Hemato

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<p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>1</p><p>HEMATOLOGIA</p><p>LEUCEMIAS</p><p>AGUDAS</p><p>A</p><p>leucemia</p><p>representa</p><p>um</p><p>grupo</p><p>de</p><p>neoplasias</p><p>malignas</p><p>derivadas</p><p>das</p><p>células</p><p>hematopoiéticas.</p><p>Esta</p><p>doença</p><p>inicia</p><p>sempre</p><p>na</p><p>medula-­‐óssea,</p><p>local</p><p>onde</p><p>as</p><p>células</p><p>sanguíneas</p><p>são</p><p>produzidas,</p><p>e</p><p>posteriormente</p><p>invadem</p><p>o</p><p>sangue</p><p>periférico,</p><p>podendo</p><p>atingir</p><p>vários</p><p>órgãos</p><p>do</p><p>paciente</p><p>afetado.</p><p>A</p><p>leucemia</p><p>é</p><p>a</p><p>doença</p><p>maligna</p><p>mais</p><p>comum</p><p>na</p><p>infância,</p><p>correspondendo</p><p>aproximadamente</p><p>a</p><p>30%</p><p>dos</p><p>casos</p><p>de</p><p>câncer</p><p>em</p><p>crianças.</p><p>As</p><p>leucemias</p><p>podem</p><p>ser</p><p>divididas:</p><p>§ Agudas</p><p>e</p><p>Crônicas</p><p>§ Linfoides</p><p>e</p><p>Mieloides</p><p>Dessa</p><p>forma,</p><p>existem</p><p>4</p><p>tipos</p><p>de</p><p>leucemias:</p><p>Leucemia</p><p>Mieloide</p><p>Leucemia</p><p>Linfoide</p><p>LEUCEMIAS</p><p>AGUDAS</p><p>§ Em</p><p>geral</p><p>são</p><p>explosivas</p><p>–</p><p>mortais.</p><p>§ Quadro</p><p>clínico</p><p>idêntico</p><p>para</p><p>mieloide</p><p>e</p><p>linfoide</p><p>A</p><p>leucemia</p><p>aguda</p><p>é</p><p>mortal,</p><p>podendo</p><p>levar</p><p>a</p><p>morte</p><p>em</p><p>meses,</p><p>semanas</p><p>ou</p><p>horas;</p><p>principalmente</p><p>quando</p><p>se</p><p>trata</p><p>da</p><p>leucemia</p><p>mieloide</p><p>aguda.</p><p>Em</p><p>contrapartida,</p><p>as</p><p>leucemias</p><p>crônicas</p><p>tem</p><p>início</p><p>insidioso</p><p>e</p><p>podem</p><p>ser</p><p>totalmente</p><p>assintomáticas</p><p>no</p><p>seu</p><p>início.</p><p>As</p><p>leucemias</p><p>mais</p><p>comuns</p><p>nas</p><p>crianças</p><p>são</p><p>as</p><p>leucemias</p><p>linfoides</p><p>aguda</p><p>e</p><p>hoje</p><p>curamos</p><p>em</p><p>torno</p><p>de</p><p>80%</p><p>dessas</p><p>leucemias.</p><p>Além</p><p>disso,</p><p>as</p><p>leucemias</p><p>mieloides</p><p>agudas</p><p>que</p><p>costumavam</p><p>ser</p><p>mortais,</p><p>atualmente</p><p>podem</p><p>ser</p><p>revertidas</p><p>mais</p><p>facilmente</p><p>através</p><p>do</p><p>transplante</p><p>de</p><p>medula.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Tudo</p><p>na</p><p>hematologia</p><p>se</p><p>inicia</p><p>nos</p><p>ossos</p><p>chatos:</p><p>crânio,</p><p>costelas,</p><p>clavículas,</p><p>escápulas,</p><p>bacias,</p><p>etc.</p><p>Nesses</p><p>ossos</p><p>se</p><p>encontra</p><p>a</p><p>medula</p><p>que</p><p>possui</p><p>uma</p><p>célula</p><p>pluripotencial</p><p>denominada</p><p>CD34</p><p>(célula</p><p>tronco).</p><p>Essa</p><p>célula</p><p>é</p><p>produtora</p><p>de</p><p>todas</p><p>as</p><p>linhagens</p><p>que</p><p>vão</p><p>estar</p><p>presente</p><p>no</p><p>sangue</p><p>periférico.</p><p>§ CD34</p><p>=</p><p>marcação</p><p>imunofenotípica</p><p>da</p><p>célula</p><p>imatura</p><p>A</p><p>CD34</p><p>que</p><p>é</p><p>a</p><p>célula</p><p>usada</p><p>no</p><p>transplante</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea.</p><p>Antes</p><p>de</p><p>um</p><p>transplante,</p><p>temos</p><p>sempre</p><p>que</p><p>primeiro</p><p>fazer</p><p>uma</p><p>quimioterapia</p><p>ablativa</p><p>e</p><p>só</p><p>após</p><p>isso</p><p>implantamos</p><p>a</p><p>célula</p><p>CD34</p><p>(via</p><p>venosa).</p><p>Inicialmente</p><p>essa</p><p>célula</p><p>colonizará</p><p>baço</p><p>e</p><p>fígado</p><p>e</p><p>depois</p><p>de</p><p>21</p><p>dias</p><p>ela</p><p>migrará</p><p>para</p><p>a</p><p>medula</p><p>óssea.</p><p>Relembrando:</p><p>A</p><p>multiplicação</p><p>das</p><p>células-­‐tronco</p><p>produz</p><p>tanto</p><p>células-­‐filhas</p><p>que</p><p>se</p><p>comportam</p><p>como</p><p>células</p><p>multipotentes,</p><p>quanto</p><p>células</p><p>que</p><p>se</p><p>diferenciam</p><p>em</p><p>vários</p><p>tipos</p><p>de</p><p>células</p><p>do</p><p>sangue.</p><p>Numa</p><p>primeira</p><p>fase</p><p>dessa</p><p>diferenciação,</p><p>as</p><p>células-­‐</p><p>tronco</p><p>dão</p><p>origem</p><p>a</p><p>duas</p><p>linhagens</p><p>celulares:</p><p>§ Células-­‐tronco</p><p>mieloides:</p><p>que</p><p>originam</p><p>hemácias</p><p>(glóbulos</p><p>vermelhos</p><p>ou</p><p>eritrócitos),</p><p>plaquetas</p><p>(ou</p><p>trombócitos)</p><p>e</p><p>os</p><p>leucócitos</p><p>(glóbulos</p><p>brancos),</p><p>tais</p><p>como</p><p>neutrófilos,</p><p>basófilos,</p><p>eosinófilos</p><p>e</p><p>monócitos.</p><p>§ Células-­‐tronco</p><p>linfoides:</p><p>originam</p><p>aos</p><p>linfócitos</p><p>B</p><p>e</p><p>T</p><p>A</p><p>célula</p><p>tronco</p><p>(CD34)</p><p>vai</p><p>gerar</p><p>algumas</p><p>linhagens</p><p>de</p><p>células.</p><p>As</p><p>linhagens</p><p>serão</p><p>a</p><p>partir</p><p>do:</p><p>§ Megacarioblastos</p><p>à</p><p>Megacariócito</p><p>à</p><p>fragmentação</p><p>em</p><p>plaquetas</p><p>§ Pro-­‐eritroblastos</p><p>à</p><p>transformações</p><p>sucessivas</p><p>à</p><p>hemácia</p><p>§ Mieloblastos</p><p>à</p><p>basófilo,</p><p>eosinófilo,</p><p>neutrófilos.</p><p>§ Linfoblastos</p><p>à</p><p>linfócitos</p><p>§ Monoblastos</p><p>à</p><p>monócitos</p><p>O</p><p>mieloblasto</p><p>–</p><p>1º</p><p>elemento</p><p>da</p><p>linhagem</p><p>mieloide</p><p>ou</p><p>o</p><p>linfoblasto</p><p>–</p><p>1º</p><p>elemento</p><p>da</p><p>linhagem</p><p>linfoide</p><p>-­‐</p><p>podem</p><p>não</p><p>seguir</p><p>a</p><p>multiplicação</p><p>para</p><p>transformação</p><p>nas</p><p>outras</p><p>células</p><p>da</p><p>linhagem</p><p>e</p><p>se</p><p>dividirem</p><p>em</p><p>novos</p><p>blastos</p><p>(mielo</p><p>ou</p><p>linfobastos)</p><p>-­‐</p><p>formando</p><p>células</p><p>neoplásicas.</p><p>Esse</p><p>comportamento</p><p>celular</p><p>é</p><p>comumente</p><p>determinado</p><p>por</p><p>mutação</p><p>genética.</p><p>Vale</p><p>ressaltar</p><p>que</p><p>a</p><p>célula</p><p>neoplásica</p><p>se</p><p>multiplica</p><p>mais</p><p>rápido</p><p>que</p><p>as</p><p>células</p><p>normais</p><p>e</p><p>com</p><p>isso,</p><p>depois</p><p>de</p><p>um</p><p>tempo,</p><p>a</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>fica</p><p>completamente</p><p>invadida</p><p>por</p><p>blastos.</p><p>Essa</p><p>situação</p><p>reduz</p><p>a</p><p>função</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>e</p><p>dependendo</p><p>do</p><p>percentual</p><p>de</p><p>células</p><p>imaturas</p><p>formadas,</p><p>o</p><p>indivíduo</p><p>pode</p><p>ter</p><p>uma</p><p>leucemia,</p><p>que</p><p>poderá</p><p>ser</p><p>de</p><p>linfoblastos,</p><p>megacarioblastos,</p><p>monoblastos,</p><p>proeritroblastos</p><p>ou</p><p>mieloblastos.</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>LLA</p><p>LLC</p><p>aAA</p><p>LMA</p><p>LMC</p><p>aAA</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>2</p><p>A</p><p>expressão</p><p>da</p><p>leucemia</p><p>se</p><p>caracterizará</p><p>por:</p><p>§ Monotonia</p><p>de</p><p>células</p><p>de</p><p>células</p><p>na</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>(predominará</p><p>somente</p><p>uma</p><p>linhagem</p><p>de</p><p>blastos)</p><p>§ Ausência</p><p>dos</p><p>precursores</p><p>das</p><p>demais</p><p>células</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>à</p><p>que</p><p>causará</p><p>ausência</p><p>de</p><p>vários</p><p>grupos</p><p>de</p><p>células</p><p>na</p><p>periferia</p><p>(sangue).</p><p>Manifestações</p><p>Clínicas</p><p>Com</p><p>a</p><p>medula</p><p>invadida,</p><p>não</p><p>teremos:</p><p>Precursores</p><p>vermelhos:</p><p>Haverá</p><p>pouca</p><p>hemácia</p><p>na</p><p>periferia</p><p>à</p><p>ANEMIA</p><p>à</p><p>Clínica:</p><p>palidez,</p><p>fadiga.</p><p>Megacarioblastos:</p><p>Haverá</p><p>poucas</p><p>plaquetas</p><p>na</p><p>periferia</p><p>(trombocitopenia)</p><p>à</p><p>Sangramentos.</p><p>§ Com</p><p>50.000</p><p>plaquetas</p><p>não</p><p>sangramos</p><p>§ 20.000</p><p>–</p><p>equimoses</p><p>em</p><p>impactos</p><p>leves</p><p>§ 10.000</p><p>–</p><p>equimoses</p><p>e</p><p>petéquias</p><p>espontâneas</p><p>§ 5.000</p><p>–</p><p>púrpura</p><p>úmida</p><p>–</p><p>gengivorragia,</p><p>hematúria,</p><p>hematoquezia,</p><p>sufusões</p><p>hemorrágicas,</p><p>hematomas</p><p>na</p><p>língua.</p><p>Pacientes</p><p>com</p><p>plaquetopenia</p><p>severa</p><p>correm</p><p>sérios</p><p>riscos</p><p>de</p><p>sofrerem</p><p>uma</p><p>hemorragia</p><p>cerebral.</p><p>Gengivorragia</p><p>e</p><p>Epistaxe</p><p>Precursores</p><p>mieloides:</p><p>Haverá</p><p>poucos</p><p>bastões</p><p>e</p><p>segmentados</p><p>na</p><p>periferia</p><p>à</p><p>neutropenia</p><p>febril</p><p>à</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>alta</p><p>susceptibilidade</p><p>a</p><p>infecção.</p><p>Os</p><p>neutropênicos</p><p>febris</p><p>precisam</p><p>de</p><p>cuidados</p><p>imediatos.</p><p>Primeiro,</p><p>devemos</p><p>colher</p><p>hemocultura</p><p>(2</p><p>hemoculturas</p><p>com</p><p>intervalo</p><p>de</p><p>30</p><p>minutos)</p><p>e</p><p>iniciamos</p><p>drogas</p><p>que</p><p>cubram</p><p>principalmente</p><p>os</p><p>gram-­‐negativos,</p><p>sendo</p><p>as</p><p>pseudomonas</p><p>as</p><p>bactérias</p><p>que</p><p>mais</p><p>afetam</p><p>neutropênicos</p><p>(fazem</p><p>parte</p><p>da</p><p>microbiota</p><p>humana</p><p>normal).</p><p>Outras</p><p>bactérias</p><p>envolvidas:</p><p>Klebisiella,</p><p>Staphylococcus</p><p>aureus,</p><p>etc.</p><p>Tríade</p><p>da</p><p>Leucemia</p><p>Aguda:</p><p>ANEMIA,</p><p>SANGRAMENTO</p><p>e</p><p>INFECÇÃO.</p><p>Essas</p><p>leucemias</p><p>são</p><p>muito</p><p>confundidas</p><p>contexto inflamatório característico,</p><p>constituído por estroma, linfócitos, histiócitos, eosinófilos e</p><p>monócitos.</p><p>O LH origina-se sempre num linfonodo, nunca num tecido</p><p>extra-nodal, e dissemina-se de modo característico para os</p><p>linfonodos anatomicamente contíguos, se diferenciando</p><p>assim dos LNH.</p><p>As células de Reed-Sternberg constituem apenas 1 a 2% da</p><p>população total de células. São células linfoides, que</p><p>apresentam um núcleo multilobulado, com nucléolos</p><p>eosinofílicos exuberantes. Ao contrário, as células de</p><p>Hodgkin apresentam um núcleo unilobulado.</p><p>Epidemiologia</p><p>O LH é mais frequente no sexo masculino, sendo essa</p><p>diferença mais acentuada nos grupos etários pediátricos.</p><p>Existe também um predomínio da raça branca.</p><p>Classicamente está descrito um perfil etário bimodal</p><p>(embora não seja consensual em todos os estudos</p><p>epidemiológicos), com um primeiro pico na 3ª década de</p><p>vida, e um segundo pico depois da 6ª década.</p><p>Existe uma forte associação entre infecção pelo Epstein-</p><p>Barr Vírus e o linfoma de Hodgkin.</p><p>Aspectos Clínicos do LH</p><p>Uma característica clínica dos LH é que eles normalmente</p><p>são indolentes, ou seja, ASSINTOMÁTICO. Isso é um risco</p><p>para o paciente, pois corrobora para o diagnóstico tardio.</p><p>Podemos inferir que se um LH se apresentar com sintomas</p><p>tipo B, provavelmente houve um atraso diagnóstico desse</p><p>linfoma.</p><p>O LH é uma doença linfoproliferativa com proliferação de</p><p>massas ganglionares. Quando o gânglio acometido nessa</p><p>doença estiver em regiões internas, ou seja, não for</p><p>palpável, como os linfonodos mediastinais e abdominais, o</p><p>diagnóstico poderá ser tardio e esse paciente poderá já se</p><p>apresentar com prognóstico ruim.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>3</p><p>Não é tão facilmente curável, pois a célula está em G0, logo</p><p>o quimioterápico não o atinge. Porém, quanto mais precoce</p><p>o diagnóstico, mais curável é esse linfoma.</p><p>LH normalmente tem bom prognóstico.</p><p>LINFOMA NÃO-HODGKIN</p><p>Os LNH formam um grupo heterogêneo de distúrbios</p><p>envolvendo a proliferação monoclonal maligna das células</p><p>linfoides nos locais linforreticulares, incluindo linfonodos,</p><p>medula óssea, baço, fígado e o trato gastrintestinal (GI).</p><p>Os LNH correspondem à cerca de 80% dos casos de linfoma.</p><p>Podem ter origem de células B ou T, sendo que cerca de 85%</p><p>dos casos são de células B.</p><p>Epidemiologia</p><p>Os LNH ocorrem principalmente em adultos, embora as</p><p>crianças também possam ser afetadas e geralmente em</p><p>casos mais agressivos.</p><p>Aspectos Clínicos do LNH</p><p>As primeiras manifestações clínicas da doença apresentam-</p><p>se como aumento de volume lento e indolor de linfonodos.</p><p>Conforme a malignidade progride, os linfonodos vão se</p><p>tornando mais numerosos e fixos, gradualmente outros</p><p>grupos de linfonodos são atingidos e ocorre invasão local de</p><p>tecidos adjacentes.</p><p>É muito agressivo, pode ser fatal em um curto espaço de</p><p>tempo e o paciente pode se mostrar consumido pela</p><p>doença.</p><p>Os quimioterápicos são drogas que atuam em células em</p><p>divisão celular. Nesse sentindo, na maioria das vezes os LNH</p><p>afetados pelos quimioterápicos, pois suas células estão em</p><p>intensa proliferação e por isso o captam com avidez. Isso</p><p>determinará melhor resposta terapêutica e até mesmo cura</p><p>do LNH. Por outro lado, as células do LH indolente</p><p>normalmente estão em estágio G0, ou seja, não estão em</p><p>divisão e por isso não captam bem o quimioterápico e,</p><p>desse modo, pacientes com LH não respondem bem a esse</p><p>tipo de tratamento.</p><p>O problema desse linfoma é que é difícil diagnóstico precoce.</p><p>ESTADIAMENTO DOS LINFOMAS</p><p>O estágio clínico dos linfomas é determinado com base na</p><p>combinação de estadiamento clínico e patológico. O</p><p>estadiamento clínico inclui história clínica, exame físico,</p><p>provas hematológicas que necessariamente contenham</p><p>hemossedimentação, prova de função hepática e renal, e</p><p>exames de imagem.