10 - Punção Venosa Profunda E Monitorização Da Pvc

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- ÍNDICE -
ACESSO VASCULAR E ARTICULAR
PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
INDICAÇÕES
MONITORIZAÇÃO DA PVC TÉCNICA
ACESSO VASCULAR E ARTICULAR
PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA
As punções para instalação de acesso venoso profundo ou central são um dos
procedimentos mais realizados nos grandes hospitais, em particular nas unidades de
terapia intensiva, unidades coronarianas e centros cirúrgicos. As veias utilizadas são a
jugular interna, a subclávia e a femoral. Além da instalação de cateteres, tais punções
também podem ser utilizadas para outros fins, como implante de marca-passo,
realização de cateterismo cardíaco e arteriografia pulmonar. Embora seja um
procedimento relativamente simples, não está isento de complicações: o mais temido é
o pneumotórax, ainda que a punção arterial acidental, a trombose venosa e as infecções
também sejam potencialmente graves. Em muitos centros temos à disposição um
aparelho de ultrassom com Doppler para ajudar na localização dos vasos para punção
("punção guiada"), contudo, no Brasil, este método ainda é pouco disponível — na
maioria dos casos, a punção é feita "às cegas", ou seja, sem assistência do Doppler — e,
neste procedimento, são fundamentais o conhecimento anatômico e o correto
posicionamento do paciente, como veremos agora.
INDICAÇÕES
● Pacientes graves, particularmente aqueles com instabilidade hemodinâmica.
● Necessidade de aferição da PVC e da saturação venosa central de O2.
● Manejo hidroeletrolítico, hemotransfusão e infusão de drogas durante grandes
cirurgias.
● Necessidade de infusão rápida de drogas, líquidos e hemocomponentes.
● Uso de drogas irritantes ou indutoras de vasoespasmo, que necessitem de acesso
venoso profundo (ex.: aminas vasoativas, alguns quimioterápicos).
● Hemodiálise em pacientes sem fístula AV.
● Nutrição parenteral total.
● Falência de acesso venoso periférico.
● Implante de marca-passo transvenoso.
● Realização de cateterismo cardíaco e angiografia pulmonar.
● Monitorização cardíaca (índice cardíaco, pressão de artéria pulmonar, pressão de
oclusão da artéria pulmonar etc.) — neste caso, será utilizado um cateter específico
(cateter de artéria pulmonar ou Swan-Ganz) — as veias preferíveis para o Swan-Ganz
são a jugular interna direita e a subclávia esquerda.
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CONTRAINDICAÇÕES
● Pacientes com distúrbios da hemostasia: tentar correção dos mesmos antes da punção.
Objetivar: INR < 1,5, atividade de protrombina > 50%, PTT < 55s, plaquetas >
50.000/mm³. Se possível, nesses pacientes, evitar punção subclávia (sem possibilidade
de compressão local em caso de punção arterial acidental).
● Queimadura ou infecção local.
● Trauma local com distorção da anatomia.
● Trombose prévia local.
COMPLICAÇÕES
Já que as complicações geralmente são o principal temor de quem punciona uma veia
profunda, vamos a elas antes de estudarmos a técnica em si. Veja a tabela a seguir,
retirada do New England Journal of Medicine, com a frequência de complicações
mecânicas esperada para o procedimento de acordo com o sítio:
Além disso, podemos afirmar que:
● O risco de infecção relacionada ao cateter está entre 5 e 26%, parecendo ser maior na
punção femoral do que nas punções de subclávia e jugular, embora alguns trabalhos
não tenham alcançado significância estatística. Existem cateteres revestidos com
antibióticos, como rifampicina e sulfadiazina, que parecem reduzir este risco.
Contudo, seu alto custo, associado ao aumento do risco de infecção por bactérias
resistentes, tem limitado seu uso;
● A veia com menor risco de trombose associada ao cateter é a subclávia (cerca de 2%).
O risco do acesso jugular é até 4 vezes maior e o da femoral 10 vezes maior que a
subclávia, ultrapassando 20%. Nem sempre essa trombose terá repercussão clínica.
Agora você deve estar se pergun tando… Qual veia escolher?
Pelo que você deve ter percebido, a punção da veia femoral deve ser evitada sempre
que possível, devido ao seu maior risco de complicações. Como costuma ser o sítio de
punção venosa mais fácil, deve ser o acesso escolhido apenas quando tivermos muita
urgência para o procedimento, como nos casos de choque ou parada
cardiorrespiratória sem possibilidade de outro acesso venoso — nessa última situação,
também é importante deixar o tórax e a cabeça do paciente "livres" para não atrapalhar
as manobras de reanimação.
