Preventiva - Tipos de estudos epidemiológicos e epidemiologia clínica

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Os estudos podem ser descritivos (você conta um fato sem provar nada) ou analíticos (provam uma relação de causa e efeito). Os estudos analíticos são mais importantes.
Classificação
 
1 - Investigados
· População (agregado): olhar amplo
· Indivíduos (individuado): avalia a resposta de cada participante do estudo
 2 - Investigador
· Observação
· Intervenção (ensaio): toda intervenção é longitudinal!
 3 - Tempo
· Transversal (seccional/prevalência): olho o participante uma única vez (é uma foto do participante)
· Ex.: “ como foi a mortalidade infantil na década de 70? ”	
· Longitudinal (: acompanha o paciente (é um filme, momentos diferentes de avaliação)
· Estudo ecológico: é agregado, observacional e transversal. É a população observada uma vez.
· Estudo de série temporal: agregado, observacional e longitudinal. É a população observada mais de uma vez.
· Ensaio Comunitário: é agregado, intervencionista e longitudinal. 
· Vacinas! O MS avalia a população vacinada, se a incidência da doença reduziu.
· Inquérito: é individual, observacional e transversal.
· Avaliar PA uma única vez de cada pessoa.
· Coorte/Caso-controle: é individual, observacional, longitudinal.
· Em observação! Vou estar observando!
· Daqui pra frente: coorte (Goooogle)
· Daqui pra trás: caso-controle (“vou te contar um caso” – já aconteceu)
· Ensaio clínico: individual, intervencionista, longitudinal.
Nível de evidência:
· Ensaio clínico > Coorte > Caso-controle > Transversal > Opinião de especialista
Estudo ecológico: agregado, observacional, transversal!
· É rápido, fácil, barato.
· Gera suspeitas! Mas não confirma!
· Exemplo: mortalidade infantil naquele ano/década.
· Exemplo: quem veio antes, o cigarro ou o CA pulmão? Não sei, porque o fator de risco e a doença vem ao mesmo tempo. Não vejo acontecer, apenas olho uma vez.
· Falácia ecológica
Estudo de Coorte: individual, observacional e longitudinal!
· Define riscos e confirma suspeitas!Fator de Risco → Doença
· É caro, longo, vulnerável a perdas.
· Ruim para doenças raras e/ou longas.
· Parte de um fator de risco e caminha em direção à doença.
· Trabalha com dois grupos: expostos e não-expostos (controle).
· Expostos: tem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes.
· Não-expostos: sem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes.
· O mais famoso é o estudo de Framingham!
O estudo de Coorte pode analisar várias doenças. Seu fator de risco pode ser raro.
Estudo de Caso-Controle: individual, observacional e longitudinal
· É sempre retrospectivo.Fator de risco ← Doença
· Seleciona os casos (doentes) e compara com os controles (não-doentes). 
· É mais rápido, barato, bom para doenças raras e/ou longas.
· Parte da doença e busca um fator de risco no passado.
· Estima o risco, não o define.
· Vulnerável a erros.
· Ruim para fator de risco raro.
· Pode analisar vários fatores de risco.
Ensaio Clínico: individual, intervencionista, longitudinal.
· Fase pré-clínica: teste em animaisMythbusters!!!
· Fase clínica: teste em seres humanos.
· Tem dois grupos, o de experimento e o controle, avaliando se o efeito do experimento está ou não presente.
· Consegue controlar os fatores
· Melhor para testar medicamentos.
· Caro, longo, vulnerável a perdas.
· Efeito Hawthorne / placebo: pode induzir o participante a mudar de comportamento apenas por estar participando de um ensaio.
O ensaio clínico deve ser controlado, e o grupo controle evita o erro de intervenção.
O ensaio clínico deve ser randomizado (sorteio).
· A amostragem deve ser probabilística (não posso selecionar os participantes), ou seja, os pacientes devem ser aleatórios (sorteados).
· Evita o erro de seleção/confusão.
· Garante que os dois grupos sejam o mais homogêneo possível.
O ensaio clínico deve ser mascarado (cegamento)
· Evita o erro de aferição
· Aberto: todos sabem quem pertence a cada grupo
· Simples-cego: o paciente não sabe a qual grupo pertence
· Duplo-cego: nem paciente nem médico sabem os grupos
A interpretação do estudo pode ser
· Final: eficácia (situação ideal) – tem apenas validade interna
· Intenção de tratar: efetividade (situação real) – tem validade interna e externa
Análise
1 - Frequência: medir a doença
· Prevalência: transversal
· Incidência: coorte / ensaio clínico
2 - Associação: fator x doença
	FATOR
	DOENÇA
	TOTAL
	
