Sist Digestorio II

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Semiologia Médica
Semiologia do Sistema Digestório parte I.
 (
Ex. 
Fisico
:
 
Inspeçao
, Palpação, 
Percussao
 e Ausculta.
1.
 
Inspeção :
1.1.
 
Abdome:
 normal,
 escavado ou retraído, globoso, avental, 
ascitico
, 
pêra
, batráquio (
pos
 cura de ascite = abdome plano
)
1.2.
 
Pele: cicatrizes, estrias, manchas de 
Halsted
 ou 
Cullen
, mancha de Gray Turner.
 Circulação colateral (porta umbilica
l
/ cava inferior/ cava superior/ 
porto cava
)
1.3 Pelo: triangulo nas mulheres e losango nos homens.
 Sinais secundários de hipotireoidismo, de 
hepatopatas
 (cirróticos), 
hipogonadismo
.
2.
 
Palpação:
2.1.
 
Superficial: sentido horário, aproveitando expiração para aprofundar com a palma da mão; Observar: espessura, tensão da parede, solução de continuidade, abaulamento, hérnias, 
sensibilidade
2.2.
 
Profunda:
 
Observar 
visceromegalias
 (o volume, consistência, sensibilidade, mobilidade e 
pulsatilidade
); Palpação do estomago: no triangulo de 
Labbe
 (se achar massa => patologia)
; Duodeno e intestino delgado: são difíceis de palpar e sua palpação não tem valor; Ceco e
 
apêndice: sinal Blumberg ou sinal da descompressão dolorosa.
 Sinal do piparote, Sinal de Blumberg
 (para apêndice)
, Sinal de 
Rovsing
, manobra de 
galambos
 (usado para abdome flácido)
, palpação 
de fígado (
mathiew
 e bimanual). P
alpação da 
vesícula 
(normalmente não é palpável
 =>
 
f
az palpação no ponto cístico (reto com rebordo costal D) => Regra de 
Couvoisier
 
Terrier
: se palpável nas icterícias obstrutivas => CA de cabeça de pâncreas (DOR A DESCOMPRESSAO = SINAL DE MURPHY).
 Palpação de Baço:
 posição de Schuster.
3. Percussão:
No abdome o som predominante é o timpânico,
 
próprio de vísceras ocas.
 
Som maciço em vísceras solidas
 ou ocas com líquidos e fezes e na contratura acentuada de parede.
 
Hip
ertimpanismo
 nas distensões e 
p
neumoperitoneo
. E
spaço de 
traube
: localizado há cinco centímetros lateral a linha hemiclavicular E.
4. Ausculta:
Ruidos
 
