Dor torácica

Prévia do material em texto

Dor torácica 
Caso 1- A paciente que foi deixada para trás 
Objetivo). Compreender o manejo da dor torácica.
A dor torácica é responsável por aproximadamente 7,6 milhões de visitas anuais aos departamentos de emergência (ED) nos Estados Unidos, tornando a dor torácica a segunda queixa mais comum. Os pacientes apresentam um espectro de sinais e sintomas que refletem as muitas etiologias potenciais da dor torácica. Doenças do coração, aorta, pulmões, esôfago, estômago, mediastino, pleura e vísceras abdominais podem causar desconforto no peito.
Os médicos do pronto-socorro se concentram no reconhecimento e exclusão imediatos das causas de dor no peito que ameaçam a vida. Pacientes com etiologias de risco de vida para dor torácica podem ter uma aparência enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no exame físico.
Condições com risco de vida  - As  causas de dor no peito que representam uma ameaça imediata à vida são:
●Síndrome coronariana aguda - a doença vascular coronariana continua sendo a principal causa de morte em adultos nos países desenvolvidos. Menos de 15 a 30 por cento dos pacientes que se apresentam ao departamento de emergência (ED) com dor torácica não traumática têm SCA, que inclui infarto do miocárdio e angina instável. A SCA resulta da ruptura da placa aterosclerótica e formação de trombo por meio da adesão, ativação e agregação de plaquetas. O fluxo sanguíneo coronário é reduzido e ocorre isquemia miocárdica. O grau e a duração da incompatibilidade entre oferta e demanda de oxigênio determinam se o paciente desenvolve isquemia miocárdica reversível sem lesão (angina instável) ou isquemia miocárdica com lesão (infarto do miocárdio). 
●Dissecção aguda da aorta- A dissecção aórtica afeta mais comumente pacientes com hipertensão sistêmica na sétima década de vida, mas pode afetar indivíduos mais jovens, particularmente aqueles com válvula aórtica conhecida ou anomalias do tecido conjuntivo. A dissecção geralmente começa com um rasgo na camada interna da parede aórtica, permitindo que o sangue siga entre a íntima (camada interna) e a mídia (camada do meio). O fluxo sanguíneo pulsátil causa a propagação da dissecção com subsequente obstrução das artérias ramificadas (por exemplo, coronária, carótida, mesentérica) levando a lesão isquêmica em áreas perfundidas por esses vasos.  
●Embolia pulmonar -A incidência de embolia pulmonar (EP) é estimada em mais de 1 em 1000 pacientes, mas o diagnóstico costuma ser perdido e a incidência pode ser maior. As taxas de mortalidade variam amplamente com base nas comorbidades e no tamanho do êmbolo. O diagnóstico e o tratamento precoces reduzem a mortalidade por grandes êmbolos pulmonares hemodinamicamente instáveis. A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo venoso desalojado migra pelo lado direito do coração e se aloja no ponto de ramificação das artérias pulmonares (êmbolo em sela) ou mais distalmente. A oclusão do fluxo sanguíneo pulmonar resulta em hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita, troca gasosa deficiente e, em última instância, infarto do parênquima. 
●Pneumotórax - O pneumotórax pode ocorrer após trauma ou procedimentos pulmonares. Também ocorre espontaneamente em pacientes com doença pulmonar subjacente (pneumotórax secundário) e sem (pneumotórax primário). Os pacientes com pneumotórax espontâneo primário tendem a ser homens mais jovens, altos e magros. O pneumotórax espontâneo secundário ocorre com maior frequência em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística e asma. Independentemente da etiologia, o acúmulo de ar no espaço pleural pode levar ao pneumotórax hipertensivo com compressão do mediastino, causando rápida deterioração clínica e morte se não for reconhecido.
●Mediastinite - as causas comuns de mediastinite incluem infecções odontogênicas, perfuração esofágica e complicações iatrogênicas de cirurgia cardíaca ou procedimentos gastrointestinais superiores e das vias aéreas. A mortalidade para pacientes com mediastinite permanece alta (14 a 42 por cento), mesmo quando tratados com desbridamento cirúrgico e antibióticos. Atrasos no diagnóstico aumentam ainda mais a mortalidade. 
 ●Tamponamento pericárdico - O tamponamento pericárdico ocorre quando há acúmulo de líquido pericárdico sob pressão, levando ao comprometimento do enchimento cardíaco. O tamponamento cobre um espectro de gravidade clínica. Alguns pacientes apresentam comprometimento leve, enquanto outros desenvolvem comprometimento grave do enchimento cardíaco, produzindo um quadro semelhante ao choque cardiogênico que requer redução imediata da pressão pericárdica por pericardiocentese. O tamponamento pode ocorrer com dissecção aórtica, após trauma torácico ou como consequência de pericardite aguda por infecção, malignidade, uremia ou alguma outra causa. 
Condições comuns  -  Abaixo está uma breve descrição das doenças que comumente ocorrem entre os pacientes do departamento de emergência (ED) com queixas de dor no peito. Problemas gastrointestinais, como a doença do refluxo gastroesofágico, compreendem um número significativo desses pacientes. 
●Causas cardíacas - A insuficiência cardíaca aguda está frequentemente associada a desconforto no peito. Pacientes com angina estável geralmente podem identificar sua dor torácica anginosa e relatar uma história de desencadeadores de esforço. Doenças cardíacas valvares, como prolapso da válvula mitral e estenose aórtica, podem causar desconforto torácico, o que pode significar piora da função valvar. As causas infecciosas ou inflamatórias de desconforto torácico incluem pericardite, miocardite e endocardite. O acúmulo de líquido pericárdico pode resultar em desconforto torácico, assim como arritmias cardíacas, especialmente se o fluxo sanguíneo coronário estiver prejudicado. 
●Causas pulmonares / pleurais - infecções respiratórias, como pneumonia, traqueíte e bronquite, são frequentemente acompanhadas de desconforto no peito e tosse. O aperto no peito é uma queixa comum nas exacerbações da asma. Vários processos de doença podem resultar em aumento da pressão arterial pulmonar e disfunção cardíaca direita resultante (cor pulmonale). A malignidade pulmonar pode causar dor torácica, principalmente se houver envolvimento pleural. Peso ou desconforto no peito podem ser notados com derrames pleurais. 
