Habilidades Médicas UCVII

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3° fase Medicina UNIFEBE 
Maria Eduarda Zen Biz – 2020.2 
Otoscopia 
 Anatomia da orelha: dividida em orelha externa, 
média e interna. O tragus é muito importante pois revela 
sinais flogísticos em caso de inflamação da orelha externa. 
 Cerume: produzido por glândulas; é muito 
variável de pessoa para pessoa; faz a proteção do 
contudo auditivo externo; 
 
 Orelha Média: ossículos e membrana timpânica; 
estes ossículos ligam-se à orelha interna 
 Orelha Interna: onde o som é produzido; 
responsável pela audição. Trompa ou Tuba de Eustáquio 
conecta a orelha à nasofaringe; importante: otites são 
mais frequentes nas crianças pois esse canal é mais 
horizontal que nos adultos. 
 
 Exame Físico: 
o Inspeção: forma, eritemas, 
abaulamentos (principalmente o 
mastoide); pavilhão auricular, tragus, 
conduto auditivo externo, região retro 
auricular da mastoide e linfonodos 
regionais; procura-se edema, rubor, 
calor e dor 
o Palpação: tragus (sinal de otite externa) 
e mastoide 
o Otoscopia: material adequado, 
iluminação adequada, posição adequada 
e escolha do espéculo 
Mastoidite: edema e dor atrás da orelha; a orelha 
fica anteriorizada, como se fosse “de abano”; a otite 
exterioriza-se para o mastoide; precisa de ATB 
 
Otoscopia: distingue otite externa, média e 
outras patologias da orelha; pega correta é igual uma 
caneta. É importante retificar o conduto auditivo, 
puxando para trás e para cima (adultos) e para baixo 
(crianças). 
 
Passo a passo: 
 Explicar com linguagem simples o exame 
 Escolher o espéculo ideal: para crianças, é mais 
longo; para adultos, é mais largo 
 Posição do paciente 
o Adulto: sentado ou deitado 
o Crianças: no colo do acompanhante; 
Contenção da criança: o cuidador pode segurar a criança 
com firmeza no colo, segurando suas pernas entre as 
próprias pernas; cabeça apoiada no ombro ou peito; 
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pode ser colocada em decúbito dorsal com braços, 
cotovelos e joelhos contidos; e, por fim, contenção 
mecânica “charutinho”: 
 
 Pega correta do otoscópio 
 Tração correta do pavilhão auditivo 
 Introdução suave do espéculo, começando pelo 
ouvido contrário a queixa 
 A região ulnar da mão deve estar apoiada no 
rosto/testa do paciente = proteção contra 
movimentos súbitos da criança, principalmente 
 A mão direita é utilizada para segurar o 
otoscópio ao examinar o ouvido direito e vice-
versa 
 Ao mesmo tempo, o polegar e o dedo indicador 
da mão oposta são usados para puxar o pavilhão 
auditivo póstero-superior (adultos) ou póstero-
inferior (crianças) permitindo a visualização 
máxima do canal auditivo externo. 
Descrição: 
Lado da Otoscopia: direito ou esquerdo 
Inspeção do pavilhão auditivo, tragus e mastoide; 
 Sinais flogísticos? 
 Descamação? 
Palpação de tragus e mastoide; 
 Dor à palpação? 
Aspecto do conduto auditivo externo; 
 Edema? 
 Eritema? 
 Cerume ou rolha de cera? Impede o exame? 
 Secreções? Cores e aspectos? (Otite externa – 
purulento, esverdeado) 
Aspecto da membrana timpânica; 
 Íntegra? Perfurada? 
 Trígono luminoso? 
 Abaulamentos? (Pus, líquido – otite média) 
 Coloração? (Opaca, vermelhidão – otite média) 
 Sinais Flogísticos? 
Membrana Timpânica Normal 
 
Cabo do martelo; trígono luminoso; membrana clara e 
translúcida 
Cerume/Rolha de Cera 
 
Normal; cor mais alaranjada; não há edema; o cerúmen 
impede a visualização da membrana timpânica 
Otite Externa: 
 
Descamação; conduto estreito, edemaciado e irregular; 
secreção purulenta; dor; saída de secreção; 
Otite Média 
 
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Não é possível visualizar o martelo; abaulamento; 
hiperemia e vasos; opaca 
 
Nível hidroaéreo por conta de pus na orelha média; 
 
Provavelmente uma otite mais tardia; bolhas de líquido; 
quase perfurando; edema; abaulamento 
 
MT hiperemiada, abaulamento, opaca, secreção 
purulenta no ouvido médio 
Membrana Timpânica Perfurada 
 
História Clínica: muita dor e, quando saiu pus no 
travesseiro, a dor passou. – regenera-se sozinho 
Outras alterações: corpo estranho (algodão, feijão, 
gravetos) 
Pode ser fúngica – parece grãozinhos de areia 
 Otite Externa: tragus hiperemiado; conduto 
edemaciado com secreção; saída de secreção 
 Otite Média: mastoide edemaciado e 
hiperemiado; pode ocorrer perfuração 
Oroscopia 
Cavidade bucal: lábios, borda gengival, papilas 
interdentais; mucosa alveolar, frênulo labial, gengiva 
 Língua: papilas formam um “tapete”; avaliar 
também a parte inferior (frênulo, veia e ducto da 
glândula submandibular – CA, nódulos) 
 Orofaringe: palato duro, palato mole (pode não 
se fechar), rafe mediana, tonsilas, úvula (pode ser 
bífida), pilares amigdalianos 
 Mucosa Jugal: linha alba bucal, mucosa, abertura 
do ducto parotídeo + papila 
Criança: pode-se pedir para que fale “ahhh”, o que 
permitirá uma visão breve porém suficiente da parte 
posterior da faringe, tornando desnecessário o abaixador 
de língua. 
 
