5 - Pericardiocentese

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- ÍNDICE -
PERICARDIOCEN TESE
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
MATERIAL
TÉCNICA
1. ACESSO SUBESTERNAL
2. ACESSO PARAESTERNAL
3. ACESSO APICAL
EXAME DE IMAGEM
DRENAGEM CIRÚRGICA
COMPLICAÇÕES
ANÁLISE COMPLEMENTAR
LÍQUIDO PERICÁRDICO NAS PRINCIPAIS
CONDIÇÕES
PERICARDIOCEN TESE
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INDICAÇÕES
● Fins diagnósticos:
- Suspeita de derrame pericárdico infeccioso.
- Suspeita de derrame pericárdico neoplásico.
- Derrame pericárdico de etiologia desconhecida.
- Derrame pericárdico recidivante ou refratário.
● Fins terapêuticos: "Pericardiocentese de Alívio"
- Tamponamento pericárdico.
- Sintomáticos.
CONTRAINDICAÇÕES
Não há contraindicação absoluta à pericardiocentese de urgência.
RELATIVAS:
● Coagulopatias;
● Dissecção aórtica aguda;
● Hipertensão pulmonar grave.
Entenda...
Na Dissecção Aórtica Aguda associada ao derrame pericárdico, a pericardiocentese
pode estender a dissecção devido a uma rápida descompressão do saco pericárdico.
Já na hipertensão pulmonar grave, o derrame pericárdico pode impedir a dilatação
do ventrículo direito, o que pode ser fundamental para o suporte da função
ventricular. O esvaziamento pericárdico, pode piorar subitamente a clínica do seu
paciente.
ATENÇÃO
Os pacientes que se apresentam com tamponamento cardíaco são pacientes críticos
potencialmente fatais, a exemplo dos pacientes vítimas de trauma. Não deixar de
monitorar esses pacientes continuamente (monitorização cardíaca, saturação
periférica de O2) e manter via aérea segura e suporte ventilatório, caso necessário,
mesmo antes da pericardiocentese. Deve-se ter cuidado, pois uma hipotensão
provocada (ex.: sedação para IOT, pressão positiva nas vias aéreas) pode provocar
uma descompensação e PCR (caracteristicamente em AESP).
MATERIAL
● Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais.
● Capote, luvas e campo fenestrado estéreis.
● Material para degermação e antissepsia.
● Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster, Cheron).
● Anestésico local (lidocaína a 2%), agulha 22G e seringa 5-10 ml para anestesia.
● Fio-guia flexível.
● Agulha para punção (calibre 18, de cerca de 7 cm).
● Seringa de grande volume (60-80 ml).
● Dreno pericárdico, cateter venoso central ou pigtail.
Entenda...
A simples aspiração de líquido pericárdico promove alívio do tamponamento
pericárdico, entretanto a inserção de um dreno pericárdico é sempre preferida.
Existem drenos pericárdicos disponíveis no mercado, entretanto um simples cateter
pigtail ou um cateter venoso central mono ou duplo lúmen podem substituí-lo.
ATENÇÃO
Na pericardiocentese de urgência dois materiais são o mínimo necessário: agulha e
seringa!
TÉCNICA
→ Informe ao paciente sobre o procedimento e obtenha o seu consentimento.
→ Posicionar o paciente:
● Se paciente em choque hemodinâmico, geralmente estará na posição supina;
● Se paciente acordado, posicioná-lo em posição ereta ou semirreclinado a 30-45
graus, aproximando, assim, o saco pericárdico da parede torácica.
→ Sedação:
● Se instabilidade hemodinâmica, não sedar;
● Se estabilidade hemodinâmica, preferir anestésicos de ação curta, como Midazolam
ou Propofol.
→ Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços
com material apropriado (escova contendo povidine degermante, por exemplo),
secando-as com compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto ao capote).
Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não contaminá-las.
→ Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a
degermação do sítio de punção, com um degermante (três gazes), e posteriormente a
antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas
principais opções são o povidine alcoólico e tópico, e o clorexidine alcoólico e tópico.
→ Anestesiar o local de punção, inicialmente com um botão anestésico, e,
posteriormente, avançar profundamente, sempre aspirando antes de infundir o
anestésico, até o pericárdio.
→ Aspirar continuamente até a entrada no espaço pericárdico, percebida pela presença
de líquido pericárdico (ex.: sangue, pus) na seringa.