●Causas gastrointestinais - Refluxo gastroesofágico e espasmo esofágico, ruptura (síndrome de Boerhaave) ou inflamação podem se apresentar como desconforto no peito. Uma hérnia hiatal por deslizamento pode resultar em dor no peito. A dor da pancreatite pode ser referida ao tórax. As causas gastrointestinais são responsáveis ​​pelos sintomas de um número considerável de pacientes que se queixam de dor no peito e não têm síndrome coronariana aguda. 
●Causas musculoesqueléticas - as causas musculoesqueléticas de dor no peito incluem contusões e fraturas nas costelas, distensões musculares intercostais e costocondrite. 
●Causas psiquiátricas - Pacientes com ataque de pânico geralmente se queixam de aperto no peito e uma sensação de morte iminente. Este continua sendo um diagnóstico de exclusão no PS. 
●Outras condições - Condições menos comumente encontradas que podem se manifestar como dor no peito incluem: herpes zoster, dor referida e dor associada a várias condições inflamatórias e doenças vasculares do colágeno, incluindo lúpus, sarcóide, esclerodermia, doença de Kawasaki, poliarterite nodosa e arterite de Takayasu. 
HISTÓRIA
Os órgãos torácicos compartilham as vias aferentes do sistema nervoso. Isso cria uma sobreposição significativa nos sintomas que os pacientes experimentam quando os órgãos torácicos desenvolvem doença e torna difícil distinguir qual sistema orgânico está envolvido puramente com base na história. As descrições dos pacientes sobre seus sintomas podem ser úteis em alguns casos, mas os médicos de emergência devem se proteger contra o fechamento prematuro do diagnóstico com base na história. 
Abordagem geral  -  Obtenha uma história detalhada da dorno peito do paciente, incluindo:
●Início da dor (por exemplo, abrupta ou gradual)
●Provocação / Paliação (quais atividades provocam dor; que aliviam a dor)
●Qualidade da dor (por exemplo, aguda, apertada, pleurítica)
●Radiação (por exemplo, ombro, mandíbula, costas)
●Local da dor (por exemplo, subesternal, parede torácica, costas, difusa, localizada)
●Tempo (por exemplo, constante ou episódico, duração dos episódios, quando a dor começou)
Pergunte sobre estudos de diagnóstico anteriores (por exemplo, teste de esforço ou angiografia coronária por TC) para sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por exemplo, cateterismo cardíaco). Pergunte se o desconforto é semelhante a uma doença anterior. Os sintomas associados, como náuseas, vômitos, sudorese, dispneia, síncope e palpitações, podem ser úteis. Sintomas precedentes ou concomitantes, como febre ou edema periférico, podem apontar para um diagnóstico. Pergunte sobre os fatores de risco para doenças com risco de vida, especialmente os fatores de risco conhecidos para síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica aguda e embolia pulmonar. Estes incluem o seguinte e outros discutidos abaixo: 
●Comorbidades: hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial periférica, malignidade, distúrbios do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide, gravidez recente
●Eventos recentes: trauma, grande cirurgia ou procedimentos médicos (por exemplo, endoscopia, cateterização aórtica), períodos de imobilização (por exemplo, longa viagem de avião)
●Outros fatores: uso de cocaína, uso de cigarro, história familiar
Início da dor  -  O momento do início da dor no peito pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial. A dor que começa repentinamente e é intensa no início está associada à dissecção aórtica aguda, pneumotórax e embolia pulmonar. O início abrupto da dor foi relatado em 85 por cento dos pacientes em um registro de pacientes com dissecção aguda da aorta. A dor torácica associada à embolia pulmonar pode começar repentinamente, mas pode piorar com o tempo. O pneumotórax não traumático ocorre com mais frequência repentinamente em repouso, sem qualquer evento precipitante. Uma história de vômitos fortes precedendo os sintomas em um paciente de aparência tóxica levanta a preocupação de ruptura do esôfago e mediastinite. No entanto, uma parte significativa dos pacientes que rompem o esôfago não apresenta história de vômitos e as apresentações variam.
Por outro lado, o desconforto de uma síndrome coronariana aguda geralmente começa gradualmente e pode piorar com o esforço. Com a angina estável, o desconforto ocorre apenas quando a atividade cria uma demanda de oxigênio que supera as limitações de oferta impostas por uma lesão aterosclerótica fixa. Isso ocorre em pontos relativamente previsíveis e muda lentamente ao longo do tempo. A angina instável representa uma mudança abrupta do funcionamento basal, que pode se manifestar como desconforto que começa em níveis mais baixos de exercício ou em repouso.
Qualidade e localização da dor  - os  pacientes geralmente descrevem os sintomas de uma síndrome coronariana aguda (SCA) como desconforto, e não como dor. O desconforto pode ser uma pressão, peso, aperto, plenitude ou aperto. A isquemia é menos provável se o desconforto for semelhante a uma faca, agudo, pleurítico ou posicional. A localização clássica é subesternal ou no tórax esquerdo e pode ocorrer radiação no braço, pescoço, mandíbula, costas, abdômen ou ombros. A dor que se irradia para os ombros ou ocorre com o esforço aumenta significativamente o risco relativo de SCA.
O alívio da dor após a administração de nitroglicerina sublingual não faz distinção confiável entre isquemia cardíaca e causas não cardíacas de dor torácica. Cuidado com as apresentações "atípicas" da SCA, que são comuns e ocorrem com mais frequência em idosos, diabéticos e mulheres. Pacientes com sintomas "atípicos" (por exemplo, dispneia, fraqueza) associados ao infarto do miocárdio apresentam piora do que pacientes que apresentam sintomas típicos, provavelmente devido a atrasos no diagnóstico e tratamento. 
Uma dissecção aguda da aorta geralmente se apresenta com o início súbito de dor aguda e intensa. Os pacientes podem descrever a dor como lacrimejamento ou rasgamento. No entanto, de acordo com o Registro Internacional de Dissecção Aórtica Aguda (IRAD), as apresentações podem ser diversas e os achados clássicos ausentes. A dor ocorre com mais frequência no tórax, mas pode começar nas costas e pode migrar ou irradiar para outras áreas do tórax, costas ou abdome, dependendo da parte da aorta envolvida e da extensão da dissecção. Dor aguda também pode acompanhar embolia pulmonar, pneumotórax ou pericardite.