Exame da Garganta 
 Muito difícil em crianças: pode-se utilizar artifícios 
e brincadeiras para permitir o toque da espátula 
(coloridas, com gosto, desafiar a criança a abrir a boca, 
mostrar a língua). Deve ser realizada ao final da consulta. 
 Avaliação de bochechas, gengivas e língua; 
elevar a língua para avaliar o assoalho bucal; observar a 
úvula (pode ser bífida) e a possibilidade de fenda 
submucosa. 
 Avalia-se também os pilares amigdalianos a partir 
do posicionamento da espátula no terço médio da língua, 
evitando o reflexo de vômito. 
Inspeção: cor, umidade, sinais flogísticos, nódulos 
Palpação: ductos e glândulas salivares 
 Lábios: cor, umidade, nódulos, úlceras, 
rachaduras, descamação; superior e inferior 
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 Mucosa oral: mucosa jugal; utilizar lanterna e a 
espátula 
 Palato duro e mole 
 Orofaringe: tonsilas, úvula, faringe 
 Língua: dorso, ventre e lateral 
 Reborda alveolar: dentes e gengivas 
 Glândulas salivares 
Nódulos/Edema em palato duro: toro palatino 
 
Língua Geográfica – normal, porém crônica 
 
Candidíase 
 
Língua Despapilada – anemia por deficiência de 
Vitamina B12 
 
Língua em Framboesa – Doença de Kawasaki ou 
Escarlatina 
 
Escarlatina – infecção pro Streptococcus beta 
hemolítico; dor de garganta, adenomegalias, língua em 
framboesa, Petéquias em palato; Sinal de Filatov e Sinal 
de Pastia + pele áspera 
 
Dougnut Lesions NEJM “lesões em donut”: 
também do Streptococcus beta hemolítico 
 
Amígdalas: sua visualização não é possível até os 
6-9 meses; pode-se encontrar criptas tonsilares e 
caseum; podem ser assimétricas (celulite peritonsilar, 
abcesso tonsilar ou linfoma) 
 
Caseum/Cáseo 
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As dimensões das tonsilas variam 
consideravelmente nas crianças e, muitas vezes, são 
classificadas em uma escala de 1+ a 4+, com 1+ 
denotando fácil visibilidade do espaço entre as tonsilas e 
4+ denotando tonsilas que se tocam na linha média 
quando a boca fica bem aberta. As tonsilas nas crianças 
muitas vezes parecem mais obstrutivas do que 
realmente são. 
Faringoamigdalite Bacteriana: aumentadas e com 
exsudato; não acomete os pilares amigdalianos; pode 
causar Petéquias palatinas 
 
Faringoamigdalite Viral: eritema das amigdalas, 
aumento de linfonodos faríngeos; sem placas; hiperemia 
dos pilares 
 
Importante: difteria acomete pilar amigdaliano e, no 
sarampo, há manchas de Koplik ou Sinal de Koplik 
 
Sinal de Koplik – sarampo 
Paramentação Cirúrgica e Assepsia 
A paramentação visa a minimização dos fatores que 
possam levar a contaminação do sítio cirúrgico; já inicia-
se ao adentrar no vestiário do centro cirúrgico 
 Começa no vestiário: vestir o scrub 
 Tirar todos os acessórios 
 Touca: cobrir todo o cabelo e as orelhas 
 Máscara e propé 
 Escovação: a escova que sai da mão não volta 
para a mão! É importante queestejam ajeitados 
antes de inicia-la: óculos, máscara e touca. 
A lavagem das mãos para a realização do 
procedimento cirúrgico deve ser feita sempre em local 
adequado, com escovas específicas (contendo material 
degermante), fornecidas pelo hospital. 
 Preferencialmente em frente a um espelho 
 Possuir acionamento sem necessidade das mãos 
 Água tratada 
 Deve durar de 2-5 minutos 
Essencial: o início deve ser da parte distal (pelos 
dedos), evoluindo então para o sentido proximal, 
passando por dorso e palma das mãos, punhos e, após, 
antebraços até os cotovelos 
Nenhuma parte das mãos e do antebraço deve ser 
esquecida, tomando cuidados especiais com as zonas 
interdigitais e unhas, as quais são mais comumente mal 
lavadas. 
Sequencialmente inicia-se pela lavagem das duas 
mãos, depois dos punhos e só após evoluir para 
antebraços 
 
 Unhas – palma – dorso – interdigital – antebraço 
anterior – antebraço posterior 
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 Enxágue: distal para o proximal; permitir que a 
água escorra das mãos para os cotovelos; 
cuidado para não encostar com as mãos na 
torneira ou em outros locais 
 Kit: compressa para secar as mãos, avental 
cirúrgico 
 Cada face da compressa destina-se a uma das 
mãos 
Avental Cirúrgico 
 O avental cirúrgico deve ser colocado de forma 
que nenhuma parte do corpo toque o lado 
externo do mesmo. 
 As duas mangas devem ser vestidas, e o 
posicionamento adequado do avental é feito 
com a ajuda do circulante (por tração). 
 Tocar o avental em sua porção anterior, mesmo 
que com as mãos escovadas, significa 
contaminação. 
 Para o posicionamento do avental com a 
proteção das costas do componente da equipe 
cirúrgica, deve-se ter o auxílio de outro 
componente da equipe, para rodar o tecido com 
segurança, sem contaminação 
 
Calçar as luvas 
 Abrir o invólucro em que estão contidas e pré-
dobradas, para que fiquem expostas. 
 Pega-se pelo punho interno (por dobradura) das 
luvas com uma das mãos, introduz-se a outra 
mão completamente dentro da luva que ficou 
exposta (colocar primeiro a mão dominante 
facilita o processo). 
 Segura-se a outra luva, com a mão já vestida, 
pela prega externa prédobrada do punho, 
auxiliando-se, assim, a colocação da segunda luva. 
 Após as duas luvas terem sido calçadas, puxam-
se as pregas da luva para cobrir os punhos e se 
posiciona a luva de forma adequada nas mãos e 
nos dedos. 
Primeira mão: 
 
