Leishmaniose Visceral - Calazar

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Clara Rêgo – 6° Semestre 
 
Leishmaniose Visceral 
(Calazar) 
 É causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitidos pelos pelas fêmeas dos mosquitos flebotomíneos 
(Lutzomya nas Américas e Phlebotomus na Europa, Ásia e África) – conhecidos como “mosquito-palha, birigui ou tatuquira”. O 
parasita, dentro do intestino dos flebótomos, quando extracelular, é flagelado (promastigota) e, quando é intracelular, vira o 
amastigota, que vive e se multiplica em macrófagos do hospedeiro. 
➔ America Latina: Leushmania chagasi. 
EPIDEMIOLOGIA 
 O calazar é uma doença endêmica em 88 países da região tropical e subtropical. A maior parte é registrada na Índia, 
Bangladesh, Sudão e Brasil (todos esses correspondem a 90% dos casos no mundo). No Brasil, Minas Gerais e o Nordeste são os 
maiores responsáveis, especialmente a Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão. 
FISIOPATOLOGIA 
CICLO EVOLUTIVO E TRANSMISSÃO 
 Qualquer tipo de leishmaniose tem o mesmo ciclo evolutivo: 
1. Doença é transmitida pela picada de um mosquito plebotomíneo. Os cães são os principais reservatórios da leishmaniose. 
2. Inoculação na derme do hospedeiro picado. 
3. No local da inoculação, chegam macrófagos que fagocitam as promastigotas, que dentro do vacúolo fagocítico viram 
amastigotas. Essas se duplicam até que rompem a célula. 
4. Ao serem soltas no meio extracelular, o protozoário infecta outros macrófagos e monócitos, de forma que vão se 
espalhando pela corrente sanguínea. Alcançam os órgãos sistema reticuloendotelial (fígado, baço e medula óssea). 
RESPOSTA IMUNOLÓGICA 
 O tipo da resposta imune irá determinar as consequências da infecção. Como? 
➔ Se a resposta for por Th1 (mediada por linfócitos – imunidade celular) ativam macrófagos que aumentam o poder 
microbicida e destruindo amastigotas intracelular. Nesse caso, geralmente, são capazes de conter processo infeccioso, 
desenvolvendo formas assintomáticas ou oligossintomáticas. 
➔ No entanto, essa mesma resposta Th1 pode secretar citocinas diferentes, como IL-10, que não é eficaz para eliminação 
das amastigostas. Nesse caso há replicação desenfreada do parasita nos órgãos do sistema reticuloendotelial. Resultado 
disso é a hiperplasia reativa: hepatoesplenomegalia importante, ocupação medular com pancitopenia, febre e 
síndrome consuptiva → quadro clínico do Calazar. 
➔ Outra consequência da infecção do Calazar é a ativação exagerada de linfócitos B, o que determina plasmocitose medular 
e hipergamaglobulinemia policlonal (aumento de imunoglobulinas de múltiplos tipos) → importantes marcos da doença. 
 Obs: a hipergamaglobulinemia também acontece no mieloma múltiplo, porém esse é monoclonal. 
 
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Clara Rêgo – 6° Semestre 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Nem toda pessoa infectada com a Leishmania, irá desenvolver a doença (só a minoria dos casos). A infecção 
assintomática só é diagnosticada pelo teste de Montenegro, que mede a memória imunológica adquirida após exposição à 
Leishmania (como um PPD). 
I. ASSINTOMÁTICA: a grande maioria dos infectados pela Leishmania. 
II. OLIGOSSINTOMÁTICA: 
 Nas áreas endêmicas, essa é a forma mais comum da doença, porém é muito pouco diagnosticada, por conta da 
inespecificidade dos sintomas. 
 Sinais e sintomas inespecíficos: febrícula, tosse seca, adinamia, diarreia, sudorese e discreta hepatomegalia. Pacientes 
costumam pensar que é uma virose prolongada, e acabam não procurando atendimento médico. 
 A história natural dessa forma da doença é, cerca de 60% 70%, evolui para resolução espontânea do quadro em 3 a 6 
meses. O restante evolui para calazar clássico. 
III. FORMA AGUDA: 
 Facilmente confundida com outras síndromes febris agudas (malária, febre tifóide, febre da esquistossomose, 
endocardite bacteriana). Manifesta-se frequentemente com febre alta, calafrios, diarreia (pode ser disenteria) e esplenomegalia 
até 5cm do RCE. 
 Tendência do hemograma é para a pancitopenia e não há eosinofilia. 
IV. FORMA CRÔNICA - CALAZAR CLÁSSICO: predominante em crianças < 10 anos e imunodeprimidos. 
 Seu curso é geralmente prolongado, de 3 a 8 meses, porém pode variar de 
dias até anos. 
➔ Febre persistente, com dois ou três picos diários, em torno de 38 a 38,5°C, 
ou intermitente e irregular. 
➔ Tosse seca; 
➔ Mal-estar; 
➔ Astenia; 
➔ Sintomas gastrointestinais: anorexia, diarreia, disenteria, constipação; 
➔ Perda ponderal (pode levar à caquexia). 
 No exame físico: palidez cutaneomucosa, desnutrição, cabelos 
quebradiços, abdome volumoso (hepatoesplenomegalia de grande monta). O baço 
costuma ser palpável a mais de 5 cm do RCE. Algumas vezes pode atingir a cicatriz 
umbilical e até mesmo repousar na crista ilíaca do lado oposto. O desconforto 
abdominal pode ser o primeiro sintoma a trazer o paciente ao médico. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
 Com a evolução da doença, a pancitopenia se torna ainda mais grave, 
provocando complicações como: anemia + dispneia + astenia + insuficiência cardíaca 
(pela anemia), infecções bacterianas e sepse (pela neutropenia), 
epistaxe/gengivorragia (pela plaquetopenia). Então o laboratório pode mostrar: 
➔ Pancitopenia por ocupação medular e pelo hiperesplenismo. 
▪ Hemoglobina < 9 g/dL = anemia normocítica normocrômica. 
▪ Leucometria < 3.000; 
▪ Plaquetometria < 100.000 
➔ VHS elevado (processo inflamatório acontecendo); 
 
