cateter de modo 
que fique quase paralelo à pele. Segure a 
extremidade do cateter com o polegar e o indicador 
de sua mão dominante. Mantenha tração na pele e na 
veia subjacente, estabilize a agulha e cuidadosamente 
progrida o cateter dentro do vaso. 
Quando o cateter estiver totalmente inserido na luz do 
vaso, retire o torniquete. Para prevenir perda 
sanguínea através da conexão aberta da cânula 
quando retirar a agulha, aplique pressão direta sobre 
a veia na extremidade distal ao cateter e posicione 
uma gaze abaixo da conexão da cânula. 
Remova a agulha metálica da cânula plástica e 
descarte-a em recipiente apropriado. 
Jamais tente reinserir a agulha metálica na cânula, 
pois isto pode fragmentar a cânula plástica liberando-
a na corrente sanguínea e trazendo o risco de 
embolização. Certifique-se de que o torniquete foi 
retirado e confirme a potência da cânula com uma 
lavagem (flush) de soro fisiológico. 
O volume utilizado depende do tamanho da veia e do 
calibre do cateter. Verifique se há inchaço, eritema, 
vazamento ou desconforto ao redor do local de 
punção. Conecte o equipo à cânula e inicie a infusão. 
Idealmente a cânula deve ser fixada com curativo 
oclusivo transparente colocado sobre o conector. 
Confirme que o conector está claramente visível 
através do curativo para vigilância. Após fixar a cânula 
com esparadrapo, faça uma volta com o equipo e fixe-
o distante do local de punção. A volta no tubo ajuda a 
prevenir a movimentação da cânula, diminui sua 
manipulação e reduz o risco de contaminação ou 
irritação locais. 
É recomendado escrever a data da punção no 
curativo para indicar há quanto tempo a cânula está 
posicionada. Para reduzir o risco de infecções, revise 
repetidamente as indicações de acesso venoso 
periférico do paciente e remova assim que for 
possível. 
 
Solução de problemas: 
Quando for difícil visualizar ou identificar uma veia à 
palpação, diversos métodos podem ser utilizados 
para aumentar sua expressão. São eles: 
o Colocar o braço abaixo do nível do coração 
o Tapas suaves sobre a veia 
o Pedir ao paciente que abra e feche a mão 
repetidamente 
o Aplicar compressa quente sobre o local por 3 a 5 
minutos para causar vasodilatação. 
Transiluminação e ultrassom também podem ser 
utilizados para encontrar vasos. Estes métodos 
aumentam a chance de sucesso do procedimento e 
reduzem o tempo de execução. 
Sangue pode preencher a câmara se a ponta da 
agulha entrar no lúmen mesmo sem a cânula ter 
entrado. Este problema pode ser evitado diminuindo 
o ângulo entre cateter e pele e avançando a agulha 
mais alguns milímetros dentro da veia. 
Válvulas venosas podem impedir a progressão do 
cateter. Se isto ocorrer, segure o conector da cânula 
no lugar, remova o torniquete e conecteo equipo à 
cânula. Correr fluido para dentro da veia pode abrir a 
válvula, permitindo a progressão do cateter. 
Ocasionalmente, é possível avançar o cateter mesmo 
ele não estando dentro da veia ou após ter transfixado 
o vaso. ambas as situações podem causar dor e 
edema no local da punção por conta da 
administração de fluido no tecido subcutâneo. Se isto 
ocorrer, a cânula deve ser completamente retirada e 
outra cânula deve ser posicionada em outro local. 
Quando uma tentativa de acesso é malsucedida, a 
próxima tentativa deve ser realizada em uma veia 
proximal ao primeiro local. 
 
Complicações: 
 
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As complicações mais frequentes das punções 
venosas periféricas são: 
o Dor 
o Equimoses 
o Infecções bacterianas 
o Extravasamento com eventual necrose 
o Flebite 
o Trombose 
o Embolia 
o Lesão nervosa local 
Técnica estéril e escolha do tamanho adequado do 
cateter ajudam a evitar complicações. 
Garanta administração contínua de fluidos ou lave a 
cânula com soro (flush) para prevenir complicações 
mais graves, como trombose e embolia. 
Deve-se também atentar para o esvaziamento 
completo da bolsa de soro, que pode causar 
obstrução da cânula por coágulos ou infusão de ar na 
corrente sanguínea. 
Caso ocorra extravasamento ou trombose, remova o 
acesso imediatamente e posicione outro num local 
diferente, se necessário. 
https://youtu.be/yQQG0oTbA5E 
 
https://www.youtube.com/watch?v=tmN-WH-TnVc 
 
 
 