Segunda mão: 
 
 As mãos, mesmo escovadas, não devem tocar 
a parte externa das luvas, sob pena de 
contaminação. 
 A primeira luva a ser exposta deve ser a da mão 
dominante do cirurgião. 
 O instrumentador pode auxiliar o profissional no 
calçamento das luvas. 
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Antissepsia Local 
 Deve ser considerado o local planejado para 
incisão e possíveis ampliações. 
 A aplicação do antisséptico obedece à 
orientação centrífuga (do meio para fora), com 
troca das gazes sempre que estas atuarem nas 
regiões mais afastadas do sítio operatório 
 Única exceção a antissepsia centrífuga é em 
locais com processo infeccioso central, nesse 
caso a antissepsia vai do limpo para o 
contaminado. 
 Se considerada possibilidade de extravasamento 
de fluidos orgânicos e/ou umedecimento dos 
campos durante a cirurgia há de posicionar-se 
campos plásticos impermeáveis imediatamente 
antes. 
 O posicionamento e fixação dos campos deve 
expor somente a área de incisão e possíveis 
ampliações da mesma. 
Anestesia Local 
O que é? 
Os anestésicos locais são substâncias que, em 
determinadas concentrações, inibem a movimentação 
iônica nos canais de sódio, impedindo a despolarização da 
membrana nervosa e bloqueando de forma totalmente 
reversível a condução do impulso nervoso sensitivo, 
motor e autonômico 
Para uma margem adicional de segurança, 80% 
da dose máxima permitida deve ser usada em crianças 
com menos de oito anos de idade. 
Além disso, como os anestésicos da classe das 
amidas são metabolizados pelo fígado e excretados pelos 
rins, a dose total de lidocaína deve ser reduzida em 
aproximadamente 50% em pacientes idosos com 
doença renal ou hepática grave. 
A adição de Epinefrina aos anestésicos: 
 Fornece vasoconstrição local que prolonga a 
duração da ação 
 Diminui o sangramento local durante o 
procedimento 
 Reduz a absorção sistêmica de lidocaína 
 Além disso, essa combinação pode estender a 
duração da anestesia em até três horas. 
Lidocaína com e sem epinefrina 
 Evitar usar epinefrina em locais do corpo 
irrigados por uma única artéria, como dedos, 
artelhos, pênis e a ponta do nariz. 
 Lidocaína com epinefrina deve ser evitada para 
anestesia digital em pacientes com doença 
arterial periférica; 
 A segurança da administração de epinefrina à 
ponta do nariz ou aos dedos foi documentada 
em alguns relatos, mas limitar o uso da epinefrina 
nesses locais é prudente no ambiente médico-
legal atual. 
Benadryl: anti histamínico 
Como calcular 
Concentrações diferentes: 1% (10mg por mL) ou 2% 
(20mg por mL) 
 Lidocaína com vasoconstritor: 7 mg por kg, com 
máxima de 500 mg 
 Lidocaína sem vasoconstritor: 4-4,5 mg por kg, 
com máxima de 300 mg 
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Antissepsia Local 
 
 
Preparando o paciente: tricotomia 
 Realizar a tricotomia apenas quando o pelo 
prejudicar a técnica cirúrgica 
 A tricotomia deve ser realizada, o mais próximo 
da cirurgia, não ultrapassando o prazo de duas 
horas, antes da mesma, se possível, usando o 
aparelho elétrico 
Preparando o paciente: degermação 
 A degermação do leito cirúrgico consiste no 
preparo químico da área cirúrgica e se 
caracteriza pela aplicação de produtos 
antissépticos com veículo detergente sobre o 
leito cirúrgico (área da pele na qual se dará a 
incisão e o procedimento cirúrgico) 
 Objetiva reduzir ao máximo a microbiota da pele, 
evitando consequentemente a presença de 
microrganismos na ferida cirúrgica 
Preparando o paciente: antissepsia 
 A pintura é sempre realizada da área menos 
contaminada (local da incisão) para a área mais 
contaminada. 
 A antissepsia é feita em sentido centrífugo (do 
centro para a borda) em relação à área de 
interesse. 
 Utiliza-se gazes que são embebidas em solução 
antisséptica contida em uma cuba (ex. PVPI, 
clorexidina), com o uso de pinças de preensão 
apropriadas (Cheron,Foerster, Pean) 
 
