Climatério e reposição hormonal

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
O climatério é o período que vai do decréscimo da
função ovariana (por volta dos 40 anos) até os 65 anos da
paciente (senilidade) e pode ou não apresentar sintomas.
Envolve mudanças endócrinas, biológicas e clínicas. Também
pode ocorrer casos de fogachos associados à menstruação
normal. Pode ser definido como o período compreendido entre o
pleno potencial reprodutivo e sua incapacidade, ao longo do qual
ocorre um decínio pregressivo da funçào ovariana.Compreende o
período prémenopausa, peri-menopausa e pós-menopausa.Não
é uma doença, mas uma fase natural e muitas mulheres passam
por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos.
Perimenopausa é o período entre o momento que a
paciente inicia com irregularidade menstrual e vai até 12 meses
depois da última menstruação. Pode preceder a menopausa em 2
a 8 anos.
A menopausa é a data da última menstruação da
paciente, depois de 12 meses de amenorreia. → Ocorre devido
ao envelhecimento ovariano e perda progressiva de função.
● Falência definitiva ovariana
● Pode ser:
○ Iatrogênica
○ Precoce→ 45-55 anos
○ Insuficiência ovariana prematura→Antes dos
40 anos
○ Tardia→ após 54 anos
■ Maior tendência a CAA de
endométrio.
○ Transição menopáusica
🚨 A partir dos 40 anos, evitar AC combinado!
A pós-menopausa vai dos 12 meses após a última
menstruação até os 65 anos.
Senilidade = a partir dos 65 anos.
classificação +10
Dividida em 3 fases - reprodutiva, transição
menopausal e pós menopausa – e suas subdivisões, totalizando
dez categorias descritas para uma terminologia padrão.
A base para diagnóstico e classificação nos estágios
reprodutivos são as mudanças observadas no ciclo menstrual.
Os sintomas apresentados e critérios de apoio descritos
(contagem de folículos antrais, dosagem de hormônio
antimülleriano, inibina B e hormônio folículo-estimulante – FSH)
não são utilizados como critérios diagnósticos para mulheres
saudáveis.
Já para aquelas portadoras de ginecopatias, como a
Síndrome de Ovários Policísticos (SOP) e insuficiência ovariana
primária, ou aquelas submetidas a procedimentos cirúrgicos
capazes de alterar o ciclo menstrual sem determinar o
esgotamento total dos hormônios ovarianos (ablação
endometrial, ooforectomia unilateral ou histerectomia), o
diagnóstico e a classificação devem ser realizados baseando-se
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nos critérios de suporte e sintomas, pois mudanças no ciclo
menstrual podem ser explicadas pela doença de base.
Epidemiologia
● Aumento pela quantidade de mulheres nesse período,
em média 48 anos, mais precoce em negras, baixo
padrão nutricional, tabagistas e nuligestas.
● Objetivo da consulta
○ Avaliar sintomatologia
○ Fazer rastreio de Ca → colo, endométrio,
cólon-retal, sangue nas fezes, mama
○ Identificar e rastrear doenças crônicas
metabólicas
○ Avaliar riscos e benefícios da TH
○ Prevenir doenças
Fisiologia
O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos
folículos ovarianos contribui para a diminuição da fertilidade. →
Consumo de pool folicular com o passar dos anos determina
alterações hormonais importantes, responsáveis pelas
modificações fisiológicas do climatério.
● Temos diminuição do estrogênios , diminuição da inibina,
aumento do FSH e LH, tentativa de foliculogenese,
aumento dos androgènios (testosterona e
androstenediona), através da aromatase temos
estrona, atrofia ovariana e redução da capacidade
funcional.
● Redução nos níveis de inibina→ Feedback negativo
aumenta produção de FSH.
● Na pré-menopausa ocorre o aumento do FSH e a
redução da inibina B. O estradiol pode estar um pouco
aumentado e a paciente ainda ovula, produzindo
progesterona.
● Na pós-menopausa o aumento de FSH é ainda maior, o
que resulta numa redução nos níveis de estradiol, não
ocorrendo a ovulação e nem a produção de
progesterona. → Níveis de estradiol não são
suficientes para estimular o endométrio→ amenorreia.
● Baixo estradiol não consegue estimular o pico de LH,
encerrando os ciclos ovulatórios. → Sem a ovulação
não há a produção do corpo lúteo e nem a produção da
progesterona.
