28 - Semiologia Otorrinolaringológica

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- ÍNDICE -
EXAME OTORRINOLARIN GOLÓGICO
TÉCNICA
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
MOBILIDADE
INSTRUMENTOS
EXAME OTORRINOLARIN GOLÓGICO
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EXAME GERAL
TÉCNICA
Observe forma e tamanho do nariz, e, se possível, realize uma rinoscopia anterior.
Observe a orelha externa e sua implantação. Se possível, realize uma otoscopia.
Observe os lábios quanto à presença de lesões e hiperpigmentações.
Observe a cavidade oral e a orofaringe, sempre com o auxílio de espátula (abaixador de
língua) e lanterna. Solicitar que o paciente diga “Aaaaaaaah” facilita a exposição da
orofaringe. Evite tocar com a espátula no terço posterior da língua, a fim de não
desencadear reflexo de vômito. Se o paciente tiver prótese dentária, solicite sua
retirada durante o exame.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
→ Nariz em sela: idiopático, trauma, sífilis congênita, granulomatose de Wegener...
→ Nariz leonino: hanseníase.
→ Fenda palatina: “lábio leporino”.
→ Queilite angular: presente nas anemias carenciais, em especial a ferropriva, e também
na candidíase.
→ Queilite actínica: deve-se à exposição excessiva à luz solar. É fator de risco para o
carcinoma de lábio, que pode se apresentar como nódulo, placa ou úlcera.
→ Angioedema: edema labial difuso e tenso predominante, geralmente associado a
alergias.
→ Escurecimento/hiperpigmenta ção dos lábios: característica da doença de Addison e da
síndrome de Peutz-Jeghers.
→ Lesões polimórficas em lábios, cavidade oral e vias aéreas superiores: pensar em
paracoccidioidomicose.
→ Alterações dentárias importantes para o médico:
- Cáries dentárias: inicialmente brancas, escurecem e sofrem cavitação;
- Dentes de Hutchinson: dentes com chanfraduras (“formato de bandeirinha de festa
junina”), geralmente espaçados entre si. Encontrados na sífilis congênita;
- Linha plúmbica (linha de Burton): linha negro-azulada na gengiva, próxima aos
dentes, na intoxicação pelo chumbo.
→ Alterações da língua:
- Língua lisa (glossite atrófica): frequentemente carencial;
- Língua geográfica: áreas despapiladas alternadas com áreas de neoformação
papilífera. Causa desconhecida;
- Língua fissurada: comum em idosos, sem maiores consequências.
→ Faringites:
- Estreptocócica: exsudativa, associada a petéquias no palato, adenopatia cervical, febre
e leucocitose;
- Viral: apenas hiperemia e odinofagia;
- Mononucleose infecciosa: exsudativa em 50% dos casos, podendo simular doença
estreptocócica. Principais diferenças: adenopatia generalizada, leucopenia com
linfocitose atípica e associação com esplenomegalia;
- Diftérica: formação de membrana orofaríngea, também pode haver adenopatia
cervical, geralmente paciente em mau estado geral. Leucocitose importante nas
formas graves.
→ Principais alterações orais na SIDA:
- Candidíase: pseudomembrana acinzentada, facilmente removível;
- Leucoplasia pilosa (EBV): membrana de difícil remoção, geralmente nos bordos da
língua;
- Sarcoma de Kaposi: lesões violáceas.
ALGUMAS ALTERAÇÕES DO EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO E DA CAVIDADE ORAL
Nariz em sela. 
Nariz leonino. 
Queilite angular. 
Queilite actínica. 
Angioedema. 
Manchas melanóticas (Peutz-Jeghers).
Paracoccidioidomicose.
Dentes de Hutchinson.
Glossite atrófica. 
Língua geográfica. 
Língua fissurada. 
Candidíase.