Uma embolia pulmonar (EP) pode criar diferentes tipos de dor ou dispneia indolor. A dor associada à EP pode piorar com inspiração profunda e pode se localizar na parede torácica. Pacientes com pneumotórax relatam dor torácica ipsilateral que pode inicialmente ser aguda e pleurítica, mas pode se tornar opaca ou dolorida com o tempo. O desconforto da pericardite é classicamente posicional: pior quando deitado em decúbito dorsal e um pouco aliviado quando inclinado para frente. Também pode piorar com inspiração profunda.
Dor aguda e bem localizada reproduzida com movimento ou palpação da parede torácica é característica de causas musculoesqueléticas . Frequentemente, o paciente relata uma história de trauma ou atividade extenuante antes de desenvolver dor.
Dor em queimação no peito e epigástrio está comumente associada a causas gastrointestinais. A ruptura esofágica pode causar dor torácica e / ou abdominal. A doença cardíaca pode causar sintomas idênticos, no entanto, e os médicos de emergência devem evitar atribuir prematuramente esses sintomas a doenças gastrointestinais.
Sintomas associados  -  diaforese, náusea e vômito frequentemente acompanham o desconforto torácico associado à síndrome coronariana aguda (SCA), mas não são preditivos de SCA. Pacientes idosos com SCA podem se queixar apenas de outros sintomas além da dor torácica, como dispneia, fraqueza, estado mental alterado ou síncope. Sintomas, como sudorese e náusea, também podem ocorrer com dor torácica não isquêmica, incluindo dissecção aórtica, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e espasmo esofágico.
A dissecção aguda da aorta tem uma ampla gama de sintomas potenciais associados, dependendo dos ramos arteriais envolvidos, o que pode confundir o diagnóstico. De acordo com uma revisão, a síncope acompanha 13 por cento das dissecções envolvendo a aorta ascendente. Sintomas neurológicos, variando de rouquidão a paraplegia e estado mental alterado, ocorrem em 18 a 30 por cento dos pacientes com dissecção aórtica. A SCA pode ocorrer quando a dissecção envolve as artérias coronárias.
A falta de ar frequentemente acompanha as causas pulmonares de dor torácica e pode ser o sintoma predominante na embolia pulmonar, pneumotórax e pneumonia. A taquipneia é comum na EP e pode ser acompanhada de sibilância e febre. Pacientes jovens saudáveis ​​podem manifestar apenas uma taquipnéia relativa ou taquicardia, apesar da presença de pneumonia ou embolia pulmonar. A dispneia costuma ser a única queixa entre pacientes idosos com SCA.
Tosse, síncope e hemoptise podem ocorrer com embolia pulmonar ou doença cardíaca valvular (particularmente estenose mitral), embora tosse e hemoptise sejam mais comuns com bronquite, faringite ou exacerbações de DPOC. Dispneia e tosse podem acompanhar derrames pericárdicos e pleurais, independentemente da etiologia.
Dor e edema precedentes ou concomitantes em uma extremidade sugerem trombose venosa profunda (TVP) complicada por embolia pulmonar. A TVP ocorre com mais frequência nas extremidades inferiores, mas os coágulos também podem se originar nas extremidades superiores e nas grandes veias da pelve, onde podem produzir edema bilateral das extremidades inferiores se a veia cava inferior ficar obstruída.
Náuseas e arrotos frequentemente acompanham as causas gastrointestinais de dor torácica,mas também podem ocorrer em pacientes com infarto do miocárdio inferior. A febre aumenta a preocupação com causas infecciosas, mas também está associada a pericardite, miocardite e, raramente, infarto agudo do miocárdio. Uma febre baixa pode acompanhar a embolia pulmonar.
Fatores de risco  -  Os fatores de risco para síndrome coronariana aguda (SCA) incluem: sexo masculino, idade acima de 55 anos, história familiar de doença arterial coronariana, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensão e uso de tabaco. Fatores de risco cardíacos são preditores fracos de risco agudo em pacientes sintomáticos do departamento de emergência (ED), pois a presença de dor torácica supera seu valor preditivo. A ausência de fatores de risco cardíaco não identifica os pacientes que podem receber alta do pronto-socorro com segurança. O uso de cocaína ou anfetamina levanta preocupação para SCA, independentemente de outros fatores de risco. A cocaína aumenta as demandas metabólicas do coração por meio de seus efeitos estimulantes e também causa vasoconstrição da artéria coronária e promove a formação de trombos em pacientes que, de outra forma, poderiam apresentar baixo risco de SCA. 
 A dissecção da aorta ocorre com mais frequência em pacientes idosos com hipertensão sistêmica e doença aterosclerótica, mas essa descrição por si só não é útil para distingui-la de outras condições com risco de vida. A possibilidade de dissecção aórtica deve ser considerada em pacientes com doenças adquiridas ou congênitas que enfraquecem a arquitetura estrutural da parede aórtica. Pacientes com menos de 40 anos de idade com doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide, uso de cocaína ou gravidez (particularmente em combinação com válvula aórtica bicúspide ou doença do tecido conjuntivo) estão em risco de dissecção aórtica. Outros fatores que predispõem à dissecção aórtica incluem cirurgia aórtica prévia e cirurgia cardíaca ou instrumentação aórtica recente. 
Um risco aumentado de trombose venosa profunda e embolia pulmonar subsequente existe entre pacientes com uma história recente de imobilização prolongada (por exemplo, viagens de longa distância), cirurgia (particularmente um procedimento ortopédico da extremidade inferior com duração de mais de 30 minutos), cateterismo venoso central, ou trauma. Também estão em risco pacientes grávidas, pacientes com câncer, pulmão ou doença cardíaca crônica e aqueles com histórico pessoal ou familiar de hipercoagulabilidade. Uso de certos contraceptivos hormonais ou agentes quimioterápicos que aumentam os níveis séricos de estrogênio e, em menor grau, progestágeno também conferem risco aumentado. Um número significativo de pacientes com EP pode não ter nenhum fator de risco identificável no momento do diagnóstico, mas a avaliação subsequente revela uma predisposição hematológica para trombose venosa (por exemplo, mutação do fator V de Leiden) ou predisposição anatômica (por exemplo, síndrome do desfiladeiro torácico). 
