FICHA DE ANAMNESE

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AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA 
 
DATA DA AVALIAÇÃO: 19/09/2023 
IDENTIFICAÇÃO 
NOME DO PACIENTE: José Henrique C. Belo 
GÊNERO: ( ) F ( X ) M IDADE: 32 anos ESTADO CIVIL: Solteiro 
PROFISSÃO: Engenheiro Civil ENDEREÇO: Rua 25 de Agosto 
CIDADE: São Paulo-SP TELEFONE: 11 99999-9999 
 
ANAMNESE 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
O paciente se queixa de dor intensa e instabilidade do joelho direito após uma 
lesão no LCA. 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): 
O paciente sofreu uma lesão no LCA durante uma partida de futebol há 2 meses. 
Ele procurou tratamento fisioterapêutico imediatamente após a lesão para preparar o 
joelho para a reconstrução do LCA, que ocorreu há 3 dias. 
 
REVISÃO DE SISTEMAS: 
 Sistema musculoesquelético: Dor e dificuldade de mobilidade no joelho direito. 
 Sistema Nervoso: Nenhuma alteração neurológica significativa. 
 Sistema Cardiovascular: Sem queixas cardiovasculares. 
 
 
HISTÓRIA DOENÇA PREGRESSA (HDP): 
Antes da lesão no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e da cirurgia de 
reconstrução, José Henrique tinha um histórico de lesões esportivas anteriores, 
incluindo uma entorse no tornozelo esquerdo durante a adolescência que foi tratada com 
fisioterapia. Além disso, ele relatou uma lesão no menisco medial do joelho direito 
alguns anos antes da lesão no LCA, que foi tratada conservadoramente, sem a 
necessidade de cirurgia. 
 
HISTÓRIA FAMILIAR (HF): 
Não há histórico familiar conhecido de problemas ortopédicos significativos. 
 
HISTÓRIA SOCIAL/ HÁBITOS DE VIDA: 
José H. é um engenheiro de 32 anos, solteiro, que mora na capital. Ele é um 
apaixonado por futebol e desde jovem tem sido um jogador ávido. Além de seu trabalho 
em tempo integral, José costumava jogar futebol em uma liga amadora local e participar 
de partidas casuais com amigos nos fins de semana. 
Ele é conhecido por sua dedicação ao esporte e sua rotina inclui treinos regulares 
e jogos de futebol, que são uma parte fundamental de sua vida social. Além disso, José 
mantém uma dieta equilibrada e faz exercícios regulares fora do campo para manter sua 
forma física. 
Socialmente, José é muito ativo, participando regularmente de eventos sociais 
com amigos e colegas de trabalho. Ele tem um forte sistema de apoio em sua família e 
amigos, que o incentivam em seus objetivos esportivos. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Ressonância Magnética: Confirmou ruptura completa do LCA. 
 Raio-X: Sem evidências de fraturas ou anormalidades ósseas. 
 
OBJETIVOS DE TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO: 
 Controle da dor após a cirurgia. 
 Restauração da amplitude de movimento completa. 
 Fortalecimento progressivo dos músculos ao redor do joelho. 
 Treinamento de propriocepção e equilíbrio. 
 Preparação para o retorno gradual às atividades normais e esportivas. 
 
PLANO DE TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO: 
 Fase 1 (Semana 1-4 pós-operatório): Controle rigoroso da dor, mobilização 
passiva, exercícios isométricos. 
 Fase 2 (Semana 5-8 pós-operatório): Alongamento, fortalecimento concêntrico e 
excêntrico, treinamento de propriocepção. 
 Fase 3 (Semana 9-12 pós-operatório): Treinamento funcional específico para o 
joelho, trabalho de resistência. 
 Fase 4 (Semana 13 em diante): Continuação do treinamento funcional, retorno 
gradual às atividades esportivas. 
 
PROGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO: 
O prognóstico para José é favorável, com a possibilidade de um retorno bem-
sucedido às suas atividades normais e esportivas, desde que siga o plano de tratamento 
pós-operatório de forma consistente. 
 
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA: 
José receberá cuidados de fisioterapia contínuos e monitoramento constante para 
garantir uma recuperação bem-sucedida. O retorno às atividades esportivas será 
autorizado pelo cirurgião ortopédico após avaliação cuidadosa do progresso da 
reabilitação.