Doença Vascular Obstrutiva Encefálica

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Doença Vascular Obstrutiva Encefálica 
Fundamentos do Diagnóstico 
• Sintomas primários: 
• Início súbito de fraqueza e dormência em um membro. 
• Afasia, disartria ou cegueira unilateral (amaurose fugaz). 
• Sopro audível na região média do pescoço. 
• Considerações gerais: 
• Os sintomas da doença vascular obstrutiva encefálica são 
causados predominantemente por êmbolos. 
• Os ataques isquêmicos transitórios (AITs) resultam de 
pequenos êmbolos, com alto risco de novos êmbolos 
provocando déficits permanentes. 
• 33% dos acidentes vasculares encefálicos (AVEs) são causados 
por êmbolos arteriais. 
• Na ausência de fibrilação atrial, cerca de 90% dos êmbolos se 
originam da artéria carótida interna proximal, propensa ao 
desenvolvimento de aterosclerose. 
• Lesões nos grandes vasos proximais e na carótida comum são 
menos frequentes. 
• As lesões ateroscleróticas intracranianas são incomuns no 
Ocidente, mas mais comuns na China. 
Achados Clínicos 
Sinais e Sintomas 
• Os sintomas de um AIT geralmente duram alguns minutos, podendo 
se manter por até 24 horas. 
• As lesões mais comuns ocorrem no córtex, com envolvimento motor 
e sensitivo. 
• Êmbolos para a artéria retiniana provocam cegueira unilateral 
(amaurose fugaz). 
• Os sinais da doença cerebrovascular incluem sopros na região 
cervical média, mas a ausência de sopro não exclui a possibilidade de 
estenose carotídea. 
• Sintomas não focais, como tontura e desequilíbrio, raramente estão 
relacionados com aterosclerose cerebrovascular. 
Exames de Imagem 
• Ultrassonografia com Doppler é a modalidade preferencial para 
detectar e graduar estenose na bifurcação carotídea: 
• Estenose > 50% em paciente sintomático e 80% em paciente 
assintomático requer intervenção. 
• Estenose de 30 a 50% exige vigilância continuada e 
modificação agressiva de fatores de risco. 
• ARM ou ATC proporcionam uma descrição completa da circulação 
vascular encefálica, desde o arco aórtico até o crânio. 
• Angiografia cerebral é reservada para casos não resolvidos por 
métodos menos invasivos. 
• Como a decisão de intervir em estenose carotídea depende do grau 
de estenose, é recomendável usar pelo menos duas modalidades 
para confirmar o grau de estenose. 
Tratamento 
Pacientes Assintomáticos 
• Pacientes de baixo risco para intervenção carotídea, sem sintomas 
neurológicos, mas com estenose carotídea confirmada e sobrevida 
esperada de cinco anos. 
• Intervenção recomendada se a instituição onde será realizada 
apresentar taxa de AVE inferior a 3% em pacientes assintomáticos. 
• Ensaios indicam redução na taxa de AVE de 11,5% para 5% em cinco 
anos com tratamento cirúrgico das estenoses carotídeas 
assintomáticas com redução da luz superior a 60%. 
• Prática usual consiste em tratar pacientes com estenose acima de 
80%. 
• Pacientes com estenose carotídea que agrava subitamente podem 
ter placa instável, aumentando risco para AVE embólico. 
Pacientes Sintomáticos 
• Pacientes que sofreram AIT ou AVE parcial ou totalmente 
recuperados, beneficiam-se de intervenção carotídea se a artéria 
carótida ipsilateral tiver estenose igual ou superior a 70%, e 
provavelmente entre 50 e 69%. 
• A endarterectomia carotídea (EAC) produz efeito duradouro na 
prevenção de novos eventos nesses casos. 
Complicações 
• A complicação mais comum da intervenção carotídea é lesão de 
nervo craniano ou sensitivo cutâneo. 
• A complicação mais temida é o AVE decorrente de embolização do 
material da placa durante o procedimento. 
• Limites aceitáveis para morbidade e mortalidade combinadas: 
• 3% para pacientes assintomáticos. 
• 5% para pacientes com AIT. 
• 7% para pacientes com AVE prévio. 
• Endarterectomia Carotídea: 
• Risco de 8% de lesão transitória de nervo craniano (vago ou 
hipoglosso) e risco de 1 a 2% de déficits permanentes. 
• Risco de hematoma cervical pós-operatório, que pode causar 
comprometimento agudo da via aérea. 
• Taxas de infarto do miocárdio após EAC se aproximam de 5%. 
• Angioplastia e Instalação de Stent: 
• Vantagens em relação à prevenção de lesão de nervo craniano 
e hematoma cervical. 
• No entanto, os êmbolos são mais comuns durante 
angioplastia, mesmo com dispositivos de proteção contra 
êmbolos. 
• Estudos como International Carotid Stenting Study e CREST 
mostram taxas mais altas de AVE com angioplastia em 
comparação com EAC. 
Prognóstico 
• Prognóstico para pacientes com estenose carotídea que sofreram 
AIT ou pequeno AVE é ruim sem tratamento. 
• 25% desses pacientes terão AVE, com a maioria dos eventos 
ocorrendo no início do acompanhamento. 
• Pacientes com estenose carotídea sem sintomas apresentam taxa 
anual de AVE pouco acima de 2%. 
• Recomenda-se rastreamento ultrassonográfico para pacientes 
assintomáticos com estenose carotídea conhecida. 
• Em pacientes assintomáticos, cerca de 10% mostram evidências de 
progressão da placa em um ano. 
• É comum a presença de doença arterial coronariana (DAC) 
concomitante, representando risco importante tanto no 
perioperatório quanto no prognóstico em longo prazo. 
• Modificação agressiva de fatores de risco é necessária em pacientes 
com doença cerebrovascular, independentemente da intervenção 
planejada. 
Quando Encaminhar 
• Pacientes assintomáticos ou sintomáticos com estenose carotídea 
maior que 80%. 
• Pacientes com estenose carotídea maior que 50% e sintomas de AIT 
ou AVE devem ser encaminhados ao especialista para avaliação. 
 
REFERÊNCIA: CURRENT MEDICINA: DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO 
 
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