O uso do tabaco aumenta o risco do paciente de doenças cardiovasculares e pulmonares. Fumar também é um fator de risco independente para pneumotórax espontâneo , independentemente da doença pulmonar subjacente. Existe uma alta prevalência de pneumotórax espontâneo entre os pacientes infectados pelo HIV com pneumonia por pneumocystis carinii ( P. jirovecii ). Mulheres jovens com endometriose podem apresentar pneumotórax relacionado à menstruação, também conhecido como pneumotórax catamenial, se houver envolvimento pleural. Atividades, como mergulho autônomo, podem precipitar um pneumotórax espontâneo e viagens aéreas podem precipitar a recorrência em pacientes com pneumotórax incompletamente curado. 
EXAME FÍSICO
Na maioria das vezes, o exame físico não é útil para distinguir pacientes com síndromes coronárias agudas (SCA) daqueles com dor torácica não cardíaca. Em alguns casos, os achados físicos sugerem um diagnóstico não cardíaco específico. Pacientes com uma causa imediata de risco de vida para a dor no peito tendem a parecer ansiosos e angustiados e podem ser diaforéticos e dispneicos.
Os achados do exame físico em pacientes com dissecção aórtica aguda podem estar ausentes ou ser sugestivos de isquemia do órgão-alvo devido à oclusão dos vasos do ramo aórtico, incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquemia intestinal aguda ou isquemia de extremidade, dependendo das artérias afetadas. Discrepâncias nos pulsos ou na pressão arterial são achados notáveis ​​quando presentes, mas ocorrem com pouca frequência. No Registro Internacional de Dissecção Aórtica Aguda (IRAD), os sinais de dissecção incluíram: sopro de insuficiência aórtica (32 por cento), déficit de pulso (15 por cento), sinais de choque ou tamponamento cardíaco (8 por cento), insuficiência cardíaca aguda (7 por cento), e acidente vascular cerebral (5 por cento). Até 30 por cento dos pacientes podem ter achados neurológicos (por exemplo, síndrome de Horner, paraparesia, paraplegia).
Dor torácica associada a sibilância focal ou edema assimétrico das extremidades aumenta a preocupação com embolia pulmonar (EP). Na maioria das vezes, os pacientes com EP apresentam um exame de extremidade normal. Os sons respiratórios diminuídos unilaterais podem ser notados com o pneumotórax; o enfisema subcutâneo é incomum.
A presença de crepitações pulmonares, com ou sem galope S3, está associada à disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca esquerda, possivelmente devido à SCA. Distensão venosa jugular, refluxo hepatojugular e edema periférico sugerem insuficiência cardíaca direita, possivelmente devido a SCA ou EP. Um novo sopro sistólico é um sinal agourento, que pode significar disfunção do músculo papilar ou defeito do septo ventricular. Os médicos podem ouvir um atrito pericárdico em pacientes com pericardite. O crunch de Hamman é um som crepitante semelhante a um atrito pericárdico ouvido sobre o mediastino em pacientes com enfisema mediastinal.
Sensibilidade epigástrica e fezes heme positivas sugerem uma possível fonte gastrointestinal de dor.
ESTUDOS ANCILARES
Eletrocardiograma
●Síndrome coronariana aguda - Um eletrocardiograma padrão de 12 derivações (ECG) é obtido para todos os pacientes do departamento de emergência (DE) que apresentam dor no peito que pode ser decorrente de uma síndrome coronariana aguda (SCA). As diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC / AHA) sugerem que o ECG seja obtido e interpretado dentro de 10 minutos da apresentação do paciente no pronto-socorro.
Embora o ECG continue sendo o melhor teste imediatamente disponível para detecção de SCA, sua sensibilidade para infarto agudo do miocárdio (IAM) é baixa. Um único ECG realizado durante a apresentação inicial do paciente detecta menos de 50 por cento dos AMIs. Pacientes com ECGs normais ou inespecíficos têm uma incidência de 1 a 5 por cento de IAM e uma incidência de 4 a 23 por cento de angina instável. O ECG pode ser repetido se o ECG inicial não for diagnóstico, mas o paciente permanecer sintomático e houver alta suspeita clínica de IAM. ECGs anteriores são importantes para determinar se as anormalidades são novas. A presença de bloqueio de ramo esquerdo torna difícil determinar a presença de alterações isquêmicas no ECG. 
●Embolia pulmonar - O ECG tem valor limitado em pacientes com embolia pulmonar (EP). O achado mais comum é a taquicardia sinusal. O achado classicamente descrito "S1Q3T3" (ou seja, onda S proeminente na derivação I, onda Q na derivação III e onda T invertida na derivação III (forma de onda 1)) reflete a tensão do coração direito, mas não é sensível nem específico para EP. Pacientes com EP aguda raramente apresentam um ECG normal, mas uma ampla gama de anormalidades é possível e a maioria é igualmente provável de ser observada em pacientes sem EP. Se o cenário clínico sugerir EP, a evidência de esforço cardíaco direito aumenta ainda mais a suspeita. Podem ocorrer desvio do eixo para a direita, bloqueio do ramo direito, aumentodo átrio direito (ou seja, "P pulmonale") e fibrilação atrial. 
●Tamponamento pericárdico e pericardite - achados de ECG sugestivos de tamponamento incluem baixa voltagem e alternâncias elétricas (forma de onda 2) Os achados do ECG em pacientes com pericardite podem mimetizar IAM e podem variar conforme a doença progride. Os resultados incluem depressão do segmento PR, elevação do segmento ST e inversões de onda T (forma de onda 3) Esses achados são tipicamente mais difusos do que os encontrados em pacientes com alterações anatômicas focais de isquemia miocárdica. 
●Dissecção aguda da aorta - O traçado do ECG na dissecção da aorta pode variar de completamente normal a elevação do segmento ST se a dissecção envolver a origem de uma artéria coronária. Na revisão do IRAD de 464 pacientes com dissecção aórtica, o ECG estava normal em 31 por cento, mostrou ST inespecífico e alterações da onda T em 42 por cento e mostrou alterações isquêmicas em 15 por cento. 