</p><p>Estadiamento Clínico</p><p>No estadiamento clínico, os linfomas podem ser classificados</p><p>em tipo A e tipo B.</p><p>Tipo A</p><p> Assintomático</p><p>O tipo “A" no estadiamento indica a ausência de sintomas</p><p>sistémicos.</p><p>Tipo B</p><p> Febre  durante o dia inteiro</p><p> Sudorese noturna  muito intensa</p><p> Emagrecimento</p><p>Os sintomas B referem-se a sintomas sistêmicos de febre,</p><p>suores noturnos e perda ponderal que pode estar associado</p><p>quer a linfoma de Hodgkin quer a linfoma não-Hodgkin.</p><p>Havendo qualquer um dos três sintomas, já pode-se dizer</p><p>que o paciente tem estadiamento clínico B.</p><p>A sudorese noturna é um marcador de linfoma.</p><p>A presença de sintomas B é um marcador de doença mais</p><p>avançada, com envolvimento sistêmico, ao invés de</p><p>meramente local. Os sintomas B são um fator prognóstico</p><p>negativo claro no linfoma de Hodgkin. A relevância dos</p><p>sintomas B no linfoma não-Hodgkin é menos claro, apesar de</p><p>neste também os sintomas B tenderem a estar associados</p><p>com doença mais generalizada ou de um grau histológico</p><p>superior.</p><p>Estadiamento Anatômico</p><p>Os linfomas tem o mesmo estadiamento para LNH e LH.</p><p>Tipo I</p><p> 1 única cadeia de gânglios acometidos (de um lado</p><p>só)</p><p> No máximo duas cadeias contíguas</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>4</p><p>Tipo II</p><p> Mais de uma cadeia não contígua acima ou abaixo do</p><p>diafragma</p><p>Tipo III</p><p> Mais de uma cadeia não contígua acima e abaixo do</p><p>diafragma</p><p>Como a doença se dissemina nos linfomas?</p><p>LH  disseminação linfática e contiguidade (por isso é</p><p>lento)</p><p>LNH  disseminação hematogênica (por isso é mais</p><p>agressivo).</p><p>Tipo IV</p><p> Envolvimento de estruturas não ganglionares (fígado,</p><p>pele, cérebro, pulmão, ovário, medula óssea, etc.)</p><p> Doença disseminada</p><p>Já classificamos o linfoma como IV quando esses são:</p><p> Primários do SNC, de ovário, de pulmão</p><p>Dificilmente encontraremos LNH I ou II ao diagnóstico,</p><p>normalmente o LNH é diagnosticado como III ou IV. Já o LH</p><p>pode ser encontrado normalmente em IIa ou IIIB (em caso</p><p>avançado), isso porque ele é indolente e há atraso</p><p>diagnóstico.</p><p>Anatomia Patológica nos LINFOMAS</p><p>Biópsia (blocos de parafina)</p><p> Imunohistoquímica (linfoma T, B e NK)</p><p>Devemos solicitar exame histopatológico dos linfonodos</p><p>para diagnóstico dos linfomas, haja vista que a anatomia</p><p>patológica diferenciará o LNH do LH. Porém, o diagnóstico</p><p>final é dado pela imuno-histoquímica.</p><p>Mesmo nas formas clássicas de LH, temos o dever de fazer a</p><p>imuno-histoquímica.</p><p>Importante para o diagnóstico do LH...</p><p>Antes da realização da biópsia devemos excluir:</p><p> Toxoplasmose</p><p> Citomegalovírus</p><p> Mononucleose (Epstein-Barr Vírus)</p><p>Os vírus dessas doenças podem causar modificações</p><p>celulares e formar células muito similares às células</p><p>de linfoma – os vírus modificam os histiócitos –</p><p>simulando as células de Reed-Sternberg.</p><p> Ressaltando que isso ocorre em fase aguda.</p><p>Para ser LH  célula de Reed-Sternberg (sempre B)</p><p>Para ser LNH  células podem ser B, T e NK</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>5</p><p>Anatomia Patológica do LH</p><p>O LH origina-se sempre de células B (precursor da célula de</p><p>Reed-Sternberg) e possui 4 subtipos:</p><p>Predomínio Linfocitário</p><p>Esclerose Nodular</p><p>Celularidade Mista</p><p>Depleção Linfocitária</p><p>O LH vai evoluindo entre essas formas, do predomínio</p><p>linfocitário até depleção, mas é raro o diagnóstico do LH</p><p>como predomínio linfocitário (fase muito inicial). Em geral, o</p><p>prognóstico do LH é muito bom, podemos trata-lo e alcançar</p><p>a cura.</p><p>Predomínio linfocitário</p><p>É o LH mais benigno e é curável com quimio e radioterapia.</p><p> Perda difusa da arquitetura linfonodal.</p><p> Linfócitos reacionais são a maioria do infiltrado.</p><p> Células RS diagnósticas e mononucleares frequentes.</p><p>LH Predomínio Linfocitário</p><p>Esclerose nodular</p><p>É forma mais comum (65-70%), sendo mais comum em</p><p>mulheres (acomete homem também) e é o tipo mais comum</p><p>de envolvimento mediastinal.</p><p>Esse subtipo ocorre mais como</p><p>linfonodomegalia mediastinal, cervical</p><p>e supraclavicular.</p><p> Biópsia: presença de traves</p><p>fibrosas no linfonodo e células de</p><p>Reed-Sternberg.</p><p> Prognóstico razoável.</p><p>Celularidade mista</p><p>Células RS diagnósticas e mononucleares (numerosas) e</p><p>infiltrado de linfócitos T, eosinófilos, plasmócitos e</p><p>macrófagos.</p><p>Esse subtipo de LH já possui um prognóstico pior que os</p><p>anteriores.</p><p>LH Celularidade Mista</p><p>Depleção linfocitária</p><p>É o LH de pior prognóstico.</p><p> Escassez de linfócitos</p><p> Abundância relativa de células RS.</p><p>LH Depleção Linfocitária</p><p>Classificações Anatomopatológicas do LNH</p><p>O LNH é o mais incidente na população.</p><p>O LNH pode ser do tipo T, B e NK, contudo a maioria dos</p><p>LNH provenientes de células B.</p><p>O LNH não tem células de Reed-Sternberg.</p><p>LNH T  muito grave e agressivo:</p><p> T anaplásico: LNH T de melhor prognóstico, mas ainda é</p><p>agressivo. Esse LNH possui uma célula muito similar à</p><p>célula de Hodgkin e por isso pode ser confundido. Desse</p><p>modo, via de regra, é fundamental o uso de imuno-</p><p>histoquímica no diagnóstico dos linfomas.</p><p>Linfomas de células NK tem grande agressividade, levam a</p><p>morte rapidamente e envolvem comumente a via aérea</p><p>superior. O tratamento para esse tumor ainda é muito</p><p>ineficaz.</p><p>Dentro das famílias T e B, o LNH podem ser divididos</p><p>em: indolente, agressivo e altamente agressivo.</p><p>LNH Família B</p><p>Aproximadamente 50% dos LNH são da família B.</p><p> INDOLENTE:</p><p>o Linfoma Folicular (2º de maior incidência)</p><p>o Leucemia Linfoide Crônica</p><p>o Linfoma de pequenas células</p><p>o Linfoma de Zona Marginal</p><p>Geralmente o LNH indolente já se apresenta com</p><p>estadiamento anatômico III ou IV, mas em geral os pacientes</p><p>estão em fase assintomática. Pode ser descoberto pela</p><p>presença de várias cadeias ganglionares aumentadas ou</p><p>hemogramas alterados feitos por outros motivos.</p><p> AGRESSIVO</p><p>o Linfoma da zona do manto</p><p> ALTAMENTE AGRESSIVO</p><p>o Grandes células B (1º maior incidência)</p><p>o Burkitt</p><p>o Linfoblástico</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>6</p><p>LNH FAMÍLIA B  CLASSIFICAÇÃO INDOLENTE</p><p>LNH Folicular</p><p>O LNH folicular é chamado de assim porque tende a crescer</p><p>em círculos no interior dos gânglios linfáticos.</p><p>Os linfomas foliculares tendem a ter progressão lenta,</p><p>reagem bem ao tratamento, mas dificilmente são curados.</p><p>Por isso, o paciente recebe acompanhamento médico até</p><p>que esse linfoma comece a provocar alterações evidentes.</p><p>Cerca de 30% desses linfomas se tornam linfoma difuso de</p><p>grandes células B, com o passar do tempo.</p><p>Esse linfoma pode invadir a medula óssea e com isso, poderá</p><p>haver presença de célula neoplásica circulando em sangue</p><p>periférico. Nesse caso, precisamos realizar uma</p><p>imunfenotipagem para constatar que a neoplasia se trata de</p><p>um linfoma folicular leucemizado e não de uma leucemia</p><p>propriamente dita.</p><p>Imunofenotipagem: teste para neoplasia no sangue, ou</p><p>seja, “neoplasias líquidas”; para tumores sólidos devemos</p><p>fazer imuno-histoquímica.</p><p>Com frequência o diagnóstico o LNH folicular ocorre pelo</p><p>aumento linfonodal em diferentes partes do corpo, mas o</p><p>paciente geralmente se apresenta com estadiamento clínico</p><p>de sintomas tipo A, ou seja, o paciente estará</p><p>assintomático. Os linfonodos acometidos estarão</p><p>distribuídos abaixo e acima do diafragma em muitos</p><p>pacientes, além haver invasão da medula óssea,</p><p>caracterizando-se desse modo o tumor como estadiamento</p><p>anatômico IV.</p><p>Tratamento:</p><p>A quimioterapia (QT) não é eficaz, pois nesse tumor a</p><p>maioria das células estão em G0 (QT necessita de células em</p><p>divisão para causar redução tumoral). Porém, esse tumor é</p><p>rico em CD20 e por isso podemos usar rituximab. Além</p><p>dessa, existem outras drogas biológicas que são eficazes</p><p>como o ibrutinib (ainda não liberado para uso no Brasil pela</p><p>ANVISA) e o venetoclax (inidor da BCL2  proteína</p><p>produzida pelo blasto indolente que inibe a apoptose de</p><p>células tumorais.).</p><p>Trio LNH folicular:</p><p>RITUXIMAB – IBRUTINIB – VENETOCLAX</p><p>Leucemia Linfoide Crônica (LLC)</p><p>Essa leucemia é hoje classificada como uma forma indolente</p><p>do LNH.</p><p>Linfoma de pequenas células</p><p>É um linfoma muito simular a LLC.</p><p>Linfoma de Zona Marginal</p><p>Os linfomas da zona marginal representam cerca de 5% a</p><p>10% dos linfomas. Tendem a ser de crescimento lento</p><p>(indolente) e possuem células pequenas sob o microscópio.</p><p>Subtipos:</p><p> NODAL</p><p> MALT</p><p> ESPLÊNICO</p><p>LNH Zona Marginal Nodal</p><p>O linfoma ZM nodal surge em indivíduos com hepatite C,</p><p>doenças reumáticas (síndrome de Sjögren, Artrite</p><p>Reumatoide), etc.</p><p>Esse linfoma responde bem ao R-CHOP, Ibrutinib-CHOP ou</p><p>associação de R-CHOP e Ibrutinib (preferencial). Podemos</p><p>associar também o venetoclax.</p><p> Porém, sempre usar RITUXIMAB!</p><p></p><p>LNH Zona Marginal MALT</p><p>O linfoma do Tecido Linfoide Associado à Mucosa (MALT,</p><p>na sigla em inglês) é uma neoplasia de células B da zona</p><p>marginal extranodal é um subtipo de linfoma não-Hodgkin.</p><p>Em suma, o Linfoma de ZM MALT significa envolvimento de</p><p>mucosa por tecido linfoide, em local que normalmente não</p><p>havia tecido linfoide.</p><p>O principal exemplo de linfoma MALT é o linfoma gástrico</p><p>associado a presença de Helicobacter pylori.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>7</p><p>Tratamento:</p><p>PRIMEIRO</p><p>Lansoprazol + claritromicina + amoxicilina (PILORIPAC)</p><p>Ao erradicar a bactéria, o tumor reduz substancialmente</p><p>e com isso podemos completar o tratamento com drogas</p><p>biológicas para curar o paciente completamente.</p><p>+</p><p>POSTERIORMENTE</p><p>Ibrutinib + Rituximab ou R-CHOP ou lenalidomida</p><p>LNH Zona Mraginal ESPLÊNICO</p><p>É um tipo de linfoma raro, frequentemente encontrado no</p><p>baço e medula óssea. Pode causar desconforto devido ao</p><p>aumento do baço. Como a doença é de crescimento lento,</p><p>pode não ser necessário tratamento, a menos que os</p><p>sintomas se tornam importantes.</p><p>Caracteristicamente o linfoma ZM esplênico viloso é muito</p><p>lento, porém se apresenta com aumento progressivo do</p><p>baço. Nesse linfoma podemos encontrar em sangue</p><p>periférico linfócitos com pêlos.</p><p> Células pilosas</p><p> 50 a 70 mil leucócitos</p><p>Células Pilosas</p><p>Esse linfoma dificilmente envolve tecidos e a esplenectomia</p><p>pode curar o paciente.</p><p>As células pilosas no LNH de ZM esplênico podem fazer com</p><p>que o diagnóstico seja confundido com tricoleucemia –</p><p>fibrose na MO – na qual há produção de células pilosas que</p><p>são também são produzidas pela MO e baço. Nesse sentido</p><p>é importante ressaltar as diferenças mais importantes:</p><p> Na tricoleucemia há pancitopenia (não há leucocitose</p><p>como no linfoma) e o aspirado de MO comumente é</p><p>vazio. O diagnóstico deve ser feito por biópsia de</p><p>medula e imunofenotipagem.</p><p> A célula e o marcador imunofenotípico são os mesmos</p><p>para ambos os tumores – tricoleucemia e linfoma</p><p> No linfoma a cura pode ser alcançada por</p><p>esplenectomia. A tricoleucemia pode ter 100% de cura,</p><p>mas o tratamento é feito por método farmacológico.</p><p>Família B – Classificação Agressivo</p><p>LNH da Zona do Manto</p><p>O LNH de células do manto é derivado dos linfócitos B</p><p>pequenos virgens da zona do manto e correspondem a 6%</p><p>de todos os linfomas. Trata-se de uma neoplasia com</p><p>pequena chance de cura, apresentando 25% de sobrevida</p><p>em cinco anos. Subtipos:</p><p> Blastoide</p><p>o Início: indolente, posteriormente se torna muito</p><p>agressivo</p><p>o Linfoma muito mortal</p><p>Não é altamente agressivo porque se inicia indolente</p><p>(pode até ser tratado com prednisona nesse momento),</p><p>porém depois evolui para forma agressiva.</p><p> Crônico</p><p>Se inicia indolente, se evoluir é mortal.</p><p>??????????????????</p><p>LNH FAMÍLIA B  ALTAMENTE AGRESSIVO</p><p>Grandes Células B</p><p>O LNH de grandes células B é muito agressivo e leva a óbito</p><p>em poucos meses. O paciente pode se apresentar com</p><p>poliserosites.</p><p>Esse linfoma geralmente</p><p>não invade os ossos, logo ele não</p><p>leucemiza e o hemograma pode ser normal, podendo haver,</p><p>todavia, anemia de doença crônica.</p><p>LNH difuso de grandes células B</p><p>TRATAMENTO LNH da FAMÍLIA B</p><p>Protocolo antigo  CHOP:</p><p>Anteriormente, esse linfoma não era curado, mesmo com o</p><p>uso dos melhores protocolos, sendo o mais promissor na</p><p>época o protocolo CHOP, composto por:</p><p>Ciclofosfamida</p><p>Adreamicina (hidroxildaunorrubicina)</p><p>Oncovin</p><p>Predinisona</p><p> Ciclos a cada 21 dias</p><p> Não cura o linfoma</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>8</p><p>Protocolo novo  R-CHOP:</p><p>Com o advento do rituximab (tratamento do linfoma do tipo</p><p>B - trata-se de um anticorpo monoclonal contra o antígeno</p><p>CD20), o tratamento para linfomas da família B passou a</p><p>proporcionar grande aumento de sobrevida. Desse modo, o</p><p>protocolo passou a ser chamado de R-CHOP:</p><p>R-CHOP</p><p> Ciclos a cada 21 dia</p><p> Cura o linfoma</p><p>Linfoma de Burkitt</p><p>O linfoma de Burkitt é um linfoma agressivo de células B que</p><p>ocorre em crianças e adultos. Existem formas endêmicas</p><p>(africana), esporádicas (não africana) e outras relacionadas</p><p>com a imunodeficiência.