ERROS DE MEDICAÇÃO SLIDES

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SEGURANÇA DO 
PACIENTE
ERROS DE MEDICAÇÃO
PROFª DOUTORANDA 
EDILENE M. CORDEIRO
◼ É um problema de saúde antigo e de abrangência
mundial.
◼ É uma questão ética do cuidado de enfermagem.
◼ A enfermagem deve promover a segurança do
paciente contribuindo na prevenção de ocorrência de
erros.
◼ O sistema de saúde deve ser transformado para
promover a segurança do paciente.
Segurança do
Paciente
• Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
• 1 em cada 10 pacientesno mundo é vítima de erros e
eventos adversos evitáveis durante a prestação de
assistência à saúde.
Segurança do Paciente 
Organização Mundial de 
Saúde
“Uso, não intencional, de um
plano incorreto para alcançar um
objetivo (erro de planejamento), ou
a não execução a contento de uma
ação planejada (erro de execução).”
Erro
Humano
Reason, J. Human error. Cambridge University Press.
1990.
Classificação Internacional 
para Segurança do Paciente 
- ICPS
Termo Definição
Segurança do paciente A redução do risco de danos desnecessários
associados ao cuidado em saúde ao mínimo
aceitável.
Evento adverso Um incidente que resultou em dano para
o paciente.
Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação
justificada, no qual o processo correto foi
seguido para o contexto que o evento ocorreu.
http://www.who.int/about/copyright/en/
http://www.who.int/about/copyright/en/
CONTRIBUINTES 
DOS ERROS
Conhecimentos
habilidades
Ambientais
Institucionais
Fisiológicos
Psicológicos
Situações que afetam a qualidade da prática
de enfermagem e a segurança do paciente
Satisfação com o trabalho
Lesões ocupacionais
Excessiva jornada de trabalho
Dimensionamento
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality 
Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 
65p.
Falhas no processo
Treinamento inadequado
Trabalho em equipe
Violência contra o profissional
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality 
Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 
65p.
Situações que afetam a qualidade da prática 
de enfermagem e a segurança do paciente
“Falibilidade é uma condição humana.
Nós não podemos mudar esta condição
humana.
Nós podemos mudar as condições nas
quais os seres humanos trabalham.”
Segurança do
Paciente
Transformar o ambiente de atendimento e,
consequentemente, a prática da enfermagem
A Enfermagem atua como “Advogada do Paciente” em 
ações de defesa documentadas,
demonstrando compromisso, responsabilidade, 
compromisso ético e legal
Aspectos Legais: código de ética 
dos profissionais de Enfermagem
RESPONSABILIDADES E
DEVERES
Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso,
equidade, resolutividade, dignidade, competência,
responsabilidade, honestidade e lealdade.
Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos
competentes, fatos que infrinjam dispositivos legais e
que possam prejudicar o exercício profissional.
Aspectos Legais: código de ética 
dos profissionais de Enfermagem
PROIBIÇÕES
Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção 
penal ou qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e 
legais.
Art. 33 - Prestar serviços que por sua natureza competem 
a outro profissional, exceto em caso de emergência.
CONCEITO DE ERRO DE 
MEDICAÇÃO
◼ Os erros na medicação são considerados
eventos adversos ao medicamento passíveis
de prevenção, podendo ou não causar dano
ao paciente, com possibilidade de ocorrer
em um ou em vários momentos dentro do
processo de medicação (BATES et al., 1995;. LEAPE et
al. 1995).
◼ “Dano é definido como prejuízo temporário
ou permanente da função ou estrutura do
corpo: física, emocional, ou psicológica,
seguida ou não de dor, requerendo ou não
uma intervenção”.
