22 - Semiologia Do Abdome

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- ÍNDICE -
TÓPICOS ESPECIAIS EM CIRURGIA GERAL
INTRODUÇÃO
ROTEIRO
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
SEMIOLOGIA DO ABDOME
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
TÉCNICA
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÃO
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÓPICOS ESPECIAIS EM CIRURGIA GERAL
SEMIOLOGIA DO ABDOME
INTRODUÇÃO
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ROTEIRO
* A ordem do roteiro do exame de abdome difere dos exames de tórax e do precórdio.
Fique atento!
Para iniciar o exame:  paciente em decúbito dorsal, cabeça apoiada no travesseiro,
braços estendidos ao longo do corpo e pernas descruzadas. O paciente deve estar
relaxado. O abdome estará descoberto da linha intermamilar até a região púbica. O
examinador deve ficar ao lado direito do paciente.
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
1) INSPEÇÃO
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INSPEÇÃO ESTÁTICA
TÉCNICA
O exame do abdome inicia-se com a inspeção estática. Para isso, é necessário que o
paciente esteja em decúbito dorsal, pernas esticadas e braços estendidos ao lado do
corpo. O ventre será despido do apêndice xifoide ao púbis, de forma que as fossas
ilíacas e a região inguinal estejam visíveis. Lembramos ainda que o paciente sempre
deve ser examinado pelo seu lado direito (a exceção de algumas manobras)!
OBSERVAÇÕES
Preste muita atenção nos detalhes da técnica. Muitas bancas (principalmente as mais
velhas) gostam de retirar pontos do seu exame físico se esses pequenos passos forem
ignorados!
Para localizar as estruturas no abdome, podemos dividi-lo didaticamente em 2
maneiras:
- A primeira é uma divisão prática, sem enfoque anatômico. Ao traçarmos uma linha
vertical e uma horizontal pela cicatriz umbilical, podemos dividi-lo em 4 quadrantes:
superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo.
- Podemos dividir o abdome de forma mais detalhada, de forma que se obtenham
regiões com melhor definição anatômica. Para isso utilizaremos 4 linhas (2 linhas
verticais e 2 horizontais) para definir 9 regiões. As linhas verticais são as linhas
hemiclaviculares, que partem da metade da clavícula, cruzam o mamilo e se
prolongam até metade do ligamento inguinal. A primeira linha horizontal é traçada
justamente entre os pontos em que as linhas hemiclaviculares cruzam com o rebordo
costal. A segunda será traçada entre as espinhas ilíacas anterossuperiores, finalizando
a divisão. As regiões obtidas são os hipocôndrios (direito e esquerdo), os flancos
(direito e esquerdo), as fossas ilíacas (direita e esquerda), o epigastro, o mesogastro
(região umbilical) e o hipogastro (região suprapúbica). Veja a FIGURA 1!
ALTERAÇÕES
Preparado o paciente, o que devemos procurar na ectoscopia dessa área?
Primeiramente, observamos alterações grosseiras, como a forma do abdome. Existem
algumas formas de abdome classicamente descritas nos tratados de semiologia. As
principais são:
● Atípico: abdome normal, sem alterações!
● Batráquio: nas ascites pequenas e moderadas, quando o paciente deita, o líquido livre
no peritônio tende a se acumular nos flancos, promovendo proeminências laterais
Figura 1: ilustração das nove regiões abdominais. HD = Hipocôndrio Direito; HE = Hipocôndrio Esquerdo; LD = Região Lombar (ou flanco) Direito; LE =
Região Lombar (ou flanco) Esquerdo; ID = fossa Ilíaca Direita; IE = fossa Ilíaca Esquerda.
sem que haja grande aumento do diâmetro anteroposterior. Segundo alguns semiotas,
esse aspecto lembra um sapo quando virado de barriga para cima (do grego bátrakhos
= sapo). Quanta imaginação!
● Globoso:  ao contrário do abdome em batráquio, ele é difusamente aumentado. É
comumente encontrado em pessoas com obesidade central proeminente (ex.: sind.
metabólica, sind. de Cushing) e nas grandes ascites.
Figura 2.
● Em avental:  é clássico dos grandes obesos. O tecido adiposo torna-se tão abundante
que uma prega de tecido passa a encobrir a genitália externa do paciente.
● Gravídico:  dispensa apresentações. É comum observarmos nesses a
hiperpigmentação da linha alba e o surgimento de estrias.
● Escavado:  achado comum nos pacientes desnutridos graves e com síndrome
consumptiva.
Figura 3.
Após a análise grosseira do abdome, devemos buscar ativamente:
● Cicatrizes:  através do estudo de cicatrizes de incisões prévias podemos imaginar a
que tipo de cirurgia o paciente foi submetido. A presença das mesmas pode ainda
sugerir de bridas nos casos de obstrução intestinal.
● Massas visíveis: as massas abdominais, por vezes, são facilmente visualizadas. Como
possuem uma etiologia variada, sua propedêutica será descrita ao longo do capítulo.