</p><p>Burkitt é um linfoma altamente agressivo, mas pode chegar</p><p>a 100% de cura em muitos casos. Entretanto, o tratamento</p><p>também é muito agressivo e por isso temos que nos</p><p>assegurar que o paciente resistirá ao protocolo traçado para</p><p>a cura.</p><p>Criança africana com Linfoma de Burkitt</p><p>O linfoma de Burkitt é o tumor humano que cresce mais</p><p>rapidamente e a patologia revela alta taxa mitótica,</p><p>proliferação monoclonal de células B e padrão de "céu</p><p>estrelado" dos macrófagos benignos que engoliram</p><p>linfócitos malignos apoptóticos.</p><p>Linfoma de Burkitt (Lâmina em “céu estrelado)</p><p>Esse linfoma tem preferência para se desenvolver na placa</p><p>de Payer, muito presentes no íleo terminal.</p><p> O paciente poderá haver dor em FID e com isso</p><p>poderá ser confundido com apendicite ou</p><p>tuberculose regional.</p><p> Apresentação clínica comum: ABDOMINAL.</p><p>Conhecendo...</p><p>Cloroma: Em alguns casos de LMA pode haver formação de</p><p>uma massa, simulando neoplasia sólida, infiltrando órgãos ou</p><p>tecidos moles, sendo essa massa um sarcoma granulocítico</p><p>ou cloroma. Esse mesmo quadro pode se apresentar em</p><p>crianças com linfoma de Burkitt.</p><p>Cloroma Oribital</p><p>Para o LNH de Burkitt o protocolo é diferente do CHOP:</p><p>No Burkitt, o tratamento deve ser iniciado rapidamente</p><p>porque os tumores crescem rapidamente. Um esquema</p><p>intensivo alternado de ciclofosfamida, vincristina,</p><p>doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida, etoposídeo e</p><p>citarabina (CODOX-M/IVAC) junto com rituximabe</p><p>resulta em um índice de cura de > 80% para crianças e</p><p>adultos < 60 anos.</p><p>LNH Linfoblástico</p><p>Forma tumoral da leucemia linfoblástica; a</p><p>forma “líquida” ou leucemizada desse</p><p>linfoide é a leucemia linfoide aguda.</p><p>O linfoma linfoblástico é responsável por 25% a 30% dos</p><p>linfomas em crianças. É mais comum em adolescentes,</p><p>sendo que a incidência em meninos é cerca de duas vezes</p><p>maior do que nas meninas.</p><p>As células cancerígenas do linfoma linfoblástico são células</p><p>jovens denominadas linfoblastos. Elas são do mesmo tipo às</p><p>Rituximab</p><p>Ciclofosfamida</p><p>Predinisona</p><p>Oncovin</p><p>Adreamicina</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>9</p><p>observadas na leucemia linfoide aguda (LLA) em crianças. Na</p><p>realidade, se mais de 25% da medula óssea é composta de</p><p>linfoblastos, a doença é classificada e tratada como LLA em</p><p>vez de linfoma.</p><p>O diagnóstico desse tumor também deve ser feito por</p><p>imuno-histoquímica</p><p>O linfoma linfoblástico B tem melhor resposta ao tratamento</p><p>que o leucemia linfoblástica :</p><p> Curabilidade do linfoma: >90%</p><p> Curabilidade da leucemia: em torno de 75%</p><p>Família T – Classificação</p><p>São comumente ainda mais agressivos que os linfomas de</p><p>células B.</p><p>Correspondem a aproximadamente 10 a 15% dos linfomas.</p><p>LNH T Anaplásico K1 Positivo</p><p>O LNH T Anaplásico  K1 positivo é o de maior incidência,</p><p>correspondendo a 10% de todos os linfomas. Características:</p><p> Similar ao LH</p><p> É comum o acometimento do mediastino</p><p> Existem variantes ALK positivo e ALK negativo </p><p>variante positiva tem melhor prognóstico</p><p> Tratamento: CHOEP – (inclusão do  E: etoposide)</p><p> 80% dos casos se curam, diferentes dos outros</p><p>linfomas T que são terríveis e não curam na maioria</p><p>das vezes.</p><p>LNH T intestinal</p><p><1% de incidência</p><p>LNH T cutâneo</p><p>Os linfomas cutâneos de células T (LCCTs) são raros linfomas</p><p>não-Hodgkin que comprometem primariamente a pele,</p><p>podendo acometer também linfonodos, sangue e outros</p><p>órgãos extranodais.</p><p>Os linfomas de pele têm tendência a ser do tipo T.</p><p>Dentre os LCCTs os mais comuns são a micose fungóide de</p><p>curso indolente e a síndrome de Sézary (SS) que é a forma</p><p>leucêmica, geralmente associada a um curso agressivo.</p><p>Clinicamente a SS se caracteriza por eritrodermia exfoliativa</p><p>e pela presença de linfócitos circulantes com núcleos</p><p>convolutos.</p><p>Célula de Sèzary</p><p>O diagnóstico de SS é confirmado através da presença das</p><p>células de Sézary no sangue periférico. O exame</p><p>histopatológico associado à imunofenotipagem é essencial</p><p>para a classificação dos linfomas.</p><p>LNH T associado a HLTV1 e 2</p><p>A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL) é tipo</p><p>agressivo de doença linfoproliferativa causada pelo vírus</p><p>linfotrópico para células T humanas (HTLV-I), geralmente</p><p>fatal e que não responde a quimioterapia.</p><p>HTLV 1 e 2 são vírus mortais e causam vários tipos de</p><p>expressão enquanto linfoma.</p><p>Transmite-se por via vertical, principalmente, pela</p><p>amamentação, através de relação sexual com transmissão</p><p>mais expressiva do homem para a mulher e parenteral, via</p><p>transfusão sanguínea ou pelo uso compartilhado de</p><p>instrumentos perfuro-cortantes contaminados.</p><p>O método diagnóstico de rotina mais usado para detecção</p><p>de anticorpos anti-HTLV-I no soro é o imunoenzimático</p><p>O HTLV1 possui 4 tipos de expressão:</p><p> 1ª forma: assintomático e o diagnóstico é feito apenas</p><p>por sorologia.</p><p> 2ª forma: neuroespástica</p><p> 3ª forma: tumoral com linfonodomegalia e sintomas B.</p><p>o Sorologia positiva para HTLV e imuno-</p><p>histoquímica.</p><p> 4ª forma: leucemizada</p><p>o Leucocitose e linfócitos em rosetas</p><p>o Diagnóstico por imunofenotipagem</p><p>Linfócitos em Roseta</p><p>Sobrevida de 6 meses e tem péssima resposta ao</p><p>tratamento.</p><p>com</p><p>dengue</p><p>hemorrágica</p><p>–</p><p>devido</p><p>ao</p><p>sangramento</p><p>intenso,</p><p>mas</p><p>temos</p><p>que</p><p>ter</p><p>em</p><p>mente</p><p>que</p><p>a</p><p>dengue</p><p>raramente</p><p>evolui</p><p>tão</p><p>gravemente</p><p>assim.</p><p>Se</p><p>não</p><p>diagnosticarmos</p><p>e</p><p>agirmos</p><p>corretamente,</p><p>um</p><p>paciente</p><p>neutropenico</p><p>febril</p><p>vai</p><p>a</p><p>óbito</p><p>em</p><p>menos</p><p>de</p><p>48h.</p><p>DOR</p><p>ÓSSEA:</p><p>Como</p><p>se</p><p>trata</p><p>de</p><p>um</p><p>tumor</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>crescendo</p><p>como</p><p>um</p><p>todo,</p><p>ele</p><p>provoca</p><p>distensão</p><p>do</p><p>periósteo</p><p>e</p><p>por</p><p>isso</p><p>provoca</p><p>dor.</p><p>O</p><p>paciente</p><p>a</p><p>refere</p><p>como</p><p>uma</p><p>dor</p><p>que</p><p>anda</p><p>e</p><p>ela</p><p>é</p><p>não</p><p>é</p><p>articular,</p><p>mas</p><p>sim</p><p>em</p><p>toda</p><p>extensão</p><p>óssea.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>3</p><p>Crise</p><p>de</p><p>Gota:</p><p>Quando</p><p>produzimos</p><p>muitas</p><p>células,</p><p>nós</p><p>também</p><p>destruímos</p><p>muitas</p><p>células</p><p>e</p><p>isso</p><p>leva</p><p>a</p><p>liberação</p><p>de</p><p>muitas</p><p>bases</p><p>purínicas</p><p>e</p><p>pirimidínicas</p><p>provenientes</p><p>dos</p><p>ácidos</p><p>nucleicos,</p><p>que</p><p>em</p><p>última</p><p>instância</p><p>cursará</p><p>com</p><p>elevação</p><p>do</p><p>ácido</p><p>úrico</p><p>(hiperuricemia).</p><p>Isso</p><p>gera</p><p>a</p><p>crise</p><p>de</p><p>gota</p><p>secundária</p><p>(a</p><p>primária</p><p>é</p><p>metabólica)</p><p>e</p><p>ocorre</p><p>mais</p><p>na</p><p>LMA.</p><p>Exames</p><p>Complementares</p><p>Hemograma</p><p>Leucometria</p><p>variável</p><p>A</p><p>maioria</p><p>das</p><p>leucemias</p><p>agudas</p><p>cursam</p><p>com</p><p>leucocitose</p><p>devido</p><p>a</p><p>grande</p><p>número</p><p>de</p><p>blastos,</p><p>entretanto,</p><p>podem</p><p>variar</p><p>de</p><p>leucopenia</p><p>(minoria),</p><p>leucócitos</p><p>normais</p><p>e</p><p>leucocitose</p><p>(maioria</p><p>das</p><p>leucemias).</p><p>Nas</p><p>leucemias</p><p>agudas</p><p>é</p><p>melhor</p><p>ter</p><p>leucopenia</p><p>do</p><p>que</p><p>ter</p><p>leucocitose,</p><p>pois</p><p>quando</p><p>há</p><p>muitos</p><p>blastos</p><p>(leucocitose)</p><p>a</p><p>doença</p><p>está</p><p>mais</p><p>intensa.</p><p>Nesse</p><p>contexto,</p><p>a</p><p>LLA</p><p>é</p><p>a</p><p>leucemia</p><p>de</p><p>melhor</p><p>prognóstico,</p><p>pois</p><p>cursa</p><p>mais</p><p>dificilmente</p><p>com</p><p>leucocitose.</p><p>As</p><p>leucemias</p><p>crônicas,</p><p>(mieloide</p><p>ou</p><p>linfoide)</p><p>diferente</p><p>das</p><p>agudas,</p><p>sempre</p><p>cursam</p><p>com</p><p>leucocitose.</p><p>Vale</p><p>ressaltar</p><p>que</p><p>uma</p><p>eritroleucemia</p><p>também</p><p>pode</p><p>gerar</p><p>leucocitose</p><p>uma</p><p>vez</p><p>que</p><p>a</p><p>contagem</p><p>será</p><p>de</p><p>blastos</p><p>e</p><p>não</p><p>das</p><p>células</p><p>específicas.</p><p>Diagnósticos</p><p>diferenciais</p><p>de</p><p>leucemia</p><p>Pensar</p><p>nas</p><p>doenças</p><p>que</p><p>causam</p><p>anemia,</p><p>sangramento</p><p>e</p><p>infecção.</p><p>Aplasia</p><p>de</p><p>Medula</p><p>(anemia</p><p>aplástica):</p><p>tem</p><p>um</p><p>quadro</p><p>de</p><p>pancitopenia</p><p>e</p><p>celularidade</p><p>medular</p><p>muito</p><p>reduzida.</p><p>Diferenciamos</p><p>a</p><p>leucemia</p><p>da</p><p>aplasia</p><p>de</p><p>medula</p><p>pela</p><p>análise</p><p>da</p><p>medula.</p><p>§ Leucemia:</p><p>monotonia</p><p>de</p><p>células</p><p>§ Aplasia</p><p>de</p><p>medula:</p><p>medula</p><p>com</p><p>baixa</p><p>celularidade</p><p>(“medula</p><p>vazia”).</p><p>Porém,</p><p>vale</p><p>ressaltar</p><p>que</p><p>o</p><p>diagnóstico</p><p>definitivo</p><p>de</p><p>aplasia</p><p>de</p><p>medula</p><p>é</p><p>dado</p><p>por</p><p>biópsia</p><p>de</p><p>medula,</p><p>pois</p><p>o</p><p>aspirado</p><p>de</p><p>medula</p><p>vazio</p><p>não</p><p>é</p><p>confiável</p><p>–</p><p>pode</p><p>ser</p><p>erro</p><p>de</p><p>coleta,</p><p>anemias</p><p>em</p><p>fase</p><p>de</p><p>hipoplasia,</p><p>etc.</p><p>Hiperesplenismo</p><p>Púrpura</p><p>trombocitopênica</p><p>imunológica</p><p>(PTI):</p><p>autoimunidade</p><p>por</p><p>anticorpos</p><p>contra</p><p>plaquetas,</p><p>que</p><p>consequentemente</p><p>serão</p><p>removidas</p><p>da</p><p>circulação</p><p>pelo</p><p>baço</p><p>(plaquetas</p><p>marcadas).</p><p>O</p><p>grande</p><p>diferencial</p><p>da</p><p>PTI</p><p>com</p><p>relação</p><p>a</p><p>leucemia</p><p>é</p><p>que</p><p>a</p><p>PTI</p><p>só</p><p>apresenta</p><p>redução</p><p>de</p><p>plaquetas.</p><p>§ Dengue</p><p>Hemorrágica:</p><p>é</p><p>uma</p><p>púrpura</p><p>trombocitopênica</p><p>imunológica</p><p>deflagrada</p><p>pelo</p><p>vírus</p><p>da</p><p>dengue.</p><p>Não</p><p>devemos</p><p>transfundir</p><p>plaquetas</p><p>de</p><p>jeito</p><p>nenhum</p><p>para</p><p>esse</p><p>paciente,</p><p>devemos</p><p>fazer</p><p>imunossupressor</p><p>(predinisona</p><p>–</p><p>1mg/kg/dia).</p><p>Observação:</p><p>§ Manchas</p><p>rochas</p><p>e</p><p>plaquetas</p><p>normais:</p><p>púrpura</p><p>vascular</p><p>§ Manchas</p><p>rochas</p><p>e</p><p>plaquetopenia</p><p>extrema:</p><p>púrpura</p><p>trombocitopênica.</p><p>Observação:</p><p>Transfusão</p><p>de</p><p>plaquetas</p><p>Outro</p><p>ponto</p><p>importante</p><p>é</p><p>que</p><p>se</p><p>não</p><p>transfundirmos</p><p>plaquetas</p><p>num</p><p>doente</p><p>com</p><p>leucemia</p><p>aguda</p><p>(>5000</p><p>plaquetas),</p><p>ele</p><p>pode</p><p>evoluir</p><p>para</p><p>o</p><p>óbito</p><p>em</p><p>pouco</p><p>tempo</p><p>à</p><p>púrpura</p><p>úmida.</p><p>Um</p><p>quadro</p><p>de</p><p>aplasia</p><p>de</p><p>medula</p><p>com</p><p>menos</p><p>de</p><p>5000</p><p>plaquetas</p><p>também</p><p>necessita</p><p>de</p><p>reposição</p><p>de</p><p>plaquetas.</p><p>Apesar</p><p>de</p><p>a</p><p>PTI</p><p>costumeiramente</p><p>cursar</p><p>com</p><p>um</p><p>número</p><p>muito</p><p>baixo</p><p>de</p><p>plaquetas,</p><p>não</p><p>adianta</p><p>repôr</p><p>plaquetas,</p><p>pois</p><p>a</p><p>autoimunidade</p><p>destruirá</p><p>as</p><p>novas</p><p>plaquetas</p><p>e</p><p>a</p><p>reação</p><p>pode</p><p>ser</p><p>tão</p><p>intensa</p><p>que</p><p>pode</p><p>reduzir</p><p>ainda</p><p>mais</p><p>o</p><p>número</p><p>de</p><p>plaquetas</p><p>circulantes.</p><p>§ PTI</p><p>não</p><p>costuma</p><p>sangrar</p><p>externamente,</p><p>mas</p><p>sim</p><p>no</p><p>cérebro.</p><p>§ PTI</p><p>costuma</p><p>apresenta</p><p>hiperprodução</p><p>de</p><p>plaquetas</p><p>na</p><p>medula,</p><p>mas</p><p>na</p><p>periferia</p><p>há</p><p>baixa</p><p>concentração</p><p>pela</p><p>destruição</p><p>no</p><p>baço.</p><p>LEUCEMIA</p><p>LINFOIDE</p><p>AGUDA</p><p>(LLA)</p><p>A</p><p>LLA</p><p>representa</p><p>cerca</p><p>de</p><p>85%</p><p>dos</p><p>casos</p><p>de</p><p>leucemias</p><p>em</p><p>crianças,</p><p>numa</p><p>incidência</p><p>de</p><p>1:25.000</p><p>indivíduos</p><p>entre</p><p>0</p><p>a</p><p>14</p><p>anos.</p><p>A</p><p>faixa</p><p>etária</p><p>de</p><p>maior</p><p>frequência</p><p>está</p><p>entre</p><p>2</p><p>e</p><p>5</p><p>anos.</p><p>A</p><p>etiologia</p><p>da</p><p>LLA</p><p>é</p><p>discutida,</p><p>embora</p><p>sejam</p><p>enfatizados</p><p>como</p><p>possíveis</p><p>causas:</p><p>efeitos</p><p>da</p><p>irradiação,</p><p>exposição</p><p>a</p><p>drogas,</p><p>fatores</p><p>genéticos,</p><p>fatores</p><p>imunológicos</p><p>e</p><p>vírus.</p><p>Manifestações</p><p>Clínicas</p><p>As</p><p>principais</p><p>características</p><p>clínicas</p><p>dos</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>LLA</p><p>são</p><p>febre,</p><p>anemia,</p><p>fadiga,</p><p>anorexia,</p><p>sangramento</p><p>e</p><p>infecção.