Leishmaniose

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Fechamento – Problema 4 Módulo Febre, Infamação e Infecção Hyana M. 
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UNIME 2021 
 
 Leishmaniose se refere as doenças causadas por 
protozoário do gênero Leishmania. 
 TRANSMISSÃO: Ela é transmitida pela picada da 
fêmea do mosquito Flebótoomo. 
 De acordo com região, vários animais e ate o 
homem pode atuar como reservatório. 
 Patogênese: 
 O agente etiológico é a Leishmania Chagasi (L. 
infnatum). 
 De forma resumida, o cilco da vida da Leishmania é 
através da picada de um flebotomíneo infectado no 
ser humano ou em outro reservatório (mais comum 
por ex o cão), e assim infecta com promastigotas de 
Leishmania que apresentam a capacidade de 
invadir macrófagos e sobreviver dentro deles. 
 Nos macrófagos, a promastigo passa para forma 
amastigota, se replicando e depois infectando 
outros macrófagos. 
 O ciclo da vida da Leishmania: quando o 
flebotomíneo pica um reservatório infectado, 
ex: pica o cão ou homem infectado pela 
Leishmania, esse flebotomíneo ingere 
macrófagos infectados por amastigotas, que 
vão ser liberadas no intestino do flebotomíneo. 
As amastigotas passam então novamente para 
forma de promastigotas, e assim o ciclo da vida 
da Leishmania se reinicia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A LV apresenta um período de incubação bastante 
variável tanto para o homem como para o cão. 
 No homem varia de dez dias a vinte e quatro 
meses 
 No cão varia de três meses a vários anos. 
 
 Em relação ao período de transmissibilidade, o 
vetor poderá se infectar enquanto o parasitismo 
persistir na pele ou no sangue circulante dos 
reservatórios. 
 
 
 A leishmania causa 
doenças que podem se 
apresentar de formas 
muito distintas, sendo 
classificada como uma 
antropozoonose, que pode 
se apresentar na forma: 
1. Cutânea localizada; 
2. Cutânea disseminada; 
3. Cutânea difusa; 
4. Mucocutânea; 
5. Leishmaniose visceral. 
Fisiopatologia: 
 
 
 
 
Leishmaniose Visceral: 
 A infecção é adquirida quando uma femea de 
flebotomíneo inocula promastigotas em uma área 
exposta da pele que pode formar um nódulo 
cutâneo, úlcera ou não ter nada (maioria dos 
casos). 
 
 Os parasitas se convertem em promastigotas e se 
multiplicam no interior de fagócitos mononucleares 
e se disseminam através dos vasos linfáticos e do 
sistema vascular para outros fagócitos ao longo de 
todo o sistema reticuloendotelial. 
 
 A maioria das infecções serão assintomáticas e 
autolimitadas, e a menor parte evolui para 
leishmaniose visceral clássica ou chamada de 
calazar. 
 
 A Leishmania reduz a ativação das células T CD4+, 
reduzindo a reação inflamatória contra a infecção. 
Além disso, para serem capazes de sobreviverem e 
se reproduzirem dentro dos macrófagos, as 
amastigotas impedem a produção de superóxido 
por parte do macrófago, bem como reduz a 
produção do óxido nítrico, importantes mecanismos 
de exposição à radicais livres para combate a 
microorganismos invasores. 
Leishmania Tegumentar: 
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 O exame histopatológico revela inflamação crônica 
e aguda e também alterações granulomatosas. 
 Células mononucleares do sangue periférico de 
pessoas com leishmaniose cutânea típica produzem 
interferon-y em respostas a antígenos de 
Leishmania in vitro, e vão apresentar reação de 
hipersensibilidade do tipo tardio. 
 
 Na lesão você observa um equilíbrio entre a 
imunidade celular protetora e uma exacerbada da 
doença. 
 
 No final, as células T com resposta Th1 (ação pró-
inflamatória) predominam e corre 
a cura da lesão, deixando uma 
cicatriz atrófica (deixam uma 
espécie de buraco (relevo) na 
pele) no local. 
 