Preparo do Campo 
Passo 1 – limpar o local 
 Limpar a pele com álcool 70% se ela já não 
tiver sido preparada com solução de 
iodopolvidina ou clorexidina e estiver íntegra. 
 Esticar a pele com a mão não dominante 
 Substituir a agulha usada para retirar o anestésico 
do frasco por uma agulha menor antes da 
injeção no paciente 
Passo 2 – segurar a seringa 
 Com a mão dominante 
 Polegar próximo ao êmbolo, mas não sobre ele 
 A aspiração pode ser realizada mas não é 
obrigatória; O polegar pode ser deslizado sob a 
borda posterior do êmbolo e puxado para trás, 
observando se há entrada de sangue na seringa 
para garantir que a ponta da agulha não esteja 
em um vaso sanguíneo. O polegar então desliza 
sobre o êmbolo para uma injeção suave. 
 Contudo, é muito improvável que uma agulha 
curta, entre em um vaso importante, e muitos 
médicos preferem injetar sem aspirar porque 
puxar o êmbolo produz movimento da agulha e 
causa desconforto para o paciente. 
Passo 3 – inserir a agulha 
 Ângulo de 15-30 graus 
 A profundidade é mais fácil de controlar a este 
ângulo. 
 Pápula: pele “aumentada” pela entrada do 
anestésico 
 Ferimentos: entrar a agulha por dentro; facilidade 
a anestesia das bordas e reduz a dor 
Passo 4 – injeção do anestésico 
 Ao injetar em locais lacerados para reparo, 
inserir a agulha na borda do ferimento, e não na 
pele intacta. 
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 A infiltração de anestésico diretamente dento da 
feridaé menos dolorosa mas pode disseminar 
uma infecção em feridas contaminadas. 
 Faça primeiro uma pápula na pele e depois 
avance lentamente. 
Passo 5 – pausa 
 Fazer uma pausa após a entrada da agulha na 
pele. Tentar fazer com que o paciente fale ou 
ria. Os pacientes temem a entrada da agulha e, 
depois que se conscientizam de que o 
desconforto foi menor do que o esperado, eles 
frequentemente relaxam. 
 Manter o estiramento da pele com a mão não 
dominante para a injeção. 
Importante: Injetar o anestésico imediatamente após 
a inserção da agulha causa desconforto e ansiedade. A 
maioria dos episódios vagais ou sincopais são relacionados 
com a tempestade de catecolaminas produzida pela 
ansiedade do paciente. Uma pausa depois da inserção da 
agulha e a administração lenta do anestésico permitem 
que o paciente relaxe, reduzindo assim a produção de 
catecolaminas e, consequentemente, as complicações. 
Passo 6 – injeção intradérmica 
 A injeção intradérmica produz uma nodulação 
na pele. Administrar o anestésico local para uma 
excisão por shaving logo abaixo do centro da 
lesão a ser removida. 
 O fluido anestésico aumenta efetivamente a 
profundidade da derme, reduzindo as chances 
de penetração subdérmica na excisão por 
shaving. O fluido também eleva a lesão, facilitando 
a remoção com técnica de shaving 
Para lacerações: Certifique-se de que as áreas distais 
à ferida não mostram comprometimento neurovascular. 
Para feridas abertas, inserir a agulha pela margem da 
ferida em vez da pele intacta 
Para feridas contaminadas: Para feridas altamente 
contaminadas ou ao anestesiar para incisão e drenagem 
de um abscesso cutâneo, prepare o paciente e a ferida 
da mesma forma que para a infiltração direta. Insira a 
agulha na camada subcutânea através da pele limpa e 
intacta ao longo da margem da ferida contaminada ou 
através da pele não infectada imediatamente adjacente 
ao abscesso. Reinsira a agulha na área recém anestesiada, 
redirecionando-a ao longo das margens da ferida ou 
circunferencialmente ao redor do abscesso e infiltre o 
anestésico adicional. 
Contraindicações da Anestesia Local 
A infiltração de anestésicos locais não é recomendada: 
 Para o tratamento de lacerações grandes ou 
múltiplas, em que se espera que a dose total 
necessária para o efeito adequado seja próxima 
à dose anestésica máxima permitida; 
 Casos de alergia a anestesia local. 
Alergia aos anestésicos: Muitos pacientes referem 
alergia aos fármacos “caínas”, mas na verdade eles 
apresentam uma resposta vagal ou outra resposta 
sistêmica à injeção. Se a natureza exata da reação 
anterior não puder ser verificada, a administração de 
hidrocloreto de difenidramina (Benadryl*) pode 
proporcionar anestesia suficiente para pequenos 
procedimentos cirúrgicos. Entre 1 e 2 mL de solução de 
difenidramina (25 mg/ mL) são diluídos em 1 a 4 mL de 
soro fisiológico para injeção intradérmica (não 
subdérmica). 
Epinefrina 
Contraindicações do uso de Epinefrina: 
 Grandes feridas em pacientes com doenças 
subjacentes (por exemplo, hipertireoidismo, 
feocromocitoma, hipertensão grave, doença 
arterial coronariana) que podem ser 
exacerbados pelos efeitos sistêmicos da 
epinefrina. 
