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ILFC INSTITUTO LUCENA DE FORMAÇÃO CONTINUADA WWW.ILFC.COM.BR APOSTILA DE ESTUDOS Módulo II Auxiliar de Necrópsia Tanatologia Forense Traumatologia Tipos e Técnicas de Necrópsia NOME: Copyright © 2017. Instituto Lucena de Formação Continuada TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. A reprodução ou edição não autorizada desta publicação, parcial ou integral, por qualquer forma, processo ou meio, incluindo qualquer armazenamento permanente ou temporário em outros sites, constitui violação dos direitos autorais (Lei nº 9610/1998). INSTITUTO LUCENA DE FORMAÇÃO CONTINUADA INSTITUTO LUCENA Av. Emílio Ribas, 2302 | 2° Andar Jd. Vila Galvão ▪ Guarulhos ▪ São Paulo + 55 (11) 2887.2188 | (11) 94718.4577 contato@ilfc.com.br /institutolfc WWW.ILFC.COM.BR INFORMAÇÕES E CONTATOS INSTITUTO LUCENA | CIÊNCIAS MORTUÁRIAS INSTITUTO LUCENA SUMÁRIO Virtópsia ................................................................................................................................... 14 Odontologia Forense ................................................................................................................ 15 Tanatologia ............................................................................................................................... 16 Tanatologia Forense .................................................................................................................. 16 Tipos de Morte .......................................................................................................................... 17 Traumatologia Forense ............................................................................................................ 18 Classificação das lesões corporais ............................................................................................ 18 Tipos de Arma Branca ............................................................................................................... 19 Características dos ferimentos ..................................................................................................20 Tipos de lesões sem vazamento de Sangue ............................................................................. 21 Tipos de lesões com vazamento de Sangue............................................................................ 22 Características dos Homicídios e Suicídios .............................................................................. 22 Características do local do ferimento ........................................................................................ 23 Cronotanatognose ..................................................................................................................... 25 Fenômenos Pós-Morte .............................................................................................................. 25 Fenômenos Abióticos - Destrutivos ............................................................................................ 26 Fenômenos Abióticos - Conservadores .................................................................................... 28 Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 30 Origens e História da Necrópsia ............................................................................................... 1 Nomes de Importância .............................................................................................................. 3 História da Necrópsia no Brasil ................................................................................................. 3 Curiosidades: O Cemitério dos Pretos Novos ............................................................................4 A Necrópsia ............................................................................................................................... 5 Exame no Cadáver ................................................................................................................... 6 Coleta de Materiais ................................................................................................................... 6 Aos Familiares .......................................................................................................................... 7 Tipos de Necrópsia ................................................................................................................... 8 Ética na Necrópsia .................................................................................................................... 9 Biossegurança na Necrópsia .................................................................................................... 9 Biossegurança na Necrópsia: Material Radioativo ............................................................ 10 Biossegurança na Necrópsia: Portadores de Marca-passos ............................................. 11 Técnicas de Necrópsia .............................................................................................................. 11 Cortes mais Utilizados ............................................................................................................... 13 Procedimentos de Necrópsia em: Fetos, Recém-nascidos e Lactantes ......................................................................................... 14 ATENÇÃO ESTE MATERIAL CONTÉM IMAGENS FORTES PARA ILUSTRAR MELHOR O ENTENDIMENTO DO CONTEÚDO, EVITE A EXIBIÇÃO PARA TERCEIROS. ATENÇÃO 1 ORIGENS E HISTÓRIA DA MEDICINA LEGAL A medicina legal, como a conhecemos hoje, é uma especialidade nova, historicamente falando, mas seus traços originários podem ser detectados desde a Antiguidade. Naquele período, ainda que esporadicamente, médicos eram convocados para esclarecer questões pertinentes ao que poderíamos chamar de esboço dos princípios e lógica médico-legais. Não era ainda medicina legal, como a concebemos hoje, mas a semente já estava ali. Os antigos egípcios, por exemplo, já dispunham de uma forma de medicina que poderíamos chamar legal, que era exercida pelos sacerdotes, os praticantes da medicina da época, que eram, consequentemente, os encarregados das perícias. Havia já uma utilização legal dos conhecimentos médicos, e a lei egípcia, por exemplo, protegia as mulheres grávidas e punia os crimes sexuais. É só a