Leishmaniose Visceral

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Leishmaniose Visceral 
1-Explicar o diagnóstico sindrômico e anatômico 
relacionando com dados epidemiológicos, anamnese e exame 
físico. 
Diagnóstico Sindrômico: Síndrome febril crônica pois trata-
se de uma síndrome clínica caracterizada por febre irregular de 
longa duração. 
Epidemiologia: 
→ O calazar é uma das 7 endemias de prioridade da 
OMS, afeta de 1 a 2 milhões de pessoas, com cerca 
de 500 mil novos casos por ano. 
→ Cerca de 360 milhões de pessoas estão expostas a 
esse risco. 
→ No Brasil ela está em franca expansão, sendo os focos 
de maior endemicidade os estados da Bahia, Ceará, 
Piauí, Rio Grande do Norte e Maranhão. 
→ É predominantemente uma endemia rural. 
→ A doença é mais frequente em crianças, devido a sua 
imaturidade imunológica. 
→ Aqui no Brasil, os estados com maior número de 
casos são os da região Nordeste (especialmente BA, 
CE, MA, PI) e, na região Sudeste: MG e RJ (baixada 
fluminense). Eventualmente o MS e o MT estão na 
lista de estados endêmicos, especialmente pela 
presença da Lutzomyia cruzi. Note, ao lado, a 
distribuição dos casos de leishmaniose visceral no 
Brasil 
Anamnese e exame físico: 
Na anamnese interrogar sobre residência; procedência; 
emagrecimento acentuado. 
No exame físico inspecionar características que levem a 
hipótese de LV; como intensa palidez cutâneo mucosa; 
hepatoesplenomegalia. 
2- Identificar o diagnóstico principal e diferencial 
relacionando com o quadro clínico do paciente. 
Paciente com quadro de febre, perda de peso, adenomegalias, 
baço aumentado, os linfomas também se comportam dessa 
forma. Como diferenciar? Na LV, a relação 
albumina/globulina será baixa, eventualmente chamada de 
“inversão da relação albumina/ globulina”. Isso é 
característico da leishmaniose visceral, não sendo 
classicamente observado nas doenças linfoproliferativas. 
 
O diagnóstico diferencial da leishmaniose visceral envolve a 
distinção dessa doença de outras condições médicas que 
podem apresentar sintomas semelhantes. Alguns dos 
diagnósticos diferenciais mais importantes incluem: 
Tuberculose: A tuberculose disseminada pode apresentar 
sintomas semelhantes à leishmaniose visceral, como febre 
prolongada, perda de peso e esplenomegalia. Exames de 
imagem e testes específicos para tuberculose são importantes 
para diferenciar as duas condições. 
Infecções Bacterianas ou Virais: Algumas infecções 
bacterianas e virais, como a brucelose, febre tifoide, infecções 
por HIV/AIDS, hepatites virais e outras infecções 
oportunistas, podem manifestar sintomas inespecíficos que se 
assemelham à leishmaniose visceral. 
Malária: Em regiões onde a malária é endêmica, os sintomas 
da leishmaniose visceral podem ser semelhantes aos da 
malária, como febre intermitente, fadiga e esplenomegalia. 
Exames de sangue específicos para malária ajudam a fazer o 
diagnóstico diferencial. 
Doenças Hematológicas: Algumas doenças hematológicas, 
como leucemias ou linfomas, podem causar esplenomegalia e 
sintomas semelhantes aos da leishmaniose visceral. 
Doenças Autoimunes: Doenças autoimunes, como lúpus 
eritematoso sistêmico, podem apresentar uma variedade de 
sintomas que se sobrepõem aos da leishmaniose visceral, 
incluindo febre, fadiga e manifestações viscerais. 
Neoplasias 
3- Identificar o diagnóstico etiológico relacionando com o 
resultado dos exames complementares. 
 
Agente etiológico: 
O agente etiológico é um protozoário da família 
Trypanosomatidae, gênero Leishmania e espécie donovani. Os 
critérios genotípicos e fenotípicos para caracterização de 
espécies e subespécies identificam as três subespécies mais 
importantes causadoras de doença no homem: L. (L.) 
donovani, L. (L.) infantum e L. (L) chagas. A transmissão pode 
ser antroponótica (o vetor transmite a infecção de humanos 
infectados para humanos saudáveis) ou zoonótica (o vetor 
transmite a infecção do reservatório animal para os humanos). 
A transmissão de homem para homem por agulhas infectadas 
tem sido documentada em usuários de drogas intravenosas 
(IV) na região mediterrânea. A transmissão intrauterina para o 
feto raramente ocorre. 
Diagnóstico: 
Existem diversos exames que podem ser feitos para o 
diagnóstico dessa doença, os parasitológicos (que enxergam os 
parasitas diretamente) e os imunológicos (que analisam os 
anticorpos produzidos na infecção). 
A leishmaniose visceral aguda se inicia como uma síndrome 
mono-like, logo, tenho há grande replicação de Leishmania no 
baço e nos linfonodos. Dessa forma, a pesquisa de 
amastigotas no aspirado esplênico é o exame com maior 
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da 
leishmaniose visceral. 
Nas condições em que há importante pancitopenia e risco de 
sangramento esplênico, poderemos pesquisar formas 
amastigotas da Leishmania no aspirado de medula óssea, que 
é um exame menos sensível, porém com uma menor chance 
de sangramento. Outra opção é fazer os testes imunológicos, 
pouco sensíveis, mas com um excelente valor preditivo 
positivo. 
Existem três métodos imunológicos padronizados pelo 
Ministério da Saúde para o diagnóstico de leishmaniose 
visceral: 
→ Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) 
→ Testes rápidos imunocromatográficos (como o rK39) 
→ Ensaio imunoenzimático (ELISA). 
 