● Na tentativa de estimular uma adequada produção de
estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de
GnRH e secreta grandes quantidades de
gonadotrofinas, levando a um estado de hipogonadismo
hipergonadotrófico.
● O AMH, marcador do número de folículos ovarianos
em crescimento, diminui para níveis indetectáveis na
pós-menopausa.
● Na pós-menopausa, a mulher não é totalmente
desprovida de estrogênio, que segue sendo sintetizado
em níveis muito menores. No ovário, a produção de
estradiol é quase nula. Já no tecido adiposo, por meio
da aromatização periférica da androstenediona, a
produção da estrona é mantida e, mesmo em pequenas
concentrações circulantes, passa a ser o principal
estrogênio na pós menopausa.
● O estrogênio tem papel central na remodelação óssea
e sua deficiência acarreta predomínio da reabsorção
sobre a formação, decorrente de aumento da
osteoclastogênese e também da sua maior sobrevida e,
dessa forma, leva à perda progressiva da massa óssea.
Quadro Clínico
Sintomas vasomotores por perda de sincronia
neuronal, alterações do metabolismo dopaminérgico, com
diminuição dos receptores de estrogênios. → Multifatorial,
hipoestrogenismo, disfunção do centro termorregulatório do
hipotálamo.
Sintomas precoces:
● Fogachos e suores noturnos. → Ondas que vão da
parte central do corpo para a parte cefálica.
● Irregularidade menstrual com alterações na intensidade
do fluxo – resulta dos ciclos anovulatórios e alterações
nos padrões de secreção de estrogênio e
progesterona.
Sintomas tardios:
● Atrofia genital
● Distúrbios do humor e do sono
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● Alteração da libido
● Osteoporose
Alterações menstruais:
● Perdas pré-menstruais
● Fluxos aumentados
Alterações genitourinárias:
● Vulva = redução dos pelos e da gordura subcutânea
● Pequenos lábios perdem tecido e pigmentação
● Vagina = atrofia, ressecamento, dispareunia, infecções,
aumento do pH, redução da rugosidade. Epitélio
torna-se mais fino e a lubrificação fica prejudicada..
● Uretra proeminente e hiperemiada
● Urgência miccional, disúria, infecções recorrentes do
trato urinário, piora da incontinência urinária.
● Colo = reversão/estenose
● Corpo uterino diminui de volume = perceptível no toque
bimanual
● Diafragma pélvico = prolapsos
Alterações mamárias:
● Lipossubstituição
● Atrofia
● Flacidez
● Redução do volume
Alterações no sistema nervoso:
● Ondas de calor ou fogachos – sensação subjetiva de
calor na parte superior do tronco, membros superiores
e face, com ruborização e posterior sudorese.
○ Aumento do fluxo sanguíneo cutâneo
○ Duração = 15-60 segundos
○ Mais intensos a noite – insônia
○ Repetitivos durante o dia
○ Mantidos por cerca de 1 ano
○ Palpitações
○ Taquicardia
○ A redução dos níveis séricos de estrogênio
levam a alterações nos neurotransmissores
cerebrais, causando instabilidade no centro
termorregulador hipotalâmico, tornando-o
mais sensível a pequenos aumentos da
temperatura corporal.
● Ansiedade
● Depressão
● Irritabilidade
● Alterações no sono – menor duração, aumento nos
episódios de despertar noturno e menor eficácia do
sono.
○ Sequelas = aumento da prevalência de
hipertensão e diabetes.
● Redução da atenção
● Alterações da memória
● Redução da libido
Alterações cutâneas:
● Diminuição do colágeno
● Perda da elasticidade
● Rugas
● Manchas hipo e hipercrômicas
● Pelos frágeis e esbranuiçados
Alterações no perfil lipídico:
● Diminuição do HDL
● Aumento dos triglicerideos, colesterol total, LDL,
VLDL e Lp(a)
Alterações ósseas:
● Osteoporose – fraturas por baixo impacto -
vertebrais, radio distal (Colles), colo do fêmur
● Diminuição da massa óssea = deteriorização da
microarquitetura óssea
● Aumenta osteoclasto e diminui osteoblasto
● Reabsorção óssea excessiva – desequilíbrio entre
formação eabsorção óssea.
● Pode haver dor e rigidez articular.
