10 Diagnostico

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Amanda Karynne - Odontologia UFPE - 2022
Endodontia
—----------------- Diagnóstico —-----------------
Engloba:
● Identificação
● Interpretação
● Sinais
● Sintomas
● Características de alteração tecidual
Exige uma abordagem sistemática do paciente,
incluindo a anamnese (exame subjetivo), o exame
físico/clínico (exame objetivo) e os exames
complementares.
O diagnóstico endodôntico é fruto de uma série de
informações, advindas do confronto da queixa
principal do paciente com testes clínicos pulpares,
perirradiculares, sondagem periodontal e exame
radiográfico, além de outros testes complementares.
Em algumas ocasiões, o confronto das informações
obtidas poderá ser inconclusivo, tendo de ser adiada
por algum tempo a decisão sobre se o tratamento
endodôntico deve ou não ser instituído.
Fatores que influenciam no diagnóstico
● Relação paciente-profissional
● Conhecimento científico
● Vivência clínica
● Interesse
● Recursos adequados
● Bom senso
Polpa (paredes rígidas) - subjetividade da dor -
severidade de acordo com o estado de saúde… Tudo
isso pode influenciar, devendo-se coletar o maior
número possível de informações, possibilitando um
diagnóstico correto.
Estruturação
➔ Anamnese (técnica do interrogatório)➔
Exame clínico (técnica da exploração)➔
Exame de vitalidade pulpar (técnica da
estimulação)
➔ Exame de imagem (técnica da
interpretação)
Anamnese
Fundamental para o estabelecimento do diagnóstico.
➢ Queixa principal
➢ História médica e odontológica
Características clínicas da dor
● Sede - localizada ou difusa
● Aparecimento - espontânea ou provocada
● Duração - curta ou longa
● Frequência - intermitente ou contínua ●
Intensidade - leve, moderada ou severa
Escala analógica da dor
Desenha uma linha de 10 cm para o paciente e pede
pra ele marcar o nível de dor que ele está sentindo.
Exemplo:
Inspeção
Deve começar no momento em que o paciente entra
no consultório. A simples observação do gestual e
da expressão facial podem apresentar informações
muito relevantes, denunciando, por exemplo, se o
paciente está acometido ou não de uma dor de
grande intensidade. Outros aspectos importantes
para o seu estado de saúde geral, seu diagnóstico e
até mesmo para o tratamento podem ser observados
nesta fase.
Com relação às entidades patológicas de origem
endodôntica, assimetrias faciais que acometam os
ângulos mandibulares e a região geniana costumam
ser notadas, além de edemas e alterações da textura
da pele e de sua cor, como eritema, equimose ou
hematoma, e devem ser levadas em conta.
➢ Deve-se examinar lábios, mucosa labial,
mucosa bucal, palato, orofaringe, língua,
assoalho de boca, gengivas, dentes e
oclusão.
Durante a inspeção bucal, deve-se observar a
alteração de cor da coroa, estado das restaurações,
exposição pulpar, presença ou ausência de cáries,
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além de observar as demais estruturas bucais, sua
cor e morfologia, buscando averiguar a presença de
tumefação (edema), existência de fístula e sua
parúlide (furúnculo gengival), demais aspectos dos
tecidos moles e realizar o exame da língua.
Se a história clínica e os aspectos semiológicos da
dor são compatíveis com elemento dentário portador
de polpa viva, a busca deve ser direcionada a
cavidades de cárie, restaurações infiltradas e
restaurações recentes, de modo a identificar o
elemento dentário causador do processo patológico.
Se os aspectos semiológicos apontam para um dente
despolpado, a busca ainda permanece direcionada a
lesões cariosas e/ou restaurações infiltradas,
assumindo especial importância a busca por coroas
naturais escurecidas, grandes restaurações metálicas
ou coroas protéticas e, mais uma vez, por extensas
restaurações em resina fotopolimerizável,
frequentemente relacionadas com necrose pulpar,
além de elementos endodonticamente tratados, nos
quais possa ter havido o insucesso da terapia
inicialmente instituída.
Palpação
Determina consistência e textura dos tecidos, além
de aderência, mobilidade e lisura.