Estudos de laboratório
●Biomarcadores cardíacos - No cenário de infarto agudo do miocárdio (IAM), os ensaios avançados para troponina I e T cardíaca detectam elevações em 3 horas, atingem o pico em 12 horas e permanecem elevados por 7 a 10 dias. As troponinas são o teste preferido para o diagnóstico de IAM. Ensaios de troponina altamente sensíveis tornam-se elevados mais rapidamente e elevações são encontradas até mesmo em pacientes com o que foi classicamente considerado angina instável.
Na maioria dos casos, um único conjunto de biomarcadores cardíacos negativos NÃO é suficiente para descartar infarto do miocárdio; no entanto, usando o ensaio de alta sensibilidade da troponina T, essa abordagem agora é possível em pacientes selecionados. Se os pacientes apresentarem sintomas por mais de 2 horas e o valor inicial da troponina T estiver abaixo do nível de detecção (<6 ng / L), esses pacientes podem ter o IAM descartado com segurança apenas com o valor único. As determinações iniciais do biomarcador cardíaco acima do nível de detecção não podem ser usadas para determinar a alta, mas o teste de intervalo abreviado (em 0 e 1, 2 ou 3 horas) usando troponinas de alta sensibilidade pode permitir uma descarga segura e reduzir os testes adicionais em pacientes de baixo risco para ACS.
●Dímero D - Entre os pacientes com baixa probabilidade pré-teste de embolia pulmonar (EP), um teste de dímero D com alta sensibilidade pode descartar o diagnóstico, evitando a necessidade de mais testes. A utilidade do teste de dímero D depende das características basais do paciente e da sensibilidade e especificidade do teste empregado. Pacientes com probabilidade de ter um dímero D elevado no início do estudo são os idosos e aqueles com malignidade, sepse, grande cirurgia ou trauma recente ou gravidez.
A incorporação dos resultados do dímero D na tomada de decisão para pacientes com possível EP requer o conhecimento das características diagnósticas do teste empregado e um algoritmo predeterminado para o manejo à luz desses resultados. 
D-dímero em combinação com o Escore de Risco de Detecção de Dissecção Aórtica (ADD-RS) pode ser útil para descartar a suspeita de dissecção aórtica. 
 ●Hemograma completo - O número de leucócitos pode estar elevado em qualquer uma das etiologias inflamatórias ou infecciosas da dor torácica, como miocardite e pericardite, mediastinite e pneumonia. A anemia em um paciente com dor torácica por esforço é sugestiva de isquemia miocárdica, mas também consistente com ruptura aórtica.
●Peptídeo natriurético tipo B (BNP) e NT-proBNP - uma série de condições pode elevar as concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos, mas os níveis de BNP acima de 100 pg / mL são altamente sensíveis para insuficiência cardíaca aguda (IC), enquanto os níveis abaixo de 50 pg / mL têm um valor preditivo negativo extremamente alto para IC. Quando usadas em conjunto com outras informações clínicas, as concentrações de peptídeos natriuréticos podem ajudar a identificar ou excluir a IC aguda como causa de dispneia e dor torácica. 
●Gasometria arterial - O gradiente de oxigênio arterial-alveolar fornece pouca ajuda no diagnóstico ou exclusão de embolia pulmonar (EP), ou na distinção de PE de outras causas de incompatibilidade ventilação-perfusão. A gasometria arterial não é rotineiramente indicada para pacientes com dor torácica, mesmo quando há suspeita de embolia pulmonar. 
●Outros testes - Vários biomarcadores estão sendo estudados para uso no diagnóstico precoce de dissecção aórtica, mas seu papel permanece obscuro. 
Radiografia de tórax  -  Uma radiografia simples de tórax (CXR) é obtida em todos os pacientes com dor torácica com instabilidade hemodinâmica ou um diagnóstico potencialmente fatal. Uma radiografia torácica não diagnóstica é típica em pacientes com SCA .
Aproximadamente 90 por cento dos pacientes com dissecção aórtica aguda terão alguma anormalidade na radiografia torácica. Os achados clássicos de um mediastino alargado ou botão aórtico ocorrem em até 76 por cento dos pacientes. Se a suspeita clínica for alta, esses achados estão associados a uma razão de chances de 11 para dissecção aórtica (IC 95% 6,1-19,8). O deslocamento da aorta e derrame pleural também podem ser vistos. Imagens adicionais são obtidas em pacientes com risco intermediário ou alto de dissecção aórtica com base nas características clínicas. 
A grande maioria dos pacientes com embolia pulmonar (EP) tem uma radiografia torácica normal ou inespecífica. No entanto, várias anormalidades podem sugerir esse diagnóstico, incluindo: atelectasia, hemidiafragma elevado e derrame pleural. Os achados classicamente descritos, mas raros, incluem: defeito em forma de cunha de base pleural (representando o parênquima pulmonar infartado, chamado de corcunda de Hamptons) ou escassez de marcações vasculares distais ao local do êmbolo (sinal de Westermark).
Pneumonia e pneumotórax são frequentemente diagnosticados por CXR. Uma radiografia torácica realizada com o paciente em posição de decúbito lateral pode detectar pneumotórax ou derrame pleural quando as vistas padrão não são reveladoras. A insuficiência cardíaca aguda é sugerida por congestão vascular pulmonar e cardiomegalia. Em pacientes com vômitos intensos ou instrumentação recente do esôfago, enfisema mediastinal e derrame pleural sugerem ruptura esofágica . Uma hérnia hiatal, derrame pleural ou massa também podem explicar os sintomas do paciente. 
Exames de imagem para dissecção aórtica ou embolia pulmonar
●Dissecção aguda da aorta - Várias modalidades diagnosticam a dissecção da aorta com alta sensibilidade, incluindo tomografia computadorizada (TC) (98 por cento), ressonância magnética (MRI) (98 por cento) e ecocardiografia transesofágica (ETE) (94 por cento).
