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EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) FEDERAL DA ___ VARA CÍVEL DE XXX (CIDADE) DA SEÇÃO JUDICIÁRIA DE XXX (ESTADO)
(ou, se contra Estado, DF ou Município: EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DA __ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA (ou, DA VARA CÍVEL, caso não haja Vara Especializada) DA COMARCA DE XXX (CIDADE) - XXX (ESTADO)
NOME DA EMPRESA, pessoa jurídica de direito privado, regularmente inscrito(a) no CNPJ sob o nº XXX.XXX.XXX-XX, com sede na Rua XXX, nº XXX, Bairro XXX, CEP nº XX.XXX-XXX, na comarca de Cidade/Estado, com endereço eletrônico XXXX, (Se for pessoa física: NOME DA PESSOA, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG n. XXX, regularmente inscrito(a) no CPF sob o nº XXX.XXX.XXX-XX, domiciliado na Rua XXX, nº XXX, Bairro XXX, CEP nº XX.XXX-XXX, na comarca de Cidade/Estado, com endereço eletrônico XXXX),vem, por meio de seus advogados que a esta subscrevem, com fundamento no art. 164, inc. II, do CTN e no art. 539 e ss, do CPC, propor a presente:
AÇÃO DE CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO 
Em face de XXX (União, Estado XXX, DF ou Município de XXX), pessoa jurídica de direito público interno, regularmente inscrita no CNPJ sob o nº XXX.XXX.XXX-XX, localizada na Rua XXX, nº XXX, Bairro XXX, CEP nº XX.XXX-XXX, na comarca de Cidade/Estado, pelos fatos e fundamentos jurídicos seguir apresentados. 
1. DOS FATOS
A Autora é XXX.
Em razão disso, a Autora está sujeita ao recolhimento de XXX (identificar o tributo).
Ocorre que ao tentar emitir a guia de recolhimento do referido tributo com relação ao XXX (exercício ou ano-calendário) de XXXX (mencionar o ano que o fato gerador se consumou), a Ré subordinou o recebimento deste à exigência de XXX (identificar a exigências administrativa sem fundamento legal).
Dessa forma, busca a Autora, por meio da presente ação, que seja reconhecido o pagamento do crédito consignado e, por conseguinte, seja extinto o crédito tributário pela conversão do seu depósito em renda.
2. DO DIREITO
Como se sabe, a consignação em pagamento é uma forma de quitação de obrigações tributárias prevista no direito tributário. Ela ocorre quando o contribuinte, diante de determinadas situações, decide depositar o valor do tributo devido em juízo, para que o Poder Judiciário decida sobre a validade da cobrança ou o montante correto a ser pago.
Na forma do art. 164, II, do CTN, é cabível ação de consignação em pagamento quando o credor condicionar o recebimento ao cumprimento de exigências administrativas sem fundamento legal, in verbis:
Art. 164. A importância de crédito tributário pode ser consignada judicialmente pelo sujeito passivo, nos casos:
[…]
II - de subordinação do recebimento ao cumprimento de exigências administrativas sem fundamento legal;
Em outras palavras, referido instituto jurídico versa sobre os casos em que o fisco exigir que ele cumpra antes alguma outra obrigação sem qualquer fundamento legal, fixando a consignação do crédito tributário como medida judicial apta a sanar a dupla obrigação pleiteada.
Dessa forma, o sujeito passivo realiza o depósito judicial para cumprir com sua obrigação de pagamento, demonstrando sua boa-fé, ao mesmo tempo em que contesta a legalidade das exigências administrativas que estão condicionando o recebimento do crédito tributário.
Sobre o tema, consigna-se o entendimento em caso semelhante, no qual se admitiu a consignação em pagamento de verba referente a ISS, que deveria ser recolhido mediante a emissão de guia em sistema ineficiente do fisco municipal, in verbis:
Consignação em pagamento. ISS. A sentença julgou procedente o pedido inicial no sentido de autorizar o depósito judicial de valores inerentes à tributação de ISS devido pela autora ao fisco municipal, ante a comprovada impossibilidade do cumprimento da obrigação tributária por meio de sistema informatizado pela municipalidade. A decisão deve subsistir. No âmbito tributário, a modalidade de ação de consignação em pagamento é regida pelas hipóteses previstas no artigo 164 do Código Tributário Nacional. No caso concreto, o conjunto fático-probatória atrai a incidência do artigo 164, inciso II do Diploma Tributário porquanto é vedada a: "subordinação do recebimento ao cumprimento de exigências administrativas sem fundamento legal;". Comprovada a ineficiência da plataforma informatizada oferecida pela municipalidade, pois o próprio agente fiscalizatório ofereceu à autora a possibilidade de quitação da obrigação tributária, por meio de guia avulsa, após tratativas via correspondências eletrônicas. A toda evidência que tal informalidade na gestão de ativos tributários refoge aos princípios da legalidade que devem reger os atos administrativos. Nestas circunstâncias, a procedência do pedido de depósito judicial da obrigação tributária era medida de rigor, pois conferiu maior segurança jurídica e transparência ao contribuinte e ao erário. Nega-se provimento ao recurso. (TJ-SP - AC: 10013699320188260547 SP 1001369-93.2018.8.26.0547, Relator: Beatriz Braga, Data de Julgamento: 17/04/2020, 18ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 17/04/2020)
No presente caso, verifica-se que ao tentar emitir a guia de recolhimento do XXX (identificar o tributo) com relação ao XXX (exercício ou ano-calendário) de XXXX (mencionar o ano que o fato gerador se consumou), a Ré subordinou o recebimento deste ao cumprimento de XXX (identificar a exigências administrativa sem fundamento legal).
Assim sendo, requer seja reconhecida a existência de interesse e a adequação da pretensão consignatória e, após a autorização do depósito e a realização integral pela Autora, a conversão do depósito em renda, com a extinção do crédito tributário referente ao XXX (identificar o tributo) do XXX (exercício ou ano-calendário) de XXXX (mencionar o ano que o fato gerador se consumou).
3. DOS PEDIDOS
Em face do exposto, requer a Autora:
a)	a autorização do depósito do crédito tributário objeto de consignação, a ser efetivado no prazo de 05 (cinco) dias do respectivo deferimento, nos termos do artigo 542, I, CPC;
b) com a identificação do depósito do montante integral, a suspensão da exigibilidade do crédito tributário, nos termos do artigo 151, II, do CTN e da Súmula 112 do STJ e a suspensão dos encargos moratórios, na forma do art. 541 do CPC;
c) a citação da Ré na figura de seu representante legal para, querendo, apresentar contestação dentro do prazo legal ou levantar o depósito, convertendo-o em renda, na forma dos arts. 542, II, do CPC;
d) em sede de sentença, a procedência da presente ação, para que:
d.1) seja reconhecida a existência de interesse e a adequação do depósito de XXX (informar o tributo) referente ao XXX (exercício ou ano-calendário) de XXXX (mencionar o ano que o fato gerador se consumou), convertendo-se o depósito em renda e, por consequência, seja extinto o crédito tributário, nos termos dos arts. 164, §2º e 156, inc. VIII, do CTN;
d.2) a Ré seja condenada ao ônus de sucumbência, nos termos do art. 546, do CPC; 
e) por fim, a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, nos termos do art. 369 do CPC, em especial prova documental.
Atribui-se ao valor da causa a importância de R$ XXXX
Requer deferimento.
Cidade, data completa.
ADVOGADO
OAB/UF

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