 Anestesia digital em pacientes com circulação 
digital comprometida 
 Infiltração periorbital em pacientes com 
glaucoma de ângulo estreito 
A infiltração de epinefrina com anestésicos locais tem 
o potencial de aumentar os efeitos hipertensivos quando 
combinada com os seguintes medicamentos, que podem 
justificar uma dosagem mais baixa de epinefrina ou evitar: 
 Betabloqueadores (menos risco com 
medicamentos cardiosseletivos, interação 
medicamentosa de categoria D, considere a 
modificação da terapia) 
 Inibidores da monoamina oxidase (categoria C de 
interação medicamentosa, terapia de 
monitoramento) 
 Antidepressivos tricíclicos (interação 
medicamentosa de categoria D, considere a 
modificação da terapia) 
Complicações da epinefrina: 
 Sangramento e formação de hematoma 
 Reação alérgica é rara 
 Infecção 
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 Palpitações ou sensação de calor 
Instruções pós-procedimento: 
 Orientar o paciente para que relate quaisquer 
erupções ou bolhas locais pós procedimento que 
possam indicar uma reação adversa ou infecção. 
Intoxicação por anestésicos locais 
Grupos de risco devido à alteração de metabolismo 
incluem recém-nascidos e idosos, pacientes com 
insuficiência renal, cardíaca ou hepática, além de 
gestantes. 
Sinais e sintomas: 
 SNC: Zumbidos, parestesia perioral, gosto 
metálico, agitação com progressão para 
convulsões ou parada respiratória 
 Cardíaco: Se deve ao bloqueio iônico dos canais 
de sódio, manifestado pelo prolongamento do 
intervalo PR e alargamento do QRS. Pode ocorrer 
hipo ou hipertensão, bradi ou taquicardia, 
arritmias ventriculares ou assistolia 
Manejo da intoxicação: 
 Suspender a administração do fármaco; 
 Controlar a via aérea – oxigenação com O2 a 
100%: a prevenção de hipóxia e acidose reduz a 
chance de colapso cardiovascular e convulsão; 
 Usar benzodiazepínicos se ocorrerem 
convulsões; 
 Em caso de parada cardiorrespiratória (PCR), 
deve-se proceder com as manobras de 
reanimação e administração concomitante de 
emulsão lipídica (1,5 mL/kg em bolus a cada 5 
min) 
Prevenção: 
 Administrar a menor dose efetiva do AL 
escolhido; 
 Fracionar as doses (3-5 mL em intervalos de 15-
30 segundos); 
 Aspirar através da agulha ou cateter antes de 
cada injeção; 
 Adicionar adrenalina como marcador de injeção 
intravascular quando doses potencialmente 
tóxicas de AL forem administradas; 
Punções 
Ângulos: 
 90° - intramuscular 
 45-90° - subcutânea 
 25° - endovenosa 
 15° - intradérmica 
Antes da punção: 
 Higiene das mãos 
 Luvas de procedimento 
 Antissepsia: álcool, Clorexidina ou polvidine 
 Máscara cirúrgica e óculos 
 Medicação: utilizar duas agulhas diferentes (1 para 
aspirar o medicamento e outra para aplicar) 
 Para subcutânea e ID a aspiração antes de 
administrar a medicação é dispensável 
Intraóssea 
 Única punção com luvas estéreis 
 Paramentação 
A canulação intraóssea é indicada quando o acesso 
vascular periférico não pode ser rapidamente obtido em 
um bebê ou criança em choque, insuficiência respiratória 
ou parada cardíaca. 
Estudos mostram que a punção IO é mais rápida que 
um acesso central. 
Contraindicações: 
 Fratura local ou próxima ao local 
 Punção anterior sem sucesso 
 Procedimento ortopédico anterior 
 Infecção da pele ou tecido mole que recobre o 
local 
 Doenças ósseas subjacentes: osteogênese 
imperfeita, raquitismo, osteopetrose, 
osteoporose 
Por que utilizar a via IO como ressuscitação? 
 Rapidez do acesso 
 O osso tem grandes redes capilares; taxa 
comparável ao acesso venoso central 
 Ossos se mantêm com acesso aberto mesmo 
em pacientes com choque hipovolêmico 
Locais de inserção 
 Cabeça umeral (não para crianças) 
 Tíbia proximal (mais utilizada) – abaixo do joelho 
 Esterno 
 Tíbia distal 
 Fêmur distal 
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Técnica: 2 cm medial e 1-2 cm abaixo da patela, 
palpar a tuberosidade da tíbia e assegurar-se de que 
pode ser sentido o osso abaixo do tecido subcutâneo. A 
agulha deve ser ligeiramente inclinada no sentido distal, 
longe do joelho 
1. Esterilização da pele no local de inserção da agulha 
2. Estabilização manual do osso durante a inserção 
3. Aspiração após a inserção da agulha para confirmar o 
posicionamento correto 
4. No paciente acordado, a injeção de anestésico local 
(de preferência lidocaína) dentro da agulha IO, antes de 
sua utilização, pode reduzir a dor em infusões 
subsequentes 
5. Assegurar-se de que a agulha é "lavada" com pelo 
menos 10 ml de fluido após a administração da medicação 
6. Documentação do procedimento no prontuário do 
paciente 
7. Avaliação frequente do acesso IO para sinais deextravasamento 
 