➔ Palpação da face
➔ Palpação ganglionar
➔ Palpação apical: tatear a região apical do
elemento dentário examinado, fazendo-o
delicadamente com a ponta do dedo
indicador, verificando se há alguma resposta
dolorosa ou, pelo tato, a presença de
alterações patológicas de sua forma. Alguns
exemplos:
Edema periapical, mole à palpação -
passagem de líquido para o
interstício tecidual. Ocorre por
exemplo em elementos portadores de
polpa necrosada, infectada, com
abscesso periapical.
Aumento de volume apical
endurecido, de sensibilidade leve,
respondendo com crepitação óssea -
processo apical de origem
endodôntica com crescimento lento e
expansivo (lesão cística).
Perda de continuidade na integridade
do osso, ligeira depressão preenchida
por tecido mole à palpação - cistos e
granulomas.
Percussão
Não constitui elemento preciso para a determinação
de diagnóstico.
● Percussão horizontal (b): diz respeito a
alterações periodontais.
● Percussão vertical (a): a tem sido associada à
inflamação de origem endodôntica;
inflamação periapical.
Respostas sintomáticas - inflamação periapical.
Respostas sonoras - traumatismo, anquilose.
Exame radiográfico
De preferência, radiografias periapicais ou bite-wing
(interproximal), pela técnica do Paralelismo. A
panorâmica também pode ser solicitada,
principalmente em casos de cirurgia. Em alguns
casos, podem ser solicitados também radiografia
oclusal, PA de seio maxilar ou TC de feixe cônico
(Prexion 3D) - dente do tamanho natural.
Rastreamento triangular - diagnóstico e exata
localização de curvaturas e perfurações radiculares.
Deve-se analisar o trabeculado ósseo, alterações de
radio-transparência, nível da crista óssea, câmara
pulpar e canais radiculares.
Futuro - Tomografia por Coerência Óptica.
Testes clínicos pulpares
Conhecidos classicamente como testes de vitalidade
pulpar, apontam a sensibilidade positiva ou negativa
da polpa dental. São eles:
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➔ Testes térmicos (teste pelo frio; teste pela
aplicação de calor)
➔ Teste pulpar elétrico
Além desses testes, são empregados, quando
indicados, a anestesia seletiva, o teste de cavidade e
a transiluminação.
Teste pelo frio
O profissional usa algum artifício para tomar calor
do dente, empregando o bastão de gelo ou a neve
carbônica (gelo seco) para esse fim. Contudo, o uso
de spray de fluido refrigerante (popularmente
conhecido como “gás refrigerante”) ganhou largo
emprego nos últimos anos. Os fluidos refrigerantes
mais utilizados são o butano, o
diclorodifluormetano e o tetrafluoretano.
No Brasil, encontram-se marcas comerciais que
usam uma mistura de butano e propano (Endo Ice –
Maquira®; Endo Frost e Endo Ice F − Coltene®).
Temperatura: -50°C
Técnica:
1. Isolamento do dente (relativo ou absoluto).
2. Aplicação do gás sobre cotonete ou pelota de
algodão apreendida com pinça. O tempo de
aplicação não deve exceder 5 segundos. obs: Em
caso de necessidade de repetição, aguardar pelo
menos 5 minutos.
POLPA NORMAL X INFLAMADA
Vasoconstricção … Baixa pressão interna … Dor
(imediata) Alívio da dor Estimula a dor (às vezes)
Teste pelo calor
O calor é transferido ao dente através de substância
ou instrumento previamente aquecido. Tem sido
relatado o emprego de água morna, aquecimento da
superfície dental com taça de borracha ou através de
um bastão de guta-percha aquecida em chama de
lamparina, sendo este último o mais usado.
Técnica:
1. Isolamento do dente (relativo ou absoluto) 2.
Aplicação de gel isolante na superfície do dente
(vaselina), evitando que a guta-percha fique
aderida ao dente
3. Aquecimento e plastificação da ponta do
bastão de guta-percha na chama de uma
lamparina
4. Aplicação da guta-percha sobre a superfície
do dente enquanto esta ainda estiver
brilhosa
Identifica polpa necrosada.