hidroareos
: 
1
 
ruido
 para cada
 2 ou 3 
incursoes
 respiratórias. 
Sopros: Aorta abdominal, 
ili
a
cas
, renais.
)
Só para lembrar, quando a gente fala em termos de propedêutica e localiza alguma coisa no abdome nos reportamos as áreas que são divididas, por exemplo uma massa no canto direito ou uma cicatriz no canto esquerdo. Aqui coloquei só pra relembrar, já fizemos os comentários sobre os sintomas mais comuns, é claro que em propedêutica 2 nós iremos abordar os grupamentos de doenças e suas características.	Comment by petronio: Slide com os 9 quadrantes abdominais
No exame físico, vocês sabem que a ausculta pulmonar deve ser feita de preferencia com o paciente sentado! Ausculta cardíaca, paciente deitado você prefere colocar ele sentado, e no caso de pacientes que vai ser examinado no abdome a propedêutica reza justamente isso, colocar o paciente em decúbito dorsal, braços ao longo do corpo, não cruzar as pernas, cobrir o paciente de maneira adequada para não expor o paciente, colocar um travesseiro entre os joelhos (facilita o abdome a ficar mais flácido para palpar), travesseiro na cabeça e ombros, descobrir o abdome, posicionar-se SEMPRE SEMPRE do lado direito, aquecer as mãos para não ter contração da musculatura.	Comment by petronio: Sinais e sintomas::
Dor abdmonial
Nauseas e vômitos
Disturbios do apetite
Hematemse e melena
Pirose ou azia
Ictericia
Diarreia e constipação
Halitose
Disfagia e odinofagia
Regurgitação e eructação	Comment by petronio: Exame físico:
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Braços ao longo do corpo
As vezes colocar um travesseiro na parte de trás do joelho
Manter travesseiro na cabeça e ombros
Descobrir todo o abdome
Posicionar ao lado direito do paciente
Aquecer as maos
Seguindo sempre a mesma ordem: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Só não vale a percussão para um precórdio, mas o médico segue a mesma sequencia. Aqui vcs estão vendo a posição, travesseiro embaixo dos joelhos, travesseiro na cabeceira e o abdome totalmente livre.
O que observamos na INSPEÇÃO? 	Comment by petronio: Forma e volume
Abdome em S itálico ou plano
Abdome escavado ou retraído
Abaulamentos localizados
Abdome globoso
Abdome em avental
Abdome ascitico
Abdome da gravidez
Abdome em batráquio
A primeira coisa que nós observamos é a forma do abdome, porque a forma pode ser diagnostico. Essas são as as varias formas:
· S ou itálico: é o normal. Barriguinha que as meninas não gostam porque tem uma bolinha aqui e querem aspirar na primeira oportunidade possível. 
· Escavado ou retraído: é encontrado em pacientes desnutridos, desidratados, bastante emagrecidos, se você chega a ver as cristas ilíacas, costelas, é bem característico. Assim que o paciente deita você consegue observar abaulamentos localizados. (não dá pra ouvir). As vezes so de olhar o paciente vc percebe que ele tem o abaulamento.
· Globoso: todo bebedor de cerveja tem né? Aqui talvez tenha né...
· Avental: você precisa levantar a dobra pra olhar, ali pode ter assadura, presentes em grandes obesos, e fica ali caído, formando um avental. Areas de gordura grande.
· Ascitico: bem volumoso e possui circulação colateral.
· Pêra: abdome da gravidez.
· Batráquio: que é o abdome que tinha uma ascite, essa ascite melhorou ai o abdome fica plano e agua vai para as goteiras cariocopolicas (?) e fica com o abdome de sapinho. Já colocaram um sapinho de barriga pra cima na aula de fisiologia?
 (
1
) (
2