● Circulação colateral:  a visualização de circulação colateral na parede abdominal
sugere sempre um estado patológico. As principais causas são as síndromes de
obstrução das veias cavas e a hipertensão porta.
Figura 4.
SAIBA MAIS
As três síndromes de circulação colateral mais comuns possuem um quadro bem
distinto e são facilmente diferenciadas ao exame físico.
Síndrome de veia cava superior: ocorre quando há compressão ou trombose da veia.
Manifesta-se com turgência jugular bilateral não pulsátil, cianose e edema de face,
pescoço e tronco, além da circulação colateral que possui sentido de cima para baixo.
● Movimentos peristálticos:  tanto o peristaltismo fisiológico quanto o patológico
podem ser perceptíveis a um olhar atento. Movimentos lentos e de grande amplitude
(“preguiçosos”) sugerem obstrução. A topografia e a direção dos movimentos nos
auxiliarão a identificar o órgão acometido. Como a peristalse é efêmera, muitas vezes
é difícil encontrá-la no momento do exame. Assim, podemos provocá-la para uma
melhor avaliação através de pequenos piparotes com o dedo ou borrifando éter ou
água gelada sobre o local.
● Lesões elementares de pele:  algumas lesões de pele manifestam-se
caracteristicamente no abdome. É o caso das estrias comuns (na gravidez e grandes
ascites), das estrias violáceas (Cushing) e da roséola tífica (febre tifoide).
INSPEÇÃO DINÂMICA
TÉCNICA
A inspeção dinâmica é dedicada a refinar os dados adquiridos na ectoscopia e por vezes
revelar alterações ainda não percebidas. É essencial na propedêutica das massas
abdominais e não deve ser esquecida! Ela consiste na contração da musculatura da
parede e aumento da pressão intra-abdominal.
Uma maneira eficiente de atingir esse objetivo é pedir que o paciente, em decúbito
dorsal, levante as duas pernas sem flexionar os joelhos (manobra de Smith e Bates).
Podemos ainda pedir que o paciente se levante sem o auxílio dos braços (como se
fizesse um “abdominal”) ou mesmo que realize uma expiração forçada contra a glote
fechada (manobra de Valsalva).
Síndrome da veia cava inferior: também é causada por compressão ou obstrução da
veia. Aqui, os principais achados são o edema de membros inferiores e a circulação
colateral predominante na parte inferior do abdome, com sentido de baixo para cima.
Síndrome de hipertensão porta: devido ao grande aumento de pressão na veia porta,
seja por alterações hepáticas, trombose ou fístulas, o sangue drenado por essa via
tenderá a circular por áreas com menor resistência, as anastomoses porto-cava. Dessa
forma, além dos achados clássicos dessa síndrome, como a ascite e a esplenomegalia,
encontraremos circulação colateral evidente nos seguintes sítios anastomóticos:
esôfago (varizes esofagianas), plexo venoso anal (hemorroidas) e região periumbilical
(circulação colateral secundária à recanalização da veia umbilical). Por vezes, essa
circulação adquire um aspecto concêntrico característico, conhecido como “cabeça de
medusa” (caput medusae).
ALTERAÇÕES
Com que objetivo eu vou realizar a inspeção dinâmica? Nós sabemos que as massas da
parede abdominal como lipomas, tumores de parede, hérnias, eventrações e diástase
dos retos tornam-se mais evidentes durante a realização dessas manobras, enquanto
que as massas intra-abdominais tendem a desaparecer.Durante essa parte do exame também observamos atentamente a repercussão dos
movimentos respiratórios no abdome. Dentro desse contexto, é interessante observar o
comportamento das massas intra-abdominais. De uma forma geral, massas em órgãos
peritonizados (ex.: câncer gástrico) tendem a ser móveis com a respiração. Já massas
retroperitoniais (hipernefroma, câncer de pâncreas) parecem não sofrer alteração.
2) AUSCULTA
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TÉCNICA
Você deve estar estranhando essa mudança de ordem! Nos exames da tireoide, do tórax
e do precórdio a ausculta era sempre a última a ser realizada! No entanto, no exame do
abdome é fundamental que essa ordem seja invertida. Isso se deve ao fato de que o
principal achado que procuramos na ausculta abdominal, a peristalse, pode ser
estimulada pela palpação e pela percussão, o que falsearia seu achado ao exame físico.
Primeiramente, devemos auscultar os quatro quadrantes abdominais em busca de
peristaltismo. Normalmente encontraremos 1 peristalse para cada 2 ou 3 incursões
respiratórias, cerca de 5 por minuto.
O achado de peristaltismo aumentado com timbre metálico é compatível com peristalse
de luta por obstrução intestinal. Peristaltismo aumentado isoladamente pode ser
encontrado nas gastroenterites e síndromes de hipermotilidade intestinal (ex.:
hipertireoidismo). Para se afirmar que não há peristalse (silêncio intestinal / íleo
paralítico) devemos auscultar por 3 minutos cada quadrante. Você deve estar se
perguntando: “quem perde 12 minutos auscultando o abdome de um paciente?” A
resposta é: ninguém! É por isso que encontramos muitas vezes no prontuário a
brilhante saída pela tangente: “não auscultei peristalse”.