Outras alterações:
● Cabelo cai mais e torna-se mais fino
● Síndrome do olho seco
● Diminuição da audição
● Aumento da circunferência e da gordura abdominal e
total – padrão de distribuição de gordura passa de
ginecóide para androide.
● Aumento na prevalência de síndrome metabólica
● Aumento de glicemia e níveis de insulina
● Aumento das dores articulares e fibromialgia
Síndrome geniturinária
● Sinais e sintomas vulvovaginais decorrentes do
hipoestrogenismo, envolvendo mudanças nos genitais,
levando atrofia, ressecamento e ardência genital,
menor lubrificação,dispareunia, sintomas urinários.
● Tratamento → Terapia estrogênica vaginal em baixas
doses. Estriol, promestieno, hidratante vaginal.
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Diagnóstico
🚨 Essencialmente clínico.
Então, como deve ser a abordagem dessa paciente?
● Avaliar a sintomatologia → ANAMNESE BEM
FEITA VIU FOFA!
● Fazer rastreio de Ca → colo, endométrio (USG-TV),
colo-retal (sangue oculto nas fezes), mamas
(mamografia)
● Identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas
○ DM2→HbA2, TOTG, glicemia de jejum
● Avaliar riscos e benefícios da terapia hormonal
○ Explicar a mulher que não vai causar câncer, o
que pode acontecer é ativar genes
relacionados, caso ela tenha, mesmo assim há
chances de não ocorrer
● Prevenir doenças
Dosagens hormonais = desnecessárias
● FSH > 30mU/mL
● E2 < 30 pg/mL
● LH > 30mU/mL
● Inibina
● HAM→ suspeita de insuficiência ovarian!
USG
Osteoporose
● Densitometria óssea = pacientes acima de 65 ou com
fatores de risco (história de fratura prévia ou familiar,
raça branca, baixo peso, tabagismo, menopausa precoce,
heparina/ varfarin/ anticonvulsivantes/ hormônio
tireoidiano, uso de álcool/cafeína, sedentarismo).
● Exames complementares → calciúria de 24 horas,
cálcio sérico, PTH, 25-OH-vitamina D, TSH.
Assistência Clínica
Exames a serem solicitados:
● Glicemia de jejum
● Perfil lipídico
● Colpocitologia oncótica
● Mamografia
● USG pélvica TV
● Densitometria óssea (> 65 anos ou fatores de risco)
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia (a
partir de 50 anos)
● Avaliação periódica dos fatores de risco cardiovascular.
Tratamento
Oral
● 1ª escolha = popularidade, simplicidade de admistração
e menor custo.
● Leva ao aumento do fator VII e X
● Contraindicada na HAS e resistência insulínica
● Aumenta HDL, triglicerídeos e globulinas hepáticas
● Diminui o LDL
Parenteral
● Quando a oral é contraindicada
● Inclui transdérmica, vaginal, intramuscular, subdérmica
e nasal
● Evita a 1ª passagem hepática, diminuindo as
repercurssões imediatas sobre as proteínas hepáticas
(enzimas e fatores de coagulação), o perfil lipídico, a
composição da bile e sobre o próprio parênquima
hepático.
● Não causa intolerância digestiva
● Sem passagem hepática
● Não leva a HAS
● Não interfere na resistência insulinica
● Reduz triglcerideos
● Boa para fumantes
Terapia hormonal
🚨 Deve-se considerar o melhor período para iniciar a terapia
hormonal quando a paciente tem os primeiros sintomas.
O que fazer antes de começar TR?
● Anamnese detalhada
● Mamografia digital até 74 anos
● Bioquímica
● USG de carótidas
● USG TV
● Avaliação de risco CV
E como escolho? → Dose mais baixa e eficaz no controle da
sintomatologia→ Se tem útero, só pode fazer combinada!
● Duração individualizada, dependendo da preferência do
pct e equilíbrio entre riscos e benefícios.
Riscos
● Estudo HERS = não protege contra DCV
● Ä WHI = terapia hormonal combinada leva ao aumento
do câncer de mama (+ de 5 anos de uso), diminui o
câncer cólon-retal, aumenta o risco de DCV (AVE,
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IAM, TEV), não protege contra demência, aumenta
chance de câncer de ovário, doença biliar.
● Ä MWS = aumenta as chances de câncer de mama
Indicações primárias
● Sintomas vasomotores – principalmente em mulheres
sintomáticas abaixo dos 60 anos e com menos de 10
anos de menopausa.