 
 Aparentemente, pacientes com resposta 
imunológica inadequada (predominantemente Th2), 
apresentam maior risco de apresentar a forma 
cutânea disseminada da doença. 
Quadro clinico: 
Leishmaniose Visceral: 
 Estudos indicam que cerca da maioria dos pacientes 
infectados pelo L. infantum são assintomáticos. 
 Nos casos de pacientes sintomáticos, pode ser 
dividido de forma aguda e crônica, basicamente é 
de acordo com o tempo de evolução da doença. 
❶ Na forma aguda, os sintomas mais comuns são; 
febre alta, calafrios, diarreia (pode ser do tipo 
disenteria) e esplenomegalia ate 5 cm do rebordo 
costal esquerdo. 
❷ Na forma crônica, conhecida como Calazar clássico, 
é a mais comum. Suas manifestações podem ser: 
febre irregular e de longa duração, mal-estar, perda 
ponderal, aumento do volume abdominal - ascite, 
esplenomegalia, hepatomegalia (normalmente menos 
significativa que a esplenomegalia), epistaxe 
(sangramento ou hemorragia nasal), e edema e ascite 
(acúmulo anormal de líquidos dentro da cavidade 
peritoneal - um espaço entre os órgãos abdominais e os 
tecidos que revestem o abdômen). 
 Em estágios tardios, esses pacientes também 
podem apresentar complicações hemorrágicas 
(hemoptise, sangramento gengival) em virtude de 
plaquetopenia e redução dos fatores de 
coagulação. 
 Cerca de 40% dos pacientes com LV apresentam 
algum grau de comprometimento renal, sendo o 
achado mais comum a presença de proteinúria 
aumentada. 
 Pode haver Pancitopenia (redução de glóbulos 
brancos, vermelhos e plaquetas) por causa de 
anemia, infecçoes e hemorragias.  Yan apresentou 
pancitopenia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leishmaniose Tegumentar: 
 O período de incubação da Leismania tegumentar é 
de 1-3 meses. 
 A leishmaniose cutânea inclui diversas formas de 
variação, podendo ir desde cutânea difusa, que é 
caracterizada por lesões cutânea nodulares 
disseminadas, e possuem muitos macrófagos 
infectados com amastigotas. 
 Essas lesões nodulares não evoluem para ulceras, 
porque a resposta Th1 protetora não se desenvolve 
de forma adequada e a síndrome persiste 
indefinidamente, e ai se manifesta na fomra de 
lesões destrutivas crônicas. 
 
 Nas lesões típicas, que são úlceras indolores únicas, 
há evidência de uma resposta Th1 intensa, 
produção de IL-10 diminuída e baixa resposta 
exógena de IL-10. 
 O mesmo paciente pode apresentar apenas uma ou 
múltiplas lesões cutâneas. 
 
 
LEISHMANIOSE VISCERAL – CLÍNICA: 
Febre, palidez cutâneo-mucosa 
Hepatoesplenomegalia 
Emagrecimento progressivo e queda do estado geral 
Pancitopenia 
EPIDEMIOLOGIA: 
Criança < 10 anos 
Sexo masculino 
Pobreza e baixo nível socioeconômico 
 Por ser muito comum esplenomegalia nos 
pacientes com Leishmaniose Visceral, e então 
esse achado é um dos principais sintomas para 
guiar o médico no raciocínio diagnostico, 
pensando no dignostico diferencial das 
condições que causam esplenomegalia, como 
causas hematológicas (ex; leucemia), causas 
infecciosas (leishmaniose visceral), causas 
autoimunes (LES – lúpus) e miscelânea. 
 Ou seja, a presença de esplenomegalia 
aumenta significativamente a 
probabilidade de diagnóstico de 
Leishmaniose Visceral. 
 