A apresentação clínica do paciente (probabilidade de dissecção da aorta ascendente, estado hemodinâmico) e a disponibilidade e experiência institucional com modalidades de imagem particulares determinam a abordagem do diagnóstico por imagem. A ETE permite um diagnóstico rápido ao lado do paciente hemodinamicamente instável, mas requer um ecocardiografista experiente. A angiotomografia é o estudo inicial mais comum, visto que está amplamente disponível nos serviços de emergência (DE) e permite o diagnóstico imediato de dissecção aórtica, mas pode ser contra-indicada em pacientes com alergia a contraste ou insuficiência renal. A decisão de administrar contraste e risco de lesão renal permanente deve ser balanceada com a necessidade de diagnóstico imediato, pesando o índice clínico de suspeita, a estabilidade hemodinâmica do paciente, e a disponibilidade de outras modalidades, como ressonância magnética. A ressonância magnética pode fornecer os maiores detalhes anatômicos sobre o local da ruptura da íntima e o envolvimento do vaso ramificado, mas não está universalmente disponível em emergências, requer mais tempo para ser realizada do que a TC e não pode acomodar pacientes com ferragem metálica permanente. 
●Embolia pulmonar - A embolia pulmonar (EP) pode ser diagnosticada portomografia computadorizada (TC), imagem nuclear ou angiografia pulmonar. A ultrassonografia ou ecocardiografia à beira do leito podem fornecer achados confirmatórios importantes, principalmente em pacientes hemodinamicamente instáveis.
A TC é o estudo mais utilizado para o diagnóstico de EP. A TC fornece informações sobre as etiologias alternativas da dor torácica, mas expõe os pacientes à radiação e ao contraste, o que pode limitar seu uso. Imagens aprimoradas com tomógrafos de múltiplos detectores permitem a visualização de êmbolos pulmonares nas artérias pulmonares subsegmentares, embora êmbolos menores tenham significado clínico questionável. A angiografia pulmonar por TC combinada com venografia pode detectar uma trombose venosa profunda (TVP) usando uma única dose de agente de contraste. A ultrassonografia duplex pode ser útil em pacientes com risco de EP com achados físicos sugestivos de TVP. A angiografia pulmonar, uma vez que o padrão ouro, raramente é usada. A varredura pulmonar de ventilação / perfusão nuclear ainda é usada, mas freqüentemente resulta em imagens subsequentes devido ao alto número de estudos indeterminados.
 A ultrassonografia cardíaca à beira do leito pode ser útil em pacientes com suspeita de embolia pulmonar e sinais vitais instáveis. A ecocardiografia transtorácica que demonstra distensão ventricular direita e anormalidades de movimento da parede, como o sinal de McConnell (movimento normal no ápice do ventrículo direito em relação à acinesia ou hipocinesia da parede livre do ventrículo direito), tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade em tais configurações.
Outros métodos de imagem
●Tomografia computadorizada (TC) - a tecnologia da tomografia computadorizada (TC) continua a evoluir. Os estudos para embolia pulmonar ou dissecção aguda da aorta podem agora ser realizados com uma única injeção de contraste. A angiografia coronária por TC permite a quantificação da estenose da artéria coronária e os estudos sugerem uma correlação excelente da angiografia coronária por TC com o cateterismo cardíaco. Ensaios clínicos randomizados mostram que a angiografia coronária por TC facilita com segurança taxas mais altas de alta do pronto-socorro. A TC pode distinguir uma bolha pulmonar de um pneumotórax verdadeiro e pode determinar a extensão da sujidade mediastinal em caso de ruptura esofágica. As tomografias computadorizadas de exclusão tripla podem ser realizadas para avaliar simultaneamente dissecção aórtica, doença arterial coronariana e embolia pulmonar; embora esses exames tenham sido bem comparados com a angiografia coronária por TC, os resultados em comparação com a dissecção aórtica aguda dedicada ou exames de embolia pulmonar não são conhecidos. Além disso, varreduras de exclusão tripla foram associadas ao aumento da exposição à radiação.
●Imagens cardíacas nucleares - O teste ergométrico se tornou comum nos departamentos de emergência (ED) com unidades de observação de dor no peito. O teste ergométrico com ou sem imagens nucleares, bem como a ecocardiografia de estresse, podem auxiliar na estratificação de risco de pacientes com DE com suspeita de síndrome coronariana aguda. 
●Ultrassonografia de cabeceira - a ultrassonografia de cabeceira é usada com frequência e especialização crescentes por médicos de emergência e geralmente ajuda a excluir ou apoiar certos diagnósticos. É usado para avaliar pacientes com trauma contuso como parte do exame FAST estendido para identificar pneumotórax traumático. Além disso, a ultrassonografia pode identificar derrames e tamponamentos pericárdicos, anormalidades de movimento da parede, anormalidades valvulares e septais, distensão ventricular direita e derrames pleurais. No entanto, a ecocardiografia não consegue distinguir infartos do miocárdio antigos de novos. 
ABORDAGEM DE DIAGNÓSTICO
O médico de emergência avalia todos os pacientes com dor torácica aguda por causas de risco de vida. Freqüentemente, um diagnóstico definitivo não pode ser feito inicialmente e testes adicionais são realizados em paralelo com o manejo. A história do paciente, as comorbidades e a descrição dos sintomas ajudam a restringir o escopo dos diagnósticos potenciais e a estratificar o risco do paciente de doença com risco de vida. O exame físico concentra-se nas anormalidades dos sinais vitais e nos achados cardíacos ou pulmonares e pode auxiliar no diagnóstico. Um eletrocardiograma (ECG) e uma radiografia de tórax (CXR) são revisados. São fornecidos um algoritmo que descreve uma abordagem para o paciente do departamento de emergência com dor no peito e uma tabela que permite uma comparação rápida dos achados em causas de dor no peito com risco de vida.
●Síndrome coronariana aguda - a síndrome coronariana aguda (SCA) é a causa mais comum de dor torácica potencialmente fatal encontrada no pronto-socorro e é caracterizada por uma escassez de achados no exame. Qualquer paciente sem uma explicação clara para sua dor no peito após a investigação inicial, incluindo eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax (CXR), é considerado como tendo SCA até prova em contrário. ECGs seriados, avaliação de risco usando um instrumento validado (por exemplo, pontuação de Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]; pontuação HEART, e o teste de troponina pode ser usado para a rápida estratificação de risco de pacientes sem infarto do miocárdio com elevação de ST (STEMI). Pacientes com infarto do miocárdio com elevação de ST (STEMI) ou com alto risco de SCA são tratados de acordo. 