● Atrofia vulvogenital – estrogênios tópicos vaginais são
mais eficazes. → Vulgo síndrome genitourinária da
menopausa
● Osteoporose: preferir outras opções
○ Pode previnir a perda de massa óssea →
menopausa precoce aumenta reabsorção
óssea
● Indicação secundária → distúrbios do humor,
Resistência insulínica, demência e melhora da qualidade
de vida.
● Síndrome geniturinária da menopausa
Cuidados
● Progesterona: proteção endometrial
● Não fazer para proteção de DCV
● Menor tempo possível
● Baixas doses – evitar EEC/AMP
● Informar riscos
Benefícios
● Melhora de sintomas vasomotores, do TGU, pele,
libido, humor, melhora a densidade óssea, redução da
DCV (a depender do momento da admnistração),
melhora a diabetes e diminui fraturas e chances de
câncer cólon-retal.
● Prevenção de fraturas osteoporóticas
● Prevenção e tto da SGU
● Melhora função sexual relacionada ao
hipoestrogenismo
● Melhora dos sintomas depressivos durante a transição
menopausal
● Reduz DCV, alzheimer, mortalidade geral, risco de Dm
(mulheres pós menopáusicas hígidas) e diminuição da
hemoglobina glicada nas diabéticas
○ Se iniciada dentro da transição menopausal ou
da janela de oportunidade!
● Melhora a artralgia, câncer colorretal (TR combinada)
● Diminuição do acúmulo da gordura corporal total e na
região abdominal
● Estabilização dos danos na pele
● ORAL (maior risco de tromboembólico, aumento sérico
de PCR,fatores de coagulação e aumento dos
triglicérideos)
● TRANSDÉRMICA (adesivo, spray e gel)
● VAGINAL Dose mais baixa e eficaz no controle da
sintomatologia
● A terapia androgênica deve ser preferencialmente feita
por via transdérmica , na menor dose suficiente para a
resposta clínica adequada. A manutenção da terapia
deve ser condicionada à melhora dos sintomas que
motivaram a indicação da prescrição.
Riscos
● Doença tromboembólica → principalmente na VO →
aumenta PCR, fatores de coagulação e triglicerídeos
● Câncer de endométrio (TER)
● Câncer de mama (> 5 anos)
● Doenças cardiovasculares
● Doença biliar
Contraindicações
● Doença hepática ativa/descompensada
● SUA
● Antecedentes recentes de câncer de endométrio e de
mama→ neoplasia hormônio-dependente
● Antecedentes de doença coronária, cerebrovascular e
tromboembolismo e trombofilias
● LES
● Meningioma
● Suspeita de gestação
● Hipersensibilidade à droga
● Doença neuro-oftalmológica vascular
● Tromboembolismo agudo
● Porfiria
● HAS descompensada
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Duração
● Deve sempre ser individualizada com base na
preferência do paciente e no equilíbrio entre riscos e
beneficios.
● A decisão de se continuar a TH deve ser baseada na
prevenção e na manutenção da qualidade de vida.
● Não existem evidencias que a suspensão gradativa
oferece maior segurança em comparação com a
imediata.
Esquemas terapêuticos
● Estradiol oral
● Estradiol transdérmico
● Tibolona
● Promestieno vaginal, estriol oral e vaginal
● Esquema estroprogestacional contínuo e sequencial
● Fitofármacos, amora, tribulus terrestris, maca peruana,
● Hidratantes vaginais .
Terapia estrogênica isolada
● Indicada para mulheres histeretomizadas.
● Estradiol→: VO, percutânea, transdérmica (adesivos)
● Estrogênios conjugados apenas VO.
○ Efeito de primeira passagem. – Menor
biodisponibilidade.
○ Ativa vias metabólicas – aumento da SHBG,
redução sérica das frações livres de
androgênios, aumento nos níveis de
triglicerídeos e HDL e redução do LDL.
○ Pode haver estímulo do sistema
renina-angiotensina-aldosterona e fatores de
coagulação.
● Vaginal → dose de ataque por 2 semanas, seguida por
redução de 2-3 vezes por semana até alcançar a
mínima dose que mantenha integridade vaginal.
Sintomas voltam c interrupção.
Terapia estrogênica
combinada
● Indicada para mulheres com útero, para proteção
endometrial..
○ Sequencial – estrogênio contínuo e
progestogênio durante 12-14 dias
consecutivos.