 
 
Administração de: todos os fármacos 
anestésicos e de reanimação, drogas vasoativas e 
hidratação 
Complicações: síndrome compartimental, risco 
de osteomielite, fraturas da tíbia, lesão da epífise óssea 
em crianças 
Síndrome Compartimental: o trocânter pode sair 
do lugar e a medicação é extravasada para outros 
tecidos, colabando os vasos; reduz muito o suprimento 
sanguíneo do local e pode levar à necrose. Tratamento: 
fasciotomia. Evitar: estabilização do osso; aspiração; 
monitorização contínua; quando punciona e não volta 
sangue, deve puncionar no outro lado 
Endovenosa 
 Quando outras terapias são menos eficazes; 
 Necessita-se de infusão que gere início rápido 
ou maior biodisponibilidade 
 Na parada cardíaca 
 Transfusão de hemoderivados 
 Necessidade de terapia endovenosa por longo 
período 
 Risco potencial que pode necessitar de 
emergência no acesso 
Periférico: 
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 Mais seguro, mais fácil de obter e menos 
doloroso do que o central. 
 Em pacientes em uso de anticoagulantes, o 
acesso periférico permite a compressão direta 
dos locais de punção e menos complicações 
relacionadas ao hematoma; 
Central: 
 Pacientes que recebem medicamentos 
esclerosantes ou em tratamento com 
vasopressores; 
 Em pacientes com depleção de volume grave 
ou nos quais a colocação de cateter venoso 
periférico tem baixa probabilidade de sucesso 
(ou seja, usuários frequentes de drogas ilícitas 
IV). 
Contraindicação: quando a terapia pode ser fornecida 
via oral; punção de um membro com déficit motor e/ou 
sensorial significativo – talvez maior risco de trombose 
venosa profunda; pode atrasar a detecção de 
extravasamento de fluidos se o paciente não sentir o 
desconforto 
Cateteres: variam de tamanho: menores (24) a 
maiores (14); geralmente 22-20 é para administração de 
medicamentos; tamanhos maiores são para infusão 
rápida. 
Local: preferir membro superior não dominante; 
tentar antes nas partes mais distais (mão) para então ir 
para as mais proximais. Locais com articulações (como 
fossa antecubital) devem ser evitadas, a não ser quando 
necessitamos de ressuscitação volêmica 
Contraindicação do local: se fístula arteriovenosa e 
história de mastectomia ou dissecção dos linfonodos. As 
veias endurecidas à palpação podem estar esclerosadas 
(por exemplo, por abuso de drogas intravenosas) e 
devem ser evitadas, assim como as veias com evidência 
de flebite ou trombose. Evitar em locais onde a colocação 
do cateter foi recentemente tentada também deve ser 
evitada, especialmente se um hematoma se formou (isto 
é, a veia "estourou") após a tentativa anterior. Não 
puncionar local infectado devido ao risco de introdução 
de uma infecção sistêmica. 
Dilatação da veia: 
 Colocar o local de punção previsto abaixo do 
nível do coração usa a gravidade para reduzir o 
retorno venoso, o que faz com que o sangue 
se acumule e as veias se distendam. 
 Bater levemente ou acariciar suavemente a veia 
ao longo de seu comprimento em uma direção 
proximal para distal causa distensão venosa; 
 Fazer com que o paciente aperte e relaxe 
alternadamente os punhos; 
 Elevar a temperatura da pele para 39 a 42 ° C 
no local da canulação causa dilatação venosa 
(água morna ou aplicando uma compressa 
quente); 
 Compressão com garrote de borracha fino 
colocado 5 a 10 cm proximal ao local da punção 
venosa previsto, impede o retorno venoso e 
aumenta a dilatação. 
Passo a passo: 
 Manter o paciente aquecido e relaxado; Explique 
ao paciente o procedimento 
 Mantenha em decúbito dorsal, facilita a punção 
 Coloque o garrote próximo ao local pretendido 
 Lave as mãos e use luvas limpas e óculos de 
proteção. Não toque no local da punção após 
limpeza com solução adequada (Clorexidina). 
 Segure a área firme com a mão não dominante 
e use o polegar para puxar suavemente a veia. 
Isso reduz o movimento da veia ao inserir a 
agulha. Evite aplicar pressão excessiva, o que 
pode colapsar a veia. 
 Segure o cateter com a mão dominante entre 
o polegar e o indicador com o bissel voltado para 
cima; 
 Aproxime a veia com a agulha em um ângulo 
de 10 a 30 graus da superfície da pele. 
 Perfure a pele e entre na veia usando um 
movimento lento, suave e contínuo. Um flash de 
sangue na câmara do cateter indica que a agulha 
entrou na veia. 
 Avance o cateter mais 1 a 2 mm para garantir 
que a ponta do cateter, que fica ligeiramente 
para trás do lúmen da agulha, fique 
completamente dentro da veia. 
Importante 
 Se ocorrer inchaço e houver suspeita de 
colocação extravenosa, remova o cateter e 
aplique pressão no local da punção para reduzir 
a formação de hematoma; em seguida, coloque 
um curativo sobre o local da punção. 
 A colocação inadvertida do cateter arterial 
geralmente causa um fluxo pulsátil de sangue 
vermelho vivo e produz uma forma de onda 
arterial quando um transdutor é conectado. Se 
isso ocorrer, remova o cateter e aplique pressão 
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contínua no local da punção por 
aproximadamente 10 minutos. 
 Quando o procedimento for concluído, coloque 
todos os objetos pontiagudos no recipiente 
adequado e descarte os outros materiais de 
forma adequada. 
Cuidados pós cateter: fixação do cateter; manter a 
patência (2-10 ml de solução salina isotônica após qualquer 
medicação EV ser administrada ou a cada 4-12 horas); 
monitoramento 
Complicações: flebite (evitar extremidades inferiores, 
minimizar o movimento do cateter, colocando o menor 
tamanho de cateter possível e remover o cateter o mais 
rápido possível), extravasamento de fluidos intravenosos 
e hematomas. 
Subcutânea 
 Depósito na gordura subcutânea, 
farmacocinética mantida 
 Longe de vasos e estruturas nervosas 
 Exemplo: insulina; 
Locais de aplicação 
 Braços: face posterior, 3-4 dedos abaixa da axila 
e acima do cotovelo 
 Nádegas: “pneuzinho” 
 Coxas: faces anterior e lateral externa superior, 
4 dedos acima do joelho até 4 dedos abaixo da 
virilha 
 Abdome: regiões laterais direita e esquerda, 
distante três a quatro dedos da cicatriz umbilical. 
 
 12-13 mm: agulha do posto; 45° com prega 
 6-8 mm: com prega cutânea 
 4-5 mm: caneta de insulina; 90° sem prega 
AGULHAS: Quadro 4 
 
Intradérmica 
 Vacina BCG, anestesia local, botox 
 Faz uma pápula, mostrando que a medicação 
entrou 
Local: preferencialmente na face ventral do 
antebraço, por ser de fácil acesso, em geral pobre em 
pelos, de pouca pigmentação e de superfície pouco 
vascularizada suportando um volume de até 0,5 ml. 
Técnica: menos de 0,5 ml de substância; utilizada em 
testes de sensibilidade; geralmente sem assepsia; bissel 
voltado para cima em 15°, injetar lentamente; não 
ultrapassar 2 mm de inserção da agulha 
Intramuscular 
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 Doses até 4 ml; base oleosa ou aquosa 
 Absorção sistêmica é rápida 
 Indicada para substância irritante, difícil absorção, 
não podem ser EV ou precisa ser absorvida 
antes da SC ou ID 
Locais: músculos glúteos (somente em crianças pré-
escolares que já deambulam há 1 ano - mais usados em 
adultos saudáveis); deltoide (pequenos volumes; 
contraindicado em crianças de 0-10 anos); vasto lateral da 
coxa (crianças e lactentes); reto femoral (lactentes – 
contraindicado em adultos) 
 Deltoide 
Localizar o processo acromial, medir 2-3 dedos abaixo, 
aplicar na região central num ângulo de 90° em direção 
ao processo acromial. Máximo 2 ml 
 
 Vasto Lateral 
Usar o musculo lateral do quadríceps desde a largura 
correspondente a de uma das mãos abaixo do trocânter 
maior a mesma largura acima do joelho. 
 