ALTERAÇÕES
Devemos ainda auscultar outras áreas específicas:
● Hipocôndrio direito:  podemos encontrar sopros contínuos por neovascularização
tumoral (hepatocarcinoma) e atrito capsular devido a infarto hepático.
● Hipocôndrio esquerdo: é possível escutar atrito capsular devido a infarto esplênico.
O som é bem parecido com atrito hepático ou pleural: rude, grosseiro, variando com a
respiração. Lembra o “roçar de duas botas de couro”. A criatividade dos semiotas
parece não ter limites!
● Região periumbilical: conforme já vimos, nos casos de hipertensão porta pode haver
recanalização da veia umbilical e formação de uma rede de colaterais próxima ao
umbigo. Essa rede pode produzir um sopro contínuo à ausculta. Esse fenômeno de
recanalização costuma ser cobrado nas provas práticas pelo seu epônimo, de domínio
obrigatório para cirurgiões e clínicos: “Síndrome de Cruveilhier  Baumgarten”.
● Artérias renais, aorta e ilíacas comuns: podemos encontrar sopros sistólicos nessas
artérias devido à formação de estenoses ou aneurismas. Agora onde eu encontro elas?
Para auscultar a aorta devemos traçar uma linha paramediana à esquerda, seguindo
do umbigo ao gradil costal. As a. renais podem ser encontradas no cruzamento de uma
linha horizontal que passa pelo umbigo com as bordas do reto abdominal. As ilíacas
exigem um pouco mais de imaginação. Ao traçarmos uma linha que vai do umbigo à
tuberosidade anterossuperior do ilíaco, encontramos a artéria quando a linha cruzar
com o reto abdominal. Para você que “viajou” nos focos de ausculta abdominal,
observe essa imagem resumida.
3) PERCUSSÃO
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TÉCNICA
A percussão deve ser realizada nas nove zonas do abdome na mesma ordem que se
procedeu a ausculta. A percussão de vísceras sólidas, como o baço e o fígado, produzem
sons maciços e a de vísceras ocas, sons timpânicos.
ALTERAÇÕES
A percussão do hipocôndrio esquerdo será descrita mais detalhadamente adiante, no
exame do baço. De outro lado, durante a realização da percussão da loja hepática, a
presença de timpanismo ao invés de macicez pode ocorrer em duas situações distintas:
a primeira seria quando estamos realizando a hepatimetria e a flexura direita do cólon
encontra-se sobre a superfície hepática, o que chamamos de sinal de Chilaiditi; a
segunda seria quando estamos diante de um paciente com perfuração de víscera oca
(pneumoperitônio), em que o ar tende a ocupar as porções infradiafragmáticas,
Figura 5.
gerando timpanismo no nível do fígado (sinal de Jobert). Já o contrário também é
possível. A obtenção de um som maciço na topografia de uma víscera oca indica
presença de uma massa, líquido livre ou existência de um líquido preenchendo o órgão.
É nesse momento do exame que devemos realizar a busca dos sinais de ascite. São três
os métodos mais aceitos:
● Macicez móvel de decúbito: com o paciente em decúbito dorsal, percute-se ao longo
de uma linha horizontal que passa pelo umbigo do paciente. O limite entre a zona
timpânica (alças intestinais) e a zona maciça (líquido livre na cavidade) é marcado.
Pede-se que o paciente assuma o decúbito lateral para o lado oposto da percussão. Se
zona anteriormente maciça tornar-se timpânica, é sinal que há ascite. Não entendeu?
Quando há líquido livre na cavidade, as alças, cheias de ar, ficam boiando na
superfície. Por isso, no decúbito dorsal, a percussão da região periumbilical é
timpânica e os flancos ficam maciços. Contudo, quando trocamos o decúbito, as alças
passam a boiar no flanco que está para cima, enquanto que o líquido livre ocupa o
resto do abdome. Dessa maneira, o flanco que estava maciço, passa a emitir um som
timpânico.
● Sinal do piparote: ainda em decúbito dorsal coloca-se a mão espalmada de um lado
do abdome e procede-se um leve piparote do lado oposto. O objetivo é sentir a
propagação do mesmo pelo líquido ascítico. Para evitar que o piparote progrida pela
parede abdominal, é pedido que outro examinador ou o próprio paciente coloque a
borda cubital da mão comprimindo suavemente o ventre na linha média. Apesar de
ser um sinal clássico da semiologia, só é positivo em grandes ascites, sendo os outros
métodos mais eficientes.
● Semicírculos de Skoda: é um método para diferenciar líquido livre na cavidade de
líquido septado. Com o paciente em decúbito dorsal, percute-se todo o abdome a partir
de linhas convergentes para o mesmo ponto para delimitar os limites entre o
timpanismo e a macicez. Se a concavidade for voltada para cima estaremos diante de
um líquido livre. No caso contrário, trata-se de um derrame septado, cisto anexial,
bexigoma ou aumento uterino. A descrição desse método é feita exclusivamente
devido a sua cobrança nas provas práticas. Na vida real, utilizamos a macicez móvel
de decúbito e a ultrassonografia de abdome para esclarecer dúvidas diagnósticas.
