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Políticas Públicas de Saúde Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Profa. Esp. Isabel Souza Lima Revisão Textual: Prof. Ms. Claudio Brites A Atenção Primária em Saúde • Níveis de Atenção em Saúde • A Importância da Atenção Primária em Saúde • A Estratégia Saúde da Família (ESF) • Unidades Básicas de Saúde (UBS) · Proporcionar o conhecimento necessário sobre os níveis de atenção em saúde. · Compreender o papel das unidades básicas de saúde e estratégia saúde da família no Brasil. OBJETIVO DE APRENDIZADO A Atenção Primária em Saúde Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja uma maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como o seu “momento do estudo”. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo. No material de cada Unidade, há leituras indicadas. Entre elas: artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados. Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE A Atenção Primária em Saúde Contextualização Caro(a) aluno(a), Iniciaremos esta Unidade refletindo sobre como é dividida a saúde no Brasil. Temos os hospitais, os postos de saúde (unidades básicas de saúde), clínicas especializadas, serviços de apoio, prontos-socorros e outras estruturas que realizam o atendimento de saúde, todos formam o Sistema Único de Saúde (SUS). Porém, é necessário que cada enfermo seja atendido de forma diferente e de acordo com o quadro apresentado. Por isso existe uma grande estrutura organizativa da saúde no País. Lei Orgânica da Saúde (LOS), Lei n.º 8.080/90, regulamenta, em todo o território nacional, as ações do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralização e detalha as competências de cada esfera governamental. Enfatiza a descentralização político- administrativa, por meio da municipalização dos serviços e das ações de saúde, com redistribuição de poder, competências e recursos, em direção aos municípios. Determina como competência do SUS a definição de critérios, valores e qualidade dos serviços (BRASIL. Congresso Nacional. Lei n.º 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF, 1990. Assim, o sistema de saúde brasileiro é dividido entre atenção: · Primária; · Secundária; e · Terciária; Conheça cada um desses níveis de atenção em saúde. 8 9 Níveis de Atenção em Saúde O sistema de saúde brasileiro é dividido entre atenção: · Primária; · Secundária; e · Terciária; A atenção primária é tratada como um nível de baixa complexidade. É considerada a “porta de entrada” do usuário no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. Nesse nível de atenção são desenvolvidas atividades tais como: curativos, vacinas, distribuição de medicamentos, exames simples, entre outros. A Atenção Primária em Saúde (APS) tem a responsabilidade de fazer a triagem e o encaminhamento dos pacientes para os outros níveis de atenção conforme a complexidade apresentada em cada caso. A atenção secundária é vista como um nível de média complexidade e é prestada por meio de uma rede de unidades especializadas. Nesse nível estão procedimentos como, por exemplo, consultas pediátricas, de psicólogos, cirurgias de catarata, aplicação de gesso, tratamento dentário de canal, exames de laboratório em geral, raios x, ultrassonografia, fisioterapia etc. A atenção terciária é considerada um nível de alta complexidade. Exemplos: terapia renal, diagnose de Cardiologia, tomografia, quimioterapia, transplantes, ressonância magnética, entre outros. Cerca de 80% dos casos de saúde são resolvidos pelos serviços de atenção primária, por serem mais comuns na população e de mais fácil resolução. Os 20% restantes são distribuídos entre os níveis de saúde secundários (15%) e terciários (5%), dependendo do nível de complexidade do tratamento. Os serviços secundários e terciários são mais complexos e demandam profissionais mais especializados, recursos tecnológicos e terapêuticos. Uma pessoa, ao longo de sua vida, possivelmente usará os três níveis de atenção em saúde e, em muitos casos, poderá utilizar os três ao mesmo tempo. Exemplo: um indivíduo suspeita que algo está errado com a sua saúde e decide ir a uma Unidade Básica de Saúde (UBS) para uma consulta simples com um médico geral (nível de atenção primária). Esse médico solicita que ele faça exames mais complexos para determinar o real motivo de seu desconforto (nível de atenção secundária). Nesses exames de maior complexidade é então diagnosticado câncer, portanto, esse paciente deverá fazer um tratamento de quimioterapia para se curar (nível de atenção terciária). Simultaneamente, esse mesmo paciente precisará ser vacinado contra gripe (nível de atenção primária). 