→ Locais possíveis para punção:
Os principais acessos são:
1. Acesso paraesternal esquerdo;
2. Acesso subesternal;
3. Acesso apical.
Os dois primeiros são os acessos recomendados para a pericardiocentese às cegas,
enquanto o último apenas deve ser realizado guiado por imagem. O acesso mais
utilizado e mais seguro, portanto, o mais recomendado, é o subesternal (também
chamado subxifoide).
Leia atentamente abaixo a técnica correspondente a cada acesso.
A figura acima ilustra os diferentes locais de acesso da pericardiocentese de urgência, sinalizados por pontos azuis.
1. ACESSO SUBESTERNAL
→ A agulha deve ser inserida 1 cm abaixo do apêndice xifoide, entre este e o rebordo
costal esquerdo. Se houver dificuldade em progressão através da pele, deve ser
realizada, primeiro, uma pequena incisão com bisturi.
→ Após ultrapassar o rebordo costal, a agulha deve ser inclinada a um ângulo de 15-30
graus com a pele e direcionada ao ombro esquerdo do paciente.
→ Progredir a agulha, sempre aspirando, lentamente, até perceber na seringa a
aspiração de líquido pericárdico. Pare imediatamente a progressão da agulha neste
momento.
DICA:
A percepção de "vencimento de resistência" indica que o saco pericárdico foi violado!
→ Se nenhum fluido é aspirado, a agulha deve ser prontamente retirada e
posteriormente redirecionada em uma trajetória mais posterior (geralmente a
introdução de uma agulha de 5 cm é suficiente, porém, algumas vezes — ex.: em
pacientes mais obesos — pode ser necessário introduzi-la em até 10 cm).
→ Se após a segunda tentativa nenhum fluido é aspirado, retirar a agulha e redirecioná-
la 15 graus para a direita do paciente. Se, mais uma vez, falhar, proceder da mesma
forma, tentando sistemáticas aspirações, até a agulha apontar para o ombro direito do
paciente.
2. ACESSO PARAESTERNAL
→ A agulha deve ser inserida perpendicularmente à pele, sobre a borda cefálica da 5ª ou
6ª costela, imediatamente ao lado da borda esternal esquerda.
→ Progredir a agulha, sempre aspirando, lentamente, até perceber na seringa a
aspiração de líquido pericárdico.
→ Se há imagem para guiar o procedimento, uma alternativa é proceder da mesma
forma, porém na borda paraesternal direita.
3. ACESSO APICAL
→ A agulha deve ser introduzida lateralmente ao acesso paraesternal esquerdo, na
altura do 5º, 6º ou 7º espaço intercostal esquerdo.
→ Avançar a agulha sobre a borda cefálica da costela, direcionando-a para o ombro
direito do paciente.
DICA:
Uma técnica utilizada por alguns médicos é acoplar um eletrodo à agulha de
pericardiocentese, visando monitorização eletrocardiográfica contínua (em derivação
precordial) durante a punção. Desta forma, a agulha de pericardiocentese torna-se
um "eletrodo em movimento". O objetivo é observar se há o contato da agulha com o
epicárdio, a fim de prevenir uma punção cardíaca. O contato da agulha com o
epicárdio provoca imediata alteração eletrocardiográfica: supra ST ou elevação do
segmento PR, se contato com ventrículo ou átrio, respectivamente. Essa técnica pode
ser descartada em um procedimento de urgência, se há a preocupação com arritmias
que possam surgir decorrentes desta técnica, ou se há a disponibilidade do exame de
imagem para guiar o procedimento. Por ser uma técnica arriscada, tem sido
abandonada, sendo apenas a monitorização eletrocardiográfica contínua utilizada
como acompanhamento da pericardiocentese.
DICA:
A presença de uma pulsação na agulha indica que ela está em contato com o
epicárdio. Neste caso, retirá-la imediatamente!
→ Esvaziar lentamente o saco pericárdico através da aspiração, lembrando que, na
pericardiocentese de urgência, 20 ml são suficientes para o alívio do tamponamento
pericárdico. Não esqueça de coletar material para análise diagnóstica!
→ Se DRENAGEM necessária, como proceder?
● Se há objetivode manter a drenagem do saco pericárdico após a punção do mesmo,
a técnica de Seldinger é a preferida, com a inserção de um cateter no espaço
pericárdico.
● Antes da inserção do dreno, aspirar com a seringa o suficiente para certificar-se de
que o derrame pericárdico é livre.
● Não aspirar todo o derrame (máximo 1.000 ml), pois isso dificultará a progressão do
fio-guia.