ERRO DE 
PRESCRIÇÃO
ERRO DE 
DISPENSAÇÃO
ERRO DE 
OMISSÃO
ERRO DE 
HORÁRIO 
ERRO DE 
ADMINISTRAÇÃO 
DE MEDICAÇÃO 
NÃO 
AUTORIZADO
ERRO DE DOSE
ERRO DE 
APRESENTAÇÃO
ERRO DE 
ADMINISTRAÇÃO
ERRO DE 
PREPARO
ERRO DE 
ADMINISTRAÇÃO 
DE MEDICAÇÃO 
NÃO 
AUTORIZADO
ERRO DE 
MEDICAÇÃO 
DETERIORADO
ERRO DE 
MONITORIZAÇÃO
ERRO EM 
VIRTUDE DA NÃO 
ADERÊNCIA 
ERRO DE VIA
◼ RDC 137/03 – DICLOFENACO SÓDICO
◼ "Não é indicado para crianças abaixo de
14 anos, com exceção de casos de
artrite juvenil crônica".
◼ "Atenção: Aplicar exclusivamente no
glúteo. Não injetar no deltóide."
Diclofenaco e lesão no local da aplicação
Exemplo de Erro de Medicação
GFARM
Exemplo de Regulamentação
ERROS COM A DOSAGEM
- O médico prescreveu para uma paciente
com com TVP Heparina 5000 UI /0,25 ml
por via Subcutânea (SC), porém o TE
administrou Heparina EV 5000 UI/ml, por
via SC. A paciente desenvolveu
liposdistrofia, ao longo da internação.
ERROS REFERENTES À VIA
◼ Administração pela via errada ou por uma
via que não está prescrita pelo médico.
- Ex: Plasil prescrito IM e o profissional
administra EV.
CONSEQUÊNCIA DOS 
ERROS
ERRO DE VIA
CONSEQUÊNCIAS DOS 
ERROS PARA O PACIENTE.
ERROS MEDICAÇÃO NÃO 
AUTORIZADA
◼ Administração de uma ou mais unidades de
dosagem, além daquela prescrita.
- Ex: Soluções analgésica, prescrita de 4/4 h.
(o paciente reclama com dor e uma nova
dose é administrada antes do horário
prescrito).
Erros devido ao horário 
incorreto:
◼ Administrar medicamento fora dos
horários predefinidos pela instituição ou
da prescrição.
◼ Ex: O horário preestabelecido é
12:00h, mas o profissional resolve
administrar junto com a medicação das
14:00h
ERROS DEVIDO AO PREPARO 
INCORRETO DOS MEDICAMENTOS:
◼ Diluição incorreta;
◼ Administrar 1 ml de Aminofilina 24mg/mL por
via Endovenosa
◼ É indicado para cada 1 mg/1 ml de SF 0,9%
◼ Foi administrado pura
◼ Dano: PCR reversível
ERROS DEVIDO AO PREPARO 
INCORRETO DOS MEDICAMENTOS:
◼ Falha ao agitar suspensões;
◼ Diluição de medicamentos sem observar
o tipo de diluente exigido no rótulo do
frasco ou prescrito pelo médico;
◼ Diluir medicamento sem que haja
necessidade;
Ex: Vitamina K – IM.
◼ Associar medicamentos que são
física ou quimicamente incompatíveis.
Administração de medicamentos
deteriorado
Em condições de 
uso
Sem condições 
de uso
Antes da Diluição
Após a Diluição
ERROS NA ADMINISTRAÇÃO
◼ Uso de procedimentos inconvenientes ou
técnicas impróprias, falhas nas técnicas de
assepsia e das lavagens das mãos.
ERRO NA IDENTIFICAÇÃO DO 
PACIENTE
◼ Ocorre quando o profissional não identifica
o paciente pelo nome no momento da
administração, assim como não identifica a
seringa com o número da enfermaria e leito.
Procedimento correto
ERROS POTENCIAIS
◼ São aqueles que ocorreram na prescrição,
distribuição ou administração dos
medicamentos, mas que não causaram dano
ao paciente.