 Glúteo Dorsal 
Dividir a nádega do paciente em 4 quadrantes e aplicar 
no quadrante superior externo, 90 graus, máximo 5 mL 
 
 Centro Glútea 
Colocar a mão não dominante espalmada no quadril do 
paciente sobre a região do trocânter, o dedo indicadorficará posicionado sobre a crista ilíaca e o dedo médio irá 
deslizar na mesma direção formando um triângulo, a 
aplicação deverá ser realizada no centro deste triângulo 
voltada para a crista ilíaca. Até 5 ml. 
 
Importante: a técnica da punção intraóssea é estéril (luvas 
estéreis, paramentação); localização (tíbia proximal); 
entra em 90° nessa técnica. 
 Exige aspiração – para assegurar que não está 
dentro de um vaso sanguíneo 
 Colocar soro fisiológico de bomba de infusão 
contínua; 
Sondagem Nasogástrica e Nasoentérica 
Indicações: 
 Descompressão do trato gastrointestinal (volvo, 
bridas, íleo paralítico → obstrução abdominal; a 
sonda diminui a pressão e talvez não necessite 
de cirurgia) 
 Administração de medicamentos ou contraste – 
pacientes com dificuldade de deglutição (AVC, 
obstruções superiores) 
 Lavagem gástrica – intoxicação por 
medicamentos ou hematoquezia; usa soro ou 
carvão ativado 
 Nutrição enteral – não é urgência e emergência 
Contraindicações: 
 Status mental alterado – Glasgow menor que 8 
(deve ser intubado primeiro) 
 Trauma maxilofacial – ir pro local errado 
 Trauma da base do crânio – pode formar 
caminhos errados para a sonda 
 Anormalidades esofagianas especialmente 
estenose e varizes de esôfago (pode até causar 
óbito) 
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Sondagem 
 A colocação geralmente é direta, no entanto, 
alguns pacientes com anatomia incomum (desvio 
gástrico, correção de hérnia hiatal) podem exigir 
orientação fluoroscópica ou endoscópica; 
 O mais indicado quando o paciente está intubado 
é com o laringoscópio, para visualização do esôfago 
 
Complicações da Nasogástrica: 
 Trauma nasofaríngeo com ou sem hemorragia 
 Aspiração pulmonar – orienta jejum de pelo 
menos 4 horas 
 Hemorragia Traumática 
 Perfuração gástrica, esofágica, craniana ou 
mediastinal muito raras 
Raio X – Nasoentérica que foi para o brônquio esquerdo 
 
Passo a passo: 
 Jejum de pelo menos 4 horas 
 Explicar o procedimento 
 Anotar o procedimento no prontuário 
 Paciente sentado ou deitado com leito em 45°, 
cabeça em flexão 
 Medir a extensão da sonda: 
 Gástrico: nariz – orelha – processo xifoide 
 Para Entérica: + 15-25 cm 
 Verificar se o paciente apresenta alguma 
obstrução nasal ou desvio de septo 
 
 Pede-se para o paciente deglutir algum líquido, 
pois facilita que vá para o local correto; 
 Umedecer a sonda com água 
 Anestésico local na narina, na orofaringe e na 
ponta da sonda (opcional) 
 Quando o paciente sentir a sonda na garganta 
orientar o paciente a engolir forte e inspirar, se 
estiver consciente pode oferecer água; 
 Não pode tossir – vai pra árvore brônquica 
 Introduzir até o local indicado 
 Sonda Nasoentérica: usar fio guia 
 Uma vez que o tubo nasogástrico está em sua 
posição adequada, deve ser preso com fita adesiva ao 
nariz, mas deve-se tomar cuidado para não empurrar o 
tubo contra as narinas, pois pode ocorrer ulceração por 
pressão ou necrose. 
Confirmação da Posição da Sonda 
 Técnicas clínicas e radiológica 
 Clínica: aspiração de líquido gástrico; injeção de 
ar na sonda e ausculta no epigástrio; 
 Não administrar nenhum medicamento ou 
alimento através do tubo sem confirmação 
radiológica (4-24 h para migrar) 
 Não é necessária a confirmação radiológica 
quando é usada apenas para descompressão 
gastrointestinal, desde que o paciente não 
apresente queixas ou dificuldades respiratórias e 
a posição da sonda seja confirmada por métodos 
clínicos 
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 Raio X de tórax e abdome 
 Alimentação → pós-pilórica; há menor risco de 
aspiração 
 As duas podem ser usadas para alimentação, 
mas a melhor é a nasoentérica 
Retirar o fio-guia após a confirmação do local da sonda 
(fio-guia apenas em Nasoentérica); não deve ser 
reintroduzido. Caso ocorra alguma alteração na sonda, é 
necessário retirá-la e colocar outra, com outro fio-guia. 
 Existem vários tamanhos de sondas nasogástrica 
(ou de Levine), mas a mais utilizada é 16Fr para 
adultos; não é muito radiopaca 
 Sonda Nasoentérica – Sonda Dobbhoff; tem 
uma parte radiopaca, para melhor visualização. 
Diferenças entre as duas: 
 Nasoentérica é mais flexível, menor diâmetro, 
variam de 15-170 cm e possuem ponta radiopaca 
 Nasoentérica não pode ser usada para 
descompressão gástrica 
 O uso de sonda nasogástrica deve ser limitada a 
um curto período de tempo quando optada por 
alimentação e a sendo substituída por uma 
sonda de alimentação enteral mais macia, 
especificamente projetada para minimizar 
complicações potenciais. 
Sondagem Vesical de Alívio e Demora 
Quando indicar? 
 Tratamento da retenção urinária com ou sem 
obstrução da saída da bexiga 
 Mensuração do débito urinário em pacientes 
gravemente enfermos – com a de demora 
(24h) 
 Medição diária da produção de urina para 
gerenciamento de fluidos ou coleta para 
diagnóstico 
o Insuficiência Cardíaca, por exemplo 
 No intraoperatório para avaliar o status dos 
líquidos e evitar a distensão vesical 
(procedimentos prolongados, infusão de líquidos 
em grande volume) 
 Durante e após cirurgias específicas do trato 
geniturinário ou estruturas adjacentes (urológica, 
ginecológica e colo retal) 
 Gerenciamento de hematúria associada a 
coágulos 
 Tratamento de pacientes imobilizados (AVC, 
fratura pélvica) 
 Manejo de pacientes com bexiga neurogênica 
o Trauma medular: paraplegia, por 
exemplo 
o Mais indicada: de alívio, geralmente 
 Tratamento de feridas abertas localizadas nas 
regiões sacral ou perineal em pacientes 
incontinentes (para não contaminar) 
 Maior conforto no final da vida (questionável) 
 Terapia farmacológica intravesical (câncer de 
bexiga) 
 Tratamento de pacientes com incontinência 
após falha da terapia conservadora 
Contraindicação Absoluta: 
 Lesão uretral, normalmente está associada a 
trauma pélvico 
o Dor, hematúria, coágulos 
 Pessoas capazes de urinar espontaneamente ou 
que pode coletar urina de maneira confiável 
Sondagem Vesical de Demora 
 Sonda Folley 
o Balão; infla-se ao chegar dentro da 
bexiga, para que ela não voltem 
o Folley 3 vias: inflar o balonete, sair a urina 
e inflar soro fisiológico (via de irrigação) 
– coágulos de sangue, para não obstruir 
a sonda 
 