partir da Idade Média que poderemos estabelecer uma abordagem cronológica da medicina legal, que podemos estender até os seus primeiros passos no Brasil: § 1209 - O papa Inocêncio III decreta que os médicos deveriam visitar os feridos que estivessem à disposição dos tribunais; § 1234 - O papa Gregório IX exigia que os médicos dessem seu parecer no diagnóstico de lesões observadas que considerassem mortais. Declarava 8 Paulo Roberto Silveira nulos casamentos nos quais, comprovadamente, não se consumara conjunção carnal, o que era atestado pelo fato da mulher permanecer virgem; § 1521 - Morto sob suspeita de envenenamento, o papa Leão XIII teve o corpo submetido a uma necropsia; § 1525 - Surge na Itália, o Editto della gran carta della Vicaria de Napoli, que exige o parecer dos peritos profissionais antes da decisão dos juízes; § 1575 - Ambroise Paré escreve sua obra denominada Tratado dos Relatórios, que aborda temas da medicina legal, tais como asfixias, feridas, embalsamamentos, e virgindade, dentre outros; § 1641- É publicada a obra Questões Médicas Legais, em 3 volumes, de autoria do médico e perito Paulo Zachias. O trabalho, considerado um marco da medicina legal, engloba sexologia, psiquiatria, morte, alegados milagres, etc; 9 Fundamentos da Medicina Legal. § 1814 - Vem a público Impugnação Analítica ao Exame Feito Pelos Clínicos Antônio Pedro de Souza e Manoel Quintão da Silva em Uma Rapariga que Julgaram Santa, do médico mineiro Antonio Gonçalves Gomide, primeira publicação, no Brasil, sobre medicina legal; § 1832 - As faculdades de medicina do Rio de Janeiro e da Bahia instituem a cadeirade medicina legal; § 1835 - É publicada, no Diário da Saúde, a autópsia do Senhor Regente Bráulio Muniz, pelo Dr. Hércules Octávio Muzzi, cirurgião da família imperial brasileira. Esta foi a primeira necrópsia médico-legal publicada no Brasil; § 1928 - O Decreto n° 5,515, de 13 de agosto de 1928 devolve às autoridades policiais a competência para a instrução criminal dos processos; o Instituto Médico Legal passa, então, a integrar o Departamento Federal de Segurança Pública; 2 Uma outra abordagem cronológica da medicina legal brasileira é a de Oscar Freire que a divide em 3 fases: | A primeira, chamada fase estrangeira, vai até 1877. Trata-se de um período em que a maioria dos trabalhos feitos no Brasil são de pequena importância, normalmente traduções de textos estrangeiros. A exceção aí é a toxicologia, de grande interesse médico-legal na época. Diversos trabalhos de Francisco Ferreira de Abreu, Barão de Petrópolis, professor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro entre 1855 e 1877, foram então publicados, com destaque para uma abordagem da redução da matéria orgânica, ainda hoje atual em seus fundamentos para a pesquisa dos venenos metálicos. | A posse de Agostinho José de Souza Lima, na cátedra de medicina legal da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, sucedendo Ferreira de Abreu, abre a segunda fase. Segundo Oscar Freire, essa etapa foi o marco para a formação da medicina legal brasileira, com alguns acontecimentos particularmente importantes, dentre os quais pode-se destacar: a) é criado o ensino prático de medicina legal, com desenvolvimento da prática de laboratório, até então restrita à toxicologia; b) também o primeiro curso prático de tanatologia forense é criado no 11 Fundamentos da Medicina Legal Brasil, em 1881, no necrotério da polícia da capital federal, apenas três anos depois da criação de um curso dessa natureza em Paris, por Brouardel; c) são publicados vários trabalhos em revistas científicas; d) publicação de diversos livros especializados, dentre os quais o Tratado de Toxicologia Clínica e Química Toxicológica, e Tratado de Medicina Legal; | Enfim, a terceira fase tem início na Bahia, com Raimundo Nina Rodrigues. Tendo entendido não serem as condições dos meios físico, psicológico e social do Brasil iguais às européias, fazia-se necessário colher-se e estudar-se em nosso país os elementos de laboratório e de clínica, para a solução dos nossos próprios problemas médico-legais. Baseado nesse paradigma, ele escreve As raças Humanas e a Responsabilidade Penal do Brasil. Nomes como Afrânio Peixoto, Oscar Freire Diógenes Sampaio, Alcântara Machado, Estácio de Lima, Leonídio Ribeiro e Artur Ramos participam ativamente desse período tão importante. ( Autópsia 1890 - Enrique Simonet) 3 NOMES DE IMPORTÂNCIA NA MEDICINA LEGAL § França - Orfila, Devergie, Tardieu, Legrand du Saule, Foderé, Brouardel, Thoinot, Lacassagne, Balthazard; § Itália - Puccinotti, Lombroso, Zino, Dlippi, Severi, Tamassia, Carrara, Ottlenghi; § Alemanha - Casper, Liman, Strassman; § Austrália - Hofimann, Haberda; § Romênia - Minovici; § Espanha - Lecha Marzo Mata, Maestre; § Rússia - Bokarius; HISTÓRIA DA NECRÓPSIA NO BRASIL O primeiro Necrotério no Brasil foi criado em 1856 no estado do Rio de Janeiro no depósito de mortos de Gamboa, que era utilizado para guardar os cadáveres de escravos, indigentes e presidiários. A história da medicina legal brasileira teve origem com a importância e necessidade da aplicação da medicina na justiça, auxiliando as ciências jurídicas, inclusive à elaboração de leis. Na época colonial, a medicina legal no Brasil foi decisivamente influenciada pelos franceses e, em menor escala, pelos italianos e alemães, sendo mínima quase nula, a participação portuguesa. Nos séculos XVII e XIX, os físicos e cirurgiões, convocados pela justiça ou pelo capitão general ou pelo presidente da província (subdivisão de um império), realizavam perícias médico-legais, exame de corpo de delito, redigiam laudos (atestavam), e acompanhavam os castigos de açoites (...) para verificar se o estado do condenado permitia continuar a vergastada (chibatadas). Os primeiros registros médico-legais documentados no Brasil ocorreram no fim do período colonial no estado de Minas Gerais em 1814, quando consideravam “santa” uma mulher veio à óbito mas outros sabiam que se tratava de uma “rapariga”. Porém, afirmativamente documentado e relatado publicamente, a primeira Necrópsia médico-legal realizada no Brasil e por um brasileiro, ocorreu em 1835 por Hércules Otávio Muzzi, cirurgião da família imperial brasileira, que publicou a Necropsia do Exmo. – (Excelentíssimo - altas da hierarquia sócial) Srº Regente João Braulio Moniz, feita em 21 de setembro, numa segunda-feira, 22 horas depois de sua morte. Em 1947 começam a aparecer as primeiras especializações dos médicos-legistas. O conselheiro José Martins da Cruz Jobim, do Rio de Janeiro, foi o primeiro professor de medicina legal. Porém, mesmo com a criação da cadeia de medicina legal nas faculdades de medicina, na ausência de peritos formados, as perícias eram realizadas por pessoas nomeadas segundo a preferência das autoridades. 