● Progredir o fio-guia através da agulha ou do cateter inserido no saco pericárdico.
● Remover a agulha ou o cateter, deixando o fio-guia, procurando não desposicioná-lo.
● Fazer uma pequena incisão na pele no local da inserção.
● Dilatar através de um dilatador o trajeto da pele até pericárdio.
● Progredir o dreno através do fio-guia.
● Retirar o fio-guia.
● Certificar-se da posição do dreno através da aspiração de líquido pericárdico pelo
dreno.
● Fixar o dreno na pele através de suturas.
● Manter o dreno conectado a um sistema de drenagem fechado (cerca de 24-48h são
necessárias normalmente).
● Não utilizar sistemas de drenagem contínua ou vácuo, pois pode piorar a
hemodinâmica do paciente.
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DICA:
Quando retirar o dreno pericárdico?
Se há drenagem de menos de 25 ml/dia!
EXAME DE IMAGEM
Se disponível, o que muda?
● Prepare o paciente da mesma forma orientada acima.
● Avalie o volume e distribuição do derrame pericárdico pelo menos nas seguintes
janelas: subcostal, paraesternal e apical.
● Selecione o melhor acesso (maior acumulação de líquido, maior proximidade da
parede torácica, distância de órgãos adjacentes).
● Selecione um alvo a ser puncionado no líquido pericárdico (comumente a 2-4 cm da
pele) com uma distância segura de pelo menos 1 cm do epicárdio.
● A agulha pode ser inserida paralelamente ao transdutor, ou, se possível, acoplada ao
mesmo.
ATENÇÃO
Como ter certeza de que estou aspirando líquido pericárdico?
A aspiração de fluido nem sempre significa líquido pericárdico, uma vez que líquido
pleural ou peritoneal podem ser aspirados se há acidentes de punção durante o
procedimento. Da mesma forma, a aspiração de líquido hemorrágico nem sempre
indica derrame pericárdico, pois pode significar hemopericárdio ou acidente de
punção, com lesão cardíaca ou coronariana. A melhora hemodinâmica com a
aspiração do líquido é o dado mais consistente de sucesso da pericardiocentese no
tamponamento cardíaco. Além disso, o exame de imagem pode facilitar, revelando a
diminuição do derrame pericárdico com a aspiração. Por último, temos uma dica para
utilizar "à beira do leito". Ao aspirar o conteúdo sanguinolento, despreze em um
recipiente vazio. A coagulação será bem menos efetiva com o sangue pericárdico do
que o sangue retirado de dentro do ventrículo!
ATENÇÃO / MEMORIZE
Como ter certeza da posição da ponta da agulha?
Esta é uma certeza que é difícil de ter apenas pelo exame de imagem. Neste caso, é
preciso realizar infusão de solução salina contrastada com bolhas de ar  (9 ml de
solução salina + 1 ml de ar — agitar!) rapidamente através da agulha. Observar,
através do exame de imagem, se o contraste está no espaço pericárdico. Se o contraste
some rapidamente ou aparece como um "turbilhão" intracardíaco, significa que houve
perfuração do miocárdio.
DRENAGEM CIRÚRGICA
Quando será necessária? Quais as suas indicações?
Ecocardiograma revelando derrame pericárdico com colapso diastólico de AD e AE à esquerda e, à direita, de VD, consistente com tamponamento
cardíaco. LV = ventrículo esquerdo; LA = átrio esquerdo; RV = ventrículo direito; RA = átrio direito.
Ecocardiograma mostrando colapso diastólico de VD e de AD, respectivamente, compatível com tamponamento cardíaco.
● Se a drenagem não é possível por agulha ou cateter, deve ser realizada drenagem
cirúrgica através de uma incisão subcostal.
● Se há chance de recidiva do derrame (ex.: malignidade), deve ser realizada
pericardiectomia e criada uma janela pleuropericárdica ou peritoneopericárdica.
● Se drenagem inadequada ou reacumulação de derrame pericárdico, a despeito de um
dreno funcionante, há indicação de drenagem cirúrgica.
● Se há desejo de biópsia pericárdica para esclarecimento diagnóstico.
● Derrame pericárdico volumoso crônico refratário.
● Derrame muito pequeno ou loculado.
● Hemopericárdio traumático.
Ex.: associação com a dissecção aórtica aguda.
● Pericardite purulenta.
● Coagulopatias.
ATENÇÃO
A drenagem deve ser acompanhada com ecocardiogramas seriados, que avaliam se há
o correto esvaziamento do saco pericárdico e se há reacumulação de derrame
pericárdico.