)Voce tem que dar as características da pele: se tem cicatrizes, falei pra vocês que as mulheres mentem que fizeram plástica, perguntamos se elas tem cicatriz e elas dizem que não aí quando vamos examinar achamos uma cicatriz de ponta a ponta da plástica. É claro que você pode achar cicatrizes que não foram de uma patologia, como uma facada. Achado de hérnia umbilical também é comum. Estrias podem te dar diagnostico, na gestação são branquinhas, na ascite podem ser mais avermelhadas, na obesidade também, principalmente paciente que já emagreceu bastante, é comum chegar paciente e dizer que não teve nenhuma doença e quando você vai examinar acha estrias e pergunta “você já foi obeso?” e o paciente diz “ah, já perdi bastante peso” você precisa colocar isso. Na doença de cushing, você olha e na pele tem estrias azuladas, então você já pode achar que aquela obesidade já é causada pela doença de cushing. As manchas, duas podem ser diagnosticas, as manchas de Halsted ou Cullen (1) são equimoses periumbilicais e podem ser sinais de hemorragia, podem ser uma pancreatite... e as manchas de Gray-tunner (2) são nos flancos, são manchas bem importantes para ver a gravidade.	Comment by petronio: Inspeçao da pele:
Características da pele:
Cicatrizes: cirúrgicas e umbilical nas hérnias;
Estrias: na gravidez, na ascite, na obesidade e na doença de cushing;
Manchas: halsted ou cullen (periumbelical), mancha de Gray tunner (flancos)
Sabemos que os pêlos são importantes, principalmente nas mulheres, e tem as regiões que você deveria achar pelo e você não acha. Tem que perguntar “ta caindo seus pelos?”, porque você esperava uma pilificação e você não esta vendo. Se a paciente ta perdendo cabelo, ta perdendo sobrancelha, então podemos estar diante de uma paciente com hipotireoidismo. A distribuição dos pelos é em triangulo nas mulheres e em losangulo nos homens. Se há uma hiperglicose, você ve uma mulher e os pelos tão começando a subir na linha mediana, ta tomando uma configuração de losangulo essa paciente pode estar tendo síndrome de (não da pra entender 14:22), procure saber o que esta acontecendo, “sempre teve muito pelo assim?”, mas se ela diz que nunca foi assim você vai atrás da síndrome de ovários policísticos. Distribuição de pelos nos hepatopatas e no hipogonadismo. Se você observar os pelos nos pacientes com cirróticos eles não tem pelos axilares e começam a desenvolver mamas, pois quando o fígado esta doente ele não metaboliza mais o estrogênio e as mamas se desenvolvem (nos homens). 	Comment by petronio: Pelos
Distribuição de pelos (triangulo nas mulheres, losangulo nos homens);
Hipetricoseconstitucional ou nas síndromes de virilização;
Distribuição feminina nos Hepatopatas e no hipogonadismo.
Vocês observaram na ascite a circulação colateral, então, existem tipos de circulação colateral. Vocês podem encontrar essa circulação na hipertensão porta, na síndrome de Budd-Chiari, nas compressões de veia cava superior, de veia cava inferior, como tumores e massas. Entao você pode achar no paciente os tipos: porta (que nasce do umbigo), cava inferior (mais pra baixo), cava superior (abaixo do tórax) e porto-cava (quando as duas tão presentes).	Comment by petronio: Circulação colateral venosa superficial:
Tipo porta
Tipo cava inferior
Tipo cava superior
Tipo porto cava
Qualquer mancha no abdome deve ser investigada! É pra descrever também qualquer lesão de pele!
Inicialmente nós fazemos uma PALPAÇÃO superficial para sentir a pressão da parede, por exemplo um lipoma, esse você encontra palpando superficialmente a parede. Fazemos essa palpação usando as palmas da mão, o antebraço permanece horizontal, movimenta-se as articulações dos dedos e punho, aproveitando as inspirações para aprofundar mais a palpação e no caso de dor, se sente hipersensibilidade ou encontra uma modulação você começa sempre pelo lado oposto,por exemplo, paciente diz que sente dor do lado direito, se a dor é do lado direito você vai começar a palpação pelo lado esquerdo. Você coloca a mao no abdome e vai fazendo movimentos circulares com essa parte das mãos, faz movimento circulares pq o objetivo é sentir parede, para ver se não tem uma infiltração na parede, um hematoma e parede, uma nodulação de parede. Você vai ver a espessura, atenção porque as vezes o paciente não deixa fazer, pq logo na palpação superficial já sente uma dor. Solução de continuidade é muito comum, você ta