4 CURIOSIDADES O Cemitério dos Pretos Novos Na região do Valongo também havia um cemitério. Ou, o que podemos chamar de «depósito de cadáveres», numa definição mais condizente com a realidade da época. O local utilizado como despejo dos escravos que ali chegavam muito doentes, quase mortos. O Cemitério dos Pretos Novos funcionou de 1774 a 1830, quando foi fechado após inúmeras reclamações dos moradores. Considerado o maior cemitério de escravos das Américas, estima-se que tenham sido enterrados de 20 a 30 mil pessoas, embora nos registros oficiais esses números sejam menores, 6.122 entre 1824 e 1830. Seus corpos foram jogados em valas e queimados. A área servia também como depósito de lixo, o que revela o tratamento indigno aos africanos escravizados. Além de ossos humanos, havia também pertences dos pretos novos, como restos de alimentos e objetos de uso cotidiano descartados pela população. A análise do sítio constatou que a maior parte dos ossos pertence a crianças e adolescentes. Hoje a casa funciona como centro cultural para o resgate da história da cultura africana e oferece cursos e oficinas, além de uma biblioteca sobre a temática negra. 5 A NECRÓPSIA A Necrópsia tem a finalidade de esclarecer a causa morte tanto do ponto de vista médico quanto do ponto de vista jurídico. A Necrópsia consiste no Exame Interno e Externo do Cadáver, realizado com o objetivo de definir a causa da morte em vários aspectos: jurídico, prestação de esclarecimentos à família, pública, social, clínica, científica, médica e patológica. O médico legista, o patologista e o técnico ou auxiliar de necrópsia devem ser sempre muito cuidadosos para não mutilar o corpo, respeitando-o e considerando o trauma que a necrópsia representa para os familiares. Finalidades da Necrópsias além da Médico-Legal: Necrópsias - SVO (Serviço de Verificação de Óbito) § Controle de qualidade do diagnóstico e do tratamento por parte da equipe que o atendeu quando paciente, visando identificar possíveis erros buscando sua correção, impedindo que ocorram novamente; § Material para ensino dos residentes, alunos e professores. Correlação clínico-patológica realizada durante todas as etapas da Necropsia, é um exercício, que traz um aperfeiçoamento crescente em todas as áreas da patologia; § Reconhecimento do efeito de tratamentos na evolução das doenças; § Esclarecimento de casos sem diagnósticos clínicos firmados; § Negligência médica e controle de qualidade do diagnóstico e do tratamento ao paciente; § Fonte de informação para a Secretaria da Saúde criando estatísticas sanitárias; § Fornecer peças anatômicas com a finalidade clínico-patológica; § Descoberta de novas doenças ou avanço de doenças existentes, porém não identificadas em vida mesmocom todos os exames feitos corretamente; § Padrões de lesão; 6 IMPORTANTE: EM UM RELATÓRIO NECROSCÓPICO DEVE CONTER: ▪ Informações Pessoais; ▪ Informações Físicas “Internas e Externas”; ▪ Informações Auxiliares (Patológicas); ▪ Discussão e Conclusão. EXAMES NO CADÁVER: ▪ Exame Externo: Inspeção de todo o corpo em busca de sinais que contribuam na causa morte, como orifícios de projéteis, perfurações por arma branca ou outros objetos, escoriações, fraturas, equimose, etc. ▪ Exame Interno: Técnicas de Necrópsia e exames médico-legal e patológico; COLETA DE MATERIAIS PARA EXAME: ▪ Citológico; ▪ Histopatológico; ▪ Virológico; ▪ Bacteriológico; VOCÊ SABIA? A história clínica do “cadáver” é grande contribuinte na descoberta da causa da morte. 7 AOS FAMILIARES: Conhecimento quanto aos esclarecimentos a serem prestados. Em casos de óbito na residência, hospital ou pronto socorro, sem que haja Assistência Médica que possa “atestar” o óbito, um parente de primeiro grau deverá se dirigir ao Distrito Policial mais próximo para registrar o Boletim de Ocorrência. Se não houver suspeita de morte violenta, o Delegado solicitará a viatura do serviço funerário para transporte do corpo ao Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) para fins de esclarecimentos da causa morte. A Necrópsia SVO é realizada com a finalidade de esclarecer a causa da morte nos casos de moléstia mal definida ou sem assistência médica, portanto, sem indícios de crime. O tempo médico para liberação do corpo é de aproximadamente 4 horas após a reclamação do corpo, devendo esta, ser realizada por um familiar de primeiro grau, e este deverá permanecer no local a fim de reconhecer o corpo quando liberado. Em casos em que o corpo demora a ser reclamado, é importante que os familiares e ente queridos entendam que independente do tempo do óbito, todo e qualquer procedimento a ser realizado referente ao corpo, só será iniciado após a presença do familiar responsável. Quando um corpo não é reclamado “reconhecido por um familiar de primeiro grau”, mesmo que terceiros como, testemunhas, amigos e/ou vizinhos o reconheçam, este reconhecimento não confere legalidade para fins de emissão da declaração de óbito. Sem a identificação civil do cadáver, inexiste a possibilidade de realizar o registro do óbito no Cartório de Registro Civil, ocorrendo portanto, a negativa da Certidão de Óbito para sepultamento e outros fins. Sendo assim, os corpos não reconhecidos ou reclamados dentro de 30 trinta dias, tornam-se de responsabilidade pública ficando disponibilizados para estudos e pesquisas científicas. Importante ressaltar que o recolhimento e transporte dos corpos de residências, hospitais ou pronto socorros, caberão ao Serviço Funerário de Município do Estado e da Polícia Civil, porém, estes não possuem nenhum tipo de acordo “convênio” com Funerárias Municipais ou particulares, sendo então, de inteira responsabilidade dos familiares, parentes e amigos, todos os procedimentos de encargos, como a compra do caixão, ornamentação, funeral (velório) e sepultamento. 