 
Todo médico precisa saber fazer um acesso venoso 
central. 
Conhecer a anatomia é fundamental para o sucesso 
do procedimento que, por ser invasivo, pode causar 
muitas complicações para o paciente. 
Para realizar o acesso venoso central, é preciso 
considerar algumas variáveis: 
o O estado clínico do paciente 
o Sua própria habilidade e experiencia em realizar 
esse procedimento. 
Os locais de maior preferência para o acesso são: 
o Veias subclávias direita e esquerda 
o Veias jugulares internas direita e esquerda 
o Veias braquiais direita e esquerda 
o Veias femurais direita e esquerda. 
 
o A cateterização venosa central proporciona 
acesso mais seguro à circulação sistêmica. 
o Permite a administração de medicamentos que 
podem lesar tecidos quando administrados por 
um acesso venoso periférico, como 
vasopressores e soluções hipertônicas de 
bicarbonato de sódio e cálcio. 
o Além disso, o acesso venoso central possibilita a 
monitorização da pressão venosa central e a 
coleta de amostras de sangue. 
As contraindicações absolutas para o acesso venoso central são as 
seguintes: 
o Anatomia local distorcida (por exemplo, de lesão 
vascular, cirurgia anterior ou irradiação anterior) 
o Infecção no local de inserção 
As contraindicações relativas para acesso venoso central são as 
seguintes: 
o Presença de distúrbios da coagulação ou 
hemorrágicos 
o Paciente que está excessivamente abaixo do peso 
ou acima do peso. 
o Paciente não cooperativo 
o Trombólise atual ou possível 
As contraindicações absolutas para a abordagem subclávia são as 
seguintes: 
o Trauma na clavícula ipsilateral, costela proximal 
anterior ou vasos subclávios 
o Coagulopatia (pressão direta para parar o 
sangramento não pode ser aplicada à veia ou 
artéria subclávia, devido à sua localização abaixo 
da clavícula) 
https://youtu.be/yQQG0oTbA5E
https://www.youtube.com/watch?v=tmN-WH-TnVc
 
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As contraindicações relativas para a abordagem subclávia são as 
seguintes: 
o Deformidade da parede torácica 
o Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
 
Complicações infecciosas: 
o Os riscos associados ao cateterismo venoso 
central incluem complicações infecciosas, 
mecânicas e trombóticas. Uma radiografia de 
tórax deve ser obtida para confirmar a localização 
e avaliar complicações. 
As infecções do cateter ocorrem por meio de um de 
três mecanismos: 
o Infecção no local de inserção, que desce pelo 
cateter externamente; ou 
o Colonização seguida por infecção por via 
intraluminal ou 
o Via disseminação hematogênica do cateter. 
5 passos a seguir: 
o Higiene das mãos, adesão às precauções 
máximas de barreira 
o Antissepsia da pele com clorexidina 
o Seleção de um local ideal do cateter 
o Revisão diária da necessidade do cateter 
o Remoção imediata quando o cateter não for mais 
necessário. 
• A implementação dessas etapas demonstrou 
diminuir a taxa de infecção da corrente sanguínea 
relacionada ao cateter. 
• Antibiótico tópico ou em pomadas são ineficazes, 
promovem bactérias resistentes a antibióticos e 
aumentam a colonização fúngica. 
 
Complicações mecânicas: 
o As complicações mecânicas incluem punção 
arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax, 
arritmia e localização inadequada do cateter, seja 
em uma veia acessória ou em outros vasos do 
sistema vascular superior. 
o A inserção de um cateter na veia femoral, tem o 
maior risco de complicações mecânicas, mas as 
taxas de complicações mecânicas graves para a 
inserção femoral e subclávia são semelhantes. 
o Se uma artéria for puncionada, novas tentativas 
nesse local devem ser abandonadas e deve-se 
tentar o acesso em local alternativo. 
o Os locais de canulação jugular interna e subclávia 
são preferidos por causa de sua menor taxa geral 
de complicações mecânicas. 
o No entanto, esses locais apresentam um pequeno 
risco de hemotórax e pneumotórax. 
o A cateterização jugular guiada por ultrassom 
reduz significativamente o número de tentativas 
necessárias e o risco de complicações. 
 
Complicações trombóticas: 
o A cateterização venosa central aumenta o risco de 
trombose venosa central, com o risco potencial 
concomitante de tromboembolismo venoso. 
o A trombose pode ocorrer logo no primeiro dia 
após a canulação. 
o O local com menor risco de complicações 
trombóticas é a veia subclávia. 
o A remoção imediata do cateter quando não é 
mais necessário diminui o risco de trombose 
relacionada ao cateter. 
 
Acesso venoso profundo 
https://www.youtube.com/watch?v=0ADtxVjIzug 
Demonstração da Técnica de Seldinger (Punção da 
Subclávia) 
https://www.youtube.com/watch?v=5iDTiyFOBtE 
 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=0ADtxVjIzug
https://www.youtube.com/watch?v=5iDTiyFOBtE