Hemorragia pos-parto_2020_09_final PROTOCOLO SOFIA FELDMAN

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Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 
setembro/2020 
 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 2 
PREVENÇÃO E MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS-
PARTO 
setembro/2020 
Esta é a última versão deste protocolo e é válida até nova revisão 
SUMÁRIO 
GRUPO ELABORADOR DO PROTOCOLO (GEP) .............................................................................5 
ESCOPO E OBJETIVOS ..........................................................................................................................6 
OBJETIVOS GERAIS ......................................................................................................................... 6 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................ 6 
A QUEM ESSE PROTOCOLO SE DESTINA ........................................................................................... 6 
PROFISSIONAIS/USUÁRIOS DO PROTOCOLO ..................................................................................... 6 
METODOLOGIA DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ..................................................................................7 
QUEM ELABOROU ESTE PROTOCOLO ............................................................................................... 7 
PROCESSO PARA REVISÃO DESTE PROTOCOLO................................................................................ 7 
AVALIAÇÃO, SÍNTESE, CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS E FORÇA DAS RECOMENDAÇÕES ................... 8 
DEFINIÇÕES/DIAGNÓSTICO/CLASSIFICAÇÃO DA HPP ...............................................................9 
ETIOLOGIA ...............................................................................................................................................10 
PLANEJAMENTO, PREVENÇÃO E PRONTIDÃO ............................................................................11 
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO........................................................................................... 11 
Baixo risco .............................................................................................................................. 11 
Médio risco ............................................................................................................................. 11 
Alto risco ................................................................................................................................. 12 
Além do mais .......................................................................................................................... 12 
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO .......................................................................................... 12 
Ocitocina ................................................................................................................................. 12 
Tração controlada do cordão ................................................................................................. 14 
Massagem uterina .................................................................................................................. 15 
OUTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS E DE PRONTIDÃO .......................................................................... 15 
RECONHECIMENTO ...............................................................................................................................16 
QUANTIFICAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA ......................................................................................... 16 
MANEJO DA HEMORRAGIA ................................................................................................................19 
Tônus .............................................................................................................................................. 22 
Trauma ............................................................................................................................................ 22 
Tecido ............................................................................................................................................. 22 
Trombina ......................................................................................................................................... 22 
TAMPONAMENTO UTERINO COM BALÃO ......................................................................................28 
USO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES NA HEMORRAGIA PÓS-PARTO .......................33 
RECOMENDAÇÕES GERAIS ............................................................................................................ 33 
RECOMENDAÇÕES DE ACORDO COM OS HEMOCOMPONENTES ........................................................ 34 
Concentrado de hemácias (CHM) ......................................................................................... 34 
Plasma fresco congelado (PFC) ............................................................................................ 34 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 3 
Plaquetas ................................................................................................................................ 34 
Crioprecipitado ....................................................................................................................... 35 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO .....................................................36 
ORGANIZAÇÃO E EQUIPE ............................................................................................................... 36 
LAPAROTOMIA .............................................................................................................................. 36 
MEDIDAS TEMPORÁRIAS PARA ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEIS ....... 37 
Pacientes com risco iminente de exsanguinação ................................................................. 37 
Compressão manual da aorta ........................................................................................................ 37 
Pacientes sem risco iminente de exsanguinação ................................................................. 38 
Torniquete Uterino .......................................................................................................................... 38 
Empacotamento pélvico ................................................................................................................. 39 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO ............................................................................................ 39 
Desvascularização uterina progressiva ................................................................................. 40 
Suturas uterinas compressivas .............................................................................................. 42 
Técnica de B-Lynch ........................................................................................................................ 42 
Técnica de Barbosa da Silva .......................................................................................................... 42 
Técnica de Hayman ........................................................................................................................ 43 
Histerectomia.......................................................................................................................... 47 
Controle de danos para sangramento persistente ................................................................ 47 
Laparostomia com bolsa de Bogotá ............................................................................................... 47 
Laparostomia com bolsa de Bogotá com sistema de drenagem .................................................. 47 
Tamponamento guarda-chuva ....................................................................................................... 49 
Cuidados após controle de danos/empacotamento abdominal ....................................................52 
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................53 
ANEXO 1 - MANUFATURA DO BALÃO INTRAUTERINO ARTESANAL DE ALVES ...............58 
ANEXO 2 – PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA DA AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO 
HOSPITAL SOFIA FELDMAN ...............................................................................................................62 
 