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 ➔ Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonal; 
➔ Discreta elevação das aminotransferases e raramente das bilirrubinas 
COINFECÇÃO LEISHMANIA – HIV 
 A leishmaniose visceral tem como principal mecanismo de defesa a resposta imune celular, dependente de linfócitos Th1 
(CD4+), justamente aquela comprometida na infecção pelo HIV. Pode acontecer em casos de indivíduos infectados pela 
Leishmania, assintomático, mas desenvolve a imunossupressão pelo HIV = desenvolve as manifestações. Pode acontecer também 
o contrário, paciente HIV positivo que é recentemente infectados pela Leishmania = desenvolve o calazar. 
➔ 90% dos casos de HIV + calazar, os indivíduos têm CD4 < 400/mm³ e, frequentemente, < 200mm/³ (imunossupressão 
grave). 
➔ Clínica clássica: febre, hepatoesplenomegalia (espleno por não ocorrer), emagrecimento, mal-estar. Linfadenomegalia 
também pode estar presente. 
DIAGNÓSTICO 
➔ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: o calazar deve ser diagnóstico diferencial de todo paciente com febre prolongada e 
esplenomegalia (particularmente em crianças < 10 anos moradoras de áreas endêmicas). Elas são: febre tifoide, malária, 
endocardite infecciosa, enterobacteriose septicêmica prolongada e neoplasias hematológicas. 
▪ Na febre tifoide: anemia menos proeminente e esplenomegalia mais discreta. 
▪ Malária são comuns os acessos febris que cursam com calafrios e sudorese profusa. 
▪ Endocardite infecciosa: a anemia e a esplenomegalia são menos acentuadas, sendo comum a leucocitose com 
desvio para esquerda. 
Para confirmar o diagnóstico é necessário: 
➔ Esfregaço do sangue periférico: sensibilidade baixa. 
➔ Aspirado de medula óssea: sensibilidade de 70%. 
➔ Aspirado esplênico: padrão ouro (sensibilidade de 90 a 95%). 
▪ Os requisitos são: esplenomegalia > 3 cm, atividade de protrombina > 60% e plaquetometria > 40.000/mm3 . 
Para triagem diagnóstica: 
➔ Exame sorológico – ELISA: a especificidade é limitada pelas reatividades cruzadas com doença de Chagas, tuberculose, 
lepra, leishmaniose tegumentar e histoplasmose. Por isso, um resultado positivo deve sempre ser confirmado pela 
pesquisa direta do parasita! 
Teste intradérmico de Montenegro: 
➔ Teste que mede memória imunológica contra a Leishmania. 
➔ O teste é sempre negativo durante a fase ativa da doença. Após a resolução do quadro, o teste torna-se positivo por 
anos. 
➔ Portanto, não pode ser utilizado como diagnóstico para leishmaniose, mas sim para vigilância epidemiológica (casos 
assintomáticos ou história prévia de calazar). 
TRATAMENTO 
 Os pacientes com calazar devem ser internados para oinício da terapia. A solicitação de exames como ureia e creatinina, 
amilase sérica, eletrólitos, aminotransferases, eletrocardiograma e RX de tórax, é requerida antes do início do tratamento. Seus 
resultados vão servir de base para a avaliação de possíveis efeitos colaterais das drogas empregadas. 
➔ Antimonias pentavalentes: primeira escolha. Dose de 20 mg/kg/dia por IV ou IM durante 20 a 30 dias. 
▪ Efeitos colaterais podem acontecer. 
➔ Anfotericina B (desoxicolato): segunda escolha, usado quando há falência dos antimonias pentavalentes. 
▪ É primeira escolha para pacientes coinfectados com HIV. 
 
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 CRITÉRIOS DE CURA: 
 Os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do quinto 
dia de medicação; a redução da hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras semanas. A melhora dos parâmetros hematológicos 
(hemoglobina e leucócitos) surge a partir da segunda semana. As alterações da eletroforese de proteínas plasmáticas se 
normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal é evidente, com retorno do apetite e melhora do estado geral. 
➔ O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos três, seis e doze meses após o tratamento e na última avaliação, se 
permanecer estável, é considerado curado. 
➔ O aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo do seguimento é sinal de bom prognóstico. 
➔ As provas sorológicas NÃO são indicadas no acompanhamento do paciente. 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA: 
➔ Clínica: lesões nodulares puras até úlceras por lesões crostosas, secas e placas escamosas. Algumas características 
constantes: infiltração firme, evolução subaguda (lesão que atinge tamanho máximo em 1 semana possivelmente não é 
Leishmaniose) e lesões bem definidas. Pode ter colonização por bactérias, deixando a lesão purulenta.