COMPLICAÇÕES
● Resposta vasovagal à descompressão do derrame pericárdico (≥ 25%).
● Punção ou laceração miocárdica.
● Injúria vascular (coronária, artéria intercostal, mamária ou artéria intra-abdominal).
● Pneumotórax.
● Embolia gasosa.
● Arritmias (ventricular e supraventricular).
● Lesão hepática (mais comum lobo esquerdo).
● Lesão de outros órgãos abdominais (rara).
● Disfunção aguda de VD ou de VE.
● Falência em aliviar o tamponamento cardíaco (derrame loculado ou hemopericárdio
agudo).
ANÁLISE COMPLEMENTAR
As indicações diagnósticas da pericardiocentese são restritas, com o procedimento
sendo feito apenas se há suspeita de derrame pericárdico infectado ou se não é possível
determinar a etiologia de um derrame pericárdico por outros meios.
O líquido pericárdico, neste contexto, deve ser enviado para análise: bioquímica,
citológica, bacteriológica, análise imunológica. E, se é realizada biópsia do pericárdio,
esta deve ser enviada para análise histopatológica.
Quando a biópsia deve ser solicitada?
● Concomitante a procedimento cirúrgico.
● Derrame pericárdico recorrente.
● Derrame pericárdico com > 3 semanas de evolução.
A principal indicação terapêutica é a pericardiocentese de urgência realizada no
tamponamento cardíaco com choque hemodinâmico.
Diversas condições de derrame pericárdico podem levar ao tamponamento pericárdico,
a depender, principalmente, do volume do derrame, sua velocidade de instalação e da
capacidade fisiológica do paciente. As duas clássicas causas a serem citadas e que
diferem em sua fisiopatologia são: trauma (ex.: após cirurgia cardíaca ou acidente
automobilístico) e tuberculose.
No tamponamento cardíaco traumático, devido à acumulação rápida de líquido
hemorrágico no saco pericárdico, não há distensão do pericárdio, nem ativação dos
mecanismos compensatórios, levando à rápida instabilidade hemodinâmica. Já no
tamponamento cardíaco tuberculoso, devido ao caráter insidioso da patologia
inflamatória, há lenta acumulação de líquido no espaço pericárdico. Com isso, são
ativados os mecanismos compensatórios e há distensão do pericárdio, podendo haver
acumulação de até dois litros de derrame pericárdico até a descompensação.
O líquido pericárdico em condições normais tem cerca de 10-50 ml de volume, com
características de transudato, de coloração amarelo-clara e límpido.
Os possíveis diagnósticos diferenciais no derrame pericárdico são:
Idiopático
Infeccioso
Viral – coxsackievirus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza, varicela, rubéola,
HIV, hepatite B, caxumba, parvovirus B19, vírus vacinal (vacina para catapora).
Bacteriano – Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Mycoplasma,
Haemophilus, Neisseria (gonorrhoeae ou meningitidis), Chlamydia (psittaci ou
trachomatis), Legionella, tuberculose, Salmonella, doença de Lyme (Borrelia
burgdorferi).
Fúngico – cândida, histoplasmose, aspergilose, blastomicose, paracoccidioidomicose,
actinomicose, nocardiose.
Curvas ilustram a sobrecarga do pericárdio (pressão-volume) de acordo com a velocidade de acúmulo da efusão pericárdica desencadeando o
tamponamento pericárdico crítico/agudo.
Observe que existe um limiar de distensão do pericárdio que determina o fenômeno chamado "última gota", isto é: um pequeno incremento no
derrame determina o tamponamento cardíaco, da mesma forma que um pequeno decremento na drenagem determina a rápida descompressão do
mesmo. Ideal para paracentese.
Parasitário – Echinococcus, amebíase, toxoplasmose.Endocardite infecciosa com abscesso valvar.
Pós-radiação
Neoplásico
Metastático – câncer de pulmão ou de mama, linfoma de Hodgkin, leucemia,
melanoma.
Primário – rabdomiossarcoma, teratoma, fibroma, lipoma, leiomioma, angioma.
Paraneoplásico.
Cardiogênico
Pericardite precoce associada a infarto; síndrome de Dressler; miocardite; dissecção
aórtica aguda.
Traumático
Trauma fechado ou pene trante.
Iatrogenia – perfuração por cateter ou marca-passo, reanimação cardiopulmonar,
pós-cirurgia torácica.
