CAP 15 NEUROAMATOMIA

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NEUROAMATOMIA CAP. 15
CONSIDERAÇÕES SOBRE A ESTRUTURA DO TRONCO ENCEFÁLICO
· Presente no SN segmentar;
· A fragmentação longitudinal e transversal da substância cinzenta no tronco encefálico, forma os núcleos dos nervos cranianos;
· Núcleos = substância cinzenta homóloga à da medula;
· Há também muitos núcleos no tronco encefálico que não têm correspondência com nenhuma área da substância cinzenta da medula;
· Constituem a substância cinzenta própria do tronco encefálico a fragmentação das colunas cinzentas ao nível do tronco encefálico com o aparecimento de grande número de fibras de direção transversal, que é pouco frequentes na medula;
· Presença de uma rede de fibras e corpos de neurônios - formação reticular, que preenche o espaço situado entre os núcleos e tratos mais compactos;
· A formação reticular tem uma estrutura intermediária entre a substância branca e cinzenta. Mas é ainda assim, composta de corpos neuronais axônios e neuroglia;
ESTRUTURA DO BULBO
A organização interna das porções caudais do bulbo é bastante semelhante à da medula. Entretanto, à medida que se examinam secções mais altas de bulbo, notam-se diferenças cada vez maiores, ao nível da oliva, já não existe aparentemente qualquer semelhança. 
As modificações são devido ao :
· Aparecimento de novos núcleos próprios do bulbo - sem correspondentes na medula, como os núcleos grácil, cuneiforme e o núcleo olivar inferior;
· Decussação das pirâmides ou decussação motora - as fibras do trato corticoespinhal percorrem as pirâmides bulbares e a maioria delas decussa, ou seja, muda de direção, cruzando o plano mediano (decussação das pirâmides), para continuar como trato corticoespinhal lateral. 
*Nesse trajeto, as fibras atravessam a substância cinzenta, contribuindo, assim, para separar a cabeça da base da coluna anterior;
· Decussação dos lemniscos ou decussação sensitiva - as fibras dos fascículos grácil e cuneifonne da medula terminam fazendo sinapse em neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme, que aparecem no funículo posterior. Já nos níveis mais baixos do bulbo, as fibras que se originam nesses núcleos são denominadas fibras arqueadas internas. Elas mergulham ventralmente, passam através da coluna posterior, contribuindo para fragmentá-la, cruzam o plano mediano (decussação sensitiva) e infletemse cranialmente para constituir, de cada lado, o lemnisco medial;
· Abertura do IV ventrículo - em níveis progressivamente mais altos do bulbo, o número de fibras dos fascículos grácil e cuneiforme vai pouco a pouco diminuindo, à medida que elas terminam nos respectivos núcleos. Desse modo, desaparecem os dois fascículos, bem como os correspondentes núcleos grácil e cuneifonne. Não havendo mais nenhuma estrutura no funículo posterior, abre-se o canal central formando o IV ventrículo, cujo assoalho é constituído principalmente de substância cinzenta homóloga à medula, ou seja, núcleos de nervos cranianos;
SUBSTÂNCIA CINZENTA DO BULBO
SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA À DA MEDULA (NÚCLEOS DE NERVOS CRANIANOS)
Núcleo ambíguo - núcleo motor para a musculatura estriada, de origem branquiomérica. Dele saem as fibras eferentes viscerais especiais do IX, X e XI pares cranianos, destinados à musculatura da laringe e da faringe. Situa-se profundamente no interior do bulbo;
Núcleo do hipoglosso – núcleo motor onde se originam as fibras eferentes somáticas para a musculatura da língua. Situa-se no trigono do hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo, e suas fibras dirigem-se ventralmente para emergir no sulco lateral anterior do bulbo, entre a pirâmide e a oliva;
Núcleo dorsal do vago – núcleo motor pertencente ao parassimpático. Nele estão situados os neurônios pré-ganglionares, cujos axônios saem pelo nervo vago. Corresponde à coluna lateral da medula. Situa-se no trigono do vago, no assoalho do IV ventrículo;
Núcleos vestibulares - são núcleos sensitivos que recebem as fibras que penetram pela porção vestibular do VIII par. Localizam-se na área vestibular do assoalho do IV ventrículo, atingindo o bulbo apenas os núcleos vestibulares inferior e medial;
Núcleo do trato solitário – é um núcleo sensitivo que recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que entram pelo Vil, IX e X pares cranianos. Antes de penetrarem no núcleo, as fibras têm trajeto descendente no trato solitário, que é quase totalmente circundado pelo núcleo. As fibras aferentes viscerais especiais que penetram no núcleo do trato solitário estão relacionadas com a gustação;
Núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo - a este núcleo chegam fibras aferentes somáticas gerais, trazendo a sensibilidade de quase toda a cabeça pelos nervos V, VII, IX e X. Contudo, as fibras que chegam pelos nervos VIl, IX e X trazem apenas a sensibilidade geral do pavilhão e conduto auditivo externo. Corresponde à substância gelatinosa da medula, com a qual continua;
Núcleo salivatório inferior - origina fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo glossofaríngeo para inervação da parótida;
SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA DO BULBO
Núcleos grácil e cuneiforme - dão origem a fibras arqueadas internas que cruzam o plano mediano para formar o lemnisco medial;
Núcleo olivar inferior - é uma grande massa de substância cinzenta que corresponde à formação macroscópica, oliva. Aparece, em cortes, como uma lâmina de substância cinzenta bastante pregueada e encurvada sobre si mesma, com uma abertura principal dirigida medialmente. O núcleo olivar inferior recebe fibras do córtex cerebral, da medula e do núcleo rubro, este último situado no mesencéfalo. Liga-se ao cerebelo através das fibras olivocerebelares que cruzam o plano mediano, penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior, distribuindo-se a rodo o córtex desse órgão. Sabe-se hoje que as conexões olivocerebelares estão envolvidas na aprendizagem motora, fenômeno que nos permite realizar determinada tarefa com velocidade e eficiência cada vez maiores quando ela se repete várias vezes;
Núcleos olivares acessórios medial e dorsal - estes núcleos têm basicamente a mesma estrutura, conexão e função do núcleo olivar inferior, constituindo com ele o complexo olivar inferior.
SUBSTÂNCIA BRANCA DO BULBO
· FIBRAS TRANSVERSAIS/ fibras arqueadas e podem ser divididas em internas e externas;
Fibras arqueadas internas - formam dois grupos principais, de significação completamente diferente: algumas são constituídas pelos axônios dos neurônios dos núcleos grácil e cuneifonne no trajeto entre estes núcleos e o lemnisco medial; outras são constituídas pelas fibras olivocerebelares que, do complexo olivar inferior, cruzam o plano mediano, penetrando no cerebelo do lado oposto, pelo pedúnculo cerebelar inferior;
Fibras arqueadas externas - originam-se do núcleo cuneiforme acessório têm trajeto próximo à superfície do bulbo e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior.
· FIBRAS LONGITUDINAIS: As fibras longitudinais formam as vias ascendentes, descendentes e de associação do bulbo.
→ Vias ascendentes: São constituídas pelos tratos e fascículos ascendentes oriundos da medula, que terminam no bulbo ou passam por ele em direção ao cerebelo ou ao tálamo. A eles acrescenta-se o lemnisco medial, originado no próprio bulbo. 
Fascículos grácil e cuneiforme - visíveis na porção fechada do bulbo;
Lemnisco medial - forma uma fita compacta de fibras de cada lado do plano mediano.Suas fibras terminam no tálamo;
Trato espinotalâmico lateral - está situado na área lateral do bulbo, medialmente ao trato espinocerebelar anterior;
Trato espinotalâmico anterior - tem no bulbo uma posição correspondente à sua posição na medula; sobe junto com o espinotalâmico lateral;
Trato espinocerebelar anterior - situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o núcleo olivar e o trato espinocerebelar posterior. Continua na ponte, pois entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior;
Trato espinocerebelar posterior - situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o trato espinocerebelar anterior e o pedúnculo cerebelar inferior, com o qual pouco a pouco se confunde;Pedúnculo cerebelar inferior - é um proeminente feixe de fibras ascendentes que percorrem as bordas laterais da metade inferior do IV ventrículo até o nível dos recessos laterais, onde se fletem dorsalmente para penetrar no cerebelo. As fibras que constituem o pedúnculo cerebelar inferior, são as seguintes fibras olivocerebelares; fibras do trato espinocerebelar posterior; e fibras arqueadas externas;
→ Vias descendentes:
Tratos do sistema lateral da medula
Trato corticoespinhal - constituído por fibras originadas no córtex cerebral, que passam no bulbo em trânsito para a medula, ocupando as pirâmides bulhares. E por isso, denominado também de trato piramidal. É motor voluntário;
Trato rubroespinhal - originado de neurônios do núcleo rubro do mesencéfalo, chega à medula por trajeto que não passa pelas pirâmides. É motor voluntário, mas no homem é menos importante que o corticoespinhal;
Tratos do sistema medial da medula
Constituídos por fibras originadas em várias áreas do tronco encefálico e que se dirigem à medula. Foram referidos no capítulo anterior e são os seguintes: trato corticoespinhal anterior, trato teloespinhal, tratos vestibuloespinhais e tratos reticuloespinhais.