9 UNIDADE A Atenção Primária em Saúde Organização dos Níveis de Atenção em Saúde Os serviços de atenção primária em saúde que possuem maior demanda estão dispostos de forma descentralizada, espalhados em várias regiões do País. Já os serviços de atenção secundária e terciária (média e alta complexidade, respectivamente) ficam mais centralizados por possuírem menor demanda. Faz parte da constituição da atenção primária, a UBS, a Assistência Médica Ambulatorial (AMA) e outros espaços. Em geral, é raro acontecer internação hospitalar nesse nível. Em muitos casos, o que ocorre é que um paciente recebe uma determinada medicação e precisa permanecer em observação durante um curto período de tempo – dessa forma, não é considerada internação. Compõem também ações da APS a assistência farmacêutica básica, cujo objetivo é ampliar o acesso da população aos medicamentos básicos. O financiamento é feito através das três esferas de governo (municipal, estadual e federal). O repasse do recurso é realizado por meio de dois componentes: · Fixo – que é determinado a partir do número de habitantes; · Variável – que se alterna de acordo com programas especiais adotados pelo município. Exemplos de programas: hipertensão, diabetes, asma, rinite, saúde da mulher e combate ao tabagismo. São exemplos de nível de atenção secundário o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e as Unidades de Pronto Atendimento (UPA). Os serviços de média complexidade se agrupam nos polos de microrregiões do Estado, onde existem hospitais com especialidades básicas (pediatria, clínica médica e obstetrícia), além de serviços de urgência e emergência, ambulatório eletivo para referências e assistênciaa pacientes internados, treinamento, avaliação e acompanhamento da Equipe de Saúde da Família (ESF). Figura 1 Fonte: iStock/Getty Images Os serviços de alta complexidade se agrupam nos polos da mesorregião de saúde, por exemplo, oncologia e transplante de órgãos. Dessa forma, os serviços são organizados em uma rede regionalizada e hierarquizada. Esse nível é integrado pelos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta complexidade. 10 11 Para agregar e reunir todas as informações existentes aos serviços e procedi- mentos hospitalares, o Ministério da Saúde criou o sistema de informação hos- pitalar, oferecendo subsídios para a elaboração de ações estratégicas com o objetivo de melhorar os serviços hospitalares. Microrregião é, de acordo com a Constituição brasileira de 1988 (Art. 25, § 3°), um agru- pamento de municípios limítrofes. Sua fi nalidade é integrar a organização, o planejamento e a execução de funções públicas de interesse comum, defi nidas por lei complementar es- tadual. Mesorregião é uma subdivisão dos Estados brasileiros que congrega diversos mu- nicípios de uma área geográfi ca com similaridades econômicas e sociais que, por sua vez, são subdivididas em microrregiões. Ex pl or fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Mesorregi%C3%A3o A Importância da Atenção Primária em Saúde A APS é considerada uma ação estratégica de atenção contínua e acessível às populações, com o papel de ser organizadora dos sistemas de saúde, logo, diretamente influenciada pelos governos. A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012, p.19). Os termos atenção primária e atenção básica são considerados sinônimos pelo Ministério da Saúde. A APS é caracterizada no Brasil como uma das principais portas de entrada do usuário no SUS. É desenvolvida através de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas sob forma de trabalho em equipe e dirigidas a populações e territórios definidos. Todas as ações são desenvolvidas a partir dos princípios estabelecidos no SUS. Os princípios da APS focam a integralização, colocando o indivíduo em evidên- cia – e não mais a doença apresentada –, respondendo às necessidades em saúde e orientados para a qualidade. Vale relembrar que antes da implementação do SUS, a assistência à saúde tinha seu caráter focado no tratamento da doença – e não na causa –, de modo que somente após a VIII Conferência de Saúde, ocorrida em 1986, o ponto focal passou a ser a pessoa, na condição de vida, na preservação da saúde, na recuperação e prevenção de doenças. 