A estratificação de risco de pacientes com SCA potencial inclui duas estratégias paralelas: identificar pacientes com risco tão baixo que possam receber alta com segurança com acompanhamento e identificar pacientes com risco suficientemente alto para requerer internação e tratamento agudo. 
 Lembre-se das orientações a seguir ao considerar o diagnóstico de SCA para um paciente com dor torácica aguda. Suponha que qualquer paciente que apresente sintomas de síndrome coronariana aguda dentro de alguns dias ou semanas após intervenções coronárias percutâneas (por exemplo, angioplastia ou colocação de stent) ou enxerto de bypass da artéria coronária tenha uma artéria coronária abruptamente ocluída ou enxerto até prova em contrário. Seja cauteloso ao avaliar idosos, diabéticos e mulheres, que têm maior probabilidade de manifestar sintomas "atípicos" com SCA. Nunca confie em um único ECG ou um único conjunto de biomarcadores cardíacos para descartar SCA, a menos que os sintomas tenham sido contínuos e prolongados (ou seja, por mais de seis a oito horas). 
●Dissecção aguda da aorta - De acordo com um estudo observacional prospectivo, a probabilidade de dissecção da aorta aumenta significativamente com a presença dos seguintes achados:
•História: início abrupto de dor torácica ou abdominal com um caráter agudo, lacrimejante e / ou rasgante
•Exame: uma variação no pulso (ausência de uma extremidade proximal ou pulso carotídeo) e / ou pressão arterial (> 20 mmHg de diferença entre o braço direito e esquerdo)
•Radiografia de tórax (CXR): Alargamento mediastinal e / ou aórtico.
O médico de emergência deve procurar esses achados de exame e radiográficos em qualquer paciente com história sugestiva de dissecção aórtica. De acordo com este estudo, a dissecção aórtica ocorre em aproximadamente 83 por cento dos pacientes com dor de dissecção aórtica clássica e achados sugestivos de radiografia torácica, e em aproximadamente 92 por cento dos pacientes com dor clássica e pulso ausente ou diferença significativa na pressão arterial. Quando todas as três variáveis ​​coexistem, a dissecção aórtica está presente em todos os pacientes; quando nenhuma variável está presente, aproximadamente 7 por cento dos pacientes apresentam dissecção aórtica.
O Escore de Risco de Detecção de Dissecção Aórtica (ADD-RS) também pode ser usado para avaliar pacientes com base na presença de uma ou mais das três categorias de achados:
•Condição de alto risco, como síndrome de Marfan, história familiar de doença aórtica, doençada válvula aórtica conhecida, aneurisma da aorta torácica conhecido ou manipulação aórtica anterior, incluindo cirurgia cardíaca.
•Dor no peito, nas costas ou no abdômen descrita como abrupta, de intensidade intensa ou uma sensação de dilaceração / dilaceração.  
•Achados do exame físico de déficit de perfusão, incluindo déficit de pulso, diferença de pressão arterial sistólica ou de déficit neurológico focal, ou sopro diastólico aórtico e hipotensão ou choque.
O uso do ADD-RS com ou sem teste de dímero D é discutido em detalhes separadamente. 
O teste diagnóstico definitivo é determinado pela estabilidade hemodinâmica do paciente e pelas modalidades de imagem disponíveis. 
 ●Embolia pulmonar - A embolia pulmonar (EP) é uma doença comum e potencialmente fatal, frequentemente esquecida pelos médicos de emergência devido à sua ampla variedade de apresentações e achados inespecíficos no exame físico, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Freqüentemente, o maior problema da EP é a falha em considerar o diagnóstico. Os médicos de emergência devem considerar a EP um diagnóstico potencial em qualquer paciente com desconforto torácico agudo ou dispneia que não tenha um diagnóstico alternativo firme (por exemplo, infarto do miocárdio diagnosticado pela história e segmentos ST elevados, tamponamento pericárdico diagnosticado por ultrassom).
A abordagem de pacientes com EP potencial concentra-se na estratificação de risco. Pacientes com sintomas sugestivos de EP e disfunção cardíaca ventricular direita ou instabilidade hemodinâmica apresentam alto risco e podem se beneficiar de trombólise de emergência ou embolectomia. Para todos os outros pacientes, a estratificação de risco depende da probabilidade pré-teste para EP.
Existem vários sistemas de pontuação para caracterizar o risco do paciente para EP, incluindo o escore de Wells, os critérios de Charlotte, o escore de Genebra revisado e a regra PERC. Para pacientes com baixo risco clínico, geralmente é razoável suspender a terapia anticoagulante enquanto um teste de dímero D é realizado. Em pacientes com baixo risco, a EP pode ser descartada com um teste de dímero D negativo, desde que o teste seja de alta sensibilidade. Pacientes com baixo risco, mas cujo teste de dímero D é positivo e aqueles com maior risco, precisam de mais testes. A regra PERC identifica pacientes com risco suficientemente baixo de EP que mesmo o teste de dímero D pode ser desnecessário. Discussões detalhadas sobre estratificação, diagnóstico e gerenciamento de risco são encontradas separadamente. 
 ●Tamponamento pericárdico - a ultrassonografia à beira do leito é uma ferramenta ideal para diagnosticar ou descartar tamponamento cardíaco em qualquer paciente com histórico, exame físico ou achados de eletrocardiograma sugestivos. Os médicos do setor de emergência devem realizar este estudo em todos os pacientes com dor torácica aguda e sinais de choque. 
●Pneumotórax - O pneumotórax hipertensivo é diagnosticado clinicamente e tratado com toracostomia com agulha imediata, seguida de toracostomia com tubo. Uma história sugestiva combinada com comprometimento hemodinâmico e sons respiratórios diminuídos unilaterais é a apresentação usual. O tratamento não deve ser atrasado para confirmação por radiografia de tórax (CXR). Uma radiografia torácica ou ultrassom à beira do leito pode ser usada para fazer o diagnóstico em pacientes sem sinais de tensão.
