Toracocentese: Indicações e Contraindicações

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- ÍNDICE -
TORACOCENTESE
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL
TRANSUDATO X EXSUDATO
AVALIAÇÃO CITOLÓGI CA E BIOQUÍMICA
TORACOCENTESE
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INDICAÇÕES
Um conceito fundamental deve ser solidificado neste momento: diferentemente da
paracentese diagnóstica na ascite, nem todo paciente que interna com derrame pleural
deve ser puncionado! É o caso, por exemplo, de um paciente com insuficiência cardíaca
descompensada que apresenta derrame pleural à direita. Isso é o esperado. Se NÃO
houver indícios de que exista outra causa que justifique o derrame, NÃO devemos
realizar a toracocentese! Entenda, neste caso, que já sabemos a causa provável e
nenhuma informação adicional seria extraída com a avaliação do líquido pleural.
Quais seriam então as indicações para a toracocentese?
- Procedimento diagnóstico para definir a origem do derrame pleural.
- Toracocentese de alívio para grandes derrames pleurais.
A presença de uma coleção líquida no espaço pleural sempre traduz a existência de
uma condição anormal, impondo, na maioria das vezes, a necessidade de uma
toracocentese diagnóstica. Entretanto, para abordar a cavidade pleural com segurança,
é necessário que haja uma quantidade mínima de líquido no espaço pleural. Por este
motivo, é sempre indicada uma avaliação radiológica completa, com telerradiografias
em PA, perfil e Laurell (raios horizontais com o paciente em decúbito lateral). Os
derrames menores que 10 mm no Laurell não devem ser acessados
rotineiramente devido ao risco aumentado de complicações.
(FIGURA 1) 
Peraí! Pneumonias também?
Isso! Não se deve puncionar todo derrame parapneumônico! Devemos reservar a
toracocentese somente para os derrames puncionáveis (> 10 mm no Laurell) e que
sejam sugestivos de uma possível complicação (empiema). É o caso dos pacientes que
mesmo com terapia antimicrobiana adequada mantêm febre e sinais de septicemia!
Ok, entendi! E todo derrame volumoso, devo puncionar?
Você deve ter cuidado com essa afirmação. A indicação da toracocentese de alívio se dá
quando há estresse respiratório gerado pelo próprio derrame. Esses pacientes, além de
se queixarem da dispneia franca, relatam que sua respiração melhora quando deitados
por sobre o lado do derrame. Lembra-se da trepopneia da semiologia? Aquela sensação
de dispneia que surge ou piora em uma posição lateral e desaparece ou melhora com o
decúbito lateral oposto?
Ela objetiva a retirada do líquido existente na cavidade pleural, na expectativa de haver
expansão pulmonar com consequente ganho funcional, melhorando o desconforto
respiratório. Deve haver, entretanto, uma preocupação quanto ao volume a ser retirado
da cavidade pleural, em virtude dos riscos em potencial que este procedimento pode
causar. Recomenda-se, para tanto, que mesmo nos derrames volumosos não sejam
retirados mais de 1.200 ml (no máximo 1.500 ml), pois a retirada de volumes maiores
aumenta o risco de desenvolvimento de edema pulmonar de reexpansão e de
ocorrerem alterações respiratórias ou hemodinâmicas que, em seu grau extremo,
incluem a síndrome do desconforto respiratório ou o choque hemodinâmico. A retirada
do líquido pleural, realizada com todos os cuidados necessários, é bem tolerada e
melhora agudamente a dispneia proveniente do derrame. Entretanto, como o líquido
pode se refazer rapidamente, a toracocentese de alívio torna-se uma opção provisória
Figura 1 - Radiografia de tórax em Laurell: seta "A" evidencia a camada de derrame pleural e "B" o comprimento normal do pulmão.
no controle do derrame pleural recidivante. Devemos buscar o controle da causa do
derrame pleural para cessar esse ciclo. Além disso, punções repetidas agridem física e
emocionalmente o paciente e ocasionam franca depleção proteica e eletrolítica.
Afinal, existe toracocentese de emergência?