Teste da Anestesia Seletiva
Deve ser empregado quando o paciente se refere
uma dor difusa ou reflexa (dor referida), não
sabendo dizer exatamente qual dente está sendo
responsável por esta dor. Desta forma, quando for
possível (e nem sempre será), deve-seanestesiar só
o elemento dentário suspeito de ser o causador da
dor, sem anestesiar o dente suspeito de ser aquele
que está refletindo a dor. Se a dor cessar após a
anestesia, sua hipótese diagnóstica será confirmada,
identificando-se o elemento que provoca a dor
(dente algógeno) e o elemento que somente está
refletindo a dor (dente sinálgico).
“Normalmente realizado na arcada superior, em
dores paroxísticas. Anestesia-se de posterior para
anterior.”
Teste de Cavidade
Teste invasivo, no qual se estimula o dente suspeito
de ser portador de necrose pulpar, sem anestesiá-lo
previamente, utilizando-se para isso uma broca de
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alta rotação. Muitas vezes, apenas o jato de ar ou a
água da seringa tríplice, ou mesmo o ar da turbina
de alta rotação, são suficientes para que o paciente
acuse a resposta dolorosa, mesmo antes de uma
cavidade ser aberta. Ao persistir a resposta negativa,
deve-se avançar com a cirurgia de acesso, até que a
trepanação seja obtida. Apenas em uma minoria de
casos, o paciente com necrose pulpar ainda acusará
desconforto de origem pulpar, o que é atribuído às
células nervosas do tipo C (amielínicas)
remanescentes.
“Trata-se de remover a restauração e iniciar a
abertura sem anestesia”.
Transiluminação
O uso de um aparelho dotado de fibra óptica para
transiluminação foi introduzido na Odontologia em
1970, objetivando inicialmente a detecção de cáries
e sendo um método não invasivo e rápido. Consiste
em aplicar um feixe luminoso intenso no elemento
dentário, a fim de se poder diagnosticar, por
translucidez do esmalte e da dentina, algumas
alterações presentes, como: fraturas, perfurações,
cáries interproximais, reabsorções coronárias e
escurecimento da área correspondente à câmara
pulpar nas necroses pulpares. Até há alguns anos,
alguns equipamentos odontológicos ou
fotopolimerizadores traziam o dispositivo
transiluminador acoplado. Nos dias atuais, os
aparelhos de luz halógena de fotopolimerização ou
tipo LED podem ser empregados para esse fim,
devendo-se, contudo, lembrar os malefícios aos
olhos da visualização direta da luz do
fotopolimerizador. Para melhorar a visualização, o
ambiente do consultório deve possibilitar uma
adequada penumbra, o que nem sempre é possível.
Pulpalgia hiperreativa
Fase inicial e reversível. Cavidade fechada. Dor
provocada de curta duração e localizada, que
responde positivamente ao teste de vitalidade
pulpar. Apresentam respostas condizentes com
hipersensibilidade dentária ou alterações pulpares
potencialmente reversíveis (hiperemia). A dor é
caracterizada por ser aguda e de curta duração.
Está mais relacionada com as Fibras Aδ.
Pulpite irreversível sintomática
A polpa inflamada vital é incapaz de se recuperar e
retornar à sua higidez após a remoção dos fatores
que levaram a esta condição inflamatória, sendo
indicado o tratamento endodôntico não conservador:
pulpectomia ou pulpotomia. Pode incluir dor aguda
após estímulo térmico (demorando a cessar após a
remoção do estímulo, geralmente 30 segundos ou
mais), dor espontânea (dor não provocada) e dor
irradiada (também chamada dor referida ou dor
reflexa). O paciente pode relatar aumento da dor
com aplicação de frio e seu alívio quando entra em
contato com uma substância quente, ou o contrário.
A dor pode ser paroxística, ou seja, uma dor
excruciante considerada a de maior intensidade no
curso da inflamação pulpar. O paciente pode relatar
dor em determinadas mudanças posturais, como dor
em decúbito (quando se deita) ou ao curvar-se. O
uso de analgésicos e/ou antiinflamatórios costuma
não surtir o efeito desejado. As causas mais
frequentemente observadas estão relacionadas com
as cáries profundas, restaurações extensas ou ainda
fraturas com exposição pulpar.