</p><p>Além</p><p>disso,</p><p>a</p><p>dor</p><p>óssea</p><p>devido</p><p>ao</p><p>comprometimento</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>também</p><p>é</p><p>muito</p><p>frequente,</p><p>e</p><p>crianças</p><p>pequenas</p><p>podem</p><p>mancar</p><p>ou</p><p>recusar-­‐</p><p>se</p><p>a</p><p>andar.</p><p>Diagnóstico</p><p>§ Hemograma</p><p>§ Mielograma</p><p>§ Imunofenotipagem</p><p>Os</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>leucemia</p><p>apresentam</p><p>um</p><p>maior</p><p>número</p><p>de</p><p>células</p><p>imaturas</p><p>no</p><p>sangue,</p><p>podendo</p><p>ser</p><p>identificadas</p><p>no</p><p>hemograma</p><p>e</p><p>o</p><p>diagnóstico</p><p>final</p><p>é</p><p>feito</p><p>através</p><p>de</p><p>punção</p><p>aspirativa</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>4</p><p>Amostra</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>de</p><p>uma</p><p>pessoa</p><p>com</p><p>células</p><p>precursoras</p><p>B.</p><p>As</p><p>células</p><p>maiores</p><p>roxas</p><p>são</p><p>linfoblastos.</p><p>O</p><p>aspirado</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea,</p><p>além</p><p>de</p><p>avaliação</p><p>em</p><p>lâminas,</p><p>também</p><p>deve</p><p>ser</p><p>encaminhado</p><p>para</p><p>imunofenotipagem.</p><p>Esse</p><p>exame</p><p>nos</p><p>informa</p><p>a</p><p>família</p><p>da</p><p>célula</p><p>neoplasia</p><p>(linfoide</p><p>ou</p><p>mieloide);</p><p>se</p><p>for</p><p>linfoide</p><p>conseguimos</p><p>determinar</p><p>de</p><p>qual</p><p>setor:</p><p>B,</p><p>T</p><p>ou</p><p>pré-­‐B.</p><p>A</p><p>família</p><p>T</p><p>tem</p><p>um</p><p>prognóstico</p><p>mais</p><p>reservado</p><p>–</p><p>conseguimos</p><p>curar</p><p>em</p><p>torno</p><p>de</p><p>50%.</p><p>Felizmente</p><p>representa</p><p>apenas</p><p>10</p><p>a</p><p>15%</p><p>das</p><p>LLA.</p><p>A</p><p>família</p><p>B</p><p>é</p><p>a</p><p>pior</p><p>de</p><p>todas</p><p>as</p><p>LLA,</p><p>é</p><p>a</p><p>mais</p><p>grave,</p><p>porém</p><p>menos</p><p>de</p><p>3%</p><p>da</p><p>LLA</p><p>são</p><p>do</p><p>tipo</p><p>B.</p><p>O</p><p>prognóstico</p><p>dessa</p><p>leucemia</p><p>é</p><p>muito</p><p>ruim</p><p>e</p><p>esse</p><p>paciente</p><p>tem</p><p>indicação</p><p>imediata</p><p>de</p><p>transplante,</p><p>o</p><p>qual</p><p>nem</p><p>sempre</p><p>tem</p><p>resultados</p><p>bons.</p><p>A</p><p>família</p><p>pré-­‐B</p><p>(Calla</p><p>positivo)</p><p>representa</p><p>85-­‐90%</p><p>das</p><p>LLA.</p><p>Essa</p><p>leucemia</p><p>está</p><p>associada</p><p>a</p><p>melhores</p><p>prognósticos.</p><p>§ O</p><p>cromossomo</p><p>filadelfia</p><p>positivo</p><p>(mutação</p><p>9:22)</p><p>numa</p><p>LLA</p><p>é</p><p>sinal</p><p>de</p><p>mal</p><p>prognóstico;</p><p>apenas</p><p>3</p><p>a</p><p>4%</p><p>das</p><p>crianças</p><p>com</p><p>LLA</p><p>pré-­‐B</p><p>possuem</p><p>o</p><p>filadelfia</p><p>positivo.</p><p>Tratamento:</p><p>Imatinib</p><p>(também</p><p>usado</p><p>para</p><p>LMC).</p><p>Além</p><p>da</p><p>imunofenotipagem,</p><p>nas</p><p>LLA</p><p>é</p><p>importante</p><p>também</p><p>realizar</p><p>a</p><p>citogenética</p><p>(biologia</p><p>molecular).</p><p>§ Crianças</p><p>com</p><p>monossomias</p><p>costumam</p><p>ter</p><p>pior</p><p>prognóstico</p><p>do</p><p>que</p><p>as</p><p>que</p><p>tem</p><p>hipoploidia</p><p>e</p><p>hiperploidia.</p><p>Tratamento</p><p>§ Quimioterapia</p><p>§ Transplante</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>§ Radioterapia</p><p>§ Terapia</p><p>dirigida</p><p>O</p><p>tratamento</p><p>preconizado</p><p>para</p><p>a</p><p>LLA</p><p>é</p><p>a</p><p>quimioterapia</p><p>e</p><p>em</p><p>alguns</p><p>casos</p><p>o</p><p>transplante</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea,</p><p>visando</p><p>substituir</p><p>a</p><p>medula</p><p>“doente”</p><p>por</p><p>uma</p><p>sadia.</p><p>No</p><p>Brasil,</p><p>as</p><p>crianças</p><p>e</p><p>jovens</p><p>com</p><p>LLA</p><p>curam-­‐se</p><p>em</p><p>70%</p><p>a</p><p>80%</p><p>dos</p><p>casos.</p><p>A</p><p>idade</p><p>mais</p><p>curativa</p><p>para</p><p>a</p><p>LLA</p><p>está</p><p>entre</p><p>2</p><p>e</p><p>4</p><p>anos.</p><p>Existem</p><p>dois</p><p>locais</p><p>no</p><p>corpo</p><p>onde</p><p>a</p><p>QT</p><p>não</p><p>alcança</p><p>as</p><p>células</p><p>da</p><p>LLA</p><p>(“santuários”):</p><p>SNC</p><p>(1º)</p><p>e</p><p>testículos</p><p>(2º).</p><p>A</p><p>QT</p><p>não</p><p>ultrapassa</p><p>a</p><p>túnica</p><p>albugínea</p><p>(sexo</p><p>masculino</p><p>representa</p><p>pior</p><p>prognóstico)</p><p>e</p><p>a</p><p>barreira</p><p>hematoencefálica.</p><p>Mesmo</p><p>restando</p><p>apenas</p><p>1</p><p>célula</p><p>nesses</p><p>sítios,</p><p>elas</p><p>podem</p><p>se</p><p>proliferar</p><p>e</p><p>gerar</p><p>tumores</p><p>nesses</p><p>sítios</p><p>–</p><p>SNC</p><p>e</p><p>testículos.</p><p>Quando</p><p>ocorre</p><p>no</p><p>SNC</p><p>o</p><p>paciente</p><p>pode</p><p>se</p><p>apresentar</p><p>com:</p><p>crise</p><p>convulsiva,</p><p>estrabismo,</p><p>paralisia</p><p>facial</p><p>de</p><p>Bell,</p><p>manifestações</p><p>de</p><p>hipertensão</p><p>intracraniana,</p><p>etc.</p><p>Para</p><p>proteger</p><p>o</p><p>paciente</p><p>de</p><p>recaída</p><p>devemos</p><p>realizar</p><p>diversas</p><p>punções</p><p>lombares</p><p>durante</p><p>a</p><p>QT</p><p>com</p><p>intuito</p><p>de</p><p>injetar</p><p>methotrexate</p><p>(QT</p><p>intratecal).</p><p>Com</p><p>essa</p><p>prática,</p><p>se</p><p>alguma</p><p>célula</p><p>tumoral</p><p>permaneceu</p><p>mesmo</p><p>com</p><p>a</p><p>QT,</p><p>o</p><p>methotrexate</p><p>elimina.</p><p>Além</p><p>disso,</p><p>crianças</p><p>muito</p><p>graves</p><p>podem</p><p>também</p><p>ser</p><p>tratadas</p><p>com</p><p>radioterapia</p><p>de</p><p>cérebro.</p><p>Crianças</p><p>com</p><p>LLA</p><p>de</p><p>linhagem</p><p>T</p><p>e</p><p>filadelfia</p><p>positivo</p><p>precisam</p><p>de</p><p>um</p><p>tratamento</p><p>mais</p><p>agressivo</p><p>–</p><p>com</p><p>mais</p><p>punções</p><p>e</p><p>provável</p><p>irradiação.</p><p>Após</p><p>uma</p><p>recaída</p><p>da</p><p>LLA,</p><p>a</p><p>sobrevida</p><p>reduz</p><p>muito</p><p>e</p><p>por</p><p>isso</p><p>essas</p><p>medidas</p><p>profiláticas</p><p>são</p><p>tão</p><p>importantes.</p><p>A</p><p>recaída</p><p>é</p><p>maior</p><p>no</p><p>sexo</p><p>masculino.</p><p>Antes,</p><p>10%</p><p>dos</p><p>meninos</p><p>que</p><p>tratavam</p><p>a</p><p>LLA</p><p>apresentavam</p><p>recaída</p><p>do</p><p>tumor</p><p>nos</p><p>testículos.</p><p>Hoje,</p><p>o</p><p>tratamento</p><p>com</p><p>methotrexate</p><p>possibilita</p><p>o</p><p>alcance</p><p>de</p><p>células</p><p>tumorais</p><p>contidas</p><p>nos</p><p>testículos</p><p>e</p><p>devido</p><p>a</p><p>isso,</p><p>a</p><p>porcentagem</p><p>hoje</p><p>reduziu</p><p>para</p><p>2%.</p><p>Se</p><p>houver</p><p>uma</p><p>recaída,</p><p>devemos</p><p>irradiar</p><p>o</p><p>tumor</p><p>e</p><p>reiniciar</p><p>uma</p><p>nova</p><p>quimioterapia.</p><p>LLA</p><p>pré</p><p>B:</p><p>se</p><p>tratada</p><p>adequadamente</p><p>e</p><p>sem</p><p>complicações</p><p>infecciosas</p><p>(fúngicas</p><p>e</p><p>bacterianas</p><p>principalmente)</p><p>tem</p><p>grandes</p><p>chances</p><p>de</p><p>cura.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>5</p><p>LEUCEMIA</p><p>MIELOIDE</p><p>AGUDA</p><p>(LMA)</p><p>A</p><p>LMA</p><p>afeta</p><p>tanto</p><p>adultos</p><p>quanto</p><p>crianças</p><p>e</p><p>representa</p><p>cerca</p><p>de</p><p>20%</p><p>das</p><p>leucemias</p><p>da</p><p>infância.</p><p>§ Idade</p><p>predileção:</p><p>adultos</p><p>></p><p>50</p><p>anos</p><p>§ A</p><p>chance</p><p>de</p><p>cura</p><p>com</p><p>QT</p><p>é</p><p>pequena</p><p>–</p><p>20%;</p><p>logo,</p><p>80%</p><p>morrerão.</p><p>Manifestações</p><p>Clínicas</p><p>As</p><p>características</p><p>clínicas</p><p>são</p><p>semelhantes</p><p>às</p><p>da</p><p>LLA,</p><p>onde</p><p>os</p><p>pacientes</p><p>apresentam</p><p>febre,</p><p>anemia,</p><p>fadiga.</p><p>Os</p><p>problemas</p><p>com</p><p>sangramentos</p><p>são</p><p>mais</p><p>frequentes</p><p>nos</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>LMA</p><p>do</p><p>que</p><p>com</p><p>LLA.</p><p>Além</p><p>disso,</p><p>na</p><p>LMA</p><p>há</p><p>maior</p><p>risco</p><p>de</p><p>crise</p><p>de</p><p>gota.</p><p>Essa</p><p>leucemia</p><p>causa</p><p>óbito</p><p>mais</p><p>rapidamente</p><p>que</p><p>a</p><p>LLA.</p><p>Classificação</p><p>FAB</p><p>-­‐</p><p>LMA</p><p>A</p><p>LMA</p><p>pode</p><p>ser</p><p>classificada</p><p>em</p><p>7</p><p>tipos</p><p>ou</p><p>mais:</p><p>M0</p><p>e</p><p>M1</p><p>Os</p><p>tipos</p><p>M0</p><p>e</p><p>M1</p><p>são</p><p>leucemias</p><p>altamente</p><p>indiferenciadas</p><p>e</p><p>incomuns.</p><p>M2</p><p>Leucemia</p><p>mieloide</p><p>mieloblástica</p><p>-­‐</p><p>composta</p><p>por</p><p>mieloblastos</p><p>em</p><p>sua</p><p>maioria</p><p>(1ª</p><p>célula</p><p>após</p><p>a</p><p>tronco).</p><p>Essa</p><p>é</p><p>uma</p><p>das</p><p>mais</p><p>comuns.</p><p>M3</p><p>Leucemia</p><p>mieloide</p><p>promielocítica</p><p>–</p><p>leucemia</p><p>mais</p><p>mortal.</p><p>M4</p><p>Leucemia</p><p>mieloide</p><p>mielomonocítica</p><p>–</p><p>união</p><p>da</p><p>família</p><p>mieloide</p><p>com</p><p>a</p><p>família</p><p>monocítica</p><p>(blastos</p><p>mieloides</p><p>+</p><p>blastos</p><p>da</p><p>família</p><p>mieloblástica).</p><p>M5</p><p>Leucemia</p><p>mieloide</p><p>monocítica</p><p>–</p><p>as</p><p>células</p><p>tumorais</p><p>são</p><p>somente</p><p>monócitos.</p><p>M6</p><p>Eritroleucemia</p><p>–</p><p>somente</p><p>células</p><p>vermelhas</p><p>–</p><p>mortal</p><p>e</p><p>rara.</p><p>M7</p><p>Leucemia</p><p>dos</p><p>megacariócitos</p><p>-­‐</p><p>mortal</p><p>e</p><p>rara.</p><p>De</p><p>todas</p><p>essas</p><p>leucemias,</p><p>todas</p><p>são</p><p>mortais,</p><p>sendo</p><p>a</p><p>M3</p><p>(promielocítica)</p><p>a</p><p>que</p><p>tem</p><p>evolução</p><p>muito</p><p>rápida</p><p>(pacientes</p><p>morrem</p><p>dias</p><p>após</p><p>diagnóstico).</p><p>Pacientes</p><p>com</p><p>LMA</p><p>M3</p><p>morrem</p><p>sangrando</p><p>por</p><p>CIVD.</p><p>Isso</p><p>ocorre</p><p>porque</p><p>o</p><p>blasto</p><p>M3</p><p>possui</p><p>muitos</p><p>grânulos</p><p>ricos</p><p>em</p><p>tromboplastina</p><p>tecidual.</p><p>Com</p><p>o</p><p>rompimento</p><p>do</p><p>blasto,</p><p>há</p><p>grande</p><p>liberação</p><p>da</p><p>tromboplastina</p><p>que</p><p>desencadeará</p><p>a</p><p>CIVD.</p><p>Classificação</p><p>FAB</p><p>Diagnóstico</p><p>O</p><p>diagnóstico</p><p>da</p><p>LMA</p><p>também</p><p>é</p><p>feito</p><p>a</p><p>partir</p><p>do</p><p>aspirado</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea.</p><p>Tratamento</p><p>O</p><p>tratamento</p><p>na</p><p>LAM</p><p>é</p><p>mais</p><p>complicado</p><p>que</p><p>da</p><p>LLA.</p><p>Através</p><p>da</p><p>quimioterapia</p><p>60%</p><p>dos</p><p>pacientes</p><p>apresentam</p><p>remissão</p><p>completa</p><p>da</p><p>doença,</p><p>no</p><p>entanto,</p><p>apenas</p><p>15</p><p>a</p><p>30%</p><p>permanecem</p><p>livres</p><p>da</p><p>doença</p><p>por</p><p>5</p><p>anos.</p><p>Devido</p><p>a</p><p>isso,</p><p>o</p><p>transplante</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>é</p><p>uma</p><p>boa</p><p>alternativa</p><p>no</p><p>tratamento</p><p>da</p><p>LMA.</p><p>Vale</p><p>ressaltar</p><p>que</p><p>não</p><p>é</p><p>comum</p><p>transplante</p><p>na</p><p>LLA,</p><p>só</p><p>optamos</p><p>por</p><p>isso</p><p>quando</p><p>o</p><p>prognóstico</p><p>é</p><p>muito</p><p>ruim</p><p>e</p><p>o</p><p>paciente</p><p>tem</p><p>uma</p><p>evolução</p><p>muito</p><p>desfavorável.</p><p>O</p><p>extremo</p><p>oposto</p><p>ocorre</p><p>com</p><p>a</p><p>LMA.</p><p>Ao</p><p>fazer</p><p>um</p><p>diagnóstico</p><p>de</p><p>LMA</p><p>temos</p><p>que</p><p>procurar</p><p>um</p><p>doador</p><p>imediatamente</p><p>e</p><p>o</p><p>melhor</p><p>doador</p><p>para</p><p>transplante</p><p>de</p><p>medula</p><p>halogênica</p><p>é</p><p>um</p><p>irmão</p><p>de</p><p>mesma</p><p>mãe</p><p>e</p><p>mesmo</p><p>pai</p><p>(25%</p><p>de</p><p>chance</p><p>de</p><p>compatibilidade).</p><p>Conhecendo...</p><p>Tiflite</p><p>é</p><p>um</p><p>termo</p><p>que</p><p>originalmente</p><p>surgiu</p><p>para</p><p>denotar</p><p>inflamação</p><p>do</p><p>ceco,</p><p>sendo</p><p>aplicado</p><p>inicialmente</p><p>para</p><p>crianças</p><p>que</p><p>apresentavam</p><p>complicações</p><p>com</p><p>o</p><p>uso</p><p>de</p><p>quimioterapia,</p><p>em</p><p>leucemia</p><p>aguda.</p><p>Tem</p><p>como</p><p>achado</p><p>característico</p><p>inflamação</p><p>transmural</p><p>da</p><p>parede</p><p>intestinal,</p><p>lesão</p><p>de</p><p>mucosa</p><p>e</p><p>translocação</p><p>bacteriana,</p><p>com</p><p>proliferação</p><p>de</p><p>germes</p><p>gram</p><p>negativos</p><p>e</p><p>anaeróbicos.</p><p>A</p><p>cura</p><p>da</p><p>LMA</p><p>M3</p><p>(promielocítica)</p><p>foi</p><p>descoberta</p><p>pelos</p><p>chineses</p><p>e</p><p>se</p><p>chama</p><p>ácido-­‐3-­‐retinoide</p><p>(vesanoid,</p><p>também</p><p>chamado</p><p>de</p><p>ATRA).</p><p>Devido</p><p>a</p><p>essa</p><p>droga,</p><p>hoje</p><p>a</p><p>LMA</p><p>promielocítica</p><p>tem</p><p>percentual</p><p>de</p><p>cura</p><p>de</p><p>96%.</p><p>Sempre</p><p>que</p><p>um</p><p>paciente</p><p>apresenta</p><p>uma</p><p>leucemia</p><p>com</p><p>pancitopenia</p><p>temos</p><p>que</p><p>pensar</p><p>logo</p><p>em</p><p>prescrever</p><p>vesanoid,</p><p>pois</p><p>de</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>6</p><p>todas</p><p>as</p><p>leucemias</p><p>mieloides</p><p>a</p><p>que</p><p>mais</p><p>cursa</p><p>com</p><p>pancitopenia</p><p>é</p><p>a</p><p>M3</p><p>e</p><p>o</p><p>tratamento</p><p>precoce</p><p>é</p><p>fundamental</p><p>para</p><p>salvar</p><p>vidas.