○ Contínua – ambos administrados
continuamente.Chances menores de
sangramentos.
Progestogênios
● Agentes que induzem as modificações secretoras no
endométrio previamente estimulado pelo estrogênio.
● Preferir os mais seletivos aos receptores de
progesterona.
● Podem apresentar efeito androgênico parcial ou
antiandrogênico parcial, com ação glicocorticoide
parcial ou antimineralocorticoide parcial, ou serem
agonistas puros seletivos do receptor para
progesterona.
● SIU
Tratamento das reações
vasomotoras
Não medicamentoso → Roupas arejadas, evitar tabagismo,
diminuição do peso, exercícios leves, acumpultura.
Medicamentos:
● Terapia de reposição hormonal combinada.
● Tibolona
● Inibidores da recaptação de serotonina
○ Paroxetina, escitalopram, citalopram,
sertralina, fluoxetina, venlafaxina e
desvenlafaxina.
● Veraliprida
● Clonidina
● Ciclofenila
● Cinarizina
O que é a Tibolona? Como ela vai agir?
● Esteróide derivado da 19-nortestosterona, com
propriedades progestogênica, estrogênica e
androgênica.
● Alívio dos sintomas climatéricos e da atrofia
vulvovaginal, na prevenção da perda de massa óssea e
de fraturas osteoporóticas..
● Na pós-menopausa apresenta efeitos positivos sobre a
sexualidade, bem-estar e humor. Pode melhorar a
função sexual devido à ação androgênica.
● Não estimula a proliferação mamária e não aumenta a
densidade mamográfica, com baixa incidência de
mastalgia.
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Terapia hormonal androgênica
● A indicação primária para o uso da testosterona é o
tratamento das queixas sexuais (desejo, excitação e
orgasmo), excluídas outras causas;
● Não é recomendado o uso de testosterona em
mulheres não estrogenizadas;
● Deve ser preferencialmente realizada por via
transdérmica→ evitar efeito de primeira passagem
● A manutenção da terapia em mulheres na
pós-menopausa deve ser condicionada à melhora dos
sintomas que motivaram a indicação da prescrição.
Sintomas genitourinários
● Estrogênio tópico: promestrieno ou estriol
● TRH – caso existam outros sintomas
● Tibolona – fogachos, baixa libido, osteoporose.
● Hidratante
Osteoporose
● Exercícios físicos – aumento da força muscular e
equilíbrio.
● Indicação de tratamento farmacológico: fratura
vertebral ou de quadril, densidade óssea do quadril ou
coluna lombar com t-socre menor que 2,5, baixa massa
óssea e + 3 fatores de risco, preferência do paciente.
Medicamentos divididos em:
● Anticatabólicos (antirreabsortivos) → bifosfonados,
terapia hormonal estrogênica ou terapia hormonal
estropogetativa, moduladores seletivos dos receptores
de estrogênio, calcitonina e denosumabe.
● Anabólicos (pró-formadores)→ teriparatida
● Ação mista→ ranelato de estrôncio
Bifosfonados → drogas de escolha→ alendronato, risedronato,
iibandronato e zoledronato → são análogos do pirofosfato e
atuam aumentando a densidade óssea da coluna e do fêmur,
reduzindo o risco de fratiras - causam esofagite erosiva! – VO
ou IV.
Terapia de reposição estrogênica→ riscos excedem benefícios.
Tibolona
Cálcio + vitamina D→ profilaxia e tratamento
Calcitonina→ controle da dor óssea
Raloxifeno → antagonista na mama e endométrio, agonista do
osso e perfil lipídico, estando associado a tromboembolismo e
fogachos
Denosumabe → anticorpo monoclonal totalmente humano
contra o RANKL, que reduz a diferenciação de células
precursoras em osteoclastos maduros, além de dimiuir a função
e sobrevida dos osteoclastos maduros ativos. Pode gerar
hipocalcemia, infecções graves, dermatites, erupções cutâneas e
eczema.
Teriparatida → contém a sequência do PTH na sua região
N-terminal. Utilizada em mulheres com alto risco de fratura.
Eventos adveros: cãibras, nauseas e hipercalcemia.
Ranelato de estrôncio → reduz osteoclastos e estimula
osteoblastos
Osteoporose grave → teraparida por 2 anos + medicação de
manuntenção (bifosfonados ou denosumabe)
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