Tipos de Estudos e Estratégias

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Tipos de Estudos  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Tipos de Estudos 
- BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO
ESTUDOS EXPERIMENTAIS OU ESTUDO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS
1. População: indivíduo ou comunidade
2. Intervenção introduzida pelo investigador
3. Intervenção: reduzir a chance de adoecimento e não gerar efeitos adversos importantes
Medicamento
Vacina
Procedimentos cirúrgicos
Políticas públicas
Tecnologias em saúde, como dispositivos e testes
4. Mais apropriado para testar hipóteses causais
5. Estudos prospectivos (seguimento da população ao longo do tempo)
6. Pode ter ou não grupo controle (comparações)
DESVANTAGENS
Perda de seguimento
Não cooperação dos participantes
Viés de aferição por diferenças no modo que dados sobre o evento de interesse são obtidos dos diferentes grupos
ESTRATÉGIAS DE DESENHO
RANDOMIZAÇÃO
Conceito: alocação de forma aleatória dos participantes
Grupo intervenção X Grupo de comparação ou controle
Os participantes têm a mesma probabilidade de receber a intervenção ou o controle
Grupos com características semelhantes (comparáveis)
Os fatores que podem afetar o resultado são igualmente distribuídos nos grupos controle e experimental
Benefício: evita viés de seleção e de confundimento
RANDOMIZAÇÃO SIMPLES
Mais comum
Participantes alocados diretamente (sem etapas intermediárias)
Exemplo: tabela de nº aleatórios, programas de computador que geram sequências de nº aleatórios
Só garante a homogeneidade entre os grupos quando há grande nº de participantes
RANDOMIZAÇÃO EM BLOCOS
Formação de blocos de participantes (nº fixo) ➡ aleatorização de sequência numérica ➡ divisão entre grupos intervenção e 
controle
Garante nº igual de participantes nos grupos intervenção e controle
Útil em estudos com baixo nº de participantes
RANDOMIZAÇÃO PAREADA
Pares de participados que são alocados aleatoriamente para cada grupos
Mesmas vantagens da randomização em bloco
RANDOMIZAÇÃO ESTRATIFICADA
Formação de grupos segundo características que podem interferir no desfecho (sexo, idade, pior prognóstico da doença…)
Alocação aleatória dentro desses estratos
Aumenta a chance de grupos intervenção e controle balanceados para estes fatores
RANDOMIZAÇÃO POR MINIMIZAÇÃO
Estudos com poucos participantes: randomização simples pode levar a um desequilíbrio entre os grupos
Altera a probabilidade de alocação no decorrer do processo
Inicia com randomização simples
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Após a alocação de alguns participantes: análise das características dos grupos
A cada novo participantes a probabilidade irá alterar para que ele seja alocado ao grupo de menor disparidade para o 
equilíbrio
Uso de software
CEGAMENTO
Evita a ocorrência de vieses relativos a diferenças na obtenção de medidas ou na realização de diagnóstico dos desfechos
Evita que os pesquisadores e os participantes interfiram nas observações por conhecerem o grupo a que pertencem
Simples-cego, duplo-cego, triplo-cego ou não cego/aberto
SIMPLES-CEGO
Investigadores sabem a composição dos grupos controle e intervenção
Possibilidade de vieses: interferência na administração da intervenção, na coleta e avaliação de dados
DUPLO-CEGO
Mais comum
Nem o investigador nem os participantes do estudo sabem a qual grupo eles pertencem 
Risco de viés: ideias preexistentes sobre o tratamento não influenciam a tomada de medidas ou a realização do diagnóstico
TRIPLO-CEGO
Investigador, participantes e comitê de monitoramento dos desfechos/equipe análise dos dados não conhecem a composição dos grupos
NÃO CEGO
Pesquisador e participantes sabem a qual grupo pertencem