● Outros métodos: existem maneiras mais sensíveis de perceber ascite ao exame físico
como o toque retal e a pesquisa do sinal da poça (percussão abdominal com paciente
apoiado com as mãos e joelhos no leito). Na prática, solicitamos uma ultrassonografia
de abdome para avaliar ascites de pequeno volume.
4) PALPAÇÃO
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PALPAÇÃO SUPERFICIAL
TÉCNICA
Para iniciar a palpação, é necessário certificar-se que o paciente encontra-se na posição
correta (descrita na inspeção) e relaxado. Erros frequentes aqui são a realização da
palpação do lado errado do leito ou examinar o paciente com pernas cruzadas,
dobradas ou mãos atrás da cabeça. Você deve procurar aquecer suas mãos e sempre
indagar ao paciente se ele está sentido algum tipo de dor ou desconforto abdominal.
Caso a resposta seja positiva, a área referida deverá ser a última a ser palpada. Não se
esqueça de lavar as mãos antes e após o exame! Uma boa relação com o paciente é
essencial para a realização de uma palpação abdominal correta. A defesa abdominal
voluntária (causada pela ansiedade, dúvida e medo) pode ser um contraponto à
realização do exame.
O primeiro passo a ser realizado é a palpação superficial. Você deslizará sua mão
dominante espalmada pelo abdome do paciente, de forma suave e sem movimentos
abruptos. Em cada sítio haverão 2 a 3 flexões na linha das articulações
metacarpofalangianas de forma que serão realizadas pequenas depressões na parede
abdominal. Essa técnica nos permiteanalisar de forma grosseira a sensibilidade
cutânea, a espessura da parede além de sua continuidade e tensão. Ficam evidentes
Figura 6.
nessa palpação as tumorações parietais. Se ainda restarem quaisquer dúvidas sobre
uma massa, as manobras da inspeção dinâmica podem ser aplicadas nesse momento.
Entendi, mas existe alguma ordem específica a ser seguida?
Não existe propriamente um roteiro a ser seguido, contanto que todas as nove áreas do
abdome sejam examinadas. Uma sugestão interessante é examinar em “caracol”,
iniciando-se na fossa ilíaca direita e terminando no mesogastro, como mostra a figura a
seguir:
PALPAÇÃO PROFUNDA
TÉCNICA
A seguir, você procederá à palpação profunda, na mesma sequência que realizou a
superficial. Procure sempre “automatizar” seu exame, com uma sequência lógica pré-
definida na cabeça, fazendo as alterações necessárias a cada caso. Na palpação
profunda um pouco mais de pressão é realizada, de forma que se vença a resistência da
parede abdominal. É importante que toda a mão seja utilizada e não somente os dedos.
Nessa situação, a palpação pode ser bimanual com as mãos sobrepostas (fazendo um
ângulo aberto para o examinador) ou justapostas (paralelas), de forma que enquanto a
mão superior é responsável pela força, a inferior (dominante) ficará encarregada de
sentir as estruturas.
Figura 7.
ALTERAÇÕES
Nessa parte do exame, alterações intra-abdominais são o foco. Alterações intra-
abdominais? Como assim? Encare a palpação profunda como o estágio final da
propedêutica das massas intracavitárias! Nela serão definidas as seguintes
características: morfologia, mobilidade, sensibilidade, pulsatilidade e localização.
● Morfologia: aqui definiremos a forma e o volume. Você já sabe que massas regulares
e bem delimitadas e de consistência fibroelástica são sinais de benignidade em
qualquer massa presente no corpo humano. Da mesma forma, estruturas de contorno
irregular, de difícil delimitação e consistência pétrea possuem uma etiologia maligna
provável.
● Mobilidade: conforme já discutimos, massas com origem em estruturas peritonizadas
ou subdiafragmática são móveis a respiração (ex.: fígado, baço, estômago, omento,
jejuno, íleo e cólon transverso) e aquelas que possuem origem retroperitonial não
(rins, pâncreas, aorta e veia cava inferior).
● Sensibilidade: é realmente importante saber se massa dói? Antigamente acreditava-
se que massas dolorosas eram sinônimo de doença inflamatória. No entanto, tumores
com invasão de plexo nervoso podem provocar dores muito piores! Dessa maneira, é
sempre bom associar esse dado ao tempo de evolução da doença e a anamnese para
que ele seja mais confiável.
● Pulsatilidade: CUIDADO! Massa pulsátil não é obrigatoriamente um aneurisma!!! Em
pessoas com pouco tecido adiposo a aorta pode ser facilmente palpada, o que acaba
induzindo muitos ao erro. Existe alguma forma de diferenciar uma aorta normal para
uma dilatação aneurismática ao exame físico? Sim! Observe o sentido da pulsação. Se
ela possuir somente o eixo anteroposterior, provavelmente trata-se de uma artéria
sem doença. Se a pulsação se propagar para todos os lados é praticamente certo que
estamos diante de um aneurisma. A presença de frêmito (manifestação tátil do sopro),
também é indicativa de doença subjacente.