CATEGORIA DEFINIÇÃO
Erro Potencial ou
Ausente
Circunstâncias com capacidade de causar erro
(embalagens e etiquetas)
Erro sem Dano Erro sem alcançar o paciente (armazenamento incorreto, erros
detectados antes da administração)
Erro alcança o paciente, sem causar dano
Erro alcança o paciente e requer monitoramento e intervenção para
não causar dano
Erro com Dano
Erro contribuiu ou causou dano temporal ao paciente com
intervenção
Erro contribuiu ou causou dano temporal ao paciente com
prolongamento da hospitalização
Erro causou dano permanente ao paciente
Erro compromete a vida do paciente e requer intervenção para
manutenção de sua vida
Erro Mortal Erro contribui para a morte do paciente
ERRO DE PRESCRIÇÃO
- Prescrição imprópria de um medicamento,
seja em relação à dose, apresentação,
quantidade, via de administração ou
concentração.
OUTROS TIPOS DE ERROS 
INCLUEM:
◼ Erros de Distribuição:
- Falhas ao distribuir o medicamento, como:
doses incorretas; rótulos incorretos ou
inadequados; preparação incorreta ou
inapropriada; distribuição de medicamento
com data expirada; medicamento estocado de
maneira imprópria ou ainda comprometido
física ou quimicamente (farmácia)
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O QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
◼ Procure administrar toda e qualquer
medicação que esteja prescrito dentro do
horário estipulado na prescrição do
paciente;
◼ Caso você não consiga por algum motivo,
como por - ex: falta do medicamento, paciente fora do
leito no horário da medicação, recusa do paciente ou
suspensão do medicamento pelo médico - relate no
prontuário do paciente.
QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
◼ Nunca administre medicamento em dose
extra, você pode causar intoxicação no
paciente.
◼ Tenha muito cuidado quando for
administrar um medicamento, verifique
quantas vezes for necessário se a via que
você vai administrar o medicamento é a
solicitada na prescrição.
QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
◼ Não dilua medicamento que não permitam
esse procedimento;
◼ Nunca associe medicamento que sejam
quimicamente e / ou fisicamente
incompatível.
◼ Ex: Penicilinas + Aminoglicosídeos:
GENTAMICINA, AMICACINA – podem
inativar um ao outro).
QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
◼ Sempre verifique se o nome constante na
embalagem é o mesmo do frasco ou ampola;
◼ Evite administrar medicamentos que
estejam comprometidos química e / ou
fisicamente.
◼ Preste muita atenção na dosagem da
medicação prescrita para evita super ou
subdosagens de medicação, pois isso pode
causar danos irreversíveis ao paciente.
QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
◼ Sempre que você for administrar um
medicamento tenha cuidado com:
- Prescrição de difícil entendimento, em
relação a dose e via de administração.
- Caso você não consiga entender o que esta
escrito pelo médico, entre em contato com
o médico assistente. Não tente adivinhar,
isto pode trazer danos ao paciente e a você
que administrou.
Administração de medicamentos: aspectos
gerais
QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
Depois da Administração.
◼ Observe se o medicamento apresentou o
efeito desejado.
◼ Registrar o procedimento no prontuário, é a
garantia do dever cumprido.
◼ Assine sempre em letra legível no final da
anotação
QUE DEVE SER FEITO PARA 
MINIMIZAR OS ERROS
◼ Não faça mistura de medicamentos
injetáveis, sem prescrição medica, ou em
caso de dúvidas
QUE DEVE SER FEITO 
PARA MINIMIZAR OS 
ERROS
◼ Procurar observar sempre o nome genérico do
medicamento para ter a certeza de que está
fazendo o medicamento correto, visto a
existência de medicamentos com nomes
parecidos.
◼ Ex.
◼ Nifedipina (adalat) – anti-hipertensivo.
◼ Noodipina (nimodipina, oxigen) – utilizado 
para restabelecer a circulação cerebral.
VAMOS ANALISAR???/
◼ Uma criança internada recebeu 1 ml de
dipirona 1g/2ml, por via endovenosa sem
diluição. Cerca de 10 minutos apresentou
dispnéia leve e inquietação. A mãe
comunicou ao enfermeiro de plantão que
imediatamente instalou uma solução
fisiológica por via endovenosa e instalou
oxigenoterapia através de cateter nasal tipo
óculos com 3l/min e comunicou o médico
assistente.
◼ A criança apresentou melhora do quadro e
recebeu alta.
DÚVIDAS ?