Comum em intervenções de saúde público: mudanças de hábitos de vida, programas educacionais, de atividades físicas…
Menor custo
Viés no relato de sintomas e eventos adversos
Maior abandono ou desistência no grupo controle
FASES DE ESTUDOS
PESQUISA PRÉ-CLÍNICA
Modelos in vitro e/ou in vivo (animais de experimentação)
Avaliação: toxicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade e mutagenicidade
PESQUISA CLÍNICA
1. FASE I: 
a. 20 a 80 indivíduos voluntários
i. Saudáveis 
ii. Com doenças sem cura (câncer)
b. Avaliação de diferentes vias de administração e diferentes doses
c. Biodisponibilidade/farmacocinética no ser humano
d. Segurança
e. Não randomizados
f. Não controlados
2. FASE II:
a. 100 a 200 indivíduos voluntários com condição (patologia) de interesse
b. Eficácia: se atinge o efeito desejado
c. Segurança a curto prazo
d. Relações dose-resposta
e. Não randomizados
3. FASE III:
a. População mínima de 800 indivíduos com a patologia
b. Acompanhamento por maior tempo
c. Vários centros e diferentes populações
d. Determinar: 
i. Eficácia
ii. Segurança
iii. Interação
e. Comparação do novo tratamento com o habitual/placebo
f. Randomizado
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g. Duplo-cego
FARMACOVIGILÂNCIA
Não é necessária para registro de um medicamento
Vigilância pós-comercialização: após um medicamento ser aprovado e lançado no mercado
Efetividade: 
Atinge o efeito desejado na prática clínica
Depende de como o medicamento é empregado, da adesão e dos desfechos
Segurança a longo prazo
TAMANHO DA AMOSTRA
Deve ser recrutado um nº suficiente de pacientes para obter uma 
TIPO DE ANÁLISE
Participantes que completaram o tratamento em cada um dos grupos
ESTUDOS COORTE
CARACTERÍSTICAS
Estudos observacionais - expostos versus não expostos (sem intervenção do pesquisador) - em que a situação dos participantes 
quanto a exposição de interesse determina sua seleção para o estudo
Variações nas características dos mesmos indivíduos ao longo do tempo
Observar o paciente pelo menos 2 vezes em momentos diferentes, independente se forem horas
Avaliar ao final as relações entre as variáveis observadas
CLASSIFICAÇÃO
CONCORRENTE OU PROSPECTIVO
O desfecho não ocorreu antes do início do estudo
O pesquisador deverá acompanhar a população do estudo por um tempo suficientemente longo para permitir que os casos do 
desfecho de interesse ocorram
NÃO CONCORRENTE OU RETROSPECTIVO
A exposição e o desfecho ocorreram antes do início do estudo
Coleta de dados a partir de prontuários, por exemplo
VANTAGENS
Observar maiores variações na expansão dos fatores de interesse
Possibilidade de conhecer as distribuições de fatores de risco na população geral e suas tendências temporais
Permitem que várias hipóteses sejam avaliadas simultaneamente
Permitem o cálculo direto das taxas de incidência e do risco relativo
DESVANTAGENS
Estudos longos
Difícil operacionalização
Custosos
Perda de seguimento: recusas, mudanças de endereços ou emigração
Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho
APLICAÇÕES
1. Avaliação da etiologia de doenças: associação entre o fumo e o câncer de pulmão
2. Avaliação da história natural da doença: evolução de pacientes HIV positivos
3. Estudo do impacto de fatores prognósticos: marcadores tumorais e evolução do câncer
4. Avaliação de intervenções diagnósticas: 
5. Avaliações de intervenções terapêuticas: 
POPULAÇÃO
FIXA
Conjunto de pessoas que apresentam um evento comum que caracteriza a sua admissão na coorte
Grupos de expostos e não expostos definidos no início do estudo
Sem entrada de novos participantes ao longo do tempo
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DINÂMICA
Conjunto de pessoas que apresenta um estado que define a sua participação na população durante o tempo em que apresente esta 