● Localização: a localização da massa é um dos dados mais importantes (se não o mais
importante) e por vezes nos permite fazer suposições diretas sobre a sua etiologia.
Algumas localizações clássicas de massa abdominal:
● Hipocôndrio direito:  localização anatômica da vesícula biliar. A palpação de uma
estrutura fibroelástica bem delimitada nessa localização praticamente não possui
outro diagnóstico diferencial. Sabemos que uma vesícula indolor palpável em um
contexto de icterícia sugere a presença de tumor periampular (regra de Courvoisier-
Terrier). Outra causa de vesícula palpável é a hidropsia de vesícula.
● Epigastro:  muitas podem ser as etiologias das massas epigástricas. No entanto, a
etiologia mais comum e frequentemente negligenciada é a presença do lobo
esquerdo do fígado. Isso mesmo! É um erro comum esquecer que o fígado possui
dois lobos e achar uma massa “estranha” no epigastro.
● Nódulo periumbilical: a presença de um nódulo umbilical palpável é indicativo de
neoplasia intra-abdominal avançada (nódulo de sister Mary-Joseph). A etiologia
desse nódulo nada mais é do que a infiltração neoplásica do ligamento umbilical.
● Hipogastro: uma massa bem definida em hipogastro em um quadro de oligoanúria
certamente se trata de um bexigoma!
5) EXAME DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS
EXAME DO FÍGADO
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PALPAÇÃO
TÉCNICA
Durante a evolução da semiologia foram descritos diversos processos de palpação
hepática que receberam, obviamente, epônimos respectivos de seus criadores. Apesar
Figura 8. Nódulo de sister Mary-Joseph.
da variedade de técnicas, o princípio é basicamente o mesmo, variando somente o ato
realizado pela mão auxiliar.
Com o paciente na posição de exame apropriada, pede-se para que ele respire
profundamente, de preferência pela boca. Com a mão direita espalmada e orientada de
forma paralela ao rebordo costal você deve iniciar a palpação na fossa ilíaca direita em
direção ao rebordo, na linha hemiclavicular. Procure aprofundar sua mão na parede
com borda livre do indicador nos momentos de expiração (menor tensão abdominal) e
tente sentir se a borda do fígado toca sua mão durante a inspiração (momento em que o
fígado é empurrado para baixo pelo diafragma). O movimento será repetido até que a
borda hepática seja encontrada, mesmo que seja sob o rebordo costal.
OBSERVAÇÕES
E nos casos das grandes ascites, como palpar o fígado? Devido à grande tensão na
parede abdominal gerado por ascites tensas, o exame convencional fica prejudicado.
Nessa situação, podemos tentar realizar a manobra de rechaço hepático. Com a mão
direita “empurramos” a região subcostal direita para baixo. O fígado, lançado para trás,
sofrerá um rechaço e voltará à superfície, tocando a mão do examinador. Essa manobra
é possível devido à grande quantidade de líquido livre no peritônio.
ALTERAÇÕES
Uma vez palpado o fígado, as seguintes características devem ser avaliadas:
SAIBA MAIS
O que fazer com a mão esquerda?
Você pode optar por simplesmente não utilizá-la, o que caracterizaria uma palpação
simples. No entanto, é mais comum que se aprendam nas enfermarias de clínica
médica os métodos bimanuais. Você poderá rechaçar o fígado posteriormente com a
mão esquerda, empurrando-o dorsalmente na sua direção (processo de Chauffard).
Caso você execute essa manobra com o polegar abduzido, forçando a borda inferior do
fígado, você terá uma nova manobra com novo epônimo (processo de Glenard)! Outras
opções são realizar uma pequena pressão sobre o hipocôndrio direito durante a
palpação (processo de Fleckel) ou juntar a mão esquerda à direita e proceder ao exame
com a ponta dos dedos (palpação em garra ou processo de Mathieu). Não dê bola para
os epônimos! Nenhum processo é superior ao outro. Na prática, use aquele que você
sabe fazer melhor!
● Borda hepática:  a borda do fígado geralmente é fina, “cortante”. Uma borda romba
sugere congestão hepática.
● Presença de dor: a palpação hepática pode até induzir desconforto, mas geralmente é
indolor. A presença de estímulo álgico é compatível com distensão da cápsula de
Gleason por congestão, infarto ou invasão neoplásica.
● Consistência:  o fígado possui normalmente uma consistência fibroelástica. Pode
encontrar-se mais amolecido na presença de esteatose ou hepatite fulminante.
Podemos também observar endurecimento nos casos de cirrose, fibrose, amiloidose
etc. A consistência pétrea sugere neoplasia maligna primária ou metastática.
● Superfície e forma:  podemos avaliar se a superfície hepática é lisa ou possui
nodulações sugestivas de cirrose. Lembremos que a cirrose alcoólica é geralmente
micronodular (cirrose micronodular de Laennec), sendo dificilmente distinguida ao
exame físico. Buscamos também a presençade alterações focais de forma que sugiram
massas ou abscessos.