8 TIPOS DE NECRÓPSIA Anatomopatológica: Esta é aplicada com fins de descoberta de novas doenças ou evolução de uma doença já existente, como também estudar efeitos de medicamentos e tratamentos sob os quais foi submetido quando paciente. Esta tem como objetivo na causa morte, tanto a dar esclarecimentos aos familiares quanto esclarecimento médico (clínico e científico). Clínica: Esta é aplicada com fins “educativos” e pesquisas clinicas. Esta é realizada em corpos doados pela família ou em corpos não reclamados, mediante autorização “legal” do Ministério da Justiça. Científica: Esta é aplicada exclusivamente para fins científicos de investigação patológica. Nestes casos, normalmente não haveria a necessidade de realizar a Necropsia, pois a morte já se dá por um determinado diagnóstico, mas, para estudarem melhor a doença, os médicos pedem a autorização da família para investigarem melhor sua causa e dar-lhes detalhes que exames não proporcionam. Médico Legal: Esta é aplicada com fins “investigativos”, quando há qualquer indício de suspeita como suicídio, homicídio, entre outros, assim como também, o que ocorreu e quem a causou. Esta é Obrigatória. LAUDO E AUTO Laudo: Os laudos são relatórios escritos e elaborados com todos os elementos necessários para a elucidação médica do caso, confeccionados pelo médico-legista após a realização do exame pericial. Auto: O Auto é definido por um tipo de relatório simples e imediato ditado pelo médico-legista ao escrivão. Para locais onde não haja peritos oficiais, a lei prevê que o exame seja realizado por duas pessoas idôneas, porém, portadoras de diploma de curso superior, de preferência em áreas relacionadas e entre as que tiverem habilitação técnica. NA AUSÊNCIA DO MÉDICO LEGISTA: 9 ÉTICA NA NECRÓPSIA Orientações relacionadas a conduta dos profissionais: ▪ Evitar conclusões intuitivas e precipitadas; ▪ Falar só o necessário e com seriedade; ▪ Agir com modéstia e sem vaidade; ▪ Manter o sigilo exigido; ▪ Ser livre para agir com isenção; ▪ Não permitir a intromissão de terceiros; ▪ Atentar-se contra palpites controversos, chantagens e subornos; ▪ Ser honesto e boa conduta também na vida pessoal; A finalidade da perícia da necropsia médico-legal assim como em qualquer outra perícia, é produzir PROVAS, que irá auxiliar na convicção do juiz quanto a decisão a ser tomada, obedecendo sempre aos conceitos éticos, morais e legais. Assim, a necrópsia tem a faculdade de contribuir para a revelação da existência ou não de um fato contraditório ao direito. Seguindo os preceitos éticos e morais, com respaldo legal, todos esses profissionais certamente vão assegurar um bom trabalho e evitar problemas, visto que uma sociedade sem valores legais e éticos não conseguiria subsistir. BIOSSEGURANÇA NA NECRÓPSIA Deve-se sempre usar os EPI independente do diagnóstico ou estado aparente do cadáver. Tanto para a própria proteção de quem está manipulando o corpo quanto para proteger os demais setores. Estes devem ser retirados e transportados adequadamente para sua higienização ou descarte. Após isso, antes de deixar a sala, realizar a higienização correta das mãos (com água corrente e sabão ou detergente e sempre secá-las em papel toalha, nunca em tecidos). Mesmo com a utilização correta dos EPI, todos devem ter muito cuidado na manipulação e descarte de materiais perfuro cortantes. Em casos de acidentes, o profissional acidentado deve urgentemente lavar o local atingido com água corrente em abundância e sabão ou detergente, e em seguida fazer a utilização de álcool 70% para a desinfecção da pele. 10 BIOSSEGURANÇA EM NECRÓPSIAS DE CADÁVERES CONTAMINADOS POR MATERIAL RADIOATIVO Além dos EPI e cuidados anteriormente mencionados, deve-se incluir os ERP (Equipamentos de Rádio Proteção), como por exemplo, o avental de chumbo, protetor de tireóide, entre outros. No Brasil, a CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear) e a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) são complementares na regulamentação das práticas relacionadas com o manuseio de substâncias marcadas com radioisótopos (átomos de elemento químico radioativo). Essas regras são fundamentadas nas recomendações de órgãos internacionais, como a Internacional Commission on Radioligical Protection e a Internacional Atomic Energy Agency. Sendo assim, os cadáveres, vítimas de acidentes com material radioativo terão de ser primeiramente monitorados pela CNEN para que seja verificado e informado ao serviço de Necrópsia quanto ao risco (se há risco e em que grau) para serem tomadas as devidas precauções. Portanto, nos necrotérios onde ocorre a manipulação de material radioativo, o uso de EPI e ERP é indispensável. É preciso seguir sempre as normas de Biossegurança, assim a prevenção é em pró a todos, tanto ao responsável pela manipulaçãodo corpo e equipamentos contaminados, quanto do ambiente e colegas de trabalho, e também da população. As salas de exame Necroscópico para esse tipo de cadáver devem ser exclusivas, ter entrada independente, ser restritas somente aos envolvidos no serviço, e conter sinalização apropriada, como o símbolo internacional de radioatividade. Após concluída a perícia, o local deverá ser descontaminado por pessoal especializado do CNEN, e todo o material utilizado deverá ser recolhido e encaminhado para a higienização ou descartado seguramente. BIOSSEGURANÇA EM NECRÓPSIAS DE CADÁVARES SUBMETIDOS EM VIDA, À TRATAMENTO RADIOTERÁPICO A Radioterapia é um tratamento realizado para tumores, cânceres e outras doenças malignas. Os tipos principais de Radioterapia são: ▪ Teleterapia ou Terapia à Distância: Utiliza uma fonte de radiação externa com isótopos radioativos (átomo de elemento químico). Nas necrópsias de cadáveres submetidos à Teleterapia, os procedimentos quanto a Biossegurança aplica-se ao uso dos EPI’s e ERP; 11 ▪ Braquiterapia: Tratamento através de isótopos radioativos inseridos nos tecidos “alvo” (dentro do corpo do paciente), onde a radiação é administrada. Nas necrópsias de cadáveres submetidos à Braquiterapia, os procedimentos quanto a Biossegurança deverão ser os mesmos aplicados nas necrópsias de cadáveres contaminados com material radioativo; BIOSSEGURANÇA EM NECRÓPSIAS DE CADÁVERES PORTADORES DE MARCA-PASSOS Os Marca-Passos são próteses eletroeletrônicas, impulsionadas por energia proveniente de um acumulador eletrônico (bateria), com