Trato corticonuclear
Constituído por fibras originadas no córtex cerebral e que terminam em núcleos motores do tronco encefálico. No caso do bulbo, estas fibras terminam nos núcleos ambíguo e do hipoglosso, permitindo o controle voluntário dos músculos da laringe, da faringe e da língua.
Trato espinhal do nervo trígêmeo
Constituído por fibras sensitivas que penetram na ponte pelo nervo trigêmeo e tomam trajeto descendente ao longo do núcleo do trato espinhal do nervo trigémeo, onde terminam. Dispõe-se lateralmente a este núcleo, e o número de suas fibras diminui à medida que, em níveis progressivamente mais caudais, elas vão terminando no núcleo do trato espinhal.
Trato solitário
Formado por fibras aferentes viscerais, que penetram no tronco encefálico pelos nervos VII, IX e X e tomam trajeto descendente ao longo do núcleo do trato solitário, no qual vão terminando em níveis progressivamente mais caudais.
→ Via de associação:
São formadas por fibras que constituem o fascículo longitudinal medial, presente em toda a extensão do tronco encefálico e níveis mais altos da medula. É facilmente identificado nos cortes por sua posição sempre medial e dorsal. Corresponde ao fascículo próprio que, é a via de associação da medula. O fascículo longitudinal medial liga todos os núcleos motores dos nervos cranianos, sendo especialmente importantes suas conexões com os núcleos dos nervos relacionados com o movimento do bulbo ocular (Ili, IV, VI) e da cabeça (núcleo de origem da raiz espinhal do nervo acessório que inerva os músculos trapézio e estemocleidomastoídeo). Recebe, ainda, um importante contingente de fibras dos núcleos vestibulares, trazendo impulsos que informam sobre a posição da cabeça. Deste modo, o fascículo longitudinal medial é importante para a realização de reflexos que coordenam os movimentos da cabeça com os do olho, além de vários outros reflexos envolvendo estruturas situadas em níveis diferentes do tronco encefálico.
FORMAÇÃO RETICULAR DO BULBO
A formação reticular ocupa grande área do bulbo, onde preenche todo o espaço não ocupado pelos núcleos de tratos mais compactos. Na formação reticular do bulbo, localiza-se o centro respiratório, muito importante para a regulação do ritmo respiratório. Aí se localizam também o centro vasomotor e o centro do vômito. E a presença dos centros respiratório e vasomotor no bulbo toma as lesões neste órgão particularmente graves.
CORRELAÇÕES ANATOMOClÍNICAS
O bulbo, apesar de ser uma parte relativamente pequena do SNC, é percorrido por grande número de tratos motores e sensitivos situados nas proximidades de importantes núcleos de nervos cranianos. Por isso, lesões do bulbo, mesmo restritas, causam sinais e sintomas muito variados, que caracterizam as diversas síndromes bulhares. 
Os sintomas mais característicos das lesões bulhares são a disfagia (dificuldade de deglutição) e as alterações da fonação por lesão do núcleo ambíguo, assim como alterações do movimento da língua por lesão do núcleo do hipoglosso. Esses quadros podem ser acompanhados de paralisias e perdas de sensibilidade no tronco e nos membros por lesão das vias ascendentes ou descendentes, que percorrem o bulbo.
SISTEMATIZAÇÃO DAS ESTRUTURAS DO BULBO
As estruturas do bulbo estão agrupadas em três chaves, respectiva mente para a substância cinzenta, substância branca e formação reticular;