 Sonda C – aumento prostático 
 2 lúmens – 1 pro balão e 1 pra urina 
 
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Como escolher o tamanho do cateter? 
Os diâmetros do cateter são dimensionados pela escala 
francesa do cateter (Fr), sendo que cada Fr equivale 0.33 
mm. Os tamanhos mais comuns para são 10 Fr (3.3mm) 
a 24 Fr (8mm). 
 14-16 Fr – curta duração/mulheres 
 16-18 Fr – homens 
 20-24 Fr – coágulos ou sangue 
 Balão – normalmente 5 ml; existem com 10 ml 
também 
 
Sondagem Vesical de Alívio 
 De alívio ou intermitente 
 Não tem balonete; pois não vai ficar muito 
tempo no paciente 
 Menor risco de infecção urinária, principalmente 
em bexiga neurogênica 
Indicações: 
 Autocateterização (o paciente ou um familiar 
passa) 
 Bexiga Neurogênica 
 Amostra de Urina (PS, crianças) 
 Retenção urinária aguda 
 Fácil de prescrever, difícil de alcançar 
 
Punção Suprapúbica com Cateter 
 Realizado por uroginecologista ou urologista 
 Técnica estéril com anestesia local e sedação; 
se necessário, USG para localização 
 
Colocação dos cateteres 
 Sonda de Demora: técnica estéril 
 Sonda de Alívio: técnica estéril ou não 
Kit para Cateterismo 
 Luvas estéreis 
 Solução antisséptica (Clorexidina ou 
iodopolvidine) – álcool NÃO 
 Gaze 
 Cuba 
 Gel Lubrificante 
 Cateter urinário 
 Seringa de 5 ml cheia de água estéril para 
insuflação do balão (soro pode cristalizar e 
romper o balonete) 
 Agulha 
 Água destilada 
 Saco coletor 
 Campo fenestrado (opcional) – demora sim; 
alívio nem sempre 
 Fita hipoalergênica para prender a sonda 
 Biombos 
Procedimento Homem: decúbito dorsal 
 Mulheres: maca com perneira 
 Iluminação é essencial 
 Luvas estéreis são colocadas e o kit de 
cateterismo é inspecionado para garantir que 
seu conteúdo esteja completo e livre de defeitos 
 Cateter de demora – balão poderá ser insuflado 
brevemente com ar para verificar sua 
integridade 
3° fase Medicina UNIFEBE 
Maria Eduarda Zen Biz – 2020.2 
 Se a extremidade do cateter não estiver pré-
fixada, pode ser conectada ao sistema de 
drenagem antes ou após a colocação do cateter 
 Limpeza da região periuretral 
 Homens – pênis é segurado firmemente com a 
mão não dominante e a tensão direcionada para 
o teto, endireitando a uretra 
 Nas mulheres, a mão não dominante é usada 
para abrir os lábios para facilitar a limpeza da 
região periuretral e a visualização do meato 
uretral. 
 A mão dominante é usada para colocar o cateter 
no meato uretral e a pressão suave constante é 
usada para avançar o cateter. 
 Quando a ponta do cateter se aproxima do 
esfíncter externo nos homens, será sentida 
resistência. Muitas vezes, é útil fazer uma pausa 
momentânea para deixar o esfíncter relaxar 
antes de continuar a inserção. 
 O balão é inflado com água estéril somente após 
o fluxo de urina ser observado. Solução salina 
não deve ser usada para inflar o balão, pois a 
formação de cristais pode obstruir o canal do 
balão e impedir a deflação do balão. 
 Depois que o balão é inflado, o cateter é retirado 
até sentir uma leve resistência. O sistema de 
coleta de urina é conectado. 
 Só inflar depois que voltar urina 
 
Coleta de Amostra de Urina 
 Idealmente TROCAR o cateter, por conta do 
biofilme 
 Se não for possível, seguir a coleta no local de 
aspiração 
 NUNCA coletar urina do saco coletor