fazendo a palpação superficial e de repente você cai num afastamento de ... (não dá pra entender 21:25) e pode ser uma hérnia ou afastamento dos retos. Verifica os abaulamentos de parede a sensibilidade dessa parede e o sinal de piparote. O sinal do piparote, embora você use só para ascite você tem que treinar o tempo todo, ta certo? não vamos esperar um abdome ascitico pra fazer, pq ai quando tiver vocês já esqueceram. Então no sinal do piparote você coloca a mão no abdome a com a outra você dá o peteleco e você vai sentir essa agua batendo na sua mão. As vezes o paciente em decúbito pode confundir. Outra explicação, com uma das mãos o examinador golpeia o abdome por piparote/peteleco enquanto a outra mão espalmada na região colateral procura captar as ondas líquidas contra a parede abdominal. (Ela enfatizou bastante a importância de treinar e saber esse sinal semiológico)	Comment by petronio: Fazer inicialmente a palpação superficial no sentido horario;
Usar somente a palma das mãos;
Antebraço deve manter em plano horizontal;
Movimentar as articulações dos dedos e punhos;
Aproveitar a expiração para aprofundar a palpação;
Em caso de dor, iniciar a palpação sempre pelo lado oposto a dor.
Avaliar espessura da parede, tensão da parede, solução de continuidade (hérnias e diástase), abaulamentos de parede, sensibilidade da parede, sinal de piparote.	Comment by petronio: Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome por piparote equanto a outra mao espalmada na região contralateral procura captar as ondas liquidas contra a parede abdominal.
E o que observar na palpação profunda? Gente, só pra lembrar que na palpação profunda há uma beleza maior, importância maior, você vai buscar massas, viceromegalias, você vai buscar a forma, o volume, a consistência, a sensibilidade, mobilidade e a pulsatilidade, você procura se a massa tem pulsatilidade mesmo.	Comment by petronio: Palpação profunda:
Observar visceromegalias (o volume, consistência, sensibilidade, mobilidade e pulsatilidade);
Palpação do estomago: no triangulo de Labbe;
Duodeno e intestino delgado: são difíceis de palpar e sua palpação não tem valor;
Ceco e apêndice: sinal Blumberg ou sinal da descompressão dolorosa.
A palpação do estomago é no triangulo de Labbé, bom, se vocês tiverem sorte vocês, e azar do paciente, vocês podem palpar um tumor gástrico, você palpa e você sente. “Semana passada meu grupo teve a oportunidade de palpar um linfoma gástrico”. Então a palpação no triangulo de Labbé, é essa aqui (mostrando imagem no slide), onde está o estomago, é onde a formação entre as costelas e o apêndice xifoide, é um triangulo. Então se eu achar uma massa no triangulo de Labbé, a chance dessa massa estar no estomago é muito grande.
O duodeno e o intestino eles são difíceis e essa palpação é difícil. Na palpação do intestino grosso, eles são riquíssimos em detalhes, então se você palpa e o paciente se contraí você pode pensar em uma massa ou uma inflamação, um aumento de parede, vai levar a uma maior sensibilidade, então vai ter dor na palpação. Mas o que chama atenção é a avaliação do abdome profunda é esse sinal: Sinal de Blumberg. Esse é o divisor de aguas se você deve ou não levar seu paciente para a cirurgia. Então se você está no pronto socorro e o paciente chega com dor abdominal e você faz o sinal de Blumberg e ele dá positivo é melhor chamar o colega cirurgião que faz plantão contigo, pode ser uma apendicite, peritonite, etc. Sinal de Blumberg também chamado de sinal de dor à descompressão dolorosa súbita. Na palpação profunda eu não uso as duas mãos, mas você vai aprender usando as duas. 32:28	Comment by petronio: Tambem chamado de sinal da descomressao dolorosa: indicando irritação peritoneal quando presente;
Pesquisa fazendo pressão sobre o ponto de Macburney = linha que vai do umbigo a espinha ilíaca Antero superior D= encontrado nas apendicites e anexites.
Positividade do sinal: dor à descompressão brusca.