característica
Pode constantemente incorporar ou perder membros durante seu seguimento
FONTES DE INFORMAÇÃO
Questionários
Entrevistas
Registros de saúde
Prontuários
Sistemas de Informação em Saúde (dados individualizados)
ANÁLISE DE DADOS
Incidência acumulada
Taxa de incidência
Razão de incidências acumuladas
Razão das taxas de incidência
FATORES QUE INFLUENCIAM A VALIDADE DE RESULTADOS 
Confundimento
Viés de seleção: diferenças sistemáticas entre os grupos de comparação
Viés de informação: erros sistemáticosque ocorrem no momento da coleta das informações
ESTUDOS CASO-CONTROLE
CARACTERÍSTICAS
Estudos observacionais que iniciam com a seleção de um grupo de pessoas portadoras de uma doença ou condição específica 
(casos), e um outro grupo de pessoas que não sofram desta doença ou condição (controles)
Podem ter delineamento longitudinal
Retrospectivos
VANTAGENS
Relativamente barato
Permite a investigação simultânea de uma maior variedade de possíveis fatores de risco
Útil para o estudo de doenças raras
Possibilidade de emprego de exames e/ou testes caros e/ou laboratoriosos para determinar exposição
Relativamente rápido
DESVANTAGENS
Mais suscetível a viés de seleção e de informação
Dificuldade para assegurar a correta sequência de eventos
Inadequado para investigação de exposição raras
Não é possível obter estimativa da incidência da doença
APLICAÇÕES
1. Avaliação da etiologia de doenças: associação entre uso de ferro + ácido fólico na gestação e menor risco de parto prematuro
2. Avaliação da etiologia de doenças de baixa incidência (raras): associação entre o uso prolongado de antibióticos e 
desenvolvimento de doença de doença de Crohn
3. Avaliação da etiologia de condições que apresentam período de latência prolongado: uso do dietilestilbestrol durante a 
gravidez e ocorrência de neoplasias e anormalidades no sistema reprodutor dos descendentes na fase adulto
POPULAÇÃO DE ESTUDO
POPULAÇÃO BASE
De onde vamos selecionar os casos e os controles
Delimitar período e local
DEFINIÇÃO CLARA DOS CASOS
Critérios clínicos ou laboratoriais
Validados
Casos incidentes ou prevalentes
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SELEÇÃO DE CONTROLES
Preferencialmente da mesma população originária dos casos
Indivíduos que seriam elegíveis como casos se tivessem o desfecho
O nº de casos e de controles não precisa ser igual
Aumentar o nº de controles para mais que 4 para 1 caso não eleva o poder do estudo
PAREAMENTO
Uma maneira de garantir que o grupo de casos e de controles venham de uma população semelhantes
As variáveis utilizadas são aquelas passíveis de confusão
Variáveis demográficas
Local de residência
Nível socioeconômico
Paridade da mãe
Torna casos e controles semelhantes em relação a frequência da variável de confusão
ESTUDOS TRANSVERSAIS
CARACTERÍSTICAS
Caracterizado pela observação direta de determinada quantidade de indivíduos em uma única oportunidade
População de estudo: selecionada aleatoriamente entre todos os indivíduos que compõem uma população, toda uma população 
(censo)
Não há segmento: feito em um único momento
VANTAGENS
Rapidez
Facilidade de execução e análise
Baixo custo
Possibilidade de se estudar várias exposições e desfechos
DESVANTAGENS
Não é apropriado para se estudar associação causal - temporalidade
Uma associação positiva em um estudo transversal não indica fator de risco
Uma associação negativa em um estudo transversal não indica fator de proteção
Não são apropriados para doenças de baixa prevalência (<10%)
Não são apropriados para situações em que a doença e/ou exposição mudam no tempo
Não é apropriado para doenças de curta duração
FONTE DE DADOS
DADOS PRIMÁRIOS
Questionários aplicados pelos pesquisadores
DADOS SECUNDÁRIOS