 O diagnóstico diferencial é bastante extenso, por 
isso é muito importante buscar na história do paciente 
se ele mora em região endêmica da doença e 
questionar sobre como foi a evolução da lesão. 
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❶ CUTÂNEA: Lesões únicas ou múltiplas indolores, que 
variam com a espécie e resposta imunológica. 
Começa como pápula eritematosa no local da 
picada dos flebótomos > nódulo > úlcera. Essa 
evolução costuma durar algumas semanas. As 
lesões podem ser úmidas ou secas (com crosta 
central). Essas lesões persistem por meses/anos e 
se curam espontaneamente. Alguns estudos 
sugerem que a L. braziliensis pode causar 
linfadenopatia regional, febre e esplenomegalia 
antes da lesão aparecer. 
❷ CUTÂNEA DIFUSA: Mais rara. Começa com uma 
pápula que não ulcera, formando múltiplos nódulos 
na face e extremidade.Progride lentamente e pode 
persistir por décadas. 
❸ MUCOSA: Pequena porcentagem dos infectados por 
L. braziliensis pode desenvolver essa forma. Atinge 
nariz, boca, faringe ou laringe. Geralmente aparece 
após meses/anos da cicatrização da primeira ulcera 
cutânea. As lesões se caracterizam por uma 
resposta granulomatosa crônica que pode destruir 
septo nasal ou palato. A leishmaniose mucosa pode 
desenvolver formas mais graves da doença, 
passando a apresentar acometimento da laringe, 
que é indicado pela presença de rouquidão, tosse, 
odinofagia e até mesmo distúrbios ventilatórios 
obstrutivos. 
 
Diagnostico: 
Leishmania visceral: 
 Diagnostico clinico, sendo mais difícil na fase inicial 
e em pacientes com AIDS, que apresentam quadro 
clinico atípico. 
 Ou seja, pensar sempre em calazar se: Febre 
associada a esplenomegalia. 
 
 A confirmação do diagnostico é feita pela presença 
de amastigotas em tecidos ou em isolamento de 
promastigotas em cultura. 
 
 O aspirado do tecido pode ser realizado no baço 
(padrão outro), medula óssea (menos sensível: 70%), 
fígado e linfonodos (se tiverem aumentados).  Yan 
fez aspirado de medula óssea e detectou amastigotas. 
 A pesquisa de parasitos no sangue periférico pode 
ser utilizada, sobretudo, em pacientes infectados 
com HIV. 
 
 Os testes sorológicos são úteis para triagem e 
apesar de muito sensíveis, são pouco específicos, 
ou seja, sempre deve-se confirmar o resultado 
positivo com a pesquisa direta do parasita. 
 
Leishmania tegumentar: 
 Deve sempre ser considerada como possibilidade 
diagnóstica em casos de lesões cutâneas localizadas 
e crônicas. 
 A confirmação é por meio da identificação das 
amastigotas no tecido ou do crescimento em cultura 
de promastigotas. 
 Para isto, a análise é feita através de realização 
de biopsia e aspirado da margem da lesão. 
 Sorologias costumam ser negativas. 
 
 É utilizado o exame direto com pesquisa de parasito 
em material coletado por meio de procedimentos 
de escarificação, de punção aspirativa ou biopsia 
das lesões cutânea, de linfonodos (se amentados) 
ou de mucosas. 
 
Exame direto: 
 O exame direto vai ser a visualização das formas 
amastigotas do parasito em material obtidos das 
lesões ou dos tecidos afetados. 
 Ele constitui o exame de 1ª escolha, porque ele é 
mais rápido e de fácil execução, mesmo precisando 
de um examinador experiente para o diagnostico. 
 COMO É FEITO: Com o material obtido, é feito 
esfregaço ou impressão sobre lâmina de vidro, 
sendo então fixado com metanol, por 3 
minutos, e corado pela técnica de Giemsa, 
Leishman ou Wright, por 40 minutos, 
aproximadamente. As lâminas são examinadas 
em microscópio de fase, procurando 
amastigotas que podem estar dentro ou fora 
 O que define a manifestação cutânea da 
leishmaniose é a relação entre a resposta 
imunológica do paciente e o grau de replicação 
da Leishmania. 
 Pacientes com doença localizada 
apresentam ↓ replicação do protozoário, 
mas possuem uma intensa resposta pró-
inflamatorio Th1  que vai ativar os 
macrófagos e reduzir a proliferação da 
Leishmania. 
 Pacientes com lesões cutâneas difusas, 
normalmente não apresentam lesões 
ulcerativas, e sim nódulos nos quais há 
grande replicação dos protozoários, por 
cuasa do predomínio de resposta Th2 e 
liberação de citoninas, ex; IL4 E IL10. 
 