Sim. A toracocentese de emergência é, ao mesmo tempo, diagnóstica e terapêutica,
podendo salvar a vida de um paciente nos casos mais graves de pneumotórax
hipertensivo. O diagnóstico deve ser clínico e com a toracocentese o pneumotórax
hipertensivo é transformado em um pneumotórax aberto, aliviando os sintomas até
que se busque a terapêutica definitiva.
CONTRAINDICAÇÕES
A principal contraindicação ao procedimento são os distúrbios da coagulação. Existem
ainda poucos estudos sobre a realização da toracocentese nessas situações, mas a
presença de um TAP com valor aumentado até 1,5 a faixa da normalidade parece ser
segura. Da mesma forma, não foi observado aumento no risco de sangramento quando
as plaquetas se apresentavam em níveis maiores que 25.000/mm³.
Eu posso corrigir o distúrbio da hemostasia com plasma ou plaquetas e realizar o procedimento?
Em teoria sim. Contudo, esse raciocínio deve ser individualizado para cada caso. Não
existem orientações bem definidas ou guidelines para esse tema (ainda não!).
Deve ser evitada a punção em áreas que apresentem infecção cutânea (ex.: celulite,
herpes-zóster, piodermites etc.). São falsas contraindicações a presença de derrame
loculado ou paciente em ventilação mecânica. Quando na vigência de ventilação
mecânica, menos de 10% dos pacientes desenvolvem pneumotórax. No entanto, esta
intercorrência é bem tratada com a drenagem torácica. Já nos casos de derrame
loculado, é indicado o auxílio do ultrassom ou realizar uma punção guiada por
tomografia computadorizada.
Desnecessário dizer que nos casos em que há grande instabilidade hemodinâmica ou
insuficiência respiratória aguda, nós devemos estabilizar primeiro o paciente para
posterior realização do procedimento. Certo?
MATERIAL
A toracocentese é um procedimento "estéril" e, por isso, devemos garantir os cuidados
com a assepsia e antissepsia. É mandatória a degermação correta das mãos e do sítio da
punção. Além disso, devem ser utilizados: gorro, máscara, capote e luvas estéreis. A
posição que o paciente deve ficar é sentado.
Contudo, na toracocentese de EMERGÊNCIA, não devemos perder tempo com manobras
assépticas na preparação para o procedimento. Nesse caso, o máximo que deve ser feito
é garantir a sua própria proteção individual, com luvas estéreis ou de procedimento (o
que estiver mais perto!).
Para o procedimento, propriamente dito, serão necessários: solução degermante
(iodopovidona ou clorexidina), gaze estéril, campo estéril, uma pinça para realizar a
assepsia, agulhas simples com calibres 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm, cateter
agulhado de 14 a 18 gauge (que é comumente usada para acessos venosos periféricos
(over-the-needle catheter, como o Jelco® ou Abocath®), seringas de 10 ou 20 ml,
anestésico local (ex.: lidocaína 2%), equipo de macrogotas para soro, frascos comuns ou
a vácuo e esparadrapo.
Figura 2 - Cateter agulhado – também chamado de JELCO® ou ABOCATH®.
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TÉCNICA
Não é necessário que a toracocentese seja realizada em centro cirúrgico, mas deve ser
preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos.
A toracocentese pode também ser realizada à beira do leito se necessário. A
colaboração do paciente é de extrema importância para o sucesso do procedimento, por
isso, todos os passos deverão ser explicados previamente. O paciente deve estar
sentado, com os braços e a cabeça apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como
uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral
ao derrame, de forma que a escápula seja projetada para frente. Com o dorso exposto,
deve-se marcar o sítio de punção. Ele deve se localizar entre 5 e 10 cm de distância da
coluna (no lado acometido!) e 1 ou 2 espaços intercostais abaixo do limite do derrame
que é delimitado no exame físico, através da percussão. Existem duas regras que você
não poderá esquecer em hipótese alguma:
1- O sítio de punção sempre deverá ser localizado na margem superior de uma costela.
Como o feixe vasculonervoso sempre passa logo abaixo das costelas, estaremos
evitando sua lesão acidental ;2- Não devemos puncionar abaixo da 9ª costela. A inserção de agulhas abaixo desse
limite implica um maior risco de punção abdominal acidental.