OTOSCOPIA
A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana timpânica,
através do espéculo auricular ou otoscópio, empregando-se a iluminação direta ou
indireta. O exame otoscópico deve ser conhecido por todo clínico, entretanto, na
maioria das vezes, ele será realizado por um pediatra, devido à prevalência das
afecções do ouvido médio nas crianças. Trata-se de um exame essencial para o
diagnóstico da otite média, que consiste na inflamação da orelha média. Apenas através
deste exame podemos classificar a otite média em: otite média aguda ou otite média
com efusão. Se houver abaulamento da membrana timpânica, estaremos diante da otite
média aguda; enquanto, na otite média com efusão, esta estará neutra ou retraída.
Leucoplasia pilosa. 
Sarcoma de Kaposi.
INDICAÇÕES
Crianças com:
● Infecção do trato respiratório superior;
● Irritabilidade;
● Ato (não habitual) de levar a mão ao ouvido;
● Febre;
● Otalgia;
● Dificuldade de dormir;
● Otorreia;
● Hipoacusia.
ATENÇÃO
É importante conhecer a anatomia do ouvido interno para poder avaliar a otoscopia. 1 – Membrana timpânica; 2 – Canais semicirculares; 3 – Nervo
vestibulococlear; 4 – Meato acústico externo; 5 –Vestíbulo.
O otoscópio tem duas alternativas a sua instrumentação: pode ser de finalidade
diagnóstica ou cirúrgica. Esta última é utilizada quando há necessidade de remoção
de cerúmen, corpo estranho ou outras manobras em meato auditivo externo.
CONTRAINDICAÇÕES
Não há contraindicações ao exame!
MATERIAL
● Otoscópio.
● Espéculos de diversos tamanhos.
● Material para higienização — ex.: remoção de cerúmen (curetas, aplicador com ponta
triangular).
● Estetoscópio pneumático (ver em análise complementar — mobilidade).
TÉCNICA
1. Informar ao paciente, se possível, a realização do exame e sua finalidade, obtendo o
seu consentimento.
2. Posicionar o paciente de forma adequada, sendo preferenciais as seguintes: paciente
sentado em posição ereta (se cooperativo) ou em decúbito dorsal ou ventral, com
inclinação da cabeça para o lado oposto ao examinado (se não cooperativo, com
auxílio do acompanhante, por exemplo).
3. Segurar o otoscópio de forma adequada, com a sua mão dominante, e apoiar a face
ulnar no rosto ou fronte do paciente.
4. Utilize o polegar e indicador da mão oposta para retrair o pavilhão auricular
posteriormente e superiormente, com o objetivo de permitir a retificação do meato
acústico externo e sua máxima visualização.
5. Se o meato acústico externo apresentar, nesse momento, rolha ceruminosa, corpo
estranho, descamação do epitélio ou exsudatos, deve-se realizar cuidadosa limpeza
local, a fim de proporcionar melhor visualização da membrana timpânica.
6. Introduzir, delicadamente, o otoscópio e procurar pela membrana timpânica que,
normalmente, é de cor pérola (ou em vidro fosco), colocada, no fundo do meato
acústico externo, ligeiramente inclinada para dentro, fazendo ângulo de cerca de 45º
com a parede inferior do meato acústico.
7. Ao identificar a membrana timpânica, e, através dela, se possível, as estruturas do
ouvido médio, analisar o seu posicionamento, translucência, coloração, presença de
eritema e mobilidade.
Otoscopia normal
Através da membrana timpânica, em seu centro e em direção oblíqua, de cima para baixo e de frente para trás, percebe-se a saliência do cabo do
martelo, que termina na extremidade superior na curta apófise do martelo, de onde se originam duas pequenas pregas: uma anterior e outra
posterior — são as pregas timpanomaleares. Acima delas está a parte flácida da membrana de Shrapnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo
ou umbigo da membrana verifica-se a presença do ponto luminoso de Politzer (trígono luminoso), devido à reflexão dos raios luminosos vindos do
espelho frontal.
COMPLICAÇÕES
Não existem complicações diretas do exame otoscópio.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
A membrana timpânica deve ser avaliada quanto aos seguintes aspectos:
Posicionamento
● Neutra.