Embora não seja uma recomendação encontrada na literatura, a punção femoral
também é uma boa opção nos pacientes em terapia intensiva que necessitam de
hemodiálise, já que deixa os acessos "altos" (subclávia e jugular) livres para as demais
punções geralmente necessárias (aminas, NPT, etc.).
Devemos ressaltar que o paciente com acesso femoral não deve andar, o que também é
um limitante de seu uso fora do ambiente de terapia intensiva e centro cirúrgico.
Outro fator que pode ajudar na escolha dos acessos "altos" em detrimento da veia
femoral é a possibilidade da monitorização hemodinâmica de seu paciente. Através do
sangue colhido da veia subclávia ou jugular é possível determinar a saturação venosa
central (SVO2), importante parâmetro na avaliação da perfusão tecidual e da volemia
em pacientes críticos. Além disso, é possível a determinação da pressão venosa central,
mais uma vez ajudando na determinação da volemia do paciente crítico.
E entre a jugular interna e a sub clávia, qual escolher?
Não existe uma recomendação clara... A subclávia traz maior risco do temido
pneumotórax, enquanto a jugular tem maior risco de punção arterial — o problema é
que a artéria subclávia não é compressível, ao contrário da carótida. Trombose e
infecção também parecem ser mais frequentes no acesso jugular. Portanto, existem
algumas "dicas" básicas:
● Em pacientes com pneumopatia grave (DPOC agudizada, SDRA etc.), prefira o acesso
jugular, pelo menor risco de pneumotórax;
● Em pacientes obesos, a punção jugular pode ser extremamente difícil;
● Em pacientes com discrasia sanguínea, mesmo corrigida, cuidado com a subclávia,
que não é compressível em caso de punção arterial acidental. Se possível, puncionar a
jugular interna;
● Na punção guiada por Doppler, a jugular interna é a veia de escolha.
● E, finalmente, caso não haja nenhum dos fatores complicadores descritos acima, a
escolha entre subclávia e jugular é sua. Neste caso, devemos dar preferência para as
punções do lado direito, pelo menor risco de lesão da cúpula pleural (pneumotórax) e
impossibilidade de lesão do ducto torácico (que passa à esquerda).
IMPORTANTE: no caso de haver um pulmão predominantemente acometido, tente
sempre puncionar deste lado. Por exemplo: imagine um paciente com câncer de
pulmão e atelectasia de metade do pulmão esquerdo. Um pneumotórax à direita
poderia reduzir a capacidade ventilatória deste paciente para metade de um pulmão!
Nesta situação, devemos tentar puncionar os acessos do lado esquerdo.
Dentre os acessos "altos" (subclávia ou jugular) tem diferença o lado a ser puncionado?
Na verdade, dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa
(menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio
direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela VJI) e o ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco
de quilotórax).
MATERIAL
Antes de passar para a técnica em si, é necessário nos familiarizarmos com o kit de
punção venosa profunda, que deverá ser aberto por seu assistente apenas no momento
do uso. Sua composição varia de acordo com o fabricante, mas o básico de todo kit está
representado na FIGURA 1.
O cateter pode ser mono, duplo ou triplo lúmen. O kit apresentado na traz um
cateter monolúmen, ou seja, com uma luz. Damos preferência aos cateteres com
múltiplos lumens quando há necessidade de infusão de drogas por via exclusiva
(aminas vasoativas, por exemplo). Veja, na um exemplo de cateter triplo
lúmen ou três vias.
FIGURA 1
FIGURA 2, 
Além do kit de punção,são necessários:
● Capote, luvas e campos estéreis;
● Gorro, máscara, óculos de proteção;
● Material para degermação e antissepsia (ex.: clorexidine degermante + tópico, ou
povidine degermante + tópico);
● Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster, Cheron);
● Anestésico local, agulha 22G e seringa 5-10 ml para anestesia;
● Porta-agulha estéril e fio inabsorvível para fixação de cateter (ex.: mononylon 4-0);
● Tesoura reta.
TÉCNICA
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
NOÇÕES ANATÔMICAS BÁSICAS
A veia jugular interna localiza-se lateralmente à artéria carótida comum. No seu
percurso pela região cervical, ela atravessa um trígono formado pelas porções
clavicular e esternal do músculo Esternocleidomastóideo (ECOM), além da própria
clavícula É no ápice deste triângulo que tentaremos a punção venosa.
Distalmente a esse ponto, a veia jugular interna se une à veia subclávia, formando a
veia braquiocefálica ou inominada. A união das duas veias inominadas, direita e
esquerda, origina a veia cava superior, que é onde deverá estar a ponta do nosso
cateter.
Figura 3 - Pinça Foerster e Pinça Cheron.
(FIGURA 4). 
Devemos dar preferência à punção da jugular interna direita pelo menor risco de lesão
da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico, embora tais riscos sejam
muito baixos neste procedimento.
PREPARO E POSICIO NAMENTO DO PACIEN TE
IMPORTANTE: se o paciente estiver consciente, explique o procedimento antes do seu
início e obtenha seu consentimento. Questione sobre alergia a látex, além de iodo (caso
pretenda usar povidine).
→ Se não houver contraindicação, manter o paciente na posição de Trendelemburg
(cabeça a -15°) para aumentar o retorno venoso e reduzir o risco de embolia aérea.
→ Manter o pescoço em hiperextensão, colocando um coxim sob os ombros.
→ Rotação da cabeça até 45° para o lado contrário à punção (ex.: se for puncionar a
jugular interna direita, gire a cabeça do paciente para a esquerda).
→ Posicionar-se atrás do paciente, na cabeceira da cama. Se a cabeceira for móvel,
retirá-la.
→ Lembre-se de que você precisará de um assistente durante o procedimento.
→ Monitorização eletrocardiográfica é desejável durante a punção, mas não é
estritamente necessária.
Figura 4 - Marcos anatômicos para punção de veia jugular interna.
DEGERMAÇÃO E ANTIS SEPSIA
→ Após checar se o posicionamento do paciente está correto e o material necessário está
disponível, coloque gorro, máscara e óculos de proteção. Realize a degermação das
mãos e antebraços com material apropriado (escova contendo povidine degermante,
por exemplo) e seque-as com compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto
ao capote). Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não
contaminá-las.
→ Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a
degermação do sítio de punção, com um degermante (três gazes), e posteriormente a
antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas
principais opções são o povidine degermante e tópico, e o clorexidine degermante e
tópico. Se tiver os dois à disposição, prefira o clorexidine, que teoricamente reduz o
risco de colonização do cateter. Faça sempre movimentos circulares iniciados a partir
do provável sítio de punção. Não "economize" na área de antissepsia! Aproveite e
inclua até a região infraclavicular — se você não conseguir puncionar a jugular
interna, poderá tentar a subclávia ipsilateral.
→ Após a antissepsia, coloque os campos estéreis sobre o paciente.
ATENÇÃO
Você ainda confunde antissepsia com assepsia???
É proibido errar...
Antissepsia = uso de substâncias germicidas para diminuir ou eliminar os micro-
organismos de uma determinada superfície do corpo. É, por exemplo, o que fazemos
antes de uma punção venosa profunda, de uma cirurgia...
Assepsia = conjunto de medidas que visa evitar o aporte de micro-organismos
ambientes que não o contêm. Por exemplo, a corrente sanguínea contém bactérias? A
princípio não... Logo, o uso de capote e luvas estéreis, a colocação de campo estéril,
tudo isso faz parte das medidas de assepsia necessárias a um procedimento invasivo
(cirurgia, punção profunda etc.).
PUNÇÃO VENOSA (ACESSO MEDIAL) E INSTALAÇÃO DO CATETER
Acompanhe inicialmente pela 
→ Com uma das mãos, palpe e desloque a artéria carótida comum para a direção medial.
→ Anestesie o sítio da punção com lidocaína 2% sem vasoconstritor, tomando o cuidado
FIGURA 4.
de aspirar antes de injetar o anestésico.
→ Conecte a agulha disponível no kit de punção à seringa e a introduza no ápice do
triângulo demonstrado, formando um ângulo de 20-30º com a pele. Mantenha o bisel
voltado para cima e aponte inicialmente a ponta da agulha na direção do mamilo
ipsilateral, aspirando suavemente. A jugular interna costuma ser puncionada cerca de
1,3 cm sob a pele. Caso a tentativa de punção seja mal-sucedida, recue a agulha (ainda
aspirando) e tente novamente, apontando a mesma para posição mais medial. Evite
reintroduzi-la em outro local, a não ser que você tenha certeza que errou a
localização do ápice do triângulo na 1ª tentativa.
Algumas observações importantes:
● Se possível, mantenha os dedos indicador e o dedo médio da mão não dominante
sobre a carótida durante esta etapa do procedimento, reduzindo assim o risco de
punção arterial;
● Tente utilizar o mesmo orifício feito pela agulha da anestesia;
● Muitos médicos têm por hábito "localizar" a veia com uma agulha mais fina antes de
inserir a mais calibrosa (18G), que vem junto ao kit. A agulha fina geralmente é a de
22G (famosa "agulha preta"), que é a própria agulha utilizada para a anestesia. Esta
técnica está correta e é descrita em diversas referências. Contudo, ressaltamos que a
agulha de 22G serve apenas para guiar a direção na qual a de 18G deve ser inserida,
sendo retirada antes da punção com esta agulha. É um erro de técnica deixar a agulha
preta "espetada" no paciente enquanto punciona com a agulha 18G!
● Em caso de punção arterial acidental (sangue vermelho vivo, pulsante), retire a agulha
e comprima o local durante 5 minutos.
→ Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a seringa Neste
momento, mantenha a agulha fixa com uma das mãos (você já pode soltar a que
estava sobre a carótida!) enquanto retira a seringa, com todo o cuidado, usando a
outra mão! A partir daqui, utilize a técnica de Seldinger para inserção do guia e
instalação do cateter (vide tópico específico). A redução da angulação da agulha com a
pele, neste momento, pode facilitar a introdução do guia.
→ Uma vez inserido o cateter, conecte-o a um equipo de soro (que já deve estar
preparado) e observe se ocorre fluxo e refluxo. Outra opção é aspirar o cateter com
uma seringa, "salinizando" o mesmo depois.
→ Os dois fixadores, ou "borboletas" de fixação, devem ser posicionadas junto à pele,
"abraçando" o cateter, sendo fixados com fio inabsorvível (ex.: mononylon 4-0). O
próprio cateter possui uma "borboleta" que também deve ser fixada, em outro ponto.
Não se esqueça de anestesiar novamente o paciente!
(FIGURA 6A). 
→ Terminado o procedimento, limpe o local com álcool 70° e faça um curativo
compressivo.
→ Mantenha os perfurocortantes separados na bandeja de punção, de modo a evitar
acidentes.
→ Solicite uma radiografia de tórax para observar possíveis complicações e checar o
posicionamento do cateter (sua extremidade deve estar na veia cava superior,
próximo à entrada do átrio direito – ).FIGURA 5 
Figura 5 - Radiografia confirmando posicionamento correto de cateter (seta).
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Técnica de Seldinger
Você com certeza já ouviu falar nesse nome, mesmo que não tenha certeza do que ele
significa exatamente. Essa técnica é o "básico do básico" para a instalação de um
cateter venoso central atualmente! Consiste na inserção de um cateter na luz de uma
estrutura (no caso a veia) a partir de sua punção com agulha/seringa e posterior
introdução de guia. Além do seu principaluso, que é a punção venosa profunda, a
técnica pode ser utilizada para diversos procedimentos, dentre os quais angioplastia
coronariana e nefrostomia percutânea.
Portanto, vamos à técnica de Seldinger para obtenção de acesso venoso profundo. Ela
serve para os três acessos: jugular interna, subclávia e femoral.
● Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a seringa 
Neste momento, mantenha a agulha fixa com uma das mãos enquanto retira a
seringa, com todo o cuidado, usando a outra mão! Após a retirada da seringa,
obstrua a agulha com o polegar da mão que a segura, para evitar embolia aérea e
perda excessiva de sangue. Existem seringas que dispõem de orifício central para
inserção do guia, não sendo necessária sua retirada neste momento.
Figura 6A - Punção venosa com agulha 18G.
(FIGURA 6A).
● Agora, insira o guia suavemente no interior da agulha sempre
iniciando pela extremidade curva, "em J". Se observar alguma resistência, recue o
guia alguns centímetros e tente novamente. Depois de inseridos até 18 cm, retire a
agulha Mantenha o guia sempre seguro por uma das mãos!
● Utilize o bisturi para uma pequena incisão na pele, junto ao guia, a fim de facilitar a
passagem do dilatador. Muito cuidado para não seccionar o guia junto à pele! A
perda do guia "dentro" do paciente obrigará a realização de uma cirurgia somente
para sua retirada.
● Fazendo movimentos rotacionais, introduza o dilatador sobre o guia 
● Retire o dilatador e insira o cateter sobre o guia. Neste momento, continue
segurando o guia junto à pele e puxe-o suavemente, até que o mesmo apareça na
outra extremidade do cateter Agora, você já pode segurar a ponta do
guia e inserir o cateter através da pele, sempre mantendo seguro o guia com a outra
mão. Pronto, o seu cateter está instalado Agora é só testar o
fluxo/refluxo e fixá-lo.
Figura 6A - Punção venosa com agulha 18G.
(FIGURA 6B), 
(FIGURA 6C). 
(FIGURA 6D).
(FIGURA 6E). 
(FIGURA 6F). 
Figura 6B - Passagem de guia pelo interior da agulha.
Figura 6C - Retirada de agulha após passagem do guia.
Figura 6D - Uso de dilatador, em movimentos circulares, inserido a partir do guia.
Figura 6E - Inserção de cateter triplo lúmen e retirada do guia.
Quantos centímetros de cateter inserir?
O cateter possui marcações em centímetros que ajudam a guiar sua inserção. Para
saber quantos cm devemos inserir, medimos a distância aproximada do sítio de
inserção do cateter até cerca de 3 cm inferiormente à junção manúbrio-esternal,
considerando seu trajeto provável. Isso dá em torno de 16-20 cm para um adulto de
tamanho médio. Se quisermos algo mais exato, existe uma fórmula com boa acurácia
que indica o comprimento do cateter a ser inserido:
- Jugular interna direita: altura do paciente em cm / 10
- Jugular interna esquerda: (altura do paciente em cm / 10) + 4
VANTAGENS
1. Menor risco de complicações graves em relação à VSC.
2. A VJI é relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao
vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico de
complicações.
3. Em discrasias sanguíneas de moderada gravidade, sua punção é possível, utilizando-
se cuidadosamente a técnica de Seldinger.
4. Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a VJI pode ser canulada por pessoa
treinada.
Figura 6F - Cateter instalado.
DESVANTAGENS
1. A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos.
2. A anatomia da VJI é menos fixa.
3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua localização com a agulha
de punção.
4. O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem
como facilitando a perda do cateter por tração acidental.
SAIBA MAIS
Outras técnicas utilizadas para punção da jugular interna
É interessante que você saiba que médicos mais experientes podem utilizar outras
técnicas ("acessos") para punção da jugular interna, particularmente nos casos de
insucesso com o acesso tradicional (medial). Elas são:
- Acesso anterior: inserir a agulha na borda anterior do ECOM, 4-6 cm acima da
clavícula, em ângulo de 30 a 45º com a pele, apontando para o mamilo ipsilateral;
- Acesso posterior inserir a agulha no bordo posterior do ECOM, logo
abaixo do cruzamento deste com a jugular externa ou 5 cm acima da clavícula. A
agulha deve apontar para o mamilo contralateral e formar ângulo de 15º com a pele.
Nesta abordagem, espera-se atingir a jugular interna até 5-7 cm sob a pele. Mais
utilizado que o acesso anterior.
(FIGURA 7): 
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
NOÇÕES ANATÔMICAS BÁSICAS
A veia subclávia é uma continuação da veia axilar, estendendo-se da borda lateral do 1º
arco costal até a sua união com a jugular interna, quando forma a veia braquiocefálica
ou inominada. Seu curso próximo à borda inferior da clavícula torna a subclávia um
ótimo sítio para punção venosa profunda, contudo existe o risco de punção da artéria
subclávia, que passa atrás da veia, separada da mesma apenas pelo músculo escaleno
anterior. O risco de complicações de uma punção arterial aqui é maior do que na
carótida, já que, neste caso, não teremos como comprimir diretamente a artéria. Outro
cuidado é com a pleura, que em alguns pontos chega a cerca de 5 mm da veia subclávia,
acarretando considerável risco de pneumotórax.
Devemos dar preferência à punção da subclávia direita pelo menor risco de lesão da
cúpula pleural (pneumotórax) e impossibilidade de lesão do ducto torácico (que passa à
esquerda).
Figura 7 - Acesso posterior para jugular interna.
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
→ IMPORTANTE: se o paciente estiver consciente, explique o procedimento antes do seu
início e obtenha seu consentimento. Questione sobre alergia a látex, além de iodo
(caso pretenda usar povidine).
→ Se não houver contraindicação, manter o paciente na posição de Trendelemburg para
aumentar o retorno venoso e reduzir o risco de embolia aérea.
→ Algumas referências recomendam colocar um coxim entre as escápulas e deixar o
braço ipsilateral em discreta adução. Pedir que alguém puxe o braço do paciente em
direção caudal também pode ajudar.
→ Posicionar-se ao lado do paciente.
→ Lembre-se de que você precisará de um assistente durante o procedimento.
DEGERMAÇÃO E ANTISSEPSIA
● São os mesmos passos já descritos para a jugular interna. Aproveite e inclua até a
região cervical na sua antissepsia — se você não conseguir puncionar a subclávia,
poderá tentar a jugular interna ipsilateral.
PUNÇÃO VENOSA (ACESSO INFRACLAVI CULAR) E INSTALAÇÃO DO CATETER
Acompanhe pela FIGURA 8.
→ Utilizando uma agulha 22G, anestesie o local da punção com lidocaína 2% sem
vasoconstritor, tomando o cuidado de aspirar antes de injetar o anestésico. Não se
esqueça de anestesiar também o periósteo da clavícula.
→ Relembre a composição do kit básico nas páginas anteriores.
→ Aqui, não é possível "localizar" a veia com uma agulha menor, de modo que você já
deve introduzir a agulha 18G, conectada à seringa. Localize o ponto médio da
clavícula e introduza a agulha 2-3 cm abaixo, apontando em direção à fúrcula
esternal. Mantenha o bisel virado para a direção caudal e avance a agulha, aspirando
suavemente. Você atingirá a clavícula na junção entre os seus terços médio e
proximal. Passe a agulha por sob o osso até atingir a veia. Caso a tentativa de punção
seja mal sucedida, recue a agulha (ainda aspirando) e tente novamente, apontando a
mesma para posição mais cefálica. Evite reintroduzí-la em outro local, a não ser que
você tenha certeza que errou a localização na 1ª tentativa. Algumas observações
impor tantes:
● Mantenha sua mão não dominante sobre a clavícula e a fúrcula esternal, de modo a
guiar sua punção, conforme exemplificado na 
● Tente utilizar o mesmo orifício feito pela agulha da anestesia;
● Ao introduzir a agulha, tente mantê-la paralela ao leito do paciente, para reduzir o
risco de pneumotórax. Ao atingir a clavícula, pode ser interessante recuar um pouco a
Figura 8 - Marcos anatômicos para punção de veia subclávia.
FIGURA 9;
agulhae forçar discretamente o conjunto seringa-agulha para baixo, a fim de tentar
"aproximá-lo" do leito, mantendo a agulha, contudo, paralela ao mesmo. Dessa
maneira, podemos tentar passar "por baixo" da subclávia com maior facilidade
● Em caso de punção arterial acidental (sangue vermelho vivo, pulsante), retire a agulha
e considere puncionar a jugular interna ipsilateral.
→ Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a seringa. A partir daí, a
técnica é a mesma já descrita para a punção de jugular interna (técnica de Seldinger),
incluindo a fixação do cateter.
→ Solicite uma radiografia de tórax para checar o posicionamento do cateter e observar
possíveis complicações.
(FIGURA 10);
Figura 9 - Posicionamento ideal das mãos de médico destro para punção de veia subclávia direita.
Quantos centímetros de cateter inserir?
O cateter possui marcações em centímetros que ajudam a guiar sua inserção. Para
saber quantos cm devemos inserir, medimos a distância aproximada do sítio de
inserção do cateter até cerca de 3 cm sob a junção manúbrio-esternal, considerando seu
trajeto provável. Isso dá em torno de 14-18 cm para um adulto de tamanho médio. Se
quisermos algo mais exato, existe uma fórmula com boa acurácia que indica o
comprimento do cateter a ser inserido:
- Subclávia direita: (altura do paciente em cm / 10) – 2
- Subclávia esquerda: (altura do paciente em cm / 10) + 2
Figura 10 - Observe que o conjunto seringa-agulha se mantém na horizontal (paralelo ao leito).
SAIBA MAIS
Outra técnica utilizada para punção da subclávia
PUNÇÃO DA VEIA FEMORAL
NOÇÕES ANATÔMICAS BÁSICAS
A punção deve ser feita no trígono femoral, estrutura delimitada pelo ligamento
inguinal e pelos músculos adutor longo e sartório. Existem três estruturas principais
contidas nesse triângulo, que são, de lateral para medial, o nervo, a artéria e a veia
femoral (guarde a sequência NAV, de lateral para medial). Dessa forma, após a palpação
Assim como na jugular interna, existe uma opção para o acesso da veia: é o acesso
supraclavicular, que busca atingir a subclávia no seu ponto de inserção com a jugular
interna (vide ). Este acesso, devido ao seu potencial risco de pneumotórax,
deve ser puncionado sob a supervisão de um profissional experiente no método. Para
tal, girar a cabeça do paciente para o lado contrário e inserir a agulha lateralmente à
porção clavicular do ECOM, por trás da clavícula, na direção do mamilo contralateral,
formando ângulo de 10º com a pele. É prudente utilizar uma agulha de menor calibre
para localização da veia, que geralmente se localiza 2-3 cm sob a pele.
FIGURA 11 
do ponto máximo de pulso arterial, a veia deve ser puncionada cerca de 1 cm medial a
este ponto. Observe a que representa o trígono femoral direito.
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
→ IMPORTANTE: se o paciente estiver consciente, explique o procedimento antes do seu
início e obtenha seu consentimento. Questione sobre alergia a látex, além de iodo
(caso pretenda usar povidine).
→ Estender os membros inferiores, mantendo-os na mesma altura do resto do corpo.
→ Posicionar-se ao lado do paciente.
→ Lembre-se de que você precisará de um assistente durante o procedimento.
DEGERMAÇÃO E ANTIS SEPSIA
- É o mesmo procedimento já descrito para a jugular interna.