SAIBA MAIS
Agulhas
Não entendeu a unidade "gauge" após o número das agulhas? Na verdade, gauge é a
expressão inglesa para bitola, o que equivaleria se referir ao calibre da agulha em
português. Na verdade, o que você deveria estranhar é o seguinte: quanto maior o
"gauge" de uma agulha, menor será seu calibre! Essa padronização americana foi
mantida mesmo no comércio brasileiro de material médico e se assemelha ao "zeros"
dos fios de sutura.
(FIGURA 3)
  De acorco com a 10° Edição do ATLS, realiza-se em adultos: toracocentese
diagnóstica no espaço intercostal palpado o mais próximo da ponta da escápula.
Toracocentese de alívio, realiza-se no 4° ou 5° EI entre a linha axilar anterior e a linha
axilar média. Em crianças, continua a localização da toracocentese no 2° EI na linha
hemiclavicular. Todos os procedimentos devem ser feitos na borda superior da costela. 
Preparado o paciente, você deve colocar a paramentação adequada. Proceda a
degermação do local com pinça, gaze e a solução escolhida. Descreva círculos
centrífugos a partir do local demarcado. Após, aplique o campo estéril e confeccione um
botão de anestésico local na pele, com a agulha de 25 gauge. Troque a agulha por uma
mais calibrosa de 18/20 gauge. Anestesie bem o subcutâneo e o bordo superior da
costela. Prossiga rente à mesma, sempre aspirando antes de infundir o anestésico local.
Ao observar retorno de líquido pleural durante a aspiração, lembre-se de recuar um
pouco a agulha para posicioná-la na pleura parietal e infunda o resto do anestésico para
bloqueá-la, marque a profundidade atingida com agulha com a pinça hemostática (para
adquirir a noção de profundidade da punção) e retire a mesma. Apenas por
Figura 4 - Sítio da toracocentese.
curiosidade, saiba que alguns autores advogam que o anestésico local não deve ser
infundido no espaço pleural já que pode causar morte do agente bacteriano causador,
inclusive do Mycobacterium tuberculosis.
Conecte agora a seringa de 50 ml no cateter agulhado. Caso a drenagem seja
terapêutica, o adaptador de três saídas deve ser conectado entre a agulha e a seringa.
Realize o mesmo trajeto anterior, em direção ao espaço pleural. Mantenha a seringa
aspirando em todos os momentos. Quando houver retorno do líquido, corra o cateter
para dentro do espaço pleural e remova a seringa e agulha  tomando
cuidado para que o orifício do mesmo seja ocluído com o dedo. Reconecte a seringa ao
cateter e aspire a quantidade de material necessária para análise laboratorial. Após,
repita o procedimento com uma pequena seringa heparinizada para dosagem do pH.
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 (FIGURA 5), 
Caso tenha optado pela drenagem terapêutica, você pode conectar o coletor ou o
adaptador ao sistema de drenagem a vácuo e regular a válvula para excluir a seringa
do circuito. Não remova mais que 1.200 a 1.500 ml de líquido pleural de uma única vez
devido ao alto risco de edema pulmonar de reexpansão, como explicado previamente.
Terminado o procedimento, peça para o paciente realizar mais uma expiração ou
inspiração forçada e retire o cateter, fechando o local com um curativo oclusivo. A
realização de radiografia de tórax imediatamente após a toracocentese com o objetivo
de se avaliar a presença de possíveis complicações é controversa. Como a ocorrência de
complicações é relativamente reduzida, estudos recentes questionam a necessidade de
Figura 5
sua realização rotineira. Caso ocorra alguma possível complicação ou dificuldade na
técnica, é indicada a radiografia de tórax.
COMPLICAÇÕES
● Pneumotórax.
● Dor e tosse.
● Hemotórax.
● Perfuração de vísceras abdominais (punção abaixo da 9ª costela).
● Embolia gasosa.
● Edema pulmonar de reexpansão (associado à drenagem de quantidades superiores a
1.000-1.500 ml).