● Abaulada: aparência convexa à sinal mais específico para otite média aguda.
● Retraída: indica a presença de efusão na orelha média.
Translucência
● Translúcida: aparência em vidro fosco à normal.
● Opaca: indica a presença de otite média aguda.
Cor
● Âmbar: indica a presença de efusão.
● Branca/amarela: presente tanto na otite média aguda quanto na otite média com efusão.
Eritema
● Presente:  áreas de eritema indicam inflamação aguda e, junto com a presença de
opacidade e abaulamento da membrana timpânica, suportam o diagnóstico de otite
média aguda.
● Ausente.
ATENÇÃO
Lembrar que áreas de leve eritema são inespecíficas para inflamação,uma vez que o
choro da criança pode provocá-las.
MOBILIDADE
A mobilidade da membrana timpânica pode ser avaliada através do espéculo
pneumático.
O espéculo pneumático tem uma pera (ou bulbo) acoplada que permite a criação de
pressão negativa e positiva dentro da orelha média.
Observem a opacidade da membrana timpânica no painel A; o eritema e o nível hidroaéreo no painel B, e o abaulamento no painel C.
Para criar um ambiente de pressão positiva, insira o otoscópio sem pressionar a pera, e,
já no meato acústico externo, insufle a pera e observe o movimento da membrana
timpânica no sentido contrário (para dentro).
Para criar um ambiente de pressão negativa, insira o otoscópio com a pera pressionada,
e desinsufle-a dentro do meato acústico externo, observando o movimento da
membrana timpânica para fora — em direção ao otoscópio.
● Movimento brusco — membrana timpânica normal.
● Redução da mobilidade — presença de efusão na orelha média.
Outras patologias a serem observadas:
● Corpo estranho.
● Otorreia.
● Perfuração timpânica.
● Miringite bolhosa.
RINOSCOPIA
Engloba dois exames chave pertencentes à avaliação geral do otorrinolaringologista.
Ambos podem ser feitos em nível ambulatorial, sendo um mais simples (rinoscopia
anterior ou exame especular das narinas) e outro mais complexo (rinoscopia posterior
ou rinofibroscopia). A escolha do método que será usado depende basicamente da
disponibilidade na unidade de atendimento e do conhecimento técnico do profissional.
RINOSCOPIA ANTERIOR
Feita através de um instrumento próprio (rinoscópio), a rinoscopia, ou simplesmente
exame especular das narinas, possui grande impotência para o diagnóstico das doenças
relacionadas à otorrinolaringologia. Durante o exame, algumas estruturas se destacam
e devem ser visualizadas:
- Os cornetos (também chamados de conchas nasais ou turbinas) inferiores;
- Os cornetos médios;
- O septo nasal;
- Vestíbulo nasal;
- Meatos (inferior e médio).
RINOSCOPIA POSTERIOR
De uma forma mais elaborada, temos também o exame endoscópico pela
nasofibroscopia (ou rinofibroscopia). Esse essencial exame da otorrinolaringologia é
feito com tubo rígido de 4,0 mm de diâmetro (quando colocado formando 30º) ou com
tubo flexível de 3,4 mm em seu diâmetro máximo (colocado a 0º). É o padrão-ouro para
grande parte das patologias de cavidade nasal e não pode se ausentar de um exame
feito pelo otorrino. A seguir mostramos algumas fotos:
Exame normal com espéculo de 4,0 mm.
Hipertrofia de adenoide.
Adenoidite aguda.
INSTRUMENTOS
Chamado também de “nasoscópio” ou “espéculo nasal”, é o aparelho utilizado para a
realização da rinoscopia anterior.
Observe também o nasofibroscópio, que é usado em rinoscopia posterior:
Pólipo nasal.
LARINGOSCOPIA
Exame essencial na avaliação da via respiratória alta (faringe e, principalmente,
laringe), dividindo-se em DIRETA OU INDIRETA.