ÍNDICE DE TABELAS 
TABELA 1. Sinais e sintomas de choque resultantes de perda sanguínea ................................ 10 
TABELA 2. Mnemônico para as causas específicas de HPP – Os Quatro Ts ........................... 10 
 
ÍNDICE DE QUADROS 
QUADRO 1 - Esquema para profilaxia de hemorragia pós-parto em cesariana ........................ 14 
QUADRO 2 – Cuidados após o parto para reconhecimento precoce e redução de risco de 
hemorragia ..................................................................................................................................... 16 
QUADRO 3 – Quantificação da perda sanguínea após parto vaginal ........................................ 17 
QUADRO 4 – Quantificação da perda sanguínea em cesariana ................................................ 18 
QUADRO 5 – Quantificação da perda sanguínea em caso de laparotomia ............................... 19 
QUADRO 6 – Técnica para tamponamento uterino com balão hemostático por via vaginal ..... 29 
QUADRO 7 – Técnica para tamponamento uterino com balão hemostático durante cesariana 30 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 4 
ÍNDICE DE FIGURAS 
FIGURA 1: Compressão uterina por via abdominal (manobra de Chantrapitak) ........................ 26 
FIGURA 2: Compressão uterina bimanual por via vaginal/abdominal (manobra de Hamilton) . 27 
FIGURA 3 – Balão de Bakri para tamponamento uterino ............................................................ 31 
FIGURA 4 - Balão artesanal de Alves para o tamponamento uterino ......................................... 31 
FIGURA 5 – Técnica de Matsubara para inserção do balão de tamponamento uterino pela via 
abdominal ...................................................................................................................................... 32 
FIGURA 6 - “Método nelaton” associado a “amarra” do tree-way para inserção do balão de 
tamponamento uterino pela via abdominal ................................................................................... 32 
FIGURA 7 - Compressão aórtica com o punho fechado .............................................................. 37 
FIGURA 8 - Pontos de compressão aórtica ................................................................................. 38 
FIGURA 9 – Torniquete uterino .................................................................................................... 39 
FIGURA 10 – Desvascularização uterina progressiva ................................................................. 41 
FIGURA 11 - Sutura uterina compressiva de B-Lynch ................................................................ 44 
FIGURA 12 - Técnica de Barbosa da Silva .................................................................................. 45 
FIGURA 14 – Associação da tríplice ligadura de Tsirulnikov e sutura uterina compressiva de 
Hayman .......................................................................................................................................... 46 
FIGURA 15 – Laparostomia com bolsa de Bogotá ...................................................................... 48 
FIGURA 16 - Laparostomia com duas bolsas de Bogotá e sistema de drenagem..................... 49 
FIGURA 18 – Técnica de empacotamento pélvico adaptando um balão de tamponamento 
uterino ............................................................................................................................................ 50 
FIGURA 17 – Pacote construído com sacola de filmes de rx ...................................................... 50 
 
 
 
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file://///Users/joaobatista/Documents/Sofia%20Feldman/Protocolos%20e%20Diretrizes%20Clínicas/Em%20revisão:elaboração/Protocolo%20HPP%20Sofia/Hemorragia%20pós-parto_2020_09_final.docx%23_Toc51682240file://///Users/joaobatista/Documents/Sofia%20Feldman/Protocolos%20e%20Diretrizes%20Clínicas/Em%20revisão:elaboração/Protocolo%20HPP%20Sofia/Hemorragia%20pós-parto_2020_09_final.docx%23_Toc51682241
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 5 
GRUPO ELABORADOR DO PROTOCOLO (GEP) 
João Batista Marinho de Castro Lima Médico Obstetra/Ginecologista, Diretor Clínico e 
Coordenador da Linha Perinatal do Hospital 
Sofia Feldman. Coordenador do GEP. 
Álvaro Luis Lage Alves Médico Obstetra do Hospital Sofia Feldman e 
do Hospital das Clínicas da Universidade 
Federal de Minas Gerais. Professor Adjunto da 
Faculdade de Ciências Médicas de Minas 
Gerais. Doutor em Ginecologia e Obstetrícia. 
Débora Lucas Gonçalves Viana Enfermeira Obstétrica. Mