11 - Punção Venosa Periférica E Dissecção Venosa

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- ÍNDICE -
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
DISSECÇÃO VENO SA
INDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
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INDICAÇÕES
● Infusão de drogas e hidratação venosa.
● Coleta de sangue venoso para exames.
CONTRAINDICAÇÕES
● Queimadura, edema importante, flebite, trombose ou infecção local.
● Membro superior já submetido a esvaziamento axilar (ex.: cirurgia para câncer de
mama).
● Membro superior com fístula AV.
MATERIAL
Para instalação de um acesso venoso é necessário:
● Cateter periférico do tipo "jelco", tamanho de 14G a 24G (quanto maior a numeração,
menor o calibre).
● Garrote.
● Material para antissepsia (ex.: álcool a 70% e gaze).
● Luvas de procedimento (não estéreis).
● Material para fixação (curativo fixador de cateter periférico ou Tegaderm®).
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TÉCNICA
● Informar o procedimento ao paciente e obter seu consentimento.
● Identificar a provável veia a ser puncionada (geralmente no antebraço ou o dorso da
mão). A iluminação tangencial é a melhor para observação das veias. A palpação
também é importante.
● Não instale o cateter em regiões de dobra (ex.: fossa cubital) — quanto mais longe,
melhor! Se não houver outra solução, é preciso imobilizar a articulação.
● Lave as mãos com água e sabão e calce as luvas.
● Coloque o garrote proximal ao provável sítio de punção.
● Solicite ao paciente que abra e feche a mão antes da punção (ajuda a evidenciar a veia
a ser puncionada) — no momento da punção, a musculatura deve estar relaxada.
● Realize a antissepsia do local, no sentido do retorno venoso.
● Com a mão não dominante, fixe a pele distalmente ao sítio de punção ( –
seta).
● Insira o jelco, com bisel para cima, formando a menor angulação possível com a pele
(observe novamente a ).
● Uma vez que o sangue preencha o jelco, pare de inserir a agulha e insira apenas o
cateter no interior da veia 
● Solte o garrote antes de retirar completamente a agulha do interior do cateter.
● Comprima a pele sobre a extremidade do cateter, antes de retirar a agulha, para evitar
sangramento excessivo.
● Conecte o equipo de soro ao cateter, observando o fluxo. Observe também se há
extravasamento subcutâneo.
● Fixe o cateter.
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FIGURA 1 
FIGURA 1
(FIGURA 2).
Figura 1.
Observações
● Para realização de medicação "em bolus ", sem necessidade de manutenção de
acesso, pode ser utilizado um scalp, ou escalpe, do tipo "borboleta", conectado a uma
seringa contendo a medicação. A técnica consiste na simples introdução da agulha
no interior da veia, segurando pelas abas, com posterior infusão da droga. Não se
esquecer de soltar o garrote antes de retirar a agulha da pele.
● Para coleta de sangue venoso, utilizaremos uma agulha (pode ser a preta) conectada
a uma seringa com o volume desejado (quanto menor, melhor), que deve ser
inserida sob leve aspiração, até que seja evidenciado sangue no interior da mesma.
Não se esquecer de soltar o garrote antes de retirar a agulha da pele. O scalp
também pode ser utilizado para o mesmo fim, conectado a uma seringa, porém leva
ao desperdício do sangue que fica contido em seu interior.
Figura 2.
COMPLICAÇÕES
A principal é a flebite, complicação que ocorre em até 15% dos acessos venosos
periféricos, é definida como a presença de enrijecimento da veia (cordão venoso
palpável) associado a dor, calor e rubor local. Ocorre especialmente após infusão de
soluções hiperosmolares, potássio, agentes citotóxicos e vancomicina, principalmente
se o cateter estiver inserido em área de dobra. Outra causa, bem menos comum, é a
infecção local. O tratamento é a retirada do cateter (puncionar outra veia), associada a
compressas mornas e analgésicos/AINE, caso necessário. Uma medida preventiva é a
troca do acesso venoso e equipo de soro a cada 3-4 dias.
Outras complicações, menos comuns:
● Hematomas: geralmente associados a tentativas malsucedidas de punção;
● Infecção: geralmente causada por estafilococo. Pode ser reduzida com o uso de luvas e
a antissepsia local (lembrar-se de não palpar a veia após a antissepsia!);
● Infiltração: extravasamento da substância infundida devido ao desposicionamento do
cateter, com formação de edema subcutâneo. Algumas drogas causam lesão tecidual
local em caso de extravasamento — é o caso das aminas vasoativas, da fenitoína e de
alguns quimioterápicos.
ESCALPE.