● Quantificar a que distância: você deve aferir a que distância o fígado é palpável do
rebordo costal na linha hemiclavicular. Quando palpável somente sobre o rebordo,
não se esqueça de descrever o achado.
E a mobilidade? Não é importante? Pense um pouco. O fígado localiza-se diretamente
embaixo do diafragma. À exceção de uma parada respiratória ou paralisia do
diafragma, o fígado não terá sua mobilidade afetada!
Pronto, vamos à hepatimetria?
Se você não sentiu falta de nada, é provável que tenha cometido um erro bem comum!
Lembre-se que o fígado tem 2 lobos, e que o lobo esquerdo também precisa ser
avaliado. A palpação nesse caso é bem parecida. Mudaremos somente os pontos de
referência. O exame deve ser iniciado a partir da altura da cicatriz umbilical e seguir a
linha média como guia, até chegar ao apêndice xifoide.
HEPATIMETRIA
TÉCNICA
Nada mais é do que uma estimativa do comprimento dos lobos hepáticos. Para aferir a
medida do lobo direito, tomaremos a linha hemiclavicular ipsilateral como referência.
Como eu descubro onde está a margem superior do fígado? Fácil! Você percutirá o tórax
ao longo da LHD. Quando o som do atimpanismo pulmonar for substituído pela
macicez/submacicez hepática você terá encontrado o limite superior. E a margem
inferior? Aqui existem algumas maneiras de defini-la:
● Encontrá-la da mesma forma que a margem superior. Percutindo-se de baixo para
cima, ela será delimitada quando o timpanismo das alças abdominais for substituído
pela macicez/submacicez hepática.
● Simplesmente palpar a margem inferior do fígado, definindo seguramente sua
posição.
● Podemos ainda fazer o mais difícil. Com a ajuda do estetoscópio começamos a passar
uma caneta ou mesmo o dedo radiadamente a partir do esteto. Quando o timbre do
som mudar, você provavelmente estará sobre o fígado. Você deve estar se
perguntando: “quem descreveu essa manobra não tinha o que fazer? Isso cai?” As
respostas a suas perguntas: Provavelmente não...
Uma vez delimitadas as margens, é só fazer uso da fita métrica. O lobo direito hepático
varia normalmente de 8 a 12 cm. A hepatimetria do lobo esquerdo também deve ser
realizada. Para efeito da mesma, consideramos o apêndice xifoide como a margem
superior do lobo.
OBSERVAÇÕES
O estudo da hepatimetria permite o diagnóstico clínico da hepatomegalia. A palpação
hepática de forma isolada não consegue realizá-lo uma vez que delimita somente a
margem inferior do órgão. Por exemplo, em um paciente com diafragma retificado
(DPOC) podemos facilmente palpar seu fígado abaixo do rebordo costal sem que o
mesmo apresente necessariamente uma hepatomegalia.
ALTERAÇÕES
- Entram aqui as diversas causas de hepatomegalia: ICC, esteatose, neoplasias hepáticas,
neoplasias hematológicas, amiloidose, sarcoidose, doenças do metabolismo
intermediário, sind. de mononucleose, esquistossomose, calazar, malária etc.
- Uma causa importante de aumento isolado do lobo esquerdo é a esquistossomose.
- Lembramos que a presença de um lobo direito < 7 cm associado a um aumento da
consistência do lobo esquerdo é um dos poucos sinais patognomônicos de cirrose.
EXAME DO BAÇO
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PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE TRAUBE
TÉCNICA
O espaço de Traube é definido pela área situada no hipocôndrio esquerdo entre a 6ª
costela, linha axilar anterior e o rebordo costal*. Como essa área é geralmente
ocupada pela flexura esplênica do cólon e pelo fundo gástrico, sua percussão
geralmente resulta na produção de sons timpânicos. No entanto, se houver crescimento
do baço, a percussão dessa área pode se mostrar maciça ou submaciça.
OBSERVAÇÃO
A realização da percussão antes da palpação é importante devido ao seguinte fato:
antes de se tornar palpável, o baço torna o espaço de Traube maciço. Além disso,
somente o exame dessa área demonstrou uma sensibilidade e especificidade que
chegam até 78% e 82%, respectivamente. Para você ter ideia, essas porcentagens são
similares ao diagnóstico de IAM pelo ECG!
Cabe ainda lembrar que o espaço de Traube não é telefone para estar “ocupado” ou
escravo para ficar “livre”. Durante sua descrição refira o som aferido na percussão. Ex.:
“espaço de Traube timpânico a percussão”.