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>1</p><p>HEMATOLOGIA</p><p>LEUCEMIAS</p><p>CRÔNICAS</p><p>As</p><p>leucemias</p><p>podem</p><p>ser</p><p>divididas:</p><p>§ Agudas</p><p>e</p><p>Crônicas</p><p>§ Linfoides</p><p>e</p><p>Mieloides</p><p>Dessa</p><p>forma,</p><p>existem</p><p>4</p><p>tipos</p><p>de</p><p>leucemias:</p><p>Leucemia</p><p>Mieloide</p><p>Leucemia</p><p>Linfoide</p><p>As</p><p>leucemias</p><p>agudas</p><p>são</p><p>muito</p><p>graves,</p><p>já</p><p>as</p><p>agudas</p><p>tem</p><p>curso</p><p>mais</p><p>insidioso</p><p>e</p><p>é</p><p>assintomática,</p><p>podendo</p><p>perdurar</p><p>por</p><p>vários</p><p>anos.</p><p>LEUCEMIAS</p><p>CRÔNICAS</p><p>LEUCEMIA</p><p>MIELOIDE</p><p>CRÔNICA</p><p>A</p><p>Leucemia</p><p>Mieloide</p><p>Crônica</p><p>(LMC)</p><p>é</p><p>uma</p><p>neoplasia</p><p>hematológica</p><p>que</p><p>corresponde</p><p>de</p><p>15%</p><p>a</p><p>20%</p><p>de</p><p>todas</p><p>as</p><p>leucemias.</p><p>§ Na</p><p>maioria</p><p>dos</p><p>casos,</p><p>há</p><p>expressão</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>Filadélfia</p><p>e</p><p>a</p><p>produção</p><p>de</p><p>uma</p><p>oncoproteína</p><p>com</p><p>atividade</p><p>tirosina-­‐quinase</p><p>aumentada.</p><p>§ O</p><p>curso</p><p>clínico</p><p>da</p><p>doença</p><p>é</p><p>caracterizado</p><p>por</p><p>três</p><p>fases:</p><p>crônica,</p><p>acelerada</p><p>e</p><p>crise</p><p>blástica.</p><p>§ O</p><p>diagnóstico</p><p>é</p><p>estabelecido</p><p>por</p><p>aspectos</p><p>clínicos</p><p>e</p><p>hematológicos.</p><p>Entre</p><p>os</p><p>principais</p><p>métodos</p><p>diagnósticos</p><p>pode-­‐se</p><p>citar</p><p>o</p><p>hemograma,</p><p>o</p><p>mielograma</p><p>e</p><p>as</p><p>análises</p><p>citogenéticas</p><p>e</p><p>moleculares.</p><p>Em</p><p>meio</p><p>às</p><p>metodologias</p><p>cada</p><p>vez</p><p>mais</p><p>sensíveis</p><p>e</p><p>específicas,</p><p>o</p><p>hemograma</p><p>se</p><p>constitui</p><p>numa</p><p>ferramenta</p><p>de</p><p>elevada</p><p>importância</p><p>como</p><p>método</p><p>de</p><p>triagem</p><p>para</p><p>novos</p><p>casos,</p><p>principalmente</p><p>quando</p><p>não</p><p>há</p><p>sintomatologia</p><p>característica.</p><p>Algumas</p><p>alterações</p><p>típicas</p><p>podem</p><p>ser</p><p>evidenciadas</p><p>no</p><p>hemograma,</p><p>como</p><p>o</p><p>aumento</p><p>significativo</p><p>na</p><p>contagem</p><p>de</p><p>leucócitos,</p><p>acompanhado</p><p>do</p><p>aumento</p><p>de</p><p>basófilos</p><p>e</p><p>do</p><p>aparecimento</p><p>de</p><p>células</p><p>imaturas.</p><p>§ O</p><p>tratamento</p><p>de</p><p>primeira</p><p>escolha</p><p>indicado</p><p>atualmente</p><p>é</p><p>o</p><p>quimioterápico</p><p>mesilato</p><p>de</p><p>imatinibe,</p><p>que</p><p>vêm</p><p>apresentando</p><p>sucesso</p><p>terapêutico,</p><p>acarretando</p><p>na</p><p>diminuição</p><p>do</p><p>número</p><p>de</p><p>casos</p><p>de</p><p>evolução</p><p>da</p><p>fase</p><p>crônica</p><p>para</p><p>a</p><p>fase</p><p>acelerada.</p><p>Neste</p><p>artigo,</p><p>serão</p><p>discutidos</p><p>os</p><p>principais</p><p>aspectos</p><p>clínicos</p><p>da</p><p>doença</p><p>e</p><p>métodos</p><p>diagnósticos,</p><p>com</p><p>enfoque</p><p>nas</p><p>alterações</p><p>características</p><p>encontradas</p><p>no</p><p>hemograma.</p><p>§ Idade</p><p>mais</p><p>acometida:</p><p>jovem</p><p>adultos</p><p>e</p><p>adultos.</p><p>Hemograma</p><p>na</p><p>LMC</p><p>Enquanto</p><p>as</p><p>leucemias</p><p>agudas</p><p>podem</p><p>ter</p><p>o</p><p>número</p><p>de</p><p>leucócitos</p><p>variáveis</p><p>(pancitopenia,</p><p>valores</p><p>normais</p><p>ou</p><p>elevados),</p><p>as</p><p>leucemias</p><p>crônicas</p><p>sempre</p><p>vão</p><p>cursar</p><p>com</p><p>LEUCOCITOSE.</p><p>A</p><p>leucemia</p><p>linfoide</p><p>crônica</p><p>(LLC)</p><p>cursa</p><p>com</p><p>leucocitose</p><p>e</p><p>linfocitose,</p><p>enquanto</p><p>a</p><p>leucemia</p><p>mieloide</p><p>crônica</p><p>(LMC</p><p>ou</p><p>leucemia</p><p>granulocítica</p><p>crônica)</p><p>cursa</p><p>com</p><p>leucocitose</p><p>e</p><p>granulocitose.</p><p>Granulócitos:</p><p>EOSINÓFILOS</p><p>|</p><p>BASÓFILOS</p><p>|NEUTRÓFILOS</p><p>Pode</p><p>ser</p><p>uma</p><p>leucemia</p><p>neutrofílica</p><p>ou</p><p>eosinofílica</p><p>ou</p><p>basofílica</p><p>crônica.</p><p>Uma</p><p>característica</p><p>importante</p><p>é</p><p>que</p><p>na</p><p>LMC</p><p>todas</p><p>as</p><p>células</p><p>da</p><p>linhagem</p><p>granulocítica</p><p>estarão</p><p>presentes</p><p>no</p><p>sangue</p><p>periférico</p><p>(SP).</p><p>FAMÍLIA</p><p>GRANULOCÍTICA</p><p>CD34</p><p>(célula</p><p>tronco)</p><p>↓</p><p>Presentes</p><p>apenas</p><p>na</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>(MO)</p><p>1º</p><p>Mieloblasto</p><p>2º</p><p>Pró-­‐mielócito</p><p>3º</p><p>Mielócito</p><p>4º</p><p>Metamielócito</p><p>Presentes</p><p>na</p><p>MO</p><p>e</p><p>no</p><p>SP</p><p>5º</p><p>Bastões</p><p>6º</p><p>Segmentares</p><p>Nas</p><p>infecções</p><p>bacterianas</p><p>graves</p><p>podemos</p><p>encontrar</p><p>metamielócitos</p><p>no</p><p>SP</p><p>e</p><p>isso</p><p>é</p><p>um</p><p>indicativo</p><p>de</p><p>gravidade</p><p>do</p><p>quadro.</p><p>A</p><p>presença</p><p>de</p><p>metamielócitos</p><p>é</p><p>um</p><p>divisor</p><p>de</p><p>águas</p><p>e</p><p>isso</p><p>nos</p><p>informa</p><p>que</p><p>devemos</p><p>internar</p><p>o</p><p>paciente.</p><p>Se</p><p>houver</p><p>mielócitos</p><p>na</p><p>medula</p><p>a</p><p>chance</p><p>de</p><p>cura</p><p>reduz</p><p>significativamente.</p><p>Essa</p><p>lâmina</p><p>de</p><p>SP</p><p>associada</p><p>aos</p><p>sinais</p><p>clínicos</p><p>da</p><p>doença</p><p>infecciosa</p><p>nos</p><p>direciona</p><p>para</p><p>pensar</p><p>em</p><p>causa</p><p>infecciosa.</p><p>Porém,</p><p>quando</p><p>encontramos</p><p>todos</p><p>os</p><p>elementos</p><p>da</p><p>linhagem</p><p>granulocíticas</p><p>(desde</p><p>mieloblastos</p><p>até</p><p>segmentados)</p><p>em</p><p>SP</p><p>que</p><p>deveriam</p><p>estar</p><p>presentes</p><p>somente</p><p>em</p><p>MO</p><p>e</p><p>o</p><p>paciente</p><p>não</p><p>tem</p><p>clínica</p><p>infecciosa,</p><p>devemos</p><p>direcionar</p><p>o</p><p>diagnóstico</p><p>para</p><p>LMC.</p><p>Lâmina</p><p>de</p><p>SP</p><p>-­‐</p><p>LMC</p><p>Se</p><p>no</p><p>SP</p><p>houver</p><p>muitos</p><p>mieloblastos,</p><p>sem</p><p>a</p><p>presença</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>LLA</p><p>LLC</p><p>aAA</p><p>LMA</p><p>LMC</p><p>aAA</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>2</p><p>dos</p><p>intermediários</p><p>(pró-­‐mielócito,</p><p>mielócito...)</p><p>e</p><p>com</p><p>a</p><p>presença</p><p>de</p><p>alguns</p><p>segmentados</p><p>e</p><p>bastões</p><p>está</p><p>ocorrendo</p><p>o</p><p>que</p><p>chamamos</p><p>de</p><p>hiato</p><p>leucêmico.</p><p>O</p><p>hiato</p><p>leucêmico</p><p>é</p><p>uma</p><p>característica</p><p>importante</p><p>das</p><p>leucemias</p><p>mieloide</p><p>agudas.</p><p>A</p><p>leucemia</p><p>mieloide</p><p>aguda</p><p>libera</p><p>para</p><p>a</p><p>periferia</p><p>só</p><p>os</p><p>blastos</p><p>mais</p><p>imaturos,</p><p>já</p><p>a</p><p>crônica</p><p>tem</p><p>na</p><p>periferia</p><p>toda</p><p>a</p><p>linhagem</p><p>de</p><p>segmentados.</p><p>Vale</p><p>ainda</p><p>ressaltar</p><p>que</p><p>a</p><p>LMC</p><p>é</p><p>um</p><p>tipo</p><p>de</p><p>doença</p><p>mieloproliferativa.</p><p>Outros</p><p>exemplos</p><p>de</p><p>outras</p><p>doenças</p><p>mieloproliferativas:</p><p>§ Policitemia</p><p>vera</p><p>(↑</p><p>todos</p><p>os</p><p>3</p><p>tipos</p><p>celulares)</p><p>§ Trombocitemia</p><p>essencial</p><p>(↑</p><p>apenas</p><p>plaquetas)</p><p>§ Mielofibrose</p><p>primária</p><p>(↑</p><p>de</p><p>fibroblastos</p><p>na</p><p>MO)</p><p>Toda</p><p>doença</p><p>mieloproliferativa</p><p>um</p><p>dia</p><p>vai</p><p>evoluir</p><p>para</p><p>leucemia</p><p>mieloide</p><p>aguda</p><p>ou</p><p>mielofibrose.</p><p>Etiologia</p><p>-­‐</p><p>LMC</p><p>Mutação</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>9|22</p><p>no</p><p>CROMOSSOMO</p><p>FILADÉLFIA.</p><p>Essa</p><p>mutação</p><p>determina</p><p>no</p><p>CD34</p><p>a</p><p>produção</p><p>de</p><p>uma</p><p>citocina</p><p>que</p><p>estimula</p><p>incessantemente</p><p>a</p><p>produção</p><p>do</p><p>setor</p><p>mieloide</p><p>(granulócitos</p><p>–</p><p>segmentados,</p><p>eosinófilos</p><p>e</p><p>basófilos).</p><p>A</p><p>presença</p><p>de</p><p>cromossomo</p><p>filadelfia</p><p>na</p><p>leucemia</p><p>mieloide</p><p>aguda</p><p>determina</p><p>um</p><p>mal</p><p>prognóstico,</p><p>porém,</p><p>na</p><p>crônica,</p><p>esse</p><p>achado</p><p>determina</p><p>o</p><p>diagnóstico.</p><p>Características</p><p>Clínicas</p><p>§ Assintomático</p><p>§ Esplenomegalia</p><p>Fases</p><p>Evolutivas:</p><p>3</p><p>momentos</p><p>A</p><p>evolução</p><p>da</p><p>LMC</p><p>apresenta</p><p>as</p><p>seguintes</p><p>fases,</p><p>podendo</p><p>ser</p><p>o</p><p>diagnóstico</p><p>dado</p><p>em</p><p>qualquer</p><p>uma</p><p>delas:</p><p>§ Fase</p><p>Crônica</p><p>(FC):</p><p>a</p><p>FC,</p><p>benigna,</p><p>duradoura</p><p>e</p><p>é</p><p>caracterizada</p><p>por</p><p>marcada</p><p>hiperplasia</p><p>medular</p><p>e</p><p>capacidade</p><p>de</p><p>maturação</p><p>das</p><p>células</p><p>mieloides,</p><p>e</p><p>tem</p><p>suas</p><p>manifestações</p><p>no</p><p>sangue</p><p>periférico</p><p>facilmente</p><p>controladas</p><p>pela</p><p>terapia</p><p>medicamentosa</p><p>convencional.</p><p>Esse</p><p>paciente</p><p>é</p><p>assintomático</p><p>§ Fase</p><p>Acelerada</p><p>ou</p><p>de</p><p>Transformação</p><p>(FA):</p><p>esse</p><p>é</p><p>o</p><p>momento</p><p>de</p><p>transformação/transição</p><p>da</p><p>LMC</p><p>em</p><p>LMA;</p><p>nessa</p><p>fase,</p><p>há</p><p>um</p><p>misto</p><p>de</p><p>blastos</p><p>e</p><p>algumas</p><p>células</p><p>maduras</p><p>no</p><p>SP</p><p>e</p><p>dura</p><p>em</p><p>torno</p><p>de</p><p>2</p><p>meses.</p><p>A</p><p>LMC</p><p>em</p><p>FA</p><p>é</p><p>resistente</p><p>à</p><p>terapia</p><p>medicamentos.</p><p>§ Fase</p><p>Blástica</p><p>ou</p><p>Aguda</p><p>(FB):</p><p>essa</p><p>é</p><p>uma</p><p>fase</p><p>grave,</p><p>na</p><p>qual</p><p>o</p><p>SP</p><p>tem</p><p>muitos</p><p>blastos</p><p>com</p><p>a</p><p>ocorrência</p><p>do</p><p>hiato</p><p>leucêmico</p><p>(leucemia</p><p>aguda,</p><p>ou</p><p>seja,</p><p>ocorre</p><p>uma</p><p>crise</p><p>blástica,</p><p>na</p><p>qual</p><p>a</p><p>medula</p><p>só</p><p>produz</p><p>blastos.</p><p>Resumindo:</p><p>A</p><p>LMC</p><p>em</p><p>FB,</p><p>também</p><p>resistente</p><p>à</p><p>terapia</p><p>convencional,</p><p>é</p><p>agressiva,</p><p>com</p><p>quadro</p><p>clínico</p><p>da</p><p>leucemia</p><p>aguda</p><p>e</p><p>permitindo</p><p>ao</p><p>doente</p><p>uma</p><p>sobrevida</p><p>muito</p><p>curta.</p><p>Para</p><p>diferenciar</p><p>uma</p><p>LMC</p><p>que</p><p>se</p><p>transformou</p><p>em</p><p>uma</p><p>LMA</p><p>de</p><p>uma</p><p>LMA</p><p>desde</p><p>o</p><p>princípio</p><p>temos</p><p>que</p><p>avaliar</p><p>minunciosamente</p><p>o</p><p>sangue</p><p>do</p><p>paciente.</p><p>Na</p><p>LMC</p><p>haverá</p><p>muitos</p><p>indícios</p><p>em</p><p>SP,</p><p>além</p><p>de</p><p>podermos</p><p>fazer</p><p>o</p><p>diagnóstico</p><p>pelo</p><p>cromossoma</p><p>Filadélfia.</p><p>Além</p><p>disso,</p><p>na</p><p>LMC</p><p>na</p><p>grande</p><p>maioria</p><p>das</p><p>vezes</p><p>o</p><p>paciente</p><p>terá</p><p>o</p><p>baço</p><p>aumentado.</p><p>Diagnóstico</p><p>§ Anamnese</p><p>e</p><p>exame</p><p>físico;</p><p>§ Hemograma</p><p>(possui</p><p>fortes</p><p>indícios)</p><p>§ Morfologia</p><p>de</p><p>sangue</p><p>periférico;</p><p>§ Mielograma</p><p>(não</p><p>muito</p><p>necessário)</p><p>§ Biópsia</p><p>de</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>incluindo</p><p>determinação</p><p>de</p><p>fibrose</p><p>medular.</p><p>Diagnóstico</p><p>da</p><p>LMC</p><p>definitivo:</p><p>§ Cariótipo:</p><p>mostra</p><p>a</p><p>mutação</p><p>do</p><p>filadelfia,</p><p>porém</p><p>demora</p><p>40</p><p>dias.</p><p>§ PCR</p><p>qualitativo</p><p>–</p><p>informa</p><p>a</p><p>mutação</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>filadelfia</p><p>9/22.</p><p>No</p><p>momento</p><p>do</p><p>diagnóstico,</p><p>esse</p><p>é</p><p>o</p><p>exame</p><p>preferido.</p><p>Avaliação</p><p>ao</p><p>Diagnóstico</p><p>§ Avaliação</p><p>da</p><p>função</p><p>renal;</p><p>§ Avaliação</p><p>da</p><p>função</p><p>hepática</p><p>(incluindo</p><p>Desidrogenase</p><p>§ Lática);</p><p>§ Ácido</p><p>úrico;</p><p>§ Amilase;</p><p>§ Triglicerídios</p><p>e</p><p>Colesterol;</p><p>§ Exames</p><p>sorológicos</p><p>(HIV</p><p>1</p><p>e</p><p>2,</p><p>Hepatite</p><p>B</p><p>e</p><p>C,</p><p>HTLV</p><p>§ 1</p><p>e</p><p>2,</p><p>e</p><p>sífilis);</p><p>§ Radiografia</p><p>de</p><p>Tórax;</p><p>§ Outros</p><p>exames</p><p>são</p><p>solicitados</p><p>de</p><p>acordo</p><p>com</p><p>a</p><p>indicação</p><p>clínica.</p><p>Diagnóstico</p><p>Diferencial</p><p>§ Reação</p><p>leucemoide</p><p>Ocorre</p><p>normalmente</p><p>em</p><p>pneumonia</p><p>grave</p><p>(evoluindo</p><p>para</p><p>sepse</p><p>ou</p><p>já</p><p>em</p><p>sepse),</p><p>geralmente</p><p>por</p><p>gram</p><p>positivo.</p><p>Nesse</p><p>caso,</p><p>a</p><p>resposta</p><p>medular</p><p>não</p><p>se</p><p>restringe</p><p>somente</p><p>no</p><p>aumento</p><p>metamielócito</p><p>no</p><p>SP,</p><p>mas</p><p>sim</p><p>no</p><p>aumento</p><p>de</p><p>outras</p><p>células</p><p>da</p><p>linhagem</p><p>granulocítica.</p><p>Complicações</p><p>Crise</p><p>de</p><p>Gota</p><p>Nas</p><p>leucemias</p><p>ocorre</p><p>grande</p><p>produção</p><p>de</p><p>células</p><p>e</p><p>ao</p><p>mesmo</p><p>tempo,</p><p>ocorre</p><p>muita</p><p>destruição</p><p>dessas</p><p>células</p><p>também.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>3</p><p>Essas</p><p>células</p><p>destruídas</p><p>liberam</p><p>muitos</p><p>ácidos</p><p>ribonucleicos</p><p>e</p><p>consequentemente</p><p>haverá</p><p>muitas</p><p>bases</p><p>purínicas</p><p>e</p><p>piramidínicas</p><p>no</p><p>sangue,</p><p>que</p><p>pode</p><p>desencadear</p><p>um</p><p>surto</p><p>de</p><p>gota</p><p>agudo.