a finalidade de reestabelecer artificialmente a fisiologia cardíaca, instalados em geral, na cavidade torácica. Existem também Marca-Passos utilizados para reestabelecer os impulsos elétricos cerebrais, indicados na doença de Parkinson. Nesses casos não há recomendações especiais além do descarte correto do equipamento, pois devido sua função possuem metais pesados, e por isso, possuem número de série específico para o controle de manutenção e de recolhimento, visando a proteção da população e meio ambiente. TÉCNICAS DE NECRÓPSIA Rudolf Virchow padronizou a técnica de necrópsia, cuja base é utilizada até os dias atuais. Esta consiste na abertura do tórax e abdomem é a padrão (biacrômio esterno pubiana) e a do crânio, também (bimastóidea vertical). Em sua técnica os órgãos são retirados um a um, são pesados e examinados separadamente, e após examinados são colocados novamente dentro do cadáver, normalmente na cavidade abdominal. Em sua trajetória realizou várias conquistas, entre elas, além de médico, foi antropologista (estudo aprofundado do ser humano), médico e político, e é considerado o “pai da patologia moderna e da medicina social”. Técnica de Virchow Foi o primeiro a publicar um trabalho científico sobre leucemia, onde a relata como uma degeneração molecular e estrutural da célula. Liderou pessoalmente o primeiro hospital móvel para atender os soldados em Guerra. Também se envolveu em atividades sociais, como saneamento básico, arquitetura de construção hospitalar, e melhoramento de técnicas de inspeções e higiene. Rudolf Virchow 12 Sua técnica consiste na evisceração (retirada das vísceras do cadáver) através de um único bloco (monobloco). Era um médico especialista em patologia e também professor. Criou a primeira biblioteca de patologia para si e para colegas da área. Técnica de Lettule Maurice lettule ANTON GHON Técnica de Ghon Primeiro Monobloco: é representado pelos órgãos torácicos e cervicais (pulmões, coração, laringe, traquéia, esôfago, grandes vasos e estruturas mediastinais). Mediastino: região torácica dividida em duas partes, limitada lateralmente pelos pulmões, à frente pelo esterno, embaixo pelo diafragma e atrás pela coluna vertebral. Segundo Monobloco: é representado pelo (fígado, vesícula biliar, estômago, segmentos de esôfago, duodeno, baço e pâncreas); Terceiro Monobloco: Composto pelo sistema uro-genital (rins, ureteres, bexiga, próstata e vesículas seminais / útero, trompas e ovários), reto e supra-renais; Era médico patologista, professor e investigador de doenças bacterianas e de caráter infeccioso. Sua técnica consiste na evisceração de quatro monoblocos de órgãos anatomicamente e/ou funcionalmente relacionados: 13 Quarto Monobloco: é representado pelo (segmento terminal do duodeno, jejuno, íleo e cólon). Deve ser o primeiro monobloco a ser retirado e examinado após a abertura das cavidades abdominal e torácica, uma vez que o trato gastrointestinal autolisa muito rapidamente. Técnica de Rokitansky Carl estabeleceu as bases estruturais das doenças com sua técnica necroscópica com o estudo sistemático de cada órgão “in situ”, ou seja, dentro do corpo. Sua técnica consiste em examinar os órgãos um a um dentro do corpo, retirá-los também um a um, pesá-los e retorná-lo ao corpo. Jovem e professor, ele reconhecia que a anatomia patológica poderia ser de grande valia para o trabalho clínico no hospital, podendo oferecer novos diagnósticos terapêuticos e possibilidades para o laudo médico. Com isso, Rokitansky lançou uma verdadeira revolução científica, e mediante seu progresso, criou a mais moderna escola de medicina cientificamente orientada, em Viena - Austria. Desta forma, associada à especialização da medicina e com o desenvolvimento de novas disciplinas, sua escola foi reconhecida mundialmente. Devido suas descobertas, seu nome está associado a várias doenças. Carl Rokitansky CORTES MAIS UTILIZADOS: CORONAL SAGITAL BIACROMIO PUBIANO 14 PROCEDIMENTOS DE NECRÓPSIAS EM: FETOS, RECÉM-NASCIDOS E LACTANTES Embrião: é uma estrutura originária da fertilização de um óvulo por um espermatozóide. Durante a primeira e a segunda semana de gestação, o espermatozóide é denominado zigoto, e após esse período, já em estágio intra uterino, em função da divisão das células, é então denominado embrião. O estágio embrionário ocorre até a oitava semana de gestação. Feto: é o estágio de desenvolvimento embrionário intra uterino que se inicia após a oitava semana de gestação, quando já se observam os braços, as pernas, os olhos, o nariz e a boca, e vai até o fim da gestação. Recém-nascido: é a denominação clínica dada à criança desde o nascimento até o 28º dia de vida. Lactante (Aleitamento): é a denominação clínica dada à criança à partir do 28º dia de vida até completar 2 anos de idade. A técnica de necrópsia nestes casos é similar à empregada em indivíduos adultos, porém com algumas variações, como: • Instrumentos apropriados: devido tecidos e órgãos minúsculos, são necessários, instrumentos compatíveis para uma análise precisa e meticulosa; • Conhecimento especializado em Patologia Pediátrica: Aspecto macroscópico “normal” de estruturas anatômicas podem sem confundidos com distúrbios ou lesões. VIRTÓPSIA É a denominação usada para se referir à Necrópsia Virtual no qual não há necessidade de abrir o cadáver. É uma técnica avançada de diagnóstico por imagem em substituição à técnica “tradicional”. Utiliza, sobretudo, a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética. A Virtópsia substitui ou completa a Necrópsia tradicional. Ainda é bastante discutida. Acredita-se que o seu método tenha função “auxiliar” e não “substituta”. No entanto, devido a falta de necessidade de violação do cadáver examinado, é uma grande aliada no que diz respeito à não aceitação dos familiares ou por motivos religiosos. 