PUNÇÃO VENOSA E INSTALAÇÃO DO CATETER
Acompanhe pela 
→ Com uma das mãos, palpe e desloque a artéria femoral em direção lateral.
→ Anestesie o sítio de punção com lidocaína 2% sem vasoconstritor, tomando o cuidado
de aspirar antes de injetar o anestésico.
→ Relembre a composição do kit básico de punção.
→ Conecte a agulha 18G à seringa e a insira cerca de 1 cm medial à artéria femoral e 1-2
cm abaixo do ligamento inguinal. Mantenha o bisel virado para cima, formando um
ângulo em torno de 45º com a pele e avance a agulha em direção cefálica, aspirando
suavemente. Mantenha a agulha paralela à linha média. Caso a tentativa de punção
seja mal-sucedida, recue a agulha (ainda aspirando) e tente novamente, apontando a
mesma para posição mais medial. Evite reintroduzi-la em outro local, a não ser que
você tenha certeza que errou a localização na 1ª tentativa. Algumas observações
importantes:
● Tente utilizar o mesmo orifício feito pela agulha da anestesia;
● Você pode utilizar uma agulha menor para localizar a veia, como já descrito na técnica
para jugular interna.
→ Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a seringa. A partir daí, a
técnica é a mesma já descrita (técnica de Seldinger), inclusive a fixação.
FIGURA 11,
FIGURA 12.
VANTAGENS
1. A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato.
Praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas diretamente à técnica
de punção.
2. O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.
3. Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso
muito útil na ressuscitação do politraumatizado.
4. Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco,
não havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção.
DESVANTAGENS
1. O local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando a
obtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril.
2. Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações infecciosas e
trombóticas.
3. Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.
E se o paciente estiver em PCR ou com pulso muito fraco? Tem como eu tentar "adivinhar" a localização da artéria e veia
femoral?
Temos uma dica para esta situação: divida a distância entre a espinha ilíaca
anterossuperior e a sínfise púbica em 3. A artéria femoral geralmente passa entre os
terços médio e medial (interno). A partir daí é só puncionar 1 cm medial a este ponto...
FIGURA 12 - Marcos anatômicos para punção de veia femoral.
SAIBA MAIS
Atualmente, a punção venosa central guiada por ultrassonografia, encontra-se cada
vez mais difundida nos grandes Centros de Terapia Intensiva e Emergências do nosso
país. A grande vantagem dessa técnica é a diminuição das complicações, como
pneumotórax, hemotórax e punção arterial. Além disso, permite um acesso mais
seguro nos pacientes de alto risco, como os indivíduos com alguma discrasia
sanguínea. Vamos relembrar alguns conceitos relacionados à técnica propriamente
dita.
Obviamente, precisaremos do aparelho de ecografia (ou ultrassonografia). O
transdutor mais utilizado é o linear de alta frequência. Não se esqueçam de que esse
procedimento deve ser sob técnica asséptica (exatamente como na punção tradicional).
Dessa forma, uma boa dica é tentar visualizar o vaso a ser puncionado (em geral,
jugular ou subclávia) com o aparelho antes da punção estéril. Assim, conheceremos
melhor a anatomia do nosso paciente. Agora, como saberemos se estamos observando
a artéria ou a veia? Bom, duas maneiras são possíveis: você pode utilizar o Doppler e
analisar o fluxo sanguíneo ou, mais fácil ainda, realizar a técnica de compressão com o
transdutor. Lembrem-se de que a veia é compressível, ao contrário da artéria.
O procedimento pode ser realizado por duas técnicas: a técnica estática e a técnica
dinâmica. Na técnica estática, após a análise ultrassonográfica do vaso, é feita uma
marcação da pele e o vaso é, então, cateterizado. Na técnica dinâmica, a abordagem
ecográfica é em tempo real e todo o procedimento é acompanhado pelo uso do
ultrassom, respeitando-se os cuidados de assepsia com o uso de bainha e gel estéreis. A
abordagem dinâmica pode ser realizada por duas incidências: transversal (mais
simples e permite visualização de estruturas adjacentes ao vaso) e longitudinal
(permite ampla visualização do vaso e do guia, porém é mais complicada).
Teoricamente, a punção pode ser realizada por um ou dois operadores. Entretanto, na
prática, o que vemos mesmo é um único médico realizando a punção. Dessa forma, a
agulha é manipulada pela mão dominante e o transdutor pela não dominante. O
trajeto da agulha deve ser acompanhadodurante todo o tempo e, uma vez que a veia
seja puncionada, o transdutor é deixado ao lado e é realizada a passagem do fio-guia.
Este deve ser visualizado em seguida pelo US, que confere sua correta localização. O
cateter é então posicionado e o US é novamente utilizado para verificar sua localização
na luz da veia.