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Em semelhança à palpação do fígado, o paciente deverá ser corretamente posicionado e
instruído a respirar ativamente pela boca. Posicionado ao lado direito do leito, o
examinador deve exercer uma leve pressão sobre o hipocôndrio esquerdo com a mão
esquerda enquanto inicia a palpação com borda do indicador da mão direita. O exame
deve ser iniciado na fossa ilíaca direita, já que o baço cresce no sentido da fossa ilíaca
contralateral. A mão será aprofundada durante a expiração e a borda do órgão pode ser
SAIBA MAIS
Existe uma maneira de sensibilizar ainda mais o exame do espaço de Traube. Depois
de traçarmos uma linha que segue da articulação esterno-clavicular esquerda até a
borda livre da 11ª costela (linha de Piorry), dividiremos o espaço referido em duas
metades. Somente som aferido da metade medial deverá ser levado em consideração
no exame físico. Isso se deve ao fato de que o baço cresce em direção à fossa ilíaca
contralateral, ocupando a metade medial do espaço, e deslocando a flexura esplênica
do cólon lateralmente. Dessa maneira, a metade lateral do espaço de Traube pode ter
uma percussão timpânica mesmo que haja esplenomegalia!
sentida de encontro à mão no momento da inspiração. Outra forma de realizar o exame
é a realização da palpação bimanual (em garra/processo de Mathieu-Cardarelli). Para
isso, é necessário se colocar do lado oposto do leito e seguir a mesma linha de
raciocínio.
OBSERVAÇÕES
Por vezes, a palpação de esplenomegalia não deixa dúvidas, sendo até a chanfradura do
baço identificada. No entanto, não é raro ficarmos com uma grande dúvida após a
realização do exame: “será que palpei mesmo o baço?”. Para elucidar essa questão
podemos lançar mão da posição de Schuster, uma posição intermediária entre o
decúbito lateral direito e o decúbito dorsal. Com a pelve do paciente em completo
decúbito lateral direito (perna direita estendida e perna esquerda flexionada sobre a
pelve) e cintura escapular e decúbito dorsal parcial (braço direito estendido ao longo do
corpo e braço esquerdo diante do tórax ou sobre a cabeça), nos posicionamos de frente
para o paciente e procedemos a mesma técnica de palpação esplênica, da fossa ilíaca
direita em direção ao hipocôndrio esquerdo.
Existe uma outra descrição da posição de Schuster, adotando decúbito lateral direito,
que é utilizada por alguns tratados de Semiologia.
ALTERAÇÕES
Todo baço palpável já é considerado uma esplenomegalia. Para que seja detectável à
palpação, o baço deve ter tido seu tamanho duplicado (antigamente acreditava-se que
fosse 4 vezes o tamanho original). Você deve buscar ativamente pelas seguintes
informações:
● Forma:  o achado da chanfradura (incisura) esplênica nos ajuda a diferenciá-lo de
outras massas.
● Consistência:  fibroelástica ou “mole” sugere crescimento agudo — doenças
Figura 9. Posição de Schuster.
infecciosas (malária, endocardite, febre tifoide). Um baço “duro” é encontrado no
crescimento crônico (síndrome de hipertensão porta e neoplasias).
● Superfície: pouco acessível ao exame tradicional. De forma geral, é lisa. O encontro de
nodulações ou massas é sugestivo de neoplasia, geralmente metastática.
● Mobilidade: praticamente inútil. Vide exame do fígado.
● Distância do gradil costal: a distância da margem esplênica ao gradil costal na linha
hemiclavicular esquerda determinará o tamanho da esplenomegalia. Aumentos
maiores que 8 cm caracterizam uma esplenomegalia de grande monta.
O que é a esplenomegalia de grande monta?
→ Existem algumas definições disponíveis para o que seria a esplenomegalia de grande
monta. O Harrison, por exemplo, diz que temos uma esplenomegalia de grande monta
quando estamos diante de um baço que estende-se além de 8 cm da margem costal
esquerda e/ou pesa maisde 1.000 gramas. Outras referências chamam de
esplenomegalia de grande monta o baço que ultrapassa a linha média ou atinge a
fossa ilíaca. As principais causas de esplenomegalia, de acordo com o Harrison,
encontram-se na tabela abaixo:
* Outras referências ainda citam como causas de esplenomegalia de grande monta: o calazar, malária hiper-reativa, esquistossomose, a
síndrome da esplenomegalia tropical, a betatalassemia major e a infecção pelo complexo Micobacterium avium em pacientes portadores de SIDA.
EXAME DO RIM
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CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA
LINFOMAS
LEUCEMIA DE CÉLULAS PILO SAS
MIELOFIBROSE COM METAPLA SIA MIELOIDE
POLICITEMIA VERA
DOENÇA DE GAUCHER
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNI CA
SARCOIDOSE
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO IMUNE
HEMANGIOMATOSE ESPLÊNICA DIFUSA
TÉCNICA
Com o advento da ultrassonografia, a palpação renal foi praticamente abandonada. No
entanto, para o diagnóstico diferencial das massas abdominais é interessante conhecer
uma manobra: o rechaço renal (processo de Guyon). Com o paciente relaxado, em
decúbito dorsal, coloca-se a mão esquerda no ângulo costovertebral para realizar
sucessivas impulsões. Com a mão direita, em palpação profunda no flanco, tentamos
sentir se a massa é nitidamente empurrada. Quando positiva, essa técnica nos permite
sugerir uma origem renal/adrenal da alteração.