11 UNIDADE A Atenção Primária em Saúde Segundo a autora Silvia Takeda (2004, p.78), um sistema de saúde “[...] é um conjunto articulado de recursos e conhecimentos, organizado para responder às necessidades de saúde da população de um local, município, estado ou país”. A mesma autora defende a ideia de que os sistemas devem ser conformados em re- des interligadas, articuladas e integradas de equipamentos e ações para gestão e resultados mais efetivos. A APS é focada na pessoa dentro de uma população definida, garante a acessibilidade ao recebimento dessa atenção quando necessitada, além dos cuidados integrais de enfermidades e coordenação da integralidade de todos os locais e serviços disponíveis. A APS é desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2012, p. 19). Os objetivos da atenção primária em saúde são divididos em duas metas: · Otimizar a saúde dos indivíduos e da população; · Proporcionar equidade na distribuição de recursos, tanto os recursos próprios do cuidado, quanto os recursos financeiros. A APS é dividida em dois tipos de atributos: os essenciais e os derivados. Os atributos essenciais garantem que o paciente receba atenção contínua e integral, prestada no tempo certo, no local correto, com a qualidade devida, de forma humanizada e com equidade. Os atributos derivados remetem à responsabilidade de estender a atenção para o âmbito familiar, comunitário e cultural, ou seja, a saúde é o resultado de um conjunto de variáveis que se interligam na vida de cada indivíduo. Atributos APS Essenciais Derivados • Acesso de 1º Contato; • Longitudinalidade; • Integralidade; • Coordenação. • Orientação Familiar; • Orientação; • Comunitária; • Copetência Cultural. Figura 2 12 13 Atributos essenciais: · Acesso de primeiro contato – implica na acessibilidade e utilização dos ser- viços de saúde pelos usuários a cada novo problema ou a cada novo episódio de um mesmo problema. Por exemplo: ter um posto de saúde disponível para as pessoas acessarem e ser constatado que essas pessoas realmente uti- lizam esse posto. Dessa forma, elas reconhecem a importância desse posto de saúde. Por isso, a APS é considerada a “porta de entrada” dos usuários aos serviços de saúde, ou seja, é quando a população e a equipe identifi cam aquele serviço como o primeiro recurso a ser buscado quando há necessidade ou problema de saúde; · Longitudinalidade – é o acompanhamento do paciente e de sua família ao longo do tempo. Garante a melhora à adesão ao tratamento, esclarece dúvidas e permite um controle adequado da doença; · Integralidade – é um dos pilares na construção do SUS e consagrada pela Constituição Federal de 1988. Possui as seguintes dimensões: prioriza as ações de promoção e prevenção, atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica, articulação das ações de promoção, proteção, preven- ção e abordagem integral do indivíduo e das famílias. A integralidade aborda ainda a identifi cação de forma adequada de problemas de todo tipo, sejam orgânicos, funcionais ou sociais – é enxergar as pessoas como um todo, e não focando somente na doença; · Coordenação – entre níveis assistenciais, pode ser defi nida como a articu- lação entre os diversos serviços e ações de saúde, de modo que estejam sin- cronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum, independentemente do local onde sejam prestados. Objetiva ofertar ao usuário um conjunto de serviços e informações que respondam às suas necessidades de saúde de forma integrada, por meio de diferentes pontos da rede de atenção à saúde. Atributos derivados: · Orientação familiar – é o conhecimento dos fatores que dão origem aos processos de saúde e doença, assim como a capacidade de o profi ssional de saúde em realizar uma intervenção adequada. Para realizar a abordagem familiar, o profi ssional de saúde precisa identifi car o papel dos atores dentro da família e então planejar a intervenção, esta que pode ser desde questões práticas, até terapia familiar; · Orientação comunitária – é o conhecimento das necessidades da comuni- dade através de dados epidemiológicos ou do contato direto, assim como do planejamento de intervenções e ações em saúde; 13 UNIDADE A Atenção Primária em Saúde · Competência cultural – é a capacidade de o profissional de saúde em capa- citar a relação de populações com características específicas e culturais pró- prias. Esse conceito pode serampliado para a capacidade de toda a equipe de saúde em facilitar a sua comunicação com a comunidade específica como, por exemplo, áreas de extrema violência, comunidades religiosas ou com alto nível socioeconômico. O estado de saúde de uma pessoa ou de uma população é influenciado por diversos fatores, desde as características genéticas e biológicas, as características demográficas de onde ela vive e as características socioeconômicas. A APS entra como mais um aspecto que influenciará diretamente no estado de saúde de uma pessoa, juntamente com os outros três fatores diretos e individuais citados. A Estratégia Saúde da Família (ESF) A ESF foi estruturada inicialmente como um programa, mas se transformou