</p><p>O</p><p>paciente</p><p>vai</p><p>ter</p><p>uma</p><p>hiperurecemia,</p><p>que</p><p>vai</p><p>levar</p><p>a</p><p>uma</p><p>hiperuricosúria</p><p>e</p><p>isso</p><p>pode</p><p>causar</p><p>falência</p><p>renal.</p><p>§ Alopurinol:</p><p>usado</p><p>para</p><p>evitar</p><p>crise</p><p>de</p><p>gotas.</p><p>§ Hidratação:</p><p>para</p><p>diluir</p><p>o</p><p>ácido</p><p>úrico</p><p>e</p><p>evitar</p><p>crise</p><p>renal.</p><p>Diante</p><p>de</p><p>uma</p><p>crise</p><p>de</p><p>gota,</p><p>devemos</p><p>pensar</p><p>em</p><p>causa</p><p>primária</p><p>(metabólica),</p><p>mas</p><p>também</p><p>em</p><p>causa</p><p>secundária,</p><p>sendo</p><p>uma</p><p>das</p><p>etiologias</p><p>a</p><p>leucemia.</p><p>GOTA</p><p>Síndrome</p><p>de</p><p>Lise</p><p>Tumoral</p><p>Esses</p><p>doentes</p><p>também</p><p>podem</p><p>fazer</p><p>uma</p><p>crise</p><p>de</p><p>lise</p><p>tumoral:</p><p>grande</p><p>aumento</p><p>de</p><p>substâncias</p><p>no</p><p>sangue</p><p>–</p><p>ácido</p><p>úrico,</p><p>eletrólitos,</p><p>etc.</p><p>e</p><p>isso</p><p>pode</p><p>causar</p><p>falência</p><p>renal.</p><p>Nesses</p><p>casos,</p><p>é</p><p>muito</p><p>importante</p><p>a</p><p>hidratação</p><p>do</p><p>paciente,</p><p>para</p><p>evitar</p><p>que</p><p>esse</p><p>paciente</p><p>alcalinize.</p><p>Acidentes</p><p>Vasculares</p><p>isquêmicos</p><p>O</p><p>sangue</p><p>desse</p><p>paciente</p><p>fica</p><p>muito</p><p>viscoso</p><p>–</p><p>número</p><p>muito</p><p>grande</p><p>de</p><p>células</p><p>–</p><p>e</p><p>isso</p><p>propicia</p><p>a</p><p>ocorrência</p><p>de</p><p>acidentes</p><p>vasculares</p><p>isquêmicos.</p><p>Insuficiência</p><p>Renal</p><p>Tratamento</p><p>Hydreia:</p><p>Usado</p><p>somente</p><p>para</p><p>reduzir</p><p>o</p><p>número</p><p>de</p><p>células,</p><p>mas</p><p>não</p><p>trata</p><p>a</p><p>causa</p><p>base</p><p>que</p><p>é</p><p>a</p><p>mutação</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>filadelfia.</p><p>Interferon</p><p>(10milhões</p><p>–</p><p>diariamente</p><p>por</p><p>6</p><p>meses)</p><p>O</p><p>interferon</p><p>pode</p><p>revertar</p><p>30%</p><p>das</p><p>mutações</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>filadelfia,</p><p>mas</p><p>essa</p><p>é</p><p>uma</p><p>droga</p><p>com</p><p>muitos</p><p>efeitos</p><p>adversos.</p><p>Transplante</p><p>de</p><p>Medula</p><p>Óssea</p><p>Terapias</p><p>Imunológicas</p><p>§ Imatinib</p><p>(Glivec®)</p><p>A</p><p>mutação</p><p>9/22</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>filadélfia</p><p>é</p><p>mantida</p><p>por</p><p>uma</p><p>tirosina</p><p>quinase</p><p>específica</p><p>que</p><p>atua</p><p>sustentando</p><p>a</p><p>mutação.</p><p>Um</p><p>fármaco</p><p>descoberto,</p><p>inicialmente</p><p>denominado</p><p>STI271,</p><p>atua</p><p>inibindo</p><p>essa</p><p>tirosina</p><p>quinase.</p><p>Esse</p><p>fármaco,</p><p>hoje</p><p>chamado</p><p>de</p><p>imatinib,</p><p>é</p><p>muito</p><p>eficaz</p><p>no</p><p>tratamento</p><p>dos</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>LMC.</p><p>A</p><p>taxa</p><p>de</p><p>reversão</p><p>da</p><p>doença</p><p>com</p><p>o</p><p>uso</p><p>do</p><p>Imatinib,</p><p>por</p><p>estágio</p><p>clínico,</p><p>é</p><p>a</p><p>seguinte:</p><p>o Fase</p><p>crônica:</p><p>94%</p><p>o Fase</p><p>acelerada:</p><p>60%</p><p>o Fase</p><p>blástica:</p><p>35%</p><p>Mecanismo</p><p>de</p><p>Ação</p><p>-­‐</p><p>Imatinib</p><p>§ Dasatinib</p><p>(Sprycel®)</p><p>§ Nilotinibe</p><p>(Tasigma®)</p><p>Um</p><p>média</p><p>de</p><p>20%</p><p>dos</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>LMC</p><p>apresentam</p><p>resistência</p><p>ao</p><p>imatinib,</p><p>para</p><p>esses</p><p>casos</p><p>há</p><p>uma</p><p>2ª</p><p>opção,</p><p>que</p><p>é</p><p>o</p><p>Dasatinib</p><p>(Sprycel®).</p><p>A</p><p>proposta</p><p>dessa</p><p>droga</p><p>é</p><p>reverter</p><p>100%</p><p>das</p><p>20%</p><p>das</p><p>LMC</p><p>que</p><p>são</p><p>resistentes</p><p>ao</p><p>Imatinib.</p><p>Ainda</p><p>há</p><p>uma</p><p>3ª</p><p>opção</p><p>após</p><p>o</p><p>dasatinib</p><p>que</p><p>é</p><p>o</p><p>Nilotinibe</p><p>(Tasigma®)</p><p>LOG</p><p>–</p><p>Profundidade</p><p>da</p><p>Resposta</p><p>Molecular</p><p>No</p><p>passado,</p><p>quando</p><p>surgiu</p><p>o</p><p>imatinib,</p><p>achávamos</p><p>que</p><p>o</p><p>fundamento</p><p>do</p><p>tratamento</p><p>era</p><p>reverter</p><p>o</p><p>filadelfia.</p><p>Entretanto,</p><p>sabemos</p><p>que</p><p>uma</p><p>resposta</p><p>molecular</p><p>não</p><p>é</p><p>profunda</p><p>e</p><p>com</p><p>isso,</p><p>ela</p><p>deve</p><p>se</p><p>basear</p><p>em</p><p>LOG’s:</p><p>o No</p><p>início</p><p>do</p><p>tratamento</p><p>o</p><p>LOG</p><p>é</p><p>0,5</p><p>ou</p><p>1,0</p><p>o Com</p><p>o</p><p>tratamento,</p><p>esse</p><p>log</p><p>deve</p><p>ser</p><p>aumentado</p><p>até</p><p>uma</p><p>profundidade</p><p>de</p><p>4,5</p><p>o Ao</p><p>longo</p><p>do</p><p>tratamento</p><p>com</p><p>Imatinib,</p><p>temos</p><p>que</p><p>checar</p><p>o</p><p>LOG</p><p>alcançado</p><p>por</p><p>aquele</p><p>paciente</p><p>e,</p><p>para</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>4</p><p>isso,</p><p>de</p><p>3/3</p><p>meses</p><p>devemos</p><p>fazer</p><p>um</p><p>PCR</p><p>quantititativo</p><p>(no</p><p>diagnóstico</p><p>fazemos</p><p>o</p><p>LOG</p><p>qualitativo)</p><p>para</p><p>filadelfia.</p><p>o Se</p><p>o</p><p>LOG</p><p>for</p><p>de</p><p>4,5</p><p>ou</p><p>mais</p><p>durante</p><p>3</p><p>anos,</p><p>podemos</p><p>interromper</p><p>o</p><p>uso</p><p>do</p><p>remédio,</p><p>pois</p><p>esse</p><p>é</p><p>um</p><p>indício</p><p>expressivo</p><p>de</p><p>cura.</p><p>o Se</p><p>em</p><p>1</p><p>ano</p><p>de</p><p>tratamento</p><p>o</p><p>LOG</p><p>permanecer</p><p>aproximadamente</p><p>entre</p><p>1</p><p>e</p><p>3,</p><p>devemos</p><p>usar</p><p>dasatinib</p><p>ou</p><p>nilotinib.</p><p>LOG</p><p>de</p><p>um</p><p>tratamento</p><p>com</p><p>Imatinib</p><p>LEUCEMIA</p><p>LINFOIDE</p><p>CRÔNICA</p><p>As</p><p>leucemias</p><p>linfoides</p><p>ocorrem</p><p>nos</p><p>extremos</p><p>de</p><p>idade:</p><p>§ LLA</p><p>=</p><p>Criança</p><p>§ LLC</p><p>=</p><p>Idosos</p><p>Como</p><p>toda</p><p>leucemia</p><p>crônica</p><p>tem</p><p>leucocitose,</p><p>a</p><p>LLC</p><p>também</p><p>apresenta</p><p>leucocitose,</p><p>só</p><p>que</p><p>com</p><p>aumento</p><p>de</p><p>linfócitos.</p><p>Sangue</p><p>Periférico</p><p>–</p><p>Leucocitose</p><p>com</p><p>Linfocitose</p><p>Manifestações</p><p>Clínicas</p><p>§ Assintomáticos</p><p>em</p><p>sua</p><p>maioria</p><p>§ Adenomegalias</p><p>§ Esplenomegalias</p><p>Hemograma</p><p>Na</p><p>LLC</p><p>há</p><p>produção</p><p>de</p><p>uma</p><p>quantidade</p><p>muito</p><p>elevada</p><p>de</p><p>linfócitos.</p><p>§ Valor</p><p>relativo</p><p>normal:</p><p>25</p><p>–</p><p>35%</p><p>§ Valor</p><p>relativo</p><p>da</p><p>LLC:</p><p>85%</p><p>Não</p><p>há</p><p>anemia</p><p>e</p><p>nem</p><p>plaquetopenia.</p><p>Diagnóstico</p><p>O</p><p>diagnóstico</p><p>de</p><p>LLC</p><p>ocorre,</p><p>na</p><p>maioria</p><p>das</p><p>vezes,</p><p>ao</p><p>acaso,</p><p>através</p><p>de</p><p>hemogramas</p><p>realizados</p><p>em</p><p>exames</p><p>de</p><p>rotina.</p><p>Exame</p><p>diagnóstico:</p><p>§ Imunofenotipagem,</p><p>marcação</p><p>de:</p><p>o</p><p>CD05</p><p>e</p><p>CD23</p><p>positivo</p><p>Classificação</p><p>de</p><p>Rai</p><p>da</p><p>LLC:</p><p>A</p><p>LLC</p><p>não</p><p>pula</p><p>etapas,</p><p>ou</p><p>seja,</p><p>o</p><p>quadro</p><p>clínico</p><p>vai</p><p>evoluindo</p><p>conforme</p><p>o</p><p>estadiamento</p><p>e</p><p>as</p><p>alterações</p><p>vão</p><p>se</p><p>somando.</p><p>RAI</p><p>0</p><p>Leucocitose</p><p>com</p><p>Linfocitose</p><p>O</p><p>paciente</p><p>deve</p><p>ser</p><p>mantido</p><p>em</p><p>observação</p><p>a</p><p>cada</p><p>três</p><p>meses,</p><p>mas</p><p>não</p><p>necessitamos</p><p>trata-­‐lo.</p><p>O</p><p>indivíduo</p><p>pode</p><p>viver</p><p>10</p><p>anos</p><p>sem</p><p>maiores</p><p>problemas.</p><p>RAI</p><p>I</p><p>Leucocitose</p><p>com</p><p>Linfocitose</p><p>+</p><p>Linfonodomegalia</p><p>Nesse</p><p>estágio,</p><p>só</p><p>acompanhamos,</p><p>como</p><p>no</p><p>RAI</p><p>0,</p><p>mas</p><p>com</p><p>maior</p><p>atenção</p><p>a</p><p>qualquer</p><p>alteração</p><p>que</p><p>possa</p><p>ocorrer.</p><p>RAI</p><p>II</p><p>Leucocitose</p><p>com</p><p>Linfocitose</p><p>+</p><p>Linfonodomegalia</p><p>+</p><p>esplenomegalia</p><p>Esse</p><p>estágio</p><p>é</p><p>um</p><p>divisor</p><p>de</p><p>água</p><p>na</p><p>LLC;</p><p>ao</p><p>atingir</p><p>esse</p><p>estágio</p><p>já</p><p>temos</p><p>que</p><p>pensar</p><p>em</p><p>tratamento,</p><p>pois</p><p>depois</p><p>que</p><p>o</p><p>paciente</p><p>atinge</p><p>essa</p><p>etapa,</p><p>rapidamente</p><p>ele</p><p>evolui</p><p>para</p><p>RAI</p><p>III</p><p>e</p><p>IV.</p><p>(Se</p><p>houver</p><p>leucocitose</p><p>com</p><p>linfocitose</p><p>e</p><p>esplenomegalia,</p><p>sem</p><p>adenomegalia,</p><p>provavelmente</p><p>estaremos</p><p>diante</p><p>de</p><p>um</p><p>linfoma</p><p>não</p><p>Hodgkin</p><p>leucemizado)</p><p>RAI</p><p>III</p><p>Leucocitose</p><p>com</p><p>Linfocitose</p><p>+</p><p>Linfonodomegalia</p><p>+</p><p>esplenomegalia</p><p>+</p><p>anemia</p><p>RAI</p><p>III</p><p>Leucocitose</p><p>com</p><p>Linfocitose</p><p>+</p><p>Linfonodomegalia</p><p>+</p><p>esplenomegalia</p><p>+</p><p>anemia</p><p>+</p><p>plaquetopenia</p><p>Tratamento</p><p>LLC</p><p>Como</p><p>a</p><p>LLC</p><p>é</p><p>crônica,</p><p>a</p><p>maioria</p><p>das</p><p>células</p><p>está</p><p>no</p><p>estadiamento</p><p>G0</p><p>de</p><p>divisão</p><p>celular</p><p>e</p><p>isso</p><p>é</p><p>importante</p><p>do</p><p>ponto</p><p>de</p><p>vista</p><p>terapêutico,</p><p>pois</p><p>drogas</p><p>quimioterápicas</p><p>não</p><p>são</p><p>eficientes,</p><p>pois</p><p>a</p><p>QT</p><p>só</p><p>atua</p><p>célula</p><p>em</p><p>divisão.</p><p>Por</p><p>outro</p><p>lado,</p><p>drogas</p><p>imunoterápicas</p><p>conseguem</p><p>atuar</p><p>sobre</p><p>células</p><p>em</p><p>estado</p><p>G0.</p><p>No</p><p>caso</p><p>das</p><p>LLC,</p><p>a</p><p>célula</p><p>marca</p><p>CD20</p><p>positivo</p><p>(a</p><p>maioria</p><p>das</p><p>LLC</p><p>são</p><p>provenientes</p><p>de</p><p>linfócitos</p><p>B;</p><p>foi</p><p>visto</p><p>em</p><p>estudo</p><p>que</p><p>LLC</p><p>de</p><p>linfócitos</p><p>T</p><p>são</p><p>na</p><p>verdade</p><p>linfomas</p><p>de</p><p>células</p><p>T).</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>5</p><p>§ RITUXIMAB</p><p>(Mabitera®)</p><p>é</p><p>a</p><p>droga</p><p>que</p><p>atua</p><p>contra</p><p>linfócitos</p><p>B</p><p>(células</p><p>CD20</p><p>positivos)</p><p>§ IBRUTINIBE</p><p>(Imbruvica®)</p><p>Esse</p><p>fármaco</p><p>inibe</p><p>a</p><p>tirosina</p><p>quinase</p><p>de</p><p>Bruton,</p><p>que</p><p>tem</p><p>o</p><p>papel</p><p>de</p><p>sinalizar</p><p>na</p><p>superfície</p><p>do</p><p>blasto</p><p>a</p><p>sua</p><p>duplicação.</p><p>Quando</p><p>inibida</p><p>essa</p><p>proteína,</p><p>a</p><p>célula</p><p>não</p><p>consegue</p><p>se</p><p>dividir.</p><p>Esse</p><p>fármaco</p><p>é</p><p>ótimo</p><p>na</p><p>síndrome</p><p>linfoproliferativa</p><p>B</p><p>crônica.</p><p>§ VENETOCLAX</p><p>Nas</p><p>doenças</p><p>linfoproliferativas</p><p>ocorre</p><p>produção</p><p>de</p><p>uma</p><p>proteína</p><p>que</p><p>inibe</p><p>a</p><p>apoptose</p><p>da</p><p>célula</p><p>neoplásica.</p><p>O</p><p>venoclaste</p><p>atua</p><p>inibindo</p><p>essa</p><p>proteína</p><p>anti-­‐apoptótica.</p><p>Linha</p><p>terapêutica</p><p>da</p><p>LLC</p><p>-­‐</p><p>associação</p><p>de</p><p>três</p><p>fármacos:</p><p>VENOCLASTE</p><p>(VO)</p><p>IBRUTINIBE</p><p>(VO)</p><p>RITUXIMAB</p><p>(IV</p><p>ou</p><p>SC)</p><p>Aproximadamente,</p><p>95%</p><p>das</p><p>LLCs</p><p>não</p><p>precisam</p><p>ser</p><p>tratadas,</p><p>pois</p><p>evoluem</p><p>de</p><p>forma</p><p>benigna.</p><p>è Os</p><p>pacientes</p><p>comumente</p><p>são</p><p>idosos</p><p>e</p><p>terão</p><p>20</p><p>anos</p><p>de</p><p>trajetória</p><p>sem</p><p>doença.</p><p>Para</p><p>não</p><p>perder</p><p>o</p><p>diagnóstico</p><p>dos</p><p>5%</p><p>que</p><p>evoluem</p><p>de</p><p>forma</p><p>maligna,</p><p>devemos</p><p>acompanhar</p><p>todos</p><p>os</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>LLC</p><p>de</p><p>3/3</p><p>meses.</p><p>è Se</p><p>durante</p><p>o</p><p>acompanhamento</p><p>o</p><p>paciente</p><p>mudar</p><p>de</p><p>RAI</p><p>muito</p><p>rapidamente,</p><p>devemos</p><p>nos</p><p>alertar,</p><p>pois</p><p>esse</p><p>doente</p><p>é</p><p>potencialmente</p><p>um</p><p>paciente</p><p>com</p><p>LLC</p><p>evoluindo</p><p>para</p><p>forma</p><p>maligna.</p><p>è Hoje</p><p>avaliamos</p><p>esses</p><p>5%,</p><p>principalmente</p><p>pela</p><p>pesquisa</p><p>da</p><p>mutação</p><p>do</p><p>cromossomo</p><p>P52;</p><p>se</p><p>presente,</p><p>indica</p><p>que</p><p>o</p><p>paciente</p><p>tem</p><p>uma</p><p>LLC</p><p>de</p><p>risco</p><p>para</p><p>malignização.</p><p>Poderíamos</p><p>tentar</p><p>usar</p><p>Imatinib</p><p>ou</p><p>venoclast</p><p>(principalmente).</p><p>è Vale</p><p>ressaltar</p><p>que</p><p>o</p><p>P52</p><p>mutado</p><p>não</p><p>determina</p><p>100%</p><p>o</p><p>desenvolvimento</p><p>da</p><p>doença.</p><p>Cuidado:</p><p>è Azólicos</p><p>+</p><p>Venoclast</p><p>pode</p><p>causar</p><p>superdosagem</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>1</p><p>HEMATOLOGIA</p><p>MIELOMA</p><p>MÚLTIPLO</p><p>O</p><p>mieloma</p><p>múltiplo</p><p>(MM)</p><p>é</p><p>uma</p><p>neoplasia</p><p>da</p><p>família</p><p>plasmocítica.</p><p>Entendendo</p><p>a</p><p>linhagem</p><p>plasmocítica...</p><p>Na</p><p>linhagem,</p><p>primeiramente</p><p>o</p><p>linfócito</p><p>B</p><p>se</p><p>diferencia</p><p>em</p><p>plasmoblasto,</p><p>que</p><p>por</p><p>sua</p><p>vez,</p><p>se</p><p>diferencia</p><p>em</p><p>plasmócitos.