15 ODONTOLOGIA FORENSE A Odontologia Forense apresenta papel determinante no campo da identificação de cadáveres, pois nos deparamos com diversos casos em que a as digitais estão prejudicadas pela causa da morte ou pelo estágio de decomposição. Até mesmo em corpos carbonizados, os dentes são poderosa arma no estabelecimento da identidade, pois resistem fortemente o calor não só devido a sua própria resistência, mas também por estarem protegidos pelos lábios,pela língua e principalmente pelos músculos da face. Mesmo com o advento do exame de DNA, a identificação pelas arcadas permanece como importante método no estabelecimento da identidade, por se tratar de um exame preciso, rápido e menos oneroso. Para que o perito Odonto-Legista possa executar suas funções com qualidade e precisão, é necessário que se estabeleça um acesso favorável à cavidade bucal e estruturas. Para o exame das arcadas no próprio corpo, o método de abertura bucal é realizado com a própria mão ou com o auxílio de uma alavanca caso esteja com muito rigor mortis (rigidez cadavérica). Feito isso, deve-se utilizar uma espécie de bloco entre as arcadas afim de mantê-las abertas e possibilitar o exame. É importante ressaltar que raramente o exame odonto-legal será realizado no próprio corpo, pois desta maneira, o acesso à cavidade bucal entre outras estruturas é dificultoso. Deste modo, para um exame minucioso e preciso, deve-se proceder à retirada dos arcos maxilar e mandibular obtendo assim acesso completo, possibilitando inclusive exames radiográficos caso necessário. IMPORTANTE: Para que a identificação por meio das arcadas possa ser realizada, é necessário que o perito tenha acesso ao prontuário odontológico da vítima contendo todos os registros orais do paciente. 16 TANATOLOGIA Definição: Morte, em definição simples, é a cessação da vida. É a cessação permanente das grandes funções, assim compreendidas as funções circulatória, respiratória e, modernamente, com o advento dos transplantes, a função cerebral. Tanatologia é o estudo da morte. É o estudo Científico da morte. Investiga seu mecanismo e aspectos intrínsecos e extrínsecos, inclusive aspectos forenses. Sua função é desvendar a causa da morte e o que a motivou. · Causa da Morte: natural, patológica, acidental, homicídio ou suicídio; · O que a Motivou: fatalidade, negligência médica, vingança, ciúmes, depressão, latrocínio; A tanatologia se divide em: Tanatognose: que estuda o diagnóstico da realidade da morte; Cronotanatognose: que estuda a determinação da hora ou data da morte. A dificuldade e a complexidade de se diagnosticar a morte vem do fato de ela não ser um momento, um instante, mas sim um processo gradual e mais ou menos demorado, morrendo primeiro os tecidos mais diferenciados, que têm mais necessidade de oxigênio. Os avanços das técnicas de ressuscitação mostram, a cada dia, que a ausência de batimentos cardíacos, pressão sistólica e movimentos respiratórios espontâneos não indicam necessariamente a cessação da vida; TANATOLOGIA FORENSE É o ramo das Ciências Forenses que partindo do exame do local, informações circunstanciais e exame necroscópico, procura estabelecer: § A Identificação do Cadáver; § O Mecanismo da Morte (como ocorreu); § A Motivação da Morte (o que a motivou); § A Causa da Morte (porque ocorreu); § Diagnóstico Ocasional (acidente, suicídio, homicídio, negligência médica, patológica ou causa natural). 17 Apesar da experiência dos médicos legistas e auxiliares de necrópsia, nem sempre é possível determinar a causa da morte, sendo esta, diagnosticadas como morte por causa indeterminada. E em alguns casos, mesmo que seja determinada a causa da morte, nem sempre é possível diagnosticá-la entre (acidente, suicídio ou homicídio). Infelizmente, isso acontece com uma certa frequência devido a falta de informação adequada, seja esta (policial, social, clínica ou necroscópica), como por exemplo, exame inadequado do local, circunstâncias em que ocorreu, situação clínica ou exame necroscópico. TIPOS DE MORTE Morte Natural: estado mórbido (doença) ou perturbação congênita (displasia – malformação, deformação); Morte Encefálica: é quando os sinais vitais estão presentes (pulso, sangue, respiração), mas nenhuma atividade cerebral que se manifesta; Morte Cortical: é quando o paciente segue respirando, porém sem consciência; Morte Aparente: é a regressão dos sinais vitais; Morte Anatômica: é a morte do organismo como um todo; Morte Relativa: é parada das funções nervosas, respiratórias e circulatórias, mas, reversível por manobras específicas; Morte Intermediária: é o reaparecimento de alguns sinais vitais após manobras de ressuscitação, podendo haver vida artificial por algum tempo; Morte Real ou Absoluta: é a morte definitiva (ausência permanente de todas as atividades biológicas); Morte do Lactante: é a morte de crianças de 1 a 24 meses de vida; Morte Suspeita: morte súbita, agônica, violenta ou acidente; Morte Súbita: é a morte de uma pessoa consideravelmente saudável, tornando-se, portanto, morte suspeita. A necrópsia é então realizada a fim de confirmar se foi criminosa ou não. Morte Violenta: acidente, suicídio, homicídio, infanticídio e aborto; 18 ORDEM DAS MORTES (QUANDO HÁ MAIS DE UMA VÍTIMA) COMORIÊNCIA: Óbito Simultâneo (de duas ou mais pessoas) de partícipes no mesmo evento; PRIMORIÊNCIA: É a constatação da ordem das mortes comorientes; SOBREVIVÊNCIA: É o período decorrente entre a lesão ou trauma e a morte; TRAUMATOLOGIA FORENSE A Traumatologia Forense estuda os aspectos médico-jurídicos das lesões causadas por agentes lesivos. Trauma é o resultado da ação de um agente lesivo junto à uma energia (mecânica, física, entre outras) capaz de produzir a lesão. É o ramo da medicina legal que estuda as lesões corporais resultantes de traumatismos de ordem física ou psicológica e seus agentes causadores. Este reconhecimento é feito através do corpo de delito (exame pericial realizado na vítima e no local do crime). Ao contrário do que muitos pensam, o exame de corpo de delito não é relacionado apenas à vítima, mas também em todo o local da ocorrência e instrumentos utilizados para a prática do delito, pois esses se tornam meios de prova no processo penal. Neste exame deve constar todas as informações de forma sucinta (curta e objetiva) – e deve ser requerido por autoridade legalmente competente e dirigido à um Médico Legista. A Traumatologia Médico Legal estuda as lesões e estados patológicos (imediatos ou tardios). É um dos capítulos mais amplos da Medicina Legal e constitui em média 60% das perícias, sendo em maior parte, por causas penais e trabalhistas. Neste exame deve constar todas as informações de forma sucinta (curta e objetiva) – e deve ser requerido por autoridade legalmente competente e dirigido à um Médico Legista. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CORPORAIS: Leve ofensa à integridade corporal ou à saúde. É responsável por 80% das lesões corporais, caracterizadas por equimoses, escoriações e feridas contusas; 19 Grave: lesões que levam à incapacidade para ocupações habituais por mais de 30 (trinta) dias, não necessariamente relacionadas ao trabalho, mas sim rotineiras (de qualquer espécie). A perícia deve ser realizada o quanto antes após a lesão, e repetida antes de 30 (trinta) dias para a possível constatação da necessidade de um período maior. A vítima só é considerada novamente capaz de retornar sua rotina quando não há risco de agravamento da lesão; Gravissímas: lesões que levam a vítima à incapacidade permanente ou que mesmo havendo cura, esta se dê à longo prazo; TIPOS DE ARMA BRANCA Arma Branca é qualquer instrumento lesivo manejado com a mão atuando sobre o corpo, podendo ser: faca, canivete, navalha, espada, punhal, tesoura, chaves de fenda, entre outras. 20 CARACTERÍSTICAS DOS FERIMENTOS § Perfurantes: causam ferimentos com profundidade maior do que sua extensão superficial, somente o furo se estende (armas com a mesma espessura na ponta e no comprimento) sem a capacidade de cortar; § Cortantes: causam ferimentos com extensão superficial igualmente à profundidade (armas com corte unilateral) atuam por pressão e deslizamento; § Perfurocortantes: causam ferimentos com extensão superficial maior do que sua profundidade (armas com a ponta mais fina que o comprimento); § Contundentes/ Contusas:causam edemas traumáticos, bossas sanguíneas, hematomas, equimoses, escoriações (arma de saliência não perfurante nem cortante e de superfície dura, que se choca com violência contra o corpo); § Perfurocontundentes/ Perfurocontusas: as características das lesões são relativas, dependendo dos tecidos atingido (arma sem extremidades perfurantes ou cortantes, como por exemplo, uma bala, uma barra de ferro, entre outros) atuam por meio de pressão, força, velocidade; 21 TIPOS DE LESÕES EM QUE HÁ RUPTURA DE VASOS, PORÉM, SEM VASAMENTO DE SANGUE: Edema Traumático: é o aumento de volume cutâneo (inchaço) no local lesionado devido ao extravasamento de líquido (plasma); Bossa Sanguínea: é o extravasamento de sangue delimitado por estruturas impermeáveis, como por exemplo, o osso; sendo, portanto, comum no couro cabeludo e perna, formando o popular “galo” (saliência, protuberância); Hematoma: é a extravasamento de sangue de vasos sanguíneos volumosos, de médio ou grosso calibre, que se acumula em um órgão ou tecido após uma hemorragia; Equimose ou Sugilação: é o extravasamento de sangue dos capilares, que se infiltra e coagula no tecido subcutâneo. Nessa situação, ocorre uma degradação de cores na seguinte ordem: vermelha, roxa, verde e amarela; Petéquias (Cabaça de Alfinete): são causadas por esforços severos, como por exemplo, acesso brusco de tosse, vômito, choro intenso, resultando em petéquias faciais, ou sinalizando trombocitopenia (baixa contagem de plaquetas), ocasionada por exemplo, pelo vírus Dengue. A baixa contagem de plaquetas pode ser também sinal de doenças, infecções, ou efeito colateral de medicações; 22 TIPOS DE LESÕES EM QUE HÁ VASAMENTO DE SANGUE : ▪ ESGORJAMENTO: Lesão frontal ou lateral no pescoço (na região da garganta) de profundidade variável, onde a morte se dá por meio de hemorragia e asfixia; ▪ DEGOLAMENTO: Lesão na parte posterior do pescoço (nuca) produzida por instrumento cortante, onde a morte se dá por meio de Hemorragia devido ao fato de atingir vasos calibrosos, ou pela secção da medula; ▪ DECAPTAÇÃO: Cabeça separada do tronco; CARACTERÍSTICAS DE SUICÍDIO OU HOMICÍDIO CAUSADOS POR ARMA BRANCA HOMICÍDIO: ▪ Golpes múltiplos e agressivos; ▪ Lesões de defesa; ▪ Roupas não afastadas do corpo. SUICÍDIO: ▪ Lesões onde a vítima pode alcançar; ▪ Lesões de hesitação; ▪ Roupas afastadas do corpo. 23 CARACTERÍSTICAS DO LOCAL DO FERIMENTO - EXAME ▪ Orifício: local atingido; ▪ Orla de Contusão: região da pele situada em torno do orifício (lesão); ▪ Zona de Limpeza ou Enxugo: zona onde se depositam os elementos da nuvem de resíduos transportados pelo projétil ou objeto; ▪ Penetração: quais tipos de tecidos e estruturas foram rompidos ou destruídas na passagem do projétil ou objeto; ▪ Cavidade Temporária: é a expansão da cavidade formada pela passagem do projétil ou objeto; ▪ Cavidade Permanente: é o de espaço que era ocupado por tecido, porém foi destruído pela passagem do projétil ou objeto sem possibilidade de regeneração tornando-se permanece após atingido; ▪ Área de Depósito de Fumo: vestígios de pólvora (relacionado somente a armas de fogo) são coletados e examinados para descobrir, por exemplo, que tipo de arma foi utilizado, a distância do disparo, ângulo do disparo); ▪ Fragmentação: pedaços de projétil, objetos ou fragmentos secundários de ossos que são impelidos além da cavidade permanente e podem cortar tecido muscular, vasos, etc. MORTAS POR ASFIXIA São aquelas causadas devido à falta de oxigênio no organismo, sem o uso de arma branca ou agressões; SUBMERSÃO É a interrupção do ar nos pulmões por meio de líquido; ENFORCAMENTO Se dá com a suspensão completa ou incompleta do corpo, cuja a força atuante é o próprio peso da vítima, por meio de um laço que constringe o pescoço; 24 ESTRANGULAMENTO Assim como o enforcamento, é causado por meio de um laço que constringe o pescoço, portanto, sem a suspensão do corpo, onde a força atuante é a de uma segunda pessoa; ESGANADURA É a asfixia por meio das mãos; SUFOCAMENTO É a asfixia sem constrição do pescoço, causada, por exemplo por: · Oclusão da boca e fossas nasais por meio das mãos, fita adesiva, saco plástico; · Entrada de corpos estranhos nas vias aéreas, podendo ser o próprio bolo alimentar ou objetos; · Confinamento em local carente de oxigênio; · Compressão torácico abdominal; · Soterramento; 25 CRONOTANATOGNOSE Relativo ao tempo estimativo de morte. A palavra Cronotanatognose tem origem Grega: Crono Tanato Gnose Tempo Morte Conhecimento Compreende a observação das modificações internas e externas do cadáver. FENÔMENOS PÓS-MORTE - Abióticos desprovidos de Vida Abióticos Imediatos: ▪ Parada cardiorrespiratória; ▪ Imobilidade do cadáver; ▪ Abolição do tônus muscular; ▪ Ausência de circulação; ▪ Dilatação pupilar; ▪ Abertura das pálpebras e boca; ▪ Relaxamento esfincteriano (perda de fezes, urina e esperma); ▪ Perda da consciência e sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa); Abióticos Tardios: ▪ Desidratação contínua (perda de líquido constante e lenta); ▪ Palidez cadavérica – Pallor Mortis: (ocorre entre 15 e 25min após a morte); ▪ Arrefecimento do corpo – Algor Mortis: (queda da temperatura - de 1.0 °C à 1.5 °C por hr, atingindo a temperatura ambiente em até 24hs); ▪ Livores cadavéricos (hipóstase) – Livor Mortis: (surgem entre 20 e 45min após a morte, tornando-se evidente entre a 2ª e 3ª hr, atingindo sua totalidade em até 12hs); 26 ▪ Rigidez cadavérica – Rigor Mortis: (inicia-se entre 2 e 4hs após a morte, atingindo sua totalidade em até 12hs); ▪ Flacidez Cadavérica: (inicia-se após 12hs e atinge seu total relaxamento em aproximadamente 36hs); ▪ Alterações Oculares: midríase (dilatação pupilar), tela viscosa (albuminosa) da córnea, segmentação da coluna sanguínea dos vasos oculares, perda da turgência dos globos oculares; FENÔMENOS ABIÓTICOS - DESTRUTIVOS AUTOLISE: são fenômenos fermentativos anaeróbicos da célula gerados pelas enzimas celulares, (sem interferência bacteriana), com acidificação intracelular e extracelular (incompatível com a vida); PUTREFAÇÃO: consiste na decomposição fermentativa da matéria pela ação de germes. O intestino geralmente é seu ponto de início, varia de acordo com fatores intrínsecos, como idade, causa da morte, entre outros, e fatores extrínsecos, como temperatura, umidade. O primeiro sinal externo de Putrefação é o surgimento da cor esverdeada entre 12-24 horas, e o interno, é a coloração esverdeada no interior do fígado. A taxa exata de putrefação depende de fatores internos e externos como: situação de saúde pouco antes do óbito, causa da morte e clima; PERÍODOS DA PUTREFAÇÃO: cromático ou coloração, enfisematoso ou gasoso, coliquativo ou liquefação, e esqueletização; PERÍODO CROMÁTICO (COLORAÇÃO): Inicia-se por mancha verde abdominal, geralmente localizada na fossa ilíaca direita. Difunde por todo o abdômen, tórax, cabeça e membros. Com o passar das horas, sua tonalidade se intensifica até chegar ao verde-enegrecido. Aparece entre 18 e 24 horas após a morte e recobre totalmente o cadáver entre 7 e 12 dias; 27 PERÍODO ENFISEMATOSO (GASOSO): é caracterizado por enfisema putrefativo (formação de bolhas na epiderme) causado pelo aumento da pressão interna devido o volume continuamente crescente de novas tensões de gás. À medida que as bactérias anaeróbias continuam a consumir, digerir e excretar as proteínas dos tecidos, a decomposição do organismo progride para a etapa de liquefação e esqueletização. Neste processo, o cadáver apresenta-se com aspecto gigantesco e odor intenso. Inicia-se na primeira semana após a morte e se estende por aproximadamente 30 dias; PERÍODO COLIQUATIVO (LIQUEFAÇÃO): é caracterizado por dissolução pútrida do cadáver (liquefação dos tecidos). O corpo perde sua forma. A epiderme se desprende da dermee partes moles se reduzem de volume pela desintegração progressiva dos tecidos formando uma massa de putrilagem. Inicia-se na segunda semana e estende-se por meses. 28 PERÍODO DE ESQUELETIZAÇÃO: é o processo do desaparecimento dessa massa de putrilagem sobre os ossos. Inicia-se entre a 3ª e 4ª semana e tem duração variável; MACERAÇÃO (POR MEIO LÍQUIDO OU EXCESSO DE UMIDADE): consiste de um processo especial de transformação do cadáver que ocorre por líquido ou excesso de umidade. Caracteriza-se pelo destacamento de amplos retalhos de tegumento cutâneo, e por perda de aderência dos tecidos, onde estes se livram dos ossos como se estivessem soltos. (o tempo é mais relativo que os sinais anteriormente apresentados); FENÔMENOS ABIÓTICOS - CONSERVADORES MUMIFICAÇÃO: ocorre em locais com ventilação excessiva ou regiões de clima quente e seco, em condições de desidratação rápida impossibilitando a ação microbiana e todas as etapas apresentadas anteriormente. Pode ser produzida por meio natural, artificial ou misto; 29 SAPONIFICAÇÃO APARÊNCIA DE CERA OU SABÃO: ocorre em locais úmidos, dando ao corpo consistência untuosa (oleosa, adiposa, gordurosa), mole, quebradiça, e de tonalidade amarelo-escura, deixando-o com aparência de cera ou sabão. Este processo surge a partir de gorduras do cadáver em contato com elementos minerais do solo; CALCIFICAÇÃO - Frequentemente observado em fetos mortos e retidos na cavidade uterina nos dois primeiros meses de gestação): decorre da ruptura da gestação tubária, que passam por uma incrustação de sais de cálcio, adquirindo uma aparência pétrea; COURIFICAÇÃO: caracteriza-se na coloração e o aspecto de couro curtido, observado em corpos enterrados em caixões metálicos, principalmente de zinco, preservando o corpo da decomposição. As vísceras e a musculatura permanecem conservadas, porém amolecidas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS WWW.MUSEUDOAMANHA.ORG.BR/PORTODORIO WWW.VISIT.RIO/MEMORIAL-DOS-PRETOS-NOVOS FRANÇA, Genival Veloso de. Fundamentos da Medicina Legal - 2ª Ed. Rio de Janeiro. 2012 Dicionário terminológico de ciências médicas. 15.ed. Barcelona, Masson, 1992. MEIRA, C. Temas de ética médica e medicina legal.Belém, Cejup, 1989 SILVA, J.A.F. da. Direito funerário penal. Porto Alegre, Livraria do Advogado, 1992. ARTIGO COM ALGUMAS INFORMAÇÕES SOBRE OS PROCEDIMENTOS DE CONSERVAÇÃO / TRANSPORTE/ REMOÇÃO / OBRIGAÇÕES / DEVERES / LEIS SOBRE O RAMO NA QUAL TRABALHAMOS FERREIRA, A.A. Da técnica médico-legal na investigação forense.São Paulo, Rev. Tribunais, 1962. KUBLER-ROSS. Elizabeth. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais têm para ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 8ª ed., São Paulo: Martins Fontes, 1998. CONCONE, Maria Helena Villas Bôas. 1983. O “vestibular” de anatomia. In. MARTINS, José de Souza (org.). A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec, 1983, pp. 25-37. 30 Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Anotações: Página 1 Página 2 Página 3 Página 4 Página 5 Página 6 Página 7 Página 8 Página 9 Página 10 Página 11 Página 12 Página 13 Página 14 Página 15 Página 16 Página 17 Página 18 Página 19 Página 20 Página 21 Página 22 Página 23 Página 24 Página 25 Página 26 Página 27 Página 28 Página 29 Página 30 Página 31 Página 32 Página 33 Página 34 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1 Página 1