SAIBA MAIS
Hemocultura
Técnica adequada para a coleta de hemoculturas:
DISSECÇÃO VENO SA
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Sabemos que as hemoculturas fazem parte do fluxograma diagnóstico de muitas
condições infecciosas, sendo mandatória a sua obtenção (ANTES do início da
antibioticoterapia) quando estamos diante de um paciente com suspeita de
bacteremia.
Um detalhe muito importante para a prática médica é a técnica que devemos adotar ao
coletar as hemoculturas de um determinado paciente. Sabemos que a coleta cuidadosa
é essencial para evitarmos a contaminação das amostras pela flora bacteriana da pele,
o que pode levar a sérios problemas de interpretação, visto que a flora bacteriana da
pele também pode causar doenças sistêmicas (endocardite infecciosa, por exemplo) e
caso a técnica correta não tenha sido aplicada ficaremos sempre na dúvida se estamos
diante de uma amostra positiva ou apenas um falso-positivo.
Após a escolha da veia a ser puncionada, devemos limpar o sítio a ser puncionado com
álcool 70%, e, após secar, aplicar tintura de iodo 2%, clorexidina ou solução de
iodopovidona 10%, sendo que os dois primeiros foram associados a menores taxas de
contaminação. Devemos manter o desinfetante escolhido secando por 1-2 minutos;
enquanto isso, devemos remover os lacres das garrafas de hemocultura e limpar a
rolha de borracha das mesmas com álcool 70% e colocar luvas estéreis, utilizando o
papel das luvas como campo estéril para as seringas e agulhas. Ao puncionar o sítio
escolhido, devemos aspirar por volta de 10 ml de sangue para cada garrafa de um
mesmo set (1 set = pelo menos 1 garrafa para aeróbios + 1 garrafa para anaeróbios).
Um novo set não pode ser coletado do mesmo sítio do primeiro! Todo o procedimento
supracitado deve ser realizado em outro local. Algumas observações são importantes:
- Não devemos aspirar sangue através de um cateter utilizado para uma punção
venosa periférica, pois o risco de contaminação é muito mais alto;
- Punções arteriais e venosas não apresentam diferenças em relação aos resultados;
- Devemos esperar alguns poucos minutos entre a coleta da primeira amostra e da
amostra seguinte;
- O número de sets a ser obtido varia de acordo com a condição clínica do paciente. Um
set raramente é suficiente; dois sets quase sempre são adequados quando a
bacteremia ocorre devido a um germe não contaminante; e três ou mais sets podem
ser necessários quando estamos diante de condições em que a probabilidade pré-teste
de bacteremia é elevada ou quando o micro-organismo implicado é um germe
contaminante (endocardite causada por estafilococos coagulase-negativa).
INDICAÇÕES
● Coagulopatias.
● Paciente que tolera mal um pneumotórax.
● Quando não se conseguir êxito através de tentativas percutâneas repetidas.
MATERIAL
Os materiais utilizados são os mesmos na dissecção da safena e da cefálica.
● Material para assepsia e antissepsia / campos cirúrgicos / capotes / luvas / óculos.
● Bandeja de pequena cirurgia.
● Anestésico local.
● Seringa e agulhas para a anestesia local.
● Cateteres plásticos de diversos tamanhos.
● Fios de algodão e nylon.
TÉCNICA
Vamos discutir a técnica de dissecção da veia safena. Existe uma relação íntima entre a
veia safena o maléolo medial.
● Posicionar e fixar o membro inferior.
● Realizar assepsia e antissepsia + colocação de campos cirúrgicos.
● Após identificação de veia (anterior ao maléolo medial), realizar a anestesia local.
● Fazer uma incisão transversa acima e anteriormente ao maléolo medial (cuidado, a
incisãodeve ser superficial, abrindo somente a pele) de aproximadamente 1 a 2 cm.
● Dissecção com o auxílio de pinça hemostática curva, até o encontro da veia safena. A
veia deve ser dissecada em toda a sua circunferência.
● Com o auxílio de pinças hemostáticas, devemos reparar a veia com dois fios de
algodão.
● Com a veia reparada, realiza-se, com o auxílio de uma lâmina de bisturi, a secção
parcial da veia e, sob visualização direta, realiza-se a cateterização do vaso.
● Após a cateterização, realizamos a fixação do cateter em sua extremidade proximal e a
ligadura do coto distal.
● Acoplar o equipo de soro e testar a patência da dissecção.
● Realizar a sutura da pele com fio de nylon.
● Curativo.
Obs.: a técnica para a dissecção dos outros sítios é semelhante. Devemos ter em mente
as referências anatômicas para facilitar a localização das veias.
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