</p><p>Os</p><p>plasmócitos</p><p>são</p><p>células</p><p>especializadas</p><p>em</p><p>produzir</p><p>imunoglobulinas</p><p>(IgG,</p><p>IgA,</p><p>IgE,</p><p>IgM</p><p>e</p><p>IgD).</p><p>O</p><p>MM</p><p>é</p><p>uma</p><p>infiltração</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>por</p><p>plasmoblastos.</p><p>Normalmente,</p><p>num</p><p>paciente</p><p>saudável,</p><p>os</p><p>plasmoblastos</p><p>correspondem</p><p>em</p><p>torno</p><p>de</p><p>0,6%</p><p>de</p><p>células</p><p>da</p><p>medula</p><p>óssea.</p><p>No</p><p>MM,</p><p>há</p><p>no</p><p>mínimo</p><p>10%</p><p>de</p><p>plasmoblastos</p><p>ocupando</p><p>a</p><p>medula</p><p>óssea</p><p>(multiplicação</p><p>exagerada</p><p>dos</p><p>plasmobastos).</p><p>Os</p><p>plasmoblastos</p><p>produzem</p><p>uma</p><p>imuglobulina</p><p>extremamente</p><p>anormal</p><p>(normalmente</p><p>IgG</p><p>ou</p><p>IgA),</p><p>que</p><p>causa</p><p>um</p><p>pico</p><p>monoclonal</p><p>de</p><p>proteínas.</p><p>Aspectos</p><p>Gerais</p><p>do</p><p>Mieloma</p><p>Múltiplo</p><p>§ Idade</p><p>comum</p><p>de</p><p>acometimento:</p><p>></p><p>50</p><p>anos</p><p>§ Início</p><p>insidioso</p><p>§ 4</p><p>meses:</p><p>tempo</p><p>médio</p><p>diagnóstico</p><p>§ Doença</p><p>muito</p><p>subdiagnosticada</p><p>§ Incidência:</p><p>4</p><p>casos</p><p>a</p><p>cada</p><p>100.000</p><p>habitantes</p><p>Paciente</p><p>típico</p><p>do</p><p>MM</p><p>à</p><p>apresentação</p><p>com</p><p>dor</p><p>na</p><p>coluna</p><p>Alterações</p><p>Clínicas</p><p>no</p><p>MM</p><p>Hiperviscosidade</p><p>Plasmática</p><p>O</p><p>aumento</p><p>de</p><p>imunoglobulinas</p><p>(hipergamaglobulinemia)</p><p>provoca</p><p>uma</p><p>hiperviscosidade</p><p>plasmática.</p><p>Alterações</p><p>Ósseas</p><p>O</p><p>plasmoblasto</p><p>neoplásico</p><p>produz</p><p>uma</p><p>citocina</p><p>que</p><p>desencadeia</p><p>uma</p><p>produção</p><p>exagerada</p><p>de</p><p>osteoclastos,</p><p>que</p><p>tem</p><p>função</p><p>de</p><p>reabsorção</p><p>óssea.</p><p>Isso</p><p>causa</p><p>osteopenia</p><p>que</p><p>se</p><p>segue</p><p>por</p><p>osteoporose</p><p>e</p><p>lise</p><p>óssea</p><p>(lesões</p><p>em</p><p>saca-­‐</p><p>bocado</p><p>–</p><p>“orifícios</p><p>nos</p><p>ossos”).</p><p>Tudo</p><p>isso</p><p>facilita</p><p>a</p><p>ocorrência</p><p>de</p><p>fraturas</p><p>patológicas.</p><p>O</p><p>acometimento</p><p>ósseo</p><p>ocorre</p><p>principalmente</p><p>em</p><p>ossos</p><p>produtores</p><p>de</p><p>células</p><p>sanguíneas,</p><p>que</p><p>são</p><p>os</p><p>ossos</p><p>chatos:</p><p>esterno,</p><p>quadril,</p><p>crânio,</p><p>etc.</p><p>Lesões</p><p>Líticas</p><p>do</p><p>MM</p><p>no</p><p>crânio</p><p>A</p><p>coluna</p><p>vertebral</p><p>é</p><p>responsável</p><p>por</p><p>sustentar</p><p>o</p><p>peso</p><p>corporal.</p><p>No</p><p>MM,</p><p>uma</p><p>das</p><p>primeiras</p><p>manifestações</p><p>de</p><p>acometimento</p><p>ósseo</p><p>é</p><p>a</p><p>dor</p><p>na</p><p>coluna.</p><p>Essa</p><p>dor</p><p>é</p><p>causada</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>2</p><p>na</p><p>maioria</p><p>das</p><p>vezes</p><p>por</p><p>fratura</p><p>vertebral.</p><p>A</p><p>vértebra</p><p>é,</p><p>geralmente,</p><p>o</p><p>primeiro</p><p>sítio</p><p>de</p><p>apresentação</p><p>do</p><p>mieloma</p><p>múltiplo,</p><p>uma</p><p>vez</p><p>que</p><p>as</p><p>vértebras</p><p>estão</p><p>sob</p><p>tensão</p><p>constante</p><p>do</p><p>peso</p><p>corporal.</p><p>Resultados</p><p>normais</p><p>em</p><p>não</p><p>exclui</p><p>a</p><p>presença</p><p>de</p><p>mieloma</p><p>múltiplo</p><p>e</p><p>esse</p><p>é</p><p>um</p><p>fator</p><p>de</p><p>importante</p><p>atenção</p><p>durante</p><p>o</p><p>diagnóstico.</p><p>Diagnóstico</p><p>Eletroforese</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>-­‐</p><p>Exame</p><p>confirmatório</p><p>do</p><p>MM</p><p>-­‐</p><p>Com</p><p>esse</p><p>exame</p><p>identificamos</p><p>a</p><p>presença</p><p>do</p><p>clone</p><p>anômalo,</p><p>pois</p><p>na</p><p>curva</p><p>da</p><p>eletroforese</p><p>observaremos</p><p>um</p><p>pico</p><p>de</p><p>proteína</p><p>γ,</p><p>que</p><p>normalmente</p><p>não</p><p>ocorre,</p><p>como</p><p>mostrado</p><p>na</p><p>imagem</p><p>abaixo:</p><p>§ Gráfico</p><p>A:</p><p>perfil</p><p>normal</p><p>de</p><p>eletroforese</p><p>–</p><p>albumina</p><p>(A)</p><p>com</p><p>maior</p><p>pico,</p><p>seguida</p><p>de</p><p>picos</p><p>pequenos</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>α1,</p><p>α2,</p><p>β</p><p>e</p><p>γ</p><p>.</p><p>§ Gráfico</p><p>B:</p><p>perfil</p><p>alterado</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>γ</p><p>–</p><p>gamopatia</p><p>monoclonal,</p><p>curva</p><p>elevada</p><p>(mono</p><p>spike)</p><p>de</p><p>proteína</p><p>γ</p><p>–</p><p>pico</p><p>monoclonal</p><p>de</p><p>base</p><p>estreita.</p><p>Se</p><p>o</p><p>pico</p><p>monoclonal</p><p>for</p><p>de</p><p>IgM,</p><p>a</p><p>doença</p><p>não</p><p>será</p><p>mieloma</p><p>múltiplo,</p><p>mas</p><p>sim</p><p>macroglobulinemia</p><p>de</p><p>Waldenström.</p><p>É</p><p>chamada</p><p>de</p><p>macroglobulinemia</p><p>porque</p><p>a</p><p>cadeia</p><p>de</p><p>IgM</p><p>é</p><p>maior;</p><p>o</p><p>acúmulo</p><p>dessa</p><p>cadeia</p><p>cursa</p><p>com</p><p>hiperviscosidade</p><p>sanguínea</p><p>intensa</p><p>e</p><p>provoca</p><p>muitos</p><p>eventos</p><p>trombóticos</p><p>no</p><p>paciente.</p><p>Se</p><p>numa</p><p>curva</p><p>de</p><p>eletroforese</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>encontrarmos</p><p>um</p><p>pico</p><p>largo</p><p>de</p><p>proteína</p><p>γ,</p><p>isso</p><p>significa</p><p>que</p><p>o</p><p>sangue</p><p>tem</p><p>um</p><p>aumento</p><p>policlonal</p><p>de</p><p>gamaglobulinas.</p><p>Essa</p><p>condição</p><p>pode</p><p>ser</p><p>causada</p><p>por</p><p>doenças</p><p>inflamatórias</p><p>crônicas:</p><p>colagenoses,</p><p>hepatites</p><p>crônicas,</p><p>TB,</p><p>leishmaniose,</p><p>etc.</p><p>Para</p><p>saber</p><p>qual</p><p>a</p><p>imunoglobina</p><p>que</p><p>está</p><p>aumentada,</p><p>devemos</p><p>solicitar</p><p>uma</p><p>imunoeletroforese</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>no</p><p>soro.</p><p>VHS</p><p>(Velocidade</p><p>de</p><p>sedimentação</p><p>de</p><p>hemácia)</p><p>Todo</p><p>mieloma</p><p>múltiplo</p><p>causa</p><p>aumento</p><p>importante</p><p>de</p><p>VHS.</p><p>§ VHS</p><p>normal</p><p>(1ª</p><p>hora):</p><p>5</p><p>a</p><p>15mm/h</p><p>§ VHS</p><p>MM</p><p>(1ª</p><p>hora):</p><p>maior</p><p>que</p><p>70mm/h</p><p>Isso</p><p>ocorre</p><p>devido</p><p>a</p><p>hiperviscosidade.</p><p>Técnica</p><p>de</p><p>VHS</p><p>–</p><p>Tubo</p><p>de</p><p>Westerngren</p><p>Três</p><p>doenças</p><p>cursam</p><p>com</p><p>altos</p><p>VHS:</p><p>§ TB</p><p>§ Colagenoses</p><p>(LES)</p><p>§ Neoplasias</p><p>(principalmente</p><p>MM)</p><p>O</p><p>VHS</p><p>pode</p><p>nos</p><p>ajudar</p><p>inicialmente</p><p>como</p><p>uma</p><p>triagem.</p><p>Mielograma</p><p>No</p><p>MM,</p><p>o</p><p>mielograma</p><p>mostrará</p><p>mais</p><p>que</p><p>10%</p><p>de</p><p>plamoblastas</p><p>em</p><p>medula</p><p>óssea.</p><p>Medula</p><p>Óssea</p><p>em</p><p>MM</p><p>Avaliação</p><p>de</p><p>Sangue</p><p>Periférico</p><p>Podemos</p><p>ver</p><p>linfocitose</p><p>e</p><p>hemácias</p><p>em</p><p>Rouleaux</p><p>(hiperproteinemia</p><p>provoca</p><p>atração</p><p>entre</p><p>hemácias).</p><p>Hemácias</p><p>em</p><p>Rouleaux</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>3</p><p>Alterações</p><p>Renais</p><p>O</p><p>rim</p><p>é</p><p>o</p><p>principal</p><p>órgão</p><p>de</p><p>choque</p><p>no</p><p>MM.</p><p>Atenção</p><p>a</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>anemia</p><p>e</p><p>aumento</p><p>de</p><p>excretas</p><p>nitrogenadas</p><p>–</p><p>temos</p><p>que</p><p>considerar</p><p>sempre</p><p>o</p><p>MM</p><p>como</p><p>diagnóstico.</p><p>CAUSAS</p><p>DO</p><p>ENVOLVIMENTO</p><p>RENAL</p><p>NO</p><p>MM</p><p>Hipercalciúria</p><p>(ação</p><p>exagerada</p><p>de</p><p>osteoclastos)</p><p>A</p><p>reabsorção</p><p>óssea</p><p>exagerada</p><p>estimulada</p><p>pelas</p><p>citocinas</p><p>que</p><p>ativam</p><p>osteoclastos</p><p>causa,</p><p>em</p><p>última</p><p>instância,</p><p>hipercalcemia</p><p>que</p><p>causa</p><p>hipercalciúria.</p><p>Esse</p><p>cálcio</p><p>em</p><p>excesso</p><p>permanentemente</p><p>no</p><p>tecido</p><p>renal</p><p>provoca</p><p>injúria</p><p>renal</p><p>a</p><p>longo</p><p>prazo.</p><p>Lesões</p><p>líticas</p><p>em</p><p>crânio</p><p>Hiperproteinúria</p><p>de</p><p>Cadeia</p><p>Leve</p><p>As</p><p>imunoglobulinas</p><p>são</p><p>compostas</p><p>por</p><p>1</p><p>cadeia</p><p>pesada</p><p>e</p><p>2</p><p>cadeias</p><p>leves</p><p>à</p><p>kappa</p><p>[κ]</p><p>e</p><p>lambda</p><p>[λ].</p><p>§ A</p><p>cadeia</p><p>pesada</p><p>é</p><p>muito</p><p>grande</p><p>e</p><p>não</p><p>passa</p><p>pelo</p><p>glomérulo.</p><p>§ As</p><p>cadeias</p><p>leves</p><p>são</p><p>filtradas</p><p>pelo</p><p>glomérulo.</p><p>§ No</p><p>MM,</p><p>há</p><p>produção</p><p>em</p><p>excesso</p><p>só</p><p>de</p><p>1</p><p>tipo</p><p>de</p><p>cadeia</p><p>leve</p><p>–</p><p>κ</p><p>ou</p><p>λ.</p><p>Com</p><p>isso</p><p>o</p><p>mieloma</p><p>múltimplo</p><p>pode</p><p>ser</p><p>MMκ</p><p>ou</p><p>MMλ.</p><p>No</p><p>MM</p><p>há</p><p>um</p><p>excesso</p><p>de</p><p>produção</p><p>de</p><p>gamaglobulina</p><p>anômala</p><p>e</p><p>essa</p><p>quantidade</p><p>enorme</p><p>de</p><p>cadeias</p><p>leves</p><p>de</p><p>imunoglobulina</p><p>estarão</p><p>sendo</p><p>filtradas</p><p>durante</p><p>todo</p><p>o</p><p>tempo</p><p>nos</p><p>rins,</p><p>sendo</p><p>essa</p><p>condição</p><p>extremamente</p><p>lesiva</p><p>ao</p><p>rim,</p><p>pois</p><p>podem</p><p>causar</p><p>obstrução</p><p>dos</p><p>túbulos</p><p>renais.</p><p>Existe</p><p>uma</p><p>técnica</p><p>chamada</p><p>de</p><p>proteinúria</p><p>de</p><p>Bence-­‐Jones.</p><p>Essa</p><p>é</p><p>uma</p><p>técnica</p><p>antiga</p><p>para</p><p>identificar</p><p>proteinúria</p><p>na</p><p>urina</p><p>causada</p><p>por</p><p>MM.</p><p>Porém,</p><p>essa</p><p>é</p><p>uma</p><p>técnica</p><p>falha,</p><p>grosseira</p><p>e</p><p>antiga.</p><p>Hoje</p><p>não</p><p>solicitamos</p><p>mais</p><p>esse</p><p>exame</p><p>e</p><p>sim</p><p>a</p><p>imunoeletroforese</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>na</p><p>urina</p><p>de</p><p>24h,</p><p>esse</p><p>exame</p><p>nos</p><p>informará</p><p>se</p><p>a</p><p>proteinúria</p><p>é</p><p>por</p><p>cadeia</p><p>leve</p><p>κ</p><p>ou</p><p>λ.</p><p>O</p><p>diagnóstico</p><p>do</p><p>MM</p><p>pode</p><p>ser</p><p>feito</p><p>através</p><p>do</p><p>sangue,</p><p>mas</p><p>solicitamos</p><p>o</p><p>exame</p><p>da</p><p>urina</p><p>para</p><p>verificar</p><p>se</p><p>há</p><p>injúria</p><p>renal.</p><p>Se</p><p>o</p><p>rim</p><p>estiver</p><p>preservado,</p><p>o</p><p>prognóstico</p><p>do</p><p>paciente</p><p>é</p><p>muito</p><p>bom.</p><p>Hiperuricemia</p><p>-­‐</p><p>Hiperuricosúria</p><p>O</p><p>mieloma</p><p>múltiplo</p><p>é</p><p>uma</p><p>neoplasia,</p><p>logo,</p><p>cursa</p><p>com</p><p>muita</p><p>destruição</p><p>celular</p><p>e</p><p>isso</p><p>mobiliza</p><p>grande</p><p>quantidade</p><p>de</p><p>ácido</p><p>nucleico,</p><p>que</p><p>por</p><p>sua</p><p>vez,</p><p>cursará</p><p>com</p><p>grande</p><p>quantidade</p><p>de</p><p>bases</p><p>purínicas</p><p>e</p><p>pirimidínicas</p><p>no</p><p>plasma.</p><p>Essa</p><p>condição</p><p>causa</p><p>grande</p><p>produção</p><p>de</p><p>ácido</p><p>úrico</p><p>–</p><p>hiperuricemia</p><p>–</p><p>que</p><p>então</p><p>irá</p><p>se</p><p>depositar</p><p>em</p><p>tecidos</p><p>e</p><p>causar</p><p>crise</p><p>de</p><p>gota</p><p>de</p><p>causa</p><p>secundária.</p><p>A</p><p>hiperuricemia</p><p>provoca</p><p>hiperuricosúria</p><p>que</p><p>também</p><p>é</p><p>danosa</p><p>ao</p><p>rim.</p><p>Amiloidose</p><p>Secundária</p><p>A</p><p>presença</p><p>do</p><p>MM,</p><p>desenvolve</p><p>pelo</p><p>fenômeno</p><p>inflamatório,</p><p>a</p><p>amiloidose</p><p>secundária,</p><p>que</p><p>acomete</p><p>muito</p><p>comumente</p><p>os</p><p>rins,</p><p>porém,</p><p>acomete</p><p>também</p><p>outros</p><p>tecidos.</p><p>Condições</p><p>associadas:</p><p>§ Síndrome</p><p>do</p><p>túnel</p><p>do</p><p>carpo:</p><p>forte</p><p>suspeita</p><p>de</p><p>MM</p><p>em</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>mais</p><p>de</p><p>50</p><p>anos</p><p>de</p><p>idade</p><p>que</p><p>desenvolveram</p><p>essa</p><p>inflamação.</p><p>Geralmente,</p><p>a</p><p>síndrome</p><p>do</p><p>túnel</p><p>do</p><p>carpo</p><p>ocorre</p><p>nos</p><p>estágios</p><p>iniciais</p><p>do</p><p>mieloma</p><p>múltiplo.</p><p>Testes</p><p>para</p><p>Síndrome</p><p>do</p><p>Túnel</p><p>do</p><p>Carpo</p><p>Hipovolemia</p><p>(desidratação)</p><p>Esse</p><p>paciente</p><p>pode</p><p>vomitar,</p><p>ter</p><p>diarreia,</p><p>gastrenterite</p><p>e</p><p>com</p><p>isso</p><p>pode</p><p>cursar</p><p>com</p><p>desidratação,</p><p>que</p><p>se</p><p>muito</p><p>grave</p><p>causa</p><p>lesão</p><p>renal</p><p>(IRA</p><p>pré-­‐renal).</p><p>Uso</p><p>de</p><p>Antibióticos</p><p>Como</p><p>os</p><p>plasmócitos</p><p>saudáveis</p><p>no</p><p>MM</p><p>estão</p><p>bloqueados</p><p>para</p><p>produção</p><p>de</p><p>imunoglobulinas,</p><p>é</p><p>mais</p><p>comum</p><p>que</p><p>esses</p><p>pacientes</p><p>desenvolvam</p><p>infecção</p><p>mais</p><p>facilmente.</p><p>Muitos</p><p>ATB</p><p>são</p><p>nefrotóxicos</p><p>e</p><p>nessas</p><p>condições,</p><p>podem</p><p>corroborar</p><p>ainda</p><p>mais</p><p>para</p><p>o</p><p>dano</p><p>renal</p><p>do</p><p>paciente.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>4</p><p>Uso</p><p>de</p><p>AINEs</p><p>Um</p><p>problema</p><p>nesses</p><p>pacientes</p><p>é</p><p>que</p><p>eles</p><p>geralmente</p><p>têm</p><p>muitas</p><p>dores</p><p>de</p><p>causas</p><p>ósseas</p><p>e</p><p>podem</p><p>fazer</p><p>uso</p><p>indiscriminado</p><p>de</p><p>AINES.