ALTERAÇÕES
As principais causas de massa palpável em topografia renal são: tumores renais e
adrenais, hidronefrose acentuada e doença renal policística (nessa última, múltiplas
nodulações podem ser notadas).
6) EXAME NO ABDOME AGUDO
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INSPEÇÃO
ALTERAÇÕES
- Poucas etiologias de abdome agudo se manifestam com uma ectoscopia clara ao
SAIBA MAIS
Apesar de a palpação renal não ser muito realizada na prática, visto que os rins
normalmente não são palpáveis (exceto em situações patológicas, como na doença
renal policística), nas provas de residência tudo é possível! Por isso, descrevemos
abaixo outras duas manobras que podem ser utilizadas como ferramentas na palpação
dos rins:
Manobra de Israel: após colocarmos o paciente em decúbito lateral contralateral ao
lado que se pretende palpar inicialmente e com os membros superiores sob a cabeça,
executamos um movimento de “pinça” com as duas mãos no sentido anteroposterior.
Método de Goelet:  colocar o paciente de pé, com o joelho do lado que se pretende
palpar fletido e apoiado sobre uma cadeira. Em seguida, devemos executar um
movimento de rechaço sobre o dorso do paciente com uma das mãos, enquanto a outra
busca o polo inferior do rim.
exame.
- Devemos ficar atentos a sinais de hemorragia retroperitoneal nos casos suspeitos de
pancreatite. Eles podem se manifestar como equimoses periumbilicais (manchas de
Halsted-Cullen), nos flancos (manchas de Gray-Turner) ou mesmo na base do pênis
(mancha de Fox). Hérnias estranguladas também podem demonstrar sinais de
inflamação cutânea visíveis ao exame físico.
- A observação da atitude do paciente no leito também é importante nessa situação.
Pacientes com irritação peritoneal tendem a ficar quietos no leito e evitam a
movimentação da musculatura abdominal. A posição genupeitoral (prece maometana)
pode ser sugestiva de pancreatite. A cólica nefrética tem como característica a
ausência de alívio em qualquer posição.
AUSCULTA
ALTERAÇÕES
- Ausência de peristalse a ausculta sugere íleo paralítico, como nessa situação.
- Em casos suspeitos de obstrução intestinal podemos auscultar hiperperistaltismo e
peristalse de luta (timbre metálico).
- Quando há ar na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) podemos auscultar
nitidamente as bulhas cárdicas durante o exame abdominal (sinal de Claybrook).
PALPAÇÃO
É a principal parte do exame durante a pesquisa do abdome agudo. Deve-se sempre
pesquisar sinais de peritonite e realizar as manobras para pesquisa da etiologia de
suspeição do abdome agudo.
Como identificar peritonite?
Devemos procurar os sinais de irritação peritoneal e defesa muscular.
Sinais de irritação peritoneal:
● Descompressão dolorosa —  representa o aumento da dor abdominal causado pela
retirada súbita da mão do examinador, após a palpação abdominal com os dedos
estendidos.
● Percussão simples — por vezes o processo de peritonite é evidente (abdome em tábua)
e pesquisa da descompressão dolorosa só trará mais dor ao paciente. Nesses casos,
uma simples percussão pode selar o diagnóstico de irritação peritoneal.
● Pesquisa da dor em choque (sinal de Markle) — pede-se ao paciente que fique na ponta
dos pés e depois solte o corpo sobre os calcanhares. O movimento da parede
abdominal pode levar à localização da dor pelo paciente.
● Manobra de Valsalva —  apesar de não ser específica, a manobra de Valsalva pode
promover dor nos pacientes com irritação peritoneal.
Sinais de defesa muscular:
É o aumento do tônus muscular à palpação abdominal que pode ser um reflexo de
defesa involuntário ou voluntário. O que mais nos importa é a defesa involuntária, em
que o paciente permanece com o tônus aumentado, mesmo em repouso, e pode
significar peritonite. O aumento involuntário difuso do tônus de toda parede abdominal
é conhecido como “abdome em tábua” e é encontrado comumente nas peritonites
difusas e nas perfurações de vísceras ocas.
Para evitar a rigidez por contração voluntária, uma técnica útil seria “distrair o
paciente” com algum assunto, enquanto realiza o exame. Quando o abdome ainda
assim se mantiver rígido, pode ser solicitado que mantenha a boca aberta e encolha os
joelhos. Uma última tentativa pode ser realizada pela palpação do abdome com o
estetoscópio durante a ausculta. Nesta parte do exame, o paciente não costuma
perceber que a finalidade é a mesma da palpação e não faz contração voluntária da
parede abdominal.
Nos casos de defesa abdominal verdadeira, como palpar a região do abdome desejada?
É possível diminuir a resistência da parede abdominal antepondo à borda cubital da
mão esquerda à região a ser examinada, palpando-a então com a mão direita (manobra
de Galambos).
Pesquisados os sinais de peritonite, o exame deve ser voltado para provável etiologia do
abdome agudo. A seguir, identifique a principal hipótese diagnóstica nos casos clínicos
e veja os sinais que devem ser pesquisados:
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