	SIM
	NÃO
	
	SIM
	A
	B
	A + B
	NÃO
	C
	D
	C + D
	TOTAL
	A+C
	B+D
	A+B+C+D
Odds ratio (OR): AD / BC → os expostos têm risco de x vezes de estar doente hoje!
Risco Relativo (RR): é a relação dos riscos. IE / INE (incidência expostos / incidência não-expostos)
· No ensaio clínico, devemos usar IE / IC!
Redução do Risco Relativo (RRR): 1 – RR
Redução Absoluta do Risco (RAR): Maior incidência – Menor incidência!
· RAr → lembrar que é o maior menos o menor.
Número Necessário ao Tratamento (NNT): 1 / RAR
RR, OR ou RP 
· =1: sem associação
· > 1: fator de risco
· < 1: fator de proteção
3 - Estatística: posso confiar?
· Erro Sistemático (viés)
· Seleção
· Aferição (informação)
· Confusão
Determina um estudo válido, acurável.
· Erro Aleatório (Acaso)
· p < 0,05 (5%) – ou seja, de 100 chances, apenas 5 podem ter erros!
· IC 95% - intervalo de confiança!
Determina um estudo preciso, confiável.
Sempre confiar no estudo no qual o IC 95% mantem-se sempre acima ou abaixo de 1! 
· Se for ora <1, ora >1, comportou-se como fator protetor e de risco, então não é confiável!
A precisão do estudo tem a ver com o IC mais estreito!
· Estudos com grande população, quando um indivíduo responde muito diferente da média, há pouca influência sobre o resultado final. Estudos com pouca gente tem maior divergência. Logo, estudos com IC menor trabalham com mais gente.
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Nem sempre solicitamos o exame padrão-ouro de imediato, mas tentamos o exame menos invasivo, mais barato... sempre quando se realiza um teste diagnóstico e este vem positivo, ele pode acertar ou errar (pessoa sem doença).
· Frente a qualquer teste solicitado, temos 4 possibilidades diagnósticas: positivo (acerta ou erra), negativo (acerta ou erra)!
Ilusão e Realidade – As coisas...
· São o que aparentam ser
· Não são, embora aparentem ser
· São e não aparentam ser
· Não são e nem aparentam ser
	FATOR
	DOENÇA
	TOTAL
	
	SIM
	NÃO
	
	SIM
	A (VP)
	B (FP)
	A + B
	NÃO
	C (FN)
	D (VN)
	C + D
	TOTAL
	A+C
	B+D
	A+B+C+D
Situações em que o teste acertou
A → verdadeiro positivo
D → verdadeiro negativo
Situações em que o teste errou
B → falso positivo
C → falso negativo
Acurácia (proporção de acertos do teste)
· De todas as vezes que testei (A+B+C+D), acertei o VP e o VN!
· VP (a) + VN (d) / a + b + c + d
Sensibilidade x Especificidade
Sensibilidade: olha para a coluna 1 (os doentes). Detecta os VP nos doentes!
· VP / VP + FN
· a / a + c
· Muito FN significa baixa sensibilidade; pouco FN significa alta sensibilidade!
· Alta sensibilidade: evitar falso negativo! Uso quando preciso achar a doença a qualquer custo!
· Ex.: doadores de sangue / doença letal
Especificidade: olha para a coluna 2 (não doentes). Detecta os VN em não-doentes!
· VN / FP + VN
· d / b + d
· Muito FP significa baixa especificidade; pouco FP significa alta especificidade!
· Alta especificidade: evitar falso positivo! Uso quando não quero dar o diagnóstico errado! Não posso errar o diagnóstico!
· Ex.: situações em que o + gera traumatismos (psicológico / iatrogênico)
Ex.: quero avaliar febre (T>37,8°) com um termômetro que só afere a partir de 37,8° e mede corretamente a partir daí. Então esse termômetro tem 100% sensibilidade e zero especificidade!
VPP – acertos nos resultados positivos
· a / b + c
VPN – acertos nos resultados negativos
· d / c + d
· A sensibilidade e especificidade de um teste não variam! 
· O valor preditivo varia com a prevalência!
	Quanto maior a prevalência...
	Quanto menor a prevalência...
	Maior o VP positivo
	Menor o VP positivo
	Menor o VP negativo
	Maior o VP negativo
	Ex.: prostitutas x HIV
	Ex.: freiras x HIV
Probabilidadepré-teste = prevalência → influencia o valor preditivo (probabilidade pós-teste)!
Quanto mais sensível for o teste...
· Menos falsos negativos, logo, maior VPN!
· Mais falsos positivos, logo, menor o VPP!
Quanto mais específico for o teste...
· Menos falsos positivos, logo, maior VPP!
· Mais falsos negativos, logo, menor o VPN!
Lembrando que a prevalência não influencia aqui!