</p><p>Esse</p><p>fator</p><p>pode</p><p>agravar</p><p>ainda</p><p>mais</p><p>a</p><p>doença</p><p>renal</p><p>nesse</p><p>paciente.</p><p>De</p><p>todas</p><p>as</p><p>causas</p><p>de</p><p>lesão</p><p>renal</p><p>citadas,</p><p>as</p><p>principais</p><p>são:</p><p>hipercalcemia</p><p>e</p><p>hiperproteinúria</p><p>de</p><p>cadeia</p><p>leve.</p><p>Alteração</p><p>Hematológica</p><p>–</p><p>Anemia</p><p>Como</p><p>o</p><p>rim</p><p>do</p><p>paciente</p><p>com</p><p>MM</p><p>é</p><p>muito</p><p>prejudicado,</p><p>ele</p><p>pode</p><p>ter</p><p>déficit</p><p>de</p><p>EPO,</p><p>que</p><p>em</p><p>última</p><p>instância</p><p>gera</p><p>anemia.</p><p>A</p><p>anemia</p><p>pode</p><p>ocorrer</p><p>também</p><p>pela</p><p>infiltração</p><p>da</p><p>medula</p><p>pelos</p><p>plasmoblastos</p><p>(prejuízo</p><p>em</p><p>precursor</p><p>mieloide).</p><p>Devemos</p><p>investigar</p><p>“End</p><p>Organ</p><p>Damage”</p><p>Para</p><p>que</p><p>a</p><p>doença</p><p>atenda</p><p>os</p><p>critérios</p><p>de</p><p>MM,</p><p>é</p><p>preciso</p><p>que</p><p>o</p><p>paciente</p><p>apresente</p><p>manifestações</p><p>clínicas</p><p>do</p><p>“End</p><p>Organ</p><p>Damage”</p><p>(EOD),</p><p>que</p><p>nada</p><p>mais</p><p>é</p><p>do</p><p>que</p><p>as</p><p>lesões</p><p>finais</p><p>do</p><p>MM.</p><p>Critérios</p><p>do</p><p>EOD</p><p>do</p><p>MM:</p><p>Falência</p><p>Renal</p><p>(TFG</p><p><</p><p>20ml/min)</p><p>Hipercalcemia</p><p>Anemia</p><p>Fragilidade</p><p>óssea</p><p>com</p><p>lesões</p><p>líticas</p><p>patológicas</p><p>Estágios</p><p>do</p><p>Mieloma</p><p>Múltiplo</p><p>O</p><p>MM</p><p>apresenta</p><p>três</p><p>fases:</p><p>Gamopatia</p><p>monoclonal</p><p>de</p><p>significado</p><p>indeterminado</p><p>(MGUS)</p><p>Primeira</p><p>fase:</p><p>ocorrência</p><p>de</p><p>pico</p><p>clonal</p><p>de</p><p>significado</p><p>indeterminado.</p><p>§ Ausência</p><p>de</p><p>manifestações</p><p>clínicas.</p><p>§ Calcemia</p><p>normal</p><p>§ Rim</p><p>inalterado</p><p>Evolução:</p><p>1%</p><p>de</p><p>chance</p><p>ao</p><p>ano</p><p>para</p><p>evoluir</p><p>MM.</p><p>§ À</p><p>medida</p><p>que</p><p>o</p><p>paciente</p><p>envelhece,</p><p>menor</p><p>a</p><p>chance</p><p>de</p><p>evolução</p><p>de</p><p>MGUS</p><p>para</p><p>MM.</p><p>Esse</p><p>paciente</p><p>pode</p><p>conviver</p><p>a</p><p>vida</p><p>toda</p><p>com</p><p>o</p><p>MGUS</p><p>e</p><p>não</p><p>desenvolver</p><p>nada.</p><p>Critérios</p><p>Laboratoriais</p><p>Mielograma</p><p>ou</p><p>Biópsia</p><p>de</p><p>MO:</p><p>2-­‐3%</p><p>de</p><p>plasmoblastos</p><p>Pico</p><p>monoclonal</p><p>(eletroforese):</p><p>Aprox.</p><p>1g</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>End</p><p>Organ</p><p>Damage:</p><p>Ausente</p><p>Conduta:</p><p>acompanhamento</p><p>§ Eletroforese</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>ou</p><p>dosagem</p><p>de</p><p>cadeias</p><p>leves</p><p>no</p><p>soro</p><p>de</p><p>4/4</p><p>meses.</p><p>A</p><p>dosagem</p><p>de</p><p>cadeia</p><p>leve</p><p>é</p><p>muito</p><p>mais</p><p>acessível</p><p>no</p><p>quesito</p><p>custo.</p><p>Nesse</p><p>exame</p><p>são</p><p>dosadas</p><p>as</p><p>cadeias</p><p>leves</p><p>κ</p><p>ou</p><p>λ</p><p>(depende</p><p>do</p><p>MM).</p><p>Smoldering</p><p>multiple</p><p>myeloma</p><p>(SMM)</p><p>Esse</p><p>é</p><p>o</p><p>MM</p><p>“adormecido”.</p><p>O</p><p>SMM</p><p>tem</p><p>todos</p><p>os</p><p>critérios</p><p>de</p><p>MM</p><p>com</p><p>exceção</p><p>do</p><p>“End</p><p>Organ</p><p>Damage”.</p><p>Evolução:</p><p>10%</p><p>de</p><p>chance</p><p>ao</p><p>ano</p><p>para</p><p>evoluir</p><p>MM.</p><p>Critérios</p><p>Laboratoriais</p><p>Mielograma</p><p>ou</p><p>Biópsia</p><p>de</p><p>MO:</p><p>≥</p><p>10%</p><p>de</p><p>plasmoblastos</p><p>Pico</p><p>monoclonal</p><p>(eletroforese):</p><p>≥</p><p>3g</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>End</p><p>Organ</p><p>Damage:</p><p>Ausente</p><p>O</p><p>SMM</p><p>pode</p><p>ser</p><p>confundido</p><p>com</p><p>MM</p><p>e</p><p>pessoas</p><p>podem</p><p>relatar</p><p>que</p><p>tratam</p><p>há</p><p>anos</p><p>um</p><p>MM.</p><p>Porém,</p><p>isso</p><p>não</p><p>ocorre</p><p>no</p><p>mieloma;</p><p>suspeitamos</p><p>quando</p><p>há</p><p>um</p><p>paciente</p><p>com</p><p>SMM</p><p>sendo</p><p>diagnosticado</p><p>com</p><p>MM.</p><p>Conduta:</p><p>acompanhamento</p><p>§ Eletroforese</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>ou</p><p>dosagem</p><p>de</p><p>cadeias</p><p>leves</p><p>no</p><p>soro</p><p>–</p><p>de</p><p>4/4</p><p>meses.</p><p>Se</p><p>for</p><p>observado</p><p>aumento</p><p>de</p><p>cadeia</p><p>leve</p><p>no</p><p>soro,</p><p>esse</p><p>é</p><p>um</p><p>forte</p><p>indício</p><p>que</p><p>a</p><p>doença</p><p>vai</p><p>evoluir</p><p>para</p><p>MM</p><p>e</p><p>precisamos</p><p>agir</p><p>nesse</p><p>paciente.</p><p>Mieloma</p><p>Múltiplo</p><p>(MM)</p><p>Para</p><p>ser</p><p>MM</p><p>é</p><p>necessário</p><p>que</p><p>haja</p><p>“End</p><p>Organ</p><p>Damage”.</p><p>Critérios</p><p>Laboratoriais</p><p>Mielograma</p><p>ou</p><p>Biópsia</p><p>de</p><p>MO:</p><p>≥</p><p>10%</p><p>de</p><p>plasmoblastos</p><p>Pico</p><p>monoclonal</p><p>(eletroforese):</p><p>≥</p><p>3g</p><p>de</p><p>proteínas</p><p>End</p><p>Organ</p><p>Damage:</p><p>Presente</p><p>Resumo</p><p>Estágios</p><p>MM</p><p>Etiologia</p><p>do</p><p>MM</p><p>Mutações</p><p>genéticas</p><p>§ Deleções</p><p>e</p><p>monoploidia:</p><p>mais</p><p>grave</p><p>(“do</p><p>mal”)</p><p>§ Hiperploidia:</p><p>menos</p><p>severa</p><p>Podemos</p><p>solicitar</p><p>um</p><p>estudo</p><p>genético</p><p>do</p><p>MM</p><p>(citogenética</p><p>banda</p><p>G)</p><p>para</p><p>avaliação</p><p>prognóstica</p><p>do</p><p>paciente.</p><p>Roxanne</p><p>Cabral</p><p>–</p><p>M7</p><p>–</p><p>2019.2</p><p>–</p><p>Clínica</p><p>Médica</p><p>3</p><p>5</p><p>Tratamento</p><p>O</p><p>mieloma</p><p>múltiplo</p><p>é</p><p>incurável,</p><p>mas</p><p>temos</p><p>tratamentos</p><p>que</p><p>podem</p><p>aumentar</p><p>de</p><p>maneira</p><p>significativa</p><p>a</p><p>sobrevida</p><p>do</p><p>paciente.</p><p>Mobilização</p><p>Como</p><p>o</p><p>paciente</p><p>com</p><p>MM</p><p>sente</p><p>muita</p><p>dor,</p><p>ele</p><p>tende</p><p>a</p><p>permanecer</p><p>imóvel,</p><p>porém,</p><p>quanto</p><p>mais</p><p>imóvel</p><p>esse</p><p>paciente</p><p>maior</p><p>a</p><p>chance</p><p>de</p><p>osteólise.</p><p>Hidratação</p><p>Esse</p><p>paciente</p><p>precisa</p><p>ter</p><p>uma</p><p>boa</p><p>volemia</p><p>para</p><p>evitar</p><p>agravamento</p><p>da</p><p>hiperviscosidade</p><p>sanguínea.</p><p>1ª</p><p>Linha</p><p>terapêutica</p><p>–</p><p>Glicocorticoide</p><p>O</p><p>GC</p><p>é</p><p>uma</p><p>droga</p><p>linfocitolítica</p><p>e</p><p>por</p><p>isso</p><p>deve</p><p>ser</p><p>sempre</p><p>considerada</p><p>no</p><p>tratamento</p><p>das</p><p>doenças</p><p>linfoproliferativas.</p><p>§ Dexametasona</p><p>em</p><p>pulsoterapia</p><p>(4</p><p>dias)</p><p>§ Importante</p><p>para</p><p>estabilizar</p><p>o</p><p>paciente</p><p>e</p><p>prosseguir</p><p>com</p><p>os</p><p>próximos</p><p>tratamentos</p><p>(medida</p><p>inicial).</p><p>Protocolo</p><p>Antigo</p><p>-­‐</p><p>CyBorD</p><p>Bortezomide</p><p>Ciclofosfamida</p><p>Dexametasona</p><p>Protocolo</p><p>mensal</p><p>feito</p><p>em</p><p>6</p><p>ciclos.</p><p>Lenalidomida</p><p>(Revlimid)</p><p>Essa</p><p>droga</p><p>é</p><p>um</p><p>radical</p><p>da</p><p>talidomida</p><p>(teratogênica</p><p>–</p><p>causa</p><p>anormalidades</p><p>em</p><p>membros).</p><p>A</p><p>talidomida</p><p>é</p><p>uma</p><p>droga</p><p>anti-­‐angiogênica</p><p>–</p><p>impede</p><p>a</p><p>formação</p><p>de</p><p>novos</p><p>vasos</p><p>e</p><p>por</p><p>essa</p><p>capacidade,</p><p>ela</p><p>foi</p><p>usada</p><p>em</p><p>diversos</p><p>protocolos</p><p>de</p><p>oncologia.</p><p>Porém,</p><p>posteriormente,</p><p>descobriu-­‐se</p><p>a</p><p>lenalidomida</p><p>(um</p><p>derivado</p><p>da</p><p>talidomida)</p><p>que</p><p>tem</p><p>potência</p><p>anti-­‐tumoral</p><p>muito</p><p>maior</p><p>que</p><p>a</p><p>talidomina.</p><p>Hoje,</p><p>os</p><p>protocolos</p><p>para</p><p>MM</p><p>envolvem</p><p>o</p><p>uso</p><p>do</p><p>CyBorD</p><p>modificado:</p><p>Bortuzemide</p><p>Revlimid</p><p>(substitui</p><p>a</p><p>ciclofosfamida)</p><p>Dexametasona</p><p>A</p><p>caixa</p><p>do</p><p>revlimid</p><p>custa</p><p>35.000</p><p>e</p><p>dura</p><p>20</p><p>dias.</p><p>Hoje</p><p>já</p><p>existe</p><p>o</p><p>mesmo</p><p>fármaco</p><p>por</p><p>um</p><p>custo</p><p>muito</p><p>mais</p><p>baixo:</p><p>revilimid</p><p>indiano</p><p>–</p><p>custa</p><p>400</p><p>reais</p><p>(100</p><p>dólares).</p><p>Transplante</p><p>de</p><p>MO</p><p>autólogo</p><p>Realizado</p><p>em</p><p>pacientes</p><p>com</p><p>menos</p><p>de</p><p>65</p><p>anos.</p><p>Esquema</p><p>tratamento</p><p>final</p><p>4</p><p>a</p><p>6</p><p>ciclos</p><p>de</p><p>CyBorD</p><p>para</p><p>negativar</p><p>os</p><p>achados</p><p>de</p><p>EOD</p><p>↓</p><p>Transplante</p><p>autólogo</p><p>↓</p><p>Manutenção</p><p>com</p><p>lenalidomida</p><p>oral</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>1</p><p>HEMATOLOGIA</p><p>LINFOMA</p><p>Linfoma é um grupo de tumores de células sanguíneas que</p><p>se desenvolvem a partir das células linfáticas.</p><p>O linfoma representa um grupo de neoplasias malignas com</p><p>origem de células linfoides, e que se diferem da leucemia</p><p>linfocítica por se apresentarem na forma de massas tumorais</p><p>sólidas e se originarem de tecidos linfoides como os</p><p>linfonodos. Lembrando que as leucemias se iniciam na</p><p>medula óssea e atingem o sangue periférico, não formando</p><p>massas tumorais.</p><p>A grande maioria dos linfomas tem origem nas células B e</p><p>uma minoria, em células T. Tradicionalmente são divididos</p><p>em linfomas de Hodgkin (LH) e linfomas não-Hodgkin</p><p>(LNH), que correspondem respectivamente a 20% e 80% dos</p><p>casos.</p><p>Epidemiologia</p><p>Os LH correspondem a 1% de todas as neoplasias humanas e</p><p>apresentam uma incidência estável. Os LNH correspondem a</p><p>4% de todas as neoplasias humanas, e a sua incidência vem</p><p>aumentando em todo o mundo.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Os principais sinais e sintomas do linfoma incluem a</p><p>presença de massas tumorais comprometendo estruturas</p><p>nodais (60 a 75% dos casos) ou extra-nodais (25 a 40% dos</p><p>casos), além de fadiga, prurido cutâneo e sintomas</p><p>chamados B: febre, emagrecimento > 10% do peso em seis</p><p>meses e sudorese noturna.</p><p>Os LH acometem predominantemente linfonodos, baço e</p><p>medula óssea enquanto os LNH podem apresentar</p><p>manifestações extra-nodais em aproximadamente 25% dos</p><p>casos, mais comumente no estômago, pele, cavidade oral,</p><p>intestino delgado e sistema nervoso central.</p><p>Febres</p><p>A febre de origem indeterminada clássica é definida pela</p><p>presença de temperatura axilar maior do que 37,8ºC, em</p><p>várias ocasiões, pelo tempo mínimo de três semanas e que</p><p>se mantém sem causa aparente após uma semana de</p><p>investigação hospitalar. Há três possibilidades mais clássicas</p><p>para esse tipo de febre:</p><p> Colagenoses</p><p> Tuberculose</p><p> Neoplasias</p><p>O linfoma é a neoplasia mais febril e o não-Hodgkin é</p><p>o mais febril dentre os dois.</p><p>LNH  Febre Diária: febre intensa.</p><p>LH  Febre Intermitente: é descrito como o padrão de febre</p><p>chamado Padrão de Pel-Ebstein. Trata-se de um padrão</p><p>cíclico de febre alta, que persiste durante uma a duas</p><p>semanas, que alterna com períodos de apirexia de igual</p><p>duração. Vale ressaltar que o LH pode, eventualmente</p><p>cursar com febre diária, tal qual o LNH.</p><p>Linfomas e Linfonodos</p><p>Nos linfomas as cadeias mais acometidas são:</p><p> Supraclaviculares</p><p> Axilares</p><p> Inguinais</p><p> Cervicais baixas</p><p>O gânglio do linfoma é indolor, esse só causa dor em</p><p>situação de crescimento intenso com distensão capsular ou</p><p>infecção associada. O acometimento ganglionar do LH é mais</p><p>localizado já no LNH o acometimento é mais disseminado. É</p><p>sempre importante valorizar desconforto torácico de um</p><p>paciente. Em suspeita, podemos solicitar uma TC de tórax.</p><p>Linfonodomegalia cervical</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Médica 3</p><p>2</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Os sintomas dos linfomas são encontrados frequentemente</p><p>em muitas doenças infecciosas prevalentes em nosso meio e</p><p>por isso o diagnóstico de linfoma deve figurar entre os</p><p>diagnósticos diferenciais das linfonodomegalias febris.</p><p>Os sintomas B podem ser confundidos com sintomas</p><p>clássicos da tuberculose (TB), porém, na TB a febre costuma</p><p>ser baixa e vespertina. Dentro desse contexto, há ainda que</p><p>considerar que o linfoma pode propiciar o desenvolvimento</p><p>de tuberculose por provocar um meio com redução de</p><p>linfócitos T (redução da imunidade). Por outro lado, dentro</p><p>das doenças infecciosas, devemos lembrar que o contrário</p><p>pode ocorrer e um exemplo é a infecção pelo HIV, vírus que</p><p>predispõe o surgimento de linfoma, sendo os principais os</p><p>linfomas:</p><p> Burtkit</p><p> Grandes células B primário do SNC</p><p>A cada ano um paciente convivendo com HIV tem grandes</p><p>chances de desenvolver HIV.</p><p>O quadro abaixo mostra as principais doenças causadoras de</p><p>linfonodomegalias que compreendem o diagnóstico</p><p>diferencial de linfoma:</p><p>PS: polisserosite pode ser causada por tuberculose e por</p><p>linfomas.</p><p>LINFOMA DE HODGKIN</p><p>O LH, assim chamado porque foi descrito pela primeira vez,</p><p>em 1832, por Thomas Hodgkin, define-se como uma</p><p>neoplasia do tecido linfoide caracterizada pela presença de</p><p>células de Reed-Sternberg e/ou células de Hodgkin,</p><p>inseridas num</p>