em estratégia por ser considerada um eixo principal para a reorganização dos serviços de saúde no Brasil. A atenção primária em saúde é estruturada através da ESF, esta que visa a reorganização da atenção primária no País, de acordo com os preceitos do SUS e é tida pelo Ministério da Saúde, pelos gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção primária. Isso porque fornece uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundamento nos princípios, nas diretrizes e nos fundamentos da atenção primária para a ampliação da resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e da sociedade, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. Universalidade Integridade Equidade Regionalização Intersetorialidade Participação Social Descentralização Hieraquização Saúde da Família Princípios e Diretrizes Figura 3 Um ponto importante é o estabelecimento de uma equipe multiprofissional – equipe de Saúde da Família (eSF) – composta por, no mínimo: i) médico generalista, ou especialista em saúde da família, ou médico de família e comunidade; ii) enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família; iii) auxiliar ou técnico de enfermagem; e iv) agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em saúde bucal. 14 15 Essa equipe deve buscar ofertar integralmente a saúde aos indivíduos, consi- derando a sua complexidade por ser este um ser vivo, psico e social. Portanto, é necessária a oferta de um conjunto de ações, que vão desde a promoção da saúde, a prevenção de doenças e do tratamento à reabilitação. Essa estratégia tem como fator principal a atenção e a centralização de suas ações na família, considerando que vários determinantes de saúde incidem sobre os indivíduos que compõem essa família. Dessa forma, o Ministério da Saúde considera que a estratégia saúde da família seja capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma comunidade na forma de atenção primária em saúde. Ao considerar a família como objeto de atenção, a ESF contempla dois atributos derivados da APS: a orientação familiar/comunitária e a competência cultural, que pressupõem o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico e cultural. A ESF também desenvolve ações de vigilância em saúde. Ações de vigilância em saúde envolvem atenção epidemiológica, sanitária, am- biental e na saúde do trabalhador. O SUS deve ser organizado em uma rede regionalizada, ou seja, que atenda a vários pontos de atenção à saúde (ESF, policlínicas, Samu, hospitais etc.), devendo ser organizado de forma integrada, mantendo conexão entre si. No sistema de saúde em rede não existe uma organização hierárquica com grau de importância entre os níveis. Existe sim uma organização horizontal, na qual cada nível de atenção possui a sua complexidade e o seu grau de importância. No sistema de saúde em rede, o foco de atenção corresponde às condições crô- nicas como, por exemplo, o acompanhamento e controle de pacientes hipertensos e diabéticos, com o objetivo de se evitar ou minimizar as compleições relaciona- das a esses problemas de saúde, evitando e minimizando, assim, o agravamento dessas doenças. Unidades Básicas de Saúde (UBS) As UBS têm o objetivo de promover e proteger a saúde, garantir a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral e que impacte positivamente na situação de saúde e autonomia das pessoas, nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. Nas UBS podem ser realizadas consultas agendadas ou espontâneas, medidas preventivas e vacinação. Cada UBS é o contato preferencial dos usuários, a principal “porta de entrada” e “centro de comunicação” com toda a rede de atenção à saúde. É instalada perto de onde as pessoas moram, trabalham, estudam, vivem e, com isso, desempenha um papel central na garantia de acesso da população a uma atenção à saúde de qualidade. 15 UNIDADE A Atenção Primária em Saúde Na UBS é possível receber atendimentos básicos e gratuitos em Pediatria, Gine- cologia, Clínica Geral, Enfermagem e Odontologia. Os principais serviços ofereci- dos são consultas médicas, inalações, injeções, curativos, vacinas, coleta de exames laboratoriais, tratamento odontológico, encaminhamentos para especialidades, for- necimento de medicação básica, vigilância epidemiológica, grupos de promoção e prevenção para hipertensos, diabéticos e gestantes, além de planejamento familiar: orientação para pais, crianças e adolescentes. O Acolhimento em Atenção Primária em Saúde Acolhimento é a estratégia para organizar o acesso de forma a garantir que os usuários que tenham mais urgência sejam atendidos no menor tempo de espera. O objetivo de classificar o risco não é decidir quem será e quem não