Autoimune
Doença reumática – LES, artrite reumatoide, vasculite, esclerodermia, doença mista
do tecido conjuntivo.
Outras – granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, sarcoidose, DII (Crohn e
RCU), doença de Whipple, arterite de células gigantes, doença de Behçet, febre
reumática.
Drogas
Como parte do lúpus induzido por droga (procainamida, isoniazida ou hidralazina).
Outras – dantrolene, anticoagulantes, trombolíticos, fenitoína, penicilina,
doxorrubicina.
Metabólico
Hipotireoidismo; urêmico; síndrome de hiperestimulação ovariana.
LÍQUIDO PERICÁRDICO NAS PRINCIPAIS CONDIÇÕES
→ Pericardite purulenta.
Geralmente a contagem proteica é elevada com glicose baixa, < 35 mg/dl. A contagem
de leucócitos também é elevada, variando de 6.000-240.000/ microl. O líquido deve ser
submetido imediatamente a Gram e BAAR, com posteriores culturas para germes
comuns, BK e fungos.
É importante conhecer os cinco principais mecanismos que levam à pericardite
purulenta:
● Contiguidade com um processo infeccioso intratorácico;
● Disseminação hematogênica;
● Extensão de um foco em miocárdio (abscesso ou endocardite);
● Extensão de foco supurativo subfrênico;
● Infecção local provocada por trauma ou procedimento cirúrgico.
→ Pericardite tuberculosa.
Geralmente alta contagem de proteína e leucócitos em contagem aumentada,
variando geralmente de 700-54.000/ml. Porém, estes achados são inespecíficos. Apenas
40-60% têm BAAR positivo, sendo a cultura positiva em uma percentagem maior. Vale
lembrar que, apesar de baixa sensibilidade, a especificidade da cultura é de 100%.
Entretanto, o melhor exame a ser solicitado no líquido é o PCR para BK. O ADA (cutoff
40 U/L) no líquido também deve sempre ser solicitado, pois tem sensibilidade e
especificidade acima de 90%, tendo seus níveis correlação com a chance de evolução
para pericardite constritiva.
A biópsia do pericárdico pode visualizar os granulomas caseosos característicos à
coloração especial.
Exemplo de pericardite purulenta por S. aureus causada por disseminação hematogênica cujo foco primário era uma sepse por cateter de
hemodiálise.
→ Pericardite quilosa.
O quilopericárdio pode ser primário (idiopático) ou secundário (mais comum). A
aparência do líquido pericárdico é leitoso e opaco, com a contagem de triglicerídios >
500 mg/dl. A razão colesterol/triglicerídeos é < 1, as culturas são todas negativas e a
célula predominante a análise citológica é o linfócito.
→ Pericardite neoplásica.
Geralmente o líquido é hemorrágico, sem história de trauma, e deve ser enviado à
análise citológica. A sensibilidade da citologia (positiva para malignidade) varia de 60-
90%, sendo esta menor nos casos de mesotelioma ou linfoma.
Lembrar que a citologia negativa não exclui a possibilidade de neoplasia, logo, a
biópsia deve ser sempre aventada. A biópsia pericárdica às cegas tem sensibilidade de
50-60%, enquanto a guiada por pericardioscopia, > 90%.
Aparência do líquido pericárdico na pericardite quilosa.
Derrame pericárdico e pleural neoplásicos metastáticos devido a um câncer de mama.
→ Pericardite traumática.
Aqui não há discussão: o líquido pericárdico será hemorrágico!
DICA:
Para diferenciar efusões hemorrágicas verdadeiras de acidente de punção, pode-se
dosar o hematócrito que, neste último, estará igual ao do sangue periférico. E,
também, no acidente de punção, o sangue coagula, ao contrário da efusão
hemorrágica verdadeira, em que o sangue não coagula pelo consumo dos fatores de
coagulação!
Mesotelioma de pericárdio. Observe o espessamento do pericárdio (seta branca).
→ Pericardite autoimune.
As principais patologias a serem comentadas que podem estar associadas a derrame
pericárdico, são: LES e Artrite Reumatoide (AR). As principais características a serem
citadas na análise do líquido pericárdico nessas condições são:
● LES: títulos elevados de FAN, presença das células LE, complemento baixo e
possibilidade da presença dos mesmos autoanticorpos séricos. Glicose normal,
proteínas variáveis, predomínio de mononucleares.
● AR: maioria com fator reumatoide positivo e glicose baixa.
Pericárdio calcificado como sequela de um hemopericárdio traumático, sendo uma das causas de pericardite constritiva.