Obs: Não se deve utilizar métodos imunológicos para 
diagnóstico de leishmaniose visceral como primeira opção, 
pois sua sensibilidade é muito baixa. 
Anticorpos só surgem em altos títulos de 6-12 semanas após a 
infecção inicial, podendo "perder o diagnóstico" de vários 
casos. 
4- Explicar a fisiopatologia da doença justificando os sinais 
e sintomas da síndrome consumptiva. 
Obs: A maioria (60-85%) das pessoas que tem contato com a 
Leishmania chagasi curará a doença de forma espontânea e 
assintomática. 
O que determina isso é o tipo de resposta imune adaptativa 
que nosso hospedeiro irá montar. Pacientes com resposta Th1 
abundante terão maior ativação de macrófagos, destruindo as 
células parasitadas pelas formas amastigotas e curando a 
doença. Em contrapartida, pacientes com abundante resposta 
Th2 adoecerão, pois os imunocomplexos produzidos por essa 
resposta não serão efetivos para o controle da doença. 
 
A fase crônica será marcada pela caquexia e emagrecimento, 
que serão resultados da disabsorção proteica com aumento de 
consumo calórico pela infecção. Nessa fase, podemos observar 
de forma importante a hipergamaglobulinemia (devido ao 
aumento de anticorpos ineficazes que nosso corpo faz tentando 
controlar a doença) e hipoalbuminemia (resultante da 
desnutrição grave). Nessa fase também temos o ápice da 
esplenomegalia (a leishmaniose visceral vai gerar, junto com 
os linfomas, os maiores baços da medicina), com 
hepatomegalia por refluxo sanguíneo da veia esplênica para a 
veia porta. Em casos mais avançados, teremos a invasão 
medular pela Leishmania chagasi, com a ocorrência que 
resultará em pancitopenia. Quando atingimos o estágio de 
pancitopenia, o paciente poderá apresentar fadiga (resultante 
da anemia), infecções bacterianas múltiplas (que ocorrem 
devido à leucopenia) e sangramentos (advindos da 
plaquetopenia). 
 
 
→ O ciclo de vida do parasita Leishmania envolve duas 
formas: a forma promastigota, encontrada no vetor, 
que é transmitida ao ser humano pela picada do 
mosquito flebótomo, e a forma amastigota, que se 
replica no interior das células do sistema 
mononuclear fagocitário, especialmente nos 
macrófagos. 
→ Após a inoculação do parasita pela picada do 
flebótomo, as formas promastigotas são fagocitadas 
por macrófagos no hospedeiro humano. Dentro dos 
macrófagos, as promastigotas são transformadas em 
amastigotas, que se reproduzem e se multiplicam no 
interior dessas células. 
→ Essa replicação das amastigotas nos macrófagos leva 
à destruição dessas células e resulta em um processo 
inflamatório localizado, especialmente nobaço, 
fígado e medula óssea. Isso causa esplenomegalia, 
hepatomegalia e disfunção do sistema retículo-
endotelial. 
Sinais e Sintomas: 
→ Perda de peso inexplicada 
→ Fraqueza e fadiga 
→ Febre intermitente 
→ Anemia 
→ Esplenomegalia: O baço pode aumentar de tamanho 
devido à infecção, causando desconforto abdominal. 
→ Hepatomegalia 
→ Perda de apetite 
→ Infecções secundárias: Devido a redução do sistema 
imunológico. 
→ Alterações na pele: Pode haver alterações cutâneas, 
como manchas ou erupções cutâneas. 
 
5- Explicar o tratamento da doença justificando a utilização 
do Antimonial Pentavalente e Anfotericina B. 
O tratamento dos pacientes com casos confirmados poderá ser 
feito com os antiparasitários antimoniais pentavalentes ou com 
a anfotericina B lipossomal, sendo o primeiro o tratamento de 
escolha. 
O antimonial pentavalente é administrado via endovenosa ou 
intramuscular diariamente (não se preocupe com a dose, pois 
isso não é explorado pelas bancas), durante 20 a 40 dias, que 
são calculados a depender da resposta clínica do paciente 
(melhora da febre, ganho de peso, redução de esplenomegalia, 
aparecimento de eosinófilos no hemograma e redução das 
provas inflamatórias). Atenção, meu caro Estrategista: o 
antimonial pentavalente é bastante tóxico, de forma que 
devemos monitorizar alguns efeitos colaterais do seu uso 
durante o tratamento. 
 
Já a anfotericina B lipossomal nunca será primeira escolha no 
tratamento da leishmaniose visceral. Quando a usarei? Nas 
condições a seguir, durante 5 a 7 dias: 
 
O uso da anfotericina B pode ser particularizado como 
primeira escolha em alguns casos com apresentações graves, 
como nos casos com hepatomegalia intensa com aumento de 
transaminases, pancitopenia ou desnutrição grave.