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL
O primeiro parâmetro a ser analisado, ou melhor, visualizado é a aparência do líquido
drenado. Sua cor habitual é amarelo-citrino, mas pode estar modificada nas seguintes
situações:
● Turvo – alteração inespecífica. Pode estar presente nos derrames inflamatórios e no
quilotórax;
● Purulento – empiema pleural;
● Leitoso – quilotórax;
● Hemorrágico – acidente de punção, câncer e embolia pulmonar;
● Achocolatado – derrame hemorrágico antigo, rotura de abscesso amebiano hepático.
Chamamos de hemotórax o derrame pleural cujo hematócrito é superior a 50% do Ht
sanguíneo.
TRANSUDATO X EXSUDATO
Outra avaliação importante do líquido pleural é a classificação quanto a sua origem.
Para isso, são dosadas proteínas totais e LDH no líquido pleural junto com a dosagem
sorológica pareada dos mesmos elementos. Os critérios de Light são empregados para
classificar o derrame em transudato ou exsudato. Segundo eles, todo exsudato deve
possuir pelo menos uma das características a seguir:
1. Proteína pleural/proteína sérica > 0.5.
2. LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0.6.
3. LDH do líquido pleural maior que 2/3 do limite superior da normalidade sérica (>
200 UI/L).
Etiologia dos Derrames Transudativos
● Insuficiência cardíaca congestiva.
● Cirrose com ascite.
● Síndrome nefrótica.
● Condições hipoalbuminêmicas.
● Retenção/sobrecarga de fluidos.
● Embolia pulmonar (20% dos casos).
● Colapso lobar.
Etiologia dos Derrames Exsudativos
Neoplasias malignas
● Carcinoma broncogênico.
● Carcinoma metastático.
● Linfoma.
● Mesotelioma.
Infecciosa
● Bacteriana/parapneumônica.
● Empiema.
● Tuberculose.
● Fúngica.
● Viral.
● Parasitária.
Relacionada à doença vascular/do colágeno
● Artrite reumatoide.
● Granulomatose de Wegener.
● Lúpus eritematoso sistêmico.
●
Síndrome de Churg-Strauss.
Relacionada à doença abdominal
● Perfuração esofágica.
● Abscesso subfrênico.
● Pancreatite/pseudocisto.
Outras
● Embolia pulmonar (80% dos casos).
● Quilotórax.
● Uremia.
● Sarcoidose.
● Trauma.
● Pós-irradiação.
AVALIAÇÃO CITOLÓGI CA E BIOQUÍMICA
Enquanto os transudatos possuem uma etiologia clara na maioria das situações, os
exsudatos geralmente necessitam de uma investigação detalhada.
Citometria total e diferencial: a citometria total não ajuda muito no diagnóstico da
etiologia dos derrames. Valores > 50.000/mm³ são sugestivos de derrame
parapneumônico complicado. O diferencial celular é capaz de fornecer informações
fundamentais:
● Predomínio de polimorfonucleares – pneumonia bacteriana, fase precoce da
tuberculose pleural, embolia pulmonar e pancreatite aguda;
● Predomínio de mononucleares – tuberculose pleural, neoplasias, colagenoses e artrite
reumatoide.
Os principais achados na avaliação bioquímica do líquido pleural estão listados abaixo:
Achados Doenças
pH < 7.2 Infecções (empiema), neoplasia, rotura de
esôfago; artrite reumatoide e colagenoses.
Glicose (< 40 a 3q160 mg/dl). Infecções (empiema), neoplasia, colagenoses e
na artrite reumatoide.
Amilase (> 200 U/dl). Pancreatite, rotura de esôfago, neoplasia,
prenhez ectópica rota.
Fator reumatoide, FAN, células LE. Colagenoses, artrite reumatoide.
Comple mento (reduzido). Lúpus, artrite reumatoide.
Hemácias (> 5.000/mm³). Trauma, câncer, embolia pulmonar.
Derrame quiloso (triglicerí deos >
110 mg/dl).
Tuberculose, lesão do ducto torácico (trauma,
invasão neoplásica).
Adenosina deaminase/ADA (> 40-
60 U/L).
Tuberculose.