INDIRETA
Feita sob anestesia tópica e, em alguns casos, sedação leve, dura em torno de 10
minutos e pode ser realizada em nível ambulatorial, com o paciente sentado. Nesse
caso, o médico introduz um espelho convexo (similar ao utilizado por dentistas), junto a
um cabo longo próximo à orofaringe do paciente, visualizando, indiretamente, a laringe
e as cordas vocais. É um método raro nos dias de hoje, que vem caindo em desuso
devido a métodos mais eficazes de laringoscopia direta. O espelho utilizado é
denominado: “espelho de Garcia”.
DIRETA
Nesses casos, vê-se diretamente a laringe e as cordas vocais do paciente, existindo dois
métodos principais:
1 - Com laringoscópio rígido ou flexível: utiliza-se anestesia tópica e, em alguns casos de
muito incômodo, sedação leve. É feito em nível ambulatorial, com o paciente
sentado. Durante o procedimento, a língua é segurada pelo médico, facilitando a
visualização. Durante o exame, a ponta do aparelho fica por trás da epiglote,
visualizando diretamente as cordas vocais;
2 - Com laringoscópio de suspensão e microscopia: é feito um procedimento similar a
uma intubação orotraqueal, logo, a anestesia é geral, só podendo ser feito em
ambiente hospitalar. Durante o exame, o paciente é deitado e o médico o aborda por
trás de sua cabeça. Nesse caso, a epiglote é abordada pela frente, devendo ser
rebatida para a visualização das cordas vocais.
Abaixo visualizamos alguns exames:
Nódulos vocais causados, principalmente, pelo mau uso crônico da voz:
Caso grave de mau uso crônico da fonação, com hiperemia, edema e nódulos.
Paralisias de pregas vocais (lesão laríngeo recorrente):
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AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
A avaliação de pacientes com queixa de perda auditiva se inicia ainda no ambulatório,
com a entrevista clínica e a realização de manobras como os testes de Rinne e Weber
(ver a seguir). No entanto, frequentemente se torna necessária a realização de uma
avaliação audiológica mais apurada para definição exata do problema do paciente. Isto
se faz com dois exames principais: audiometria e impedanciometria (ou
imitanciometria), realizados normalmente por um fonoaudiólogo ou
otorrinolaringologista. A depender da situação, outras modalidades de exame podem
ser indicadas como a fibronasolaringoscopia, TC de crânio ou mais específicos (Bera,
Veng — Vectoeletronistagmografia — e OEA — Otoemissão Acústica Evocadas).
Teste de Weber: é o primeiro a ser feito, avaliando possíveis agravos na condução ou
na percepção do som. Com um diapasão vibrante, é feito o contato com o alto da cabeça
do paciente. O som deverá ser ouvido de forma igual em ambos os lados. Caso o
paciente refira melhor audição do som de um lado, temos duas opções: ou há uma
surdez de condução nesse lado ou há uma surdez de percepção no outro lado. Como
saberemos? Fazendo o teste de Rinne.
Teste de Rinne: esse teste avalia a integridade da audição, avaliando a condução
(aérea) e a percepção (óssea) do som. Com um diapasão faz-se o choque com a palma da
mão, até este se tornar vibrante. Após isso, coloca-se o cabo do diapasão em contato
com o processo mastoide do osso temporal, avaliando, assim, a transmissão óssea do
som. Quando o paciente relatar não ouvir mais o som, coloca-se a ponta do diapasão
próximo a orelha externa ipsilateral, que é o que está sendo testado, avaliando-se a
transmissão aérea do som. O normal é o paciente ouvir ambos os sons com nitidez.
Concluindo: a surdez de condução ocorre por problemas na transmissão aérea do som,
devendo o paciente ser tratado pelo otorrinolaringologista. Em contrapartida, a surdez
de percepção ocorre por problemas na condução óssea do som, devendo, o paciente, ser
tratado pelo neurologista.