 Pacientes com imundeficiencias (ex; 
coinfecção pelo hiv, que é o problema 
do caso de yan) costumam apresentar 
resposta imunológica inadequada e 
tem riscos maiores de desenvolver a 
forma disseminada da doença. 
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dos macrófagos; as amastigotas são formas 
arredondadas, com citoplasma azul pálido, 
núcleo excêntrico e cinetoplasto em forma de 
bastonete, de cor idêntica à do núcleo. 
 
Reação de Montenegro: 
 É uma reação intradérmica de sensibilidade tardia. 
 Você vai injetar 0,1ml de extrato solúvel de 
parasitos mortos na face interna do antebraço e faz 
a leitura após 48 – 72 horas. 
 Uma área avermelhada intensa e rígida pode 
facilmente ser observada, bem como o início de 
uma erupção cutânea. Se o diâmetro for superior a 
5 mm são consideradas positivas para 
Leishmaniose. 
 
 Quando existe suspeita de Leishmaniose 
tegumentar, o teste deve ser realizado e o resultado 
positivo deve ser interpretado como indicador de 
exposição aos agentes do gênero Leishmania. 
 Um resultado negativo NUNCA deve ser 
justificativa isolada para excluir o diagnostico. 
 
 No caso de Leishmaniose visceral, NÃO deve ser 
realizado o teste de Montenegro para diagnostico, 
pois na doença ativa o resultado é sempre negativo. 
 
Tratamento: 
 O tratamento da leishmaniose com alta eficácia é 
pela anfotericina B. 
 Na leishmaniose visceral recomenda o antimoniato 
de N-metil glucamina como fármaco de primeira 
escolha para o tratamento da LV, exceto em 
algumas situações, no qual recomenda uso de 
Anfotericina B lipossomal. 
Indicações para utilização da anfotericina B 
lipossomal 
❶ idade menor que 1 ano; 
❷ idade maior que 50 anos; 
❸ escore de gravidade: clínico >4 ou clínico-
laboratorial >6; 
❹ insuficiência renal; 
❺ insuficiência hepática; 
❻ insuficiência cardíaca; 
❼ hipersensibilidade ao antimonial pentavalente ou a 
outros medicamentos utilizados para o tratamento 
da LV; 
❽ infecção pelo HIV; 
❾ comorbidades que comprometem a imunidade; 
❿ uso de medicação imunossupressora; 
➀ gestantes; 
➁ falha terapêutica ao antimonial pentavalente ou a 
outros medicamentos utilizados para o tratamento 
da LV; 
 
 Na leishmaniose Tegumentar recomenda uso de 
desoxicolato de anfotericina B (tanto para forma 
cutânea como para forma mucosa). 
 
 
 
 
 Drogas pentavalentes antimoniais, como ex: 
glucantime e pentoston já foram usadas como 
primeira linha de tratamento para leishmaniose. 
 Mas por causa da menor toxicidade da 
anfotericina B, o papel dessas outras dorgas 
como primeira escolha vem caindo. 
 
 Outras alternativas terapêuticas disponíveis são: 
❶ antimoniato de N-metilglucamin; 
❷ isotionato de pentamidina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estudos indicam que a anfotericina B 
apresenta capacidade de inibir a respiração celular 
dependente de oxigênio da forma amastigota, e assim 
aumenta a permeabilidade da membrana celular da 
leishmania e causa perda de moléculas importantes 
para seu metabolismo. 
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