Quanto ao posicionamento do aparelho durante o procedimento, é importante que a
tela do US esteja alinhada com o transdutor. Com relação ao posicionamento do
paciente, a posição de Trendelemburg facilita a cateterização venosa jugular e
MONITORIZAÇÃO DA PVC
INDICAÇÕES
O objetivo de monitorizar a Pressão Venosa Central (PVC) é estimar a pressão de
enchimento do ventrículo direito, acabando por refletir a pré-carga. A mensuração da
PVC sofre interferência de inúmeras variáveis, a saber:
● Gravidade e posição postural;
● Compressão dos membros inferiores;
● Pressão intratorácica;
● Tônus venoso;
● Relaxamento ventricular;
● Relação pressão/volume ventricular (complacência).
Todas essas variáveis podem interferir na avaliação; logo, o examinador deve ter muito
cuidado na análise dos dados, para acabar não se baseando em informações
equivocadas.
TÉCNICA
A PVC pode ser mensurada através de transdutores conectados a monitores (o que
chamamos de PVC online), ou através de um método mais simples e de baixo custo, que
pode ser executado à beira do leito na enfermaria que iremos destacar a seguir. Uma
forma ainda mais simples seria a estimativa à beira do leito, utilizando a própria v.
jugular como coluna líquida.
subclávia, e a posição de Trendelemburg inverso facilita a cateterização venosa
femoral. A manobra de Valsalva pode ser usada para, temporariamente, aumentar o
diâmetro venoso.
Durante o procedimento, a agulha é inserida em um ângulo de 45 graus, observando-se
que a distância da agulha ao transdutor seja igual à profundidade do transdutor até o
vaso.
A primeira coisa a fazer, com o objetivo de se montar um circuito de PVC, é puncionar
um acesso central superior (veia subclávia ou veia jugular interna). Estando a veia
puncionada, devemos montar o sistema de aferição. Inicialmente, temos que
determinar o ponto "zero" da fita metrada, o qual deverá ser paralelo à linha axilar
média do paciente (que deverá obrigatoriamente estar em decúbito dorsal).
Estabelecido o ponto "zero", devemos fixar a fita metrada no suporte do soro, e logo em
seguida colocar o corpo do equipo em "Y", estendendo e prendendo o braço menor ao
longo do suporte do soro e o outro em uma das vias do acesso venoso.
Logo em seguida, devemos preencher o equipo do soro com solução fisiológica estéril.
Após pararmos as demais infusões, devemos infundir o conteúdo do equipo, mantendo
Kit para avaliação da PVC com fita centimetrada e equipo em "Y".
o soro fechado. Para finalizar, devemos abrir a tampa do braço menor do equipo em y e
observa o valor atingido na coluna de água.
Consideramos normal um PVC entre 6-10 cmH2O (ou 3-6 mmHg). Valores muito baixos
sugerem hipovolemia, enquanto valores muito elevados podem refletir sobrecarga
hídrica e disfunção cardíaca. Devemos estar atentos para os pacientes em ventilação
mecânica, já que a PEEP reduz o retorno venoso, subestimando assim a PVC. Além
disso, a cada aferição da PVC devemos delimitar o zero novamente, pois o suporte de
soro pode se deslocar durante as atividades do dia, ou o paciente e a cama podem estar
em posições diferentes.
RESUMINDO:
1) Punção venosa profunda (v. subclávia/v. jugular interna).
2) Preparando o sistema de aferição.
- Definir o "zero" (decúbito a 0°, linha axilar média) utilizando a régua de nível (pode-
se construir uma com ampola de medicamento e suporte de madeira na enfermaria);
- Fixar fita no suporte de soro, no ponto "zero" (na prática, alguns sugerem fixar neste
ponto a fita já na altura 10 cm, uma vez que pode haver diferença de tamanho entre
diferentes leitos. Depois seria só descontar essa diferença);
- Preencher o equipo de soro;
- Fechar a via do soro (não esquecer!!!).
3) Fazendo a aferição.
- Conectar o equipo (perna do "Y") ao paciente. Estender o braço curto ao longo do
suporte de soro. A bifurcação do "Y" no "zero";
- Fechar outras vias de infusão;
- Abrir vias do paciente e do ar ambiente, comunicando-as.
4) Aferir PVC (atenção se em ventilação mecânica).
Obs.: não há uma normatização bem estabelecida sobre o grau de assepsia desta
monitorização, mas alguns serviços recomendam trocar o equipo a cada 24 horas;
manter a ponta protegida; fazer a limpeza com água e sabão e desinfecção com álcool a
70% do suporte de soro diariamente; utilizar máscara e luvas estéreis durante a
conexão e desconexão do sistema.