Outro teste de avaliação da audição do paciente é o de Schwabach. Nesse teste
comparamos a audição do examinador com a do paciente, observando se há algum
deficit. É feito colocando-se o cabo do diapasão sobre a mastoide do examinador e, a
seguir, do paciente. Num quadro de deficit neurossensorial (óssea), o examinador
ouvirá por mais tempo que o paciente. Em contrapartida, num caso de agravo de
percepção (condução aérea), o paciente ouvirá o diapasão por mais tempo que o
examinador. Devido a uma série de fatores, como a obrigatoriedade da audição normal
por parte do examinador, o teste tem caído em desuso.
1) AUDIOMETRIA
Busca medir a audição através da obtenção dos limiares auditivos por via aérea e via
óssea, estabelecendo o mínimo de intensidade sonora capaz de provocar a sensação
auditiva (menor intensidade em que o paciente responde a 50% das apresentações),
comparando os valores com o padrão definido para a normalidade. A avaliação é
subjetiva, uma vez que o paciente deve informar se está ouvindo ou não os estímulos
acústicos em diversas intensidades, nas frequências de 250 a 8.000 Hz (por via área) e
de 500 a 4.000 Hz (por via óssea). Cabe lembrar que o ouvido humano é capaz de
detectar frequências ainda mais amplas, de 20 a 20.000 Hz.
Os principais tipos de audiometria são a tonal e a vocal. Na audiometria tonal, avalia-se
o grau e o tipo de perda auditivaem cada ouvido com a emissão de tons puros, em
várias intensidades e frequências, através da via aérea. O paciente usa um fone de
ouvido no momento do exame. Na audiometria vocal, pesquisa-se a capacidade de
compreensão da fala humana. O paciente irá ouvir palavras através dos fones para
repeti-las e deve ter uma margem de acerto de 100% a, no mínimo, 88% para ser
considerado normal. Estes exames são feitos com o paciente dentro de uma cabine
acústica, visando isolá-lo do ruído ambiental e utiliza o equipamento chamado
audiômetro.
- Entendendo o audiograma:
Os limiares audiométricos obtidos devem ser dispostos e representados graficamente
no audiograma, usando um sistema de símbolos padronizados.
- Interpretando os exames:
A perda auditiva deve ser classificada de acordo com o grau (intensidade) e o tipo de
perda (condução, neurossensorial e mista).
Média tonal Denominação
≤ 25 dBNA Audição normal
26 – 40 dBNA Perda auditiva de grau leve
41 – 55 dBNA Perda auditiva de grau moderado
56 – 70 dBNA Perda auditiva de grau moderadamente severo
71 – 90 dBNA Perda auditiva de grau severo
≥ 91 dBNA Perda auditiva de grau profundo
Tipo de perda Características
Perda auditiva condutiva
Limiares de via óssea menores ou iguais a 15 dBNA
e limiares de via aérea maiores do que 25 dBNA,
com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB.
Perda auditiva neuros sensorial
(ou sensório-neural)
Limiares de via óssea maiores do que 15 dBNA e
limiares de via aérea maiores do que 25 dBNA, com
gap aéreo-ósseo de até 10 dB.
Perda auditiva mista
Limiares de via óssea maiores do que 15 dBNA e
limiares de via aérea maiores do que 25 dBNA, com
gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB.
Exemplo 1 – Hipoacusia de condução: nota-se um gap aéreo-ósseo significativo na orelha esquerda.
2) IMPEDANCIOMETRIA (IMITANCIOMETRIA)
Avalia a integridade do sistema tímpano-ossicular e do reflexo estapédico. Durante sua
realização, uma pequena sonda é posicionada na entrada do conduto auditivo externo.
Avalia as condições da orelha média e da tuba auditiva à timpanometria na ausência de
perfuração da membrana timpânica, os reflexos do músculo estapédio ipsi e
contralaterais, que, quando precoces, sugerem afecção coclear e a fadiga do reflexo
estapédico, que indica lesão retrococlear.
Exemplo 2 – Hipoacusia neurossensorial: nota-se perda auditiva em altas frequências e um gap aéreo-ósseo de até 10 db na orelha esquerda.