O que indica que o sinal de Blumberg é positivo é caso de irritação peritoneal. A pesquisa se faz no ponto de mcBurney ( traça uma linha da crista ilíaca até o umbigo, divide em 3 partes e no primeiro terço você vai aprofundar a mão e tirar rapidamente). Caso um paciente chegue com dor abdominal e você quer saber se é uma apendicite então você vai traçar a linha e localizar o primeiro terço da linha e fazer a manobra, você precisa avisar o paciente que isso vai causar mais dor, o paciente vai sentir muito mais dor se o sinal for positivo. 
Sinal de Rovsing, pode ser usado para apendicite também, você vai deslocando os gases do colo esquerdo até o ceco para dilatar o seu apêndice. Você pode encontrar tumor nessa “trilha” dos colos, então você palpa no sentido horário. Então, na palpação de colo ascendente, transverso, descendente e sigmoide é fácil a palpação, e podemos encontrar tumores (duros e fixos) ou até fezes moldadas (maleáveis).	Comment by petronio: Sinal de Rovsing: mobilizando as gases em sentido contrário até o ceco para provocar dor.	Comment by petronio: Colon ascendente, transverso, descendente, e palpação do sigmoide que é o mais facilmente palpável onde podemos encontrar tumores e fezes moldadas.
Manobra de galambos é usada geralmente quando a gente pega um abdome mais flácido, você consegue então palpar a massa na sua mão, você empurra as visceras de um lado e palpa do outro, chamo de manobra de amassar pão (não tenho certeza se foi essa palavra que a Nakuxe usou).	Comment by petronio: Deprimir a parede abdominal com uma das mãos enquanto a outra palpa o lado oposto.
· Palpações especificas 
No fígado você tem uma palpação bimanual ou em garra, vocês vão ver, ou a palpação simples. Só diferencia a bimanual da simples a presença da mão esquerda, usa a mesma manobra para o baço. Vai pedir para o paciente respirar profundamente para que o pulmão empurre o fígado na sua mão, para que você possa palpar esse fígado.	Comment by petronio: Simples e bimanual: só se diferencia pela presença ou não da mao E na região costo lombar fazendo pressão e obrigando o fígado a descer um pouco, mao paralela ao rebordo costal D, pede ara o paciente respirar profundamente de preferência com a boca aberta
Palpação em garra ou de Mathieu você junta as duas mãos, começa bem mais lá em baixo(fossa iliaca) para pegar o seu fígado.	Comment by petronio: Em garra ou método de mathieu: une as duas mãos pelas bordas dos indicadores e os dedos ligeiramente flexionados, em garra. Inicia a palpação na fossa ilíaca indo em direção ao rebordo costal D, enquanto o paciente respira mais ou menos profundamente...
Manobra do rechaço é onde voce tem ascite. Você não consegue fazer palpação profunda de nada porque tem agua, e é claro que se o paciente tem ascite a chance é grande de ter hipertensão porta, aumento de fígado e baço. A palpação é dando pequenas batidinhas na barriga, vai relaxar e o liquido volta e bate na sua mão.	Comment by petronio: Manobra do rechaço em caso de ascite: imprimem leves golpes com os dedos na parede anterior do abdome, abaixo do rebordo costal D...
Palpação de vesícula biliar, o sinal de Murphy é clássico, paciente em posição antalgica. Voce desconfia que pode ser uma colecistite, então vc vai atras do ponto cistico, que é a junção do reto com a sua costela, você com a mão espalmada vai no ponto cistico e aperta e pede pro paciente inspirar profundamente, ele não vai conseguir porque a vesícula ta inflamada, então o sinal vai ser positivo quando houver interrupção da respiração por dor. Normalmente, a vesícula não é palpavel, se voce palpar a vesicula isso se chama regra de Courvosier Terrier, significa que se voce palpou uma vesicula num paciente ictérico a chance desse paciente ter câncer na cabeça de pancreas é grande, pois a vesicula ficou hidropica pois seu conteudo não é mais drenado devido ao cancer na cabeça de pancreas.	Comment by petronio: Normalmentenao é palpável a vesícula biliar. A regra de Courvoisier Terrier: se palpável nas icterícias obstritutivas a hipótese é câncer de cabeça de pâncreas.