●Mediastinite - A radiografia simples de tórax é quase sempre anormal em pacientes com perfuração esofágica e mediastinite e geralmente revela ar mediastinal ou peritoneal livre como manifestação radiológica inicial. A tomografia computadorizada pode mostrar ar extraesofágico, líquido periesofágico, alargamento do mediastino e ar e líquido nos espaços pleurais, retroperitônio ou saco menor. O diagnóstico é confirmado com a administração oral de contraste hidrossolúvel seguido de radiografia de tórax em busca de extravasamento de contraste. 
GESTÃO
A avaliação do paciente com dor torácica no departamento de emergência (ED) começa com a avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Problemas com risco de vida são tratados imediatamente, sem demora, para testes de confirmação. Qualquer paciente com dor torácica aguda com risco de doença com risco de vida é colocado em um monitor cardíaco e recebe oxigênio suplementar, se necessário, enquanto o acesso intravenoso é estabelecido. Um eletrocardiograma (ECG) e uma radiografia de tórax (CXR) são obtidos.
●Síndrome coronariana aguda - O tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) é amplamente determinado pelos achados do eletrocardiograma (ECG). ECGs seriados aumentam drasticamente a sensibilidade para detecção de ACS, em comparação com um único ECG inicial. Pacientes com infarto do miocárdio com elevação de ST (STEMI) requerem revascularização de emergência por meio de intervenção percutânea ou fibrinólise.  
●Dissecção da aorta - O tratamento de emergência para uma suspeita de dissecção da aorta envolve o controle da pressão arterial e da frequência cardíaca para reduzir as forças de cisalhamento e a intensidade do fluxo cardíaco pulsátil. Isso é melhor alcançado por meio de uma combinação de betabloqueadores (por exemplo, esmolol ) e nitroprussiato de sódio (ou nitroglicerina ). Os betabloqueadores devem ser iniciados primeiro para prevenir a potencial taquicardia de rebote associada aos efeitos vasodilatadores do nitroprussiato de sódio. Labetalol , que tem efeitos bloqueadores beta e alfa, também pode ser usado para controlar a pressão arterial. Obtém-se imagens vasculares de emergência e consultas de cirurgia cardíaca e / ou vascular. A dissecção da aorta que afeta a aorta torácica ascendente é uma emergência cirúrgica cardíaca. 
●Embolia pulmonar - O manejo inicial para embolia pulmonar confirmada envolve anticoagulação. Não há evidências que demonstrem que a anticoagulação empírica deva ser iniciada antes da obtenção dos resultados do teste. Pacientes com êmbolos maciços ou submassivos podem requerer terapia mais agressiva com trombolíticos ou embolectomia. 
●Pneumotórax - O pneumotórax hipertensivo é tratado com toracostomia tubular imediata ou toracostomia com agulha imediata seguida de toracostomia tubular. O tratamento não deve ser atrasado para confirmação por radiografia de tórax (CXR). Pneumotórax sintomático não sob tensão é tratado mais frequentemente com toracostomia tubular, mas pneumotórax menores podem ser passíveis de aspiração e observação. 
 ●Tamponamento pericárdico - O tamponamento com comprometimento hemodinâmico evidente requer a remoção imediata do líquido pericárdico, o que produz uma melhora rápida e dramática na hemodinâmica cardíaca e sistêmica. O tamponamento precoce com apenas comprometimento hemodinâmico leve pode ser tratado de forma conservadora, com monitoramento cuidadoso, estudos ecocardiográficos seriados, prevenção de depleção de volume e terapia direcionada à causa subjacente. A decisão de drenar um derrame deve levar em consideração a avaliação clínica, os achados ecocardiográficos e o risco do procedimento. 
●Mediastinite - Antibióticos de amplo espectro são administrados no início da suspeita de mediastinite. Consulta com cirurgia cardiotorácica é obtida para desbridamento cirúrgico e possível reparo. 
DISPOSIÇÃO
Qualquer paciente com instabilidade hemodinâmica ou dificuldade respiratória significativa é admitido na unidade de terapia intensiva (UTI). Pacientes com dissecção aórtica aguda, pneumotórax, tamponamento cardíaco e mediastinite requerem admissão e consulta adequada. 
Pacientes com êmbolos pulmonares com instabilidade hemodinâmica ou hipóxia significativa são admitidos na UTI. Pacientes estáveis ​​com embolia pulmonar não requerem internação em uma UTI ou monitoramento por telemetria. Alguns pacientes de baixo risco podem até ser tratados em ambulatório. 
Pacientes com IAMCSST recebem terapia de reperfusão via fibrinolítica ou intervenção coronária percutânea e são admitidos na UTI. Pacientes com alto risco de síndromecoronariana aguda (SCA) ou morte são admitidos em uma UTI; pacientes com risco moderado são admitidos em um ambiente monitorado fora da UTI. 
Pacientes sem baixo risco de SCA, mas sem doença arterial coronariana conhecida ou sinais óbvios de infarto do miocárdio, e sem um diagnóstico alternativo claro, devem ser observados posteriormente, e isquemia miocárdica descartada usando biomarcadores cardíacos seriados, teste de eletrocardiograma (ECG) e possivelmente mais testes. Os pacientes de baixo risco com ECGs normais são tratados em um ambiente não monitorado pela UTI, cama de chão ou unidade de observação de dor torácica, a menos que o teste de alta sensibilidade da troponina os identifique como seguros para alta. A esteira ergométrica ou os testes farmacológicos com ou sem imagens nucleares, bem como a ecocardiografia de estresse e a angiografia coronariana por TC, podem auxiliar na estratificação do risco cardiovascular no pronto-socorro. Pacientes com um período de observação sem intercorrências, marcadores cardíacos seriais negativos, e um teste de estresse normal pode ser dispensado com segurança com encaminhamento para acompanhamento. Se liberados sem testes provocativos, os pacientes de baixo risco devem ter um acompanhamento claro organizado, idealmente dentro de alguns dias após a alta. O acompanhamento dentro de 72 horas é seguro.
Pacientes com angina estável não requerem avaliação do paciente internado. Pacientes com menos de 40 anos de idade com ECGs normais e sem história cardíaca prévia têm menos de um por cento de risco de SCA e menos de um por cento de risco de morte, infarto agudo do miocárdio ou revascularização em 30 dias. Eles podem receber alta para casa com acompanhamento.  
Referência: Avaliação do adulto com dor no peito no pronto-socorro, Judd E Hollander, UpToDate, 2021