A resposta à palpação apical e percussão vertical
pode ser negativa ou positiva, e o aspecto
radiográfico pode se apresentar normal ou com
ligeiro espessamento do espaço periodontal.
Está mais relacionada com as Fibras C. Ao realizar
abertura, há sangramento abundante.
Pulpite irreversível assintomática
Cavidade aberta. Muitas vezes não há neste caso
uma queixa clínica dolorosa importante descrita
pelo paciente - costumam responder normalmente
ou de forma bastante moderada aos testes térmicos.
Quando existente, a dor costuma ser intermitente
(não contínua), sobretudo por compressão.
Pode estar associado com quadro clínico de
surgimento de pólipo pulpar (quadro histológico da
pulpite crônica hiperplásica).
Quando empregados, analgésicos e
anti-inflamatórios têm eficácia no alívio de algum
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possível desconforto. Está mais relacionada com as
Fibras C.
Necrose pulpar
Está fortemente associada à presença de
microrganismos, mesmo nos casos em que a causa
da necrose teve origem em fatores não microbianos.
Em resposta à agressão e à necrose da polpa dental,
o organismo desencadeia processos inflamatórios
agudos ou crônicos de defesa na região
perirradicular, podendo resultar na formação de
cistos e granulomas perirradiculares e,
eventualmente, no surgimento de coleções
purulentas (abscessos).
O aspecto radiográfico variará desde situações em
que ainda existirão os padrões de normalidade,
passando pelos quadros de espessamento do espaço
do ligamento periodontal, podendo ser identificadas
as chamadas lesões perirradiculares.
Alguns dentes podem não responder aos testes
pulpares, em decorrência de o canal estar
calcificado, haver sofrido lesão traumática recente,
ou simplesmente não ter uma resposta positiva.
● Há alteração na coloração da coroa dental.
Necrose (marrom) x Calcificação (dourado)
Necrose (marrom) x Reabsorção interna (rosa)
Tratamento prévio (previamente tratado) Indica que
ele recebeu tratamento endodôntico e os canais
foram obturados com algum material definitivo, e
não somente preenchidos com medicação intracanal.
Elementos dentários não respondem aos testes
térmicos ou elétricos. O exame radiográfico ajudará
a elucidar este diagnóstico, pela presença do
material radiopaco preenchendo os canais
radiculares, mas deve-se assegurar de que não seja
uma medicação intracanal à qual se tenha agregado
material dotado de radiopacidade.
Tratamento iniciado (terapia previamente iniciada) A
polpa dental recebeu somente uma terapêutica
endodôntica parcial, como uma pulpotomia ou uma
pulpectomia. Dependendo do estágio em que se
encontra o tratamento instituído, os dentes podem ou
não responder aos testes pulpares.
Dificuldades
Função da polpa dental:
1. Nutrição (via vascularização)
2. Formação (odontoblastos >>> dentina)
3. Proteção (dentina reacional)
4. Sensibilidade (fibras Aδ e C)
Agentes bacterianos - cárie dentária, doenças
periodontais, anacorese (microrganismos circulantes
e substâncias estranhas que circulam no sangue vão
se fixando ao redor de uma área de inflamação).
Agentes térmicos - preparo cavitário, polimerização,
polimento.
Agentes químicos - adesivos, condicionamento
ácido, restauração de resina.
Agentes físicos - elevadores cirúrgicos, manobras
ortodônticas.
Fibras
As fibras nervosas Aδ são mielinizadas, com rápida
velocidade de condução e baixo limiar de
excitabilidade. Mediam a dor aguda e transitória
característica da sensibilidade dentinária.
As fibras do tipo C são amielínicas, com velocidade
de condução lenta e alto limiar de excitabilidade. A
estimulação das fibras C produz uma dor que se
caracteriza por ser lenta, excruciante e, algumas
vezes, difusa, típica de pulpite irreversível
sintomática. “Dor lenta, localizada, queimadura,
ardência”.
A inflamação pulpar severa pode causar aumento da
pressão tecidual e redução nos níveis de oxigênio,
podendo comprometer a função condutora das fibras
Aδ, mas praticamente não afeta as fibras C. As
fibras Aδ são as primeiras a morrer.
Observação
● JAMAIS usar anestesia intra-pulpar