será atendido, mas de acolher a todos, sendo que aqueles que possuem maior urgência serão priorizados. A classificação de risco substitui o acesso por ordem de chegada para estabelecer uma priorização de acordo com a necessidade de cada usuário. Tal classificação é amplamente usada em prontos atendimentos e emergências. É uma maneira de tentar garantir acesso universal e com equidade. Ademais, os objetivos da avaliação de risco são: · Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro, humanizando o seu atendimento; · Descongestionar o pronto-socorro; · Reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente, de acordo com a sua gravidade; · Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades conforme o protocolo; · Informar o tempo de espera; · Retornar as informações aos familiares. Protocolo de Manchester O protocolo de Manchester classifica os pacientes por cores após uma triagem baseada em sintomas, como forma de se representar a gravidade do quadro e o tempo de espera para cada enfermo. Recebeu esse nome por ter sido originalmente utilizado na cidade inglesa de Manchester, no ano de 1997. Atualmente, várias cidades do Brasil e do mundo empregam esse método de forma integral, pois permite que os atendimentos sejam realizados com mais eficiência. A avaliação é feita por um enfermeiro que identificará os pacientes com pulseiras de cores correspondentes à gravidade apresentada. 16 17 Quadro 1 – Protocolo de Manchester Critério Prazo de Atendimento Situação Vermelho (Atendimento Imediato) Risco Iminente de Vida Laranja (Pode levar até 30’) Urgência Amarelo (Pode levar até 1h) Potencialmente Urgente Verde (Pode levar até 2h) Não Urgente Azul (Pode levar até 4h) Ordem de Chegada Diferença entre Emergência e Atenção Primária em Saúde Nas emergências chegam muitos usuários com risco de morte, por isso existe a padronização de um atendimento para tomada de atenção segura na admissão do usuário, considerando a urgência de cada caso. A condição clínica é a principal base para a classificação e o atendimento a princípio é imediato. Avaliar riscos e a vulnerabilidadeimplica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes que o usuário chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e maior grau de risco e vulnerabilidade do que outros pacientes aparentemente mais necessitados (BRASIL, 2012, p. 26). Nas APS as situações de risco de morte são bem mais raras. O atendimento é longitudinal. Tendo como base o vínculo do usuário, as pessoas são acompanhadas ao longo de suas vidas por uma equipe que as conhece, assim como suas situações de vida, de modo que é possível fazer o estudo de todo o cenário no qual pertence cada usuário. Importante! Qual é a diferença entre emergência e urgência no âmbito hospitalar? Emergência é quando o paciente corre risco de morte. Por exemplo, uma situação com traumatismo craniano, hemorragia grave, infarto, acidente vascular cerebral, entre outras condições. Urgência refere-se ao paciente que não corre risco de morte, porém, precisa também ser atendido em menor tempo possível para que o seu caso não evolua para uma situação de emergência. Você Sabia? 17 UNIDADE A Atenção Primária em Saúde Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Sites Guia de Direitos No site Guia de Direitos é possível entender o que é necessário para ser atendido por uma Unidade Básica de Saúde (UBS). http://www.guiadedireitos.org/ Vídeos Acolhimento na Atenção Primária à Saúde (APS) Assista ao vídeo intitulado Acolhimento na atenção primária de saúde, o qual aborda o atendimento humanizado na atenção primária à saúde e a importância da organização do trabalho de cada profissional de saúde envolvido, a fim de um paciente ser atendido no menor tempo possível conforme for a sua urgência no atendimento. https://youtu.be/P0m-J82JoHo ABC do SUS: Unidades Básicas de Saúde (UBS) Assista também ao vídeo intitulado ABC do SUS: Unidades Básicas de Saúde (UBS). https://youtu.be/rhHpWxjjc9M Leitura O que é saúde da família? FREIRE, S. O que é saúde da família? 22 ago. 2016. https://goo.gl/aCl5AV 18 19 Referências ALA-HARJA, M.; HELGASON, S. Em direção às melhores práticas de avaliação. Revista do Serviço Público, Brasília, v. 51, n. 4, p. 5-59, out./dez. 2000. BECKER, D.; EDMUNDO, K. O direito à saúde: sonho de liberdade. In: Influir em políticas públicas e provocar mudanças sociais: experiências a partir da sociedade civil brasileira. GHANEM, E. (Org). São Paulo: Ashoka: Avina: Imprensa Oficial do Estado de São Paulo, 2007. CHIAVENATO, I. Introdução à teoria geral da administração. 5. ed. São Paulo: Makron Books, 1997. 19
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