Dados coletados pelos hospitais, serviços de emergência, ambulatórios, Sistemas de Informação em Saúde…
APLICAÇÕES
Descrição de características da população
Doença ou agravo de saúde
Médias de altura e peso
Proporções de grupos etários
Determinar a presença de antígenos, anticorpos e outros marcadores biológicos (estudos soroepidemiológicos)
Prevalência de infecção
Promoção de campanhas de imunização
Testar relações causais
Razões de prevalência
Variável preditora/exposição e variável resposta/desfecho
VIÉS DE SOBREVIVÊNCIA
Ocorre quando há uma diferença na expectativa de vida entre o grupo exposto e o não exposto, o que pode influenciar a prevalência 
da doença
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CAUSALIDADE REVERSA
Ocorre quando a exposição muda como resultado da doença
ESTUDOS ECOLÓGICOS OU DADOS AGREGADOS
CARACTERÍSTICAS
Unidade de análise: população ou grupo de pessoas
Área geográfica definida: bairro, cidade, estado ou pais
Usam base de dados de grandes populações
Mais baratos
Mais rápidos
Objetivos
Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de uma determinada doença
Testar hipóteses etiológicas
Avaliar a efetividade de intervenções na população
VANTAGENS
Baixo custo e execução rápida
Engloba grande nº de indivíduos e áreas muito grandes
DESVANTAGENS
Não é possível associar a exposição à doença em nível em individual
Dificuldade em controlar os potenciais fatores de confundimento
Dados
Provenientes de diversas fontes, o que pode significar qualidade variável da informação
Representam níveis de exposição média em vez de valores individuais reais
Viés ecológico ou Falácia ecológica
Realização de uma inferência causal inadequada sobre fenômenos individuais na base de observações de grupos
VARIÁVEIS
Todas as medidas são agrupadas
Não discriminam todas as medidas
VARIÁVEL INDEPENDENTE
Proporção de indivíduos expostos dentro de cada grupo
VARIÁVEL DEPENDENTE
Taxa ou risco de doença na população estudada
TIPOS DE DESENHOS
MÉTODO DE MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO
1. Exploratório: descritivo
2. Analítico: mensura a exposição 
MÉTODO DE AGRUPAMENTO
1. Espaciais: localidades geográficas
2. Temporais: período de tempo
3. Mistos: espacial + temporal
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
REVISÃO SISTEMÁTICA
Revisão de estudos secundários que faz uso de uma abordagem sistemática, com metodologia claramente definida, visando minimizar 
os erros nas conclusões
METANÁLISE
Análise estatística para combinar e sintetizar os resultados de vários estudos
Média ponderada dos resultados dos estudos
Aumenta a acurácia dos resultados e melhora a precisão das estimativas de efeito
Aumenta o poder estatístico total por meio da combinação dos resultados dos estudos, permitindo o estabelecimento de relações 
de causa e efeito
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ESTRUTURA
ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO
1. Definir o problema com pergunta de pesquisa
2. Descrever os passos que serão adotados para responder a pergunta da pesquisa
a. Busca na literatura
b. Seleção dos estudos
c. Extração dos dados
d. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos 
e. Síntese dos dados
i. Pode englobar (ou não) a metanálise
IDENTIFICAÇÃO DE ESTUDOS
1. Critérios de inclusão e exclusão para seleção dos estudos
P = participantes
E = exposição
C = comparador
O = desfechos
2. Bases bibliográficas
3. Busca na literatura
4. Seleção dos estudos
5. Extração dos dados
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS INCLUÍDOS
1. RoB 2 tool
2. QUADAS-2
3. CAMARADES
ANÁLISE ESTATÍSTICA
1. Vários métodos
2. Ponderar os resultados pelo inverso das suas variâncias 
3. Escolha entre estudos de intervenção ou observacionais
4. Avaliar a heterogeneidade entre os estudos: p < 0,05 e I ≥ 50%