Palpação do ponto cístico: intersecção do músculo reto abdominal com a reborda costa D, onde se procura o sinal de Murphy.	Comment by petronio: Sinal de Murphy:
Mao E sobre a margem costal D de maneira que o polegar fique no ponto cístico...
 (
Ponto cístico
)Palpação do baço, o baço é um órgão que tem caracteristicas próprias, de um modo geral o baço cresce em direção a cicatriz umbilical, esses são os mais faceis de palpar. Mas eles podem crescer lateralmente. A palpaçãp do baço é a mesma do fígado. Mão esquerda espalmada sobre a regiao lombar esquerda fazendo pressão para fora para dentro e a mão (não da pra entender 48:50), nessa mesma palpação no baço eu vou pra cima e pro rim eu vou pra baixo. Quando voce suspeita que esse baço está aumentado de tamanho, mas você não conseguiu palpa-lo, e tem trauma, você colocará o paciente na posição de Schuster. Mão no hipocondrio esquerdo. Posição de Schuster paciente fica em decúbito lateral direito, perna direita estendida, perna esquerda flexionada, braços na frente do paciente. Você segura o paciente por trás para ele cair e voce faz a palpação. Lembrando que essa posição é para baços não palpaveis. 	Comment by petronio: Mao E espalmada sobre a região costo lombar esquerda fazendo pressão de fora para dentro, mao D colocada paralelamente ao rebordo costal esquerdo.
Percussão do Abdome: da mesma forma que o tórax, a gente usa o dedo mediano e o dedo mediano da outra mão. Estamos diante de visceras ocas, então o som é timpanico, porém quando você tem fezes, você tem o som mais maciço. O hipertimpanismo pode acontecer nas distensões e no (não dá pra ouvir 52:55), paciente com parada de eliminação de gás tem hipertimpanismo. Nos livros atuais dizem que o importante é você dar o som e que o dedo não tem importancia, mas se vamos treinar, antes treinem o método certo e se vocês não tiverem força, vcs passam a fazer um método que de boa auscuta.	Comment by petronio: Percussao do abdome:
No abdome o som predominante é o timpânico, próprio de vísceras ocas.
Som maciço em vísceras solidas ou ocas com líquidos e fezes e na contratura acentuada de parede.
Hipertimpanismo nas distensões e npneumoperitoneo.
Percussão do abdome ainda, espaço de Traube, existe muita controversa em relação de onde é o espaço de Traube, o certo é: o espaço de traube fica localizado na linha hemiclavicular até a linha axilar anterior. Não é no triangulo de Labbé. Fica 5 cm lateral a linha hemiclavicular esquerda.	Comment by petronio: Percussao do abdome:
Espaço de traube: localizado há cinco centímetros lateral a linha hemiclavicular E.
Ausculta do abdome: Ruidos hidroaéreos, os cirurgiões gostam que no abdome você faça primeiro a ausculta, porque depois que você mobilizou os gases e as fezes os ruidos de modificaram. Geralmente tem de 1 a 2 ruidos para cada ... respiratórias. Pode identificar sopro de arteria renal, sopro de arteria aorta, sopro de iliaca. 	Comment by petronio: Ausculta do abdome:
Ruidos hidroareos: 1 ruido para cada 2 ou 3 incursoes respiratórias;
Sopros: Aorta abdominal, ilicas, renais.
O aparelho digestivo começa da boca ao ânus, logo você teria que examinar o ânus do paciente. Mas se o paciente relatar alguma situação diferente de cor, abalaumento, dor etc no bumbum eu vou perguntar se posso examinar. Se meu paciente reclama de algo eu investigo, vou atras de um tumor, de uma hemorroida, etc. Principalmente nos idosos, num sangramento, voce precisa diferenciar esse sangramento de um tumor de intestino.	Comment by petronio: O exame do aparelho digestivo começa na boca e termina no anus;
Prolapso retal, hemorroidas externas, hemorroidas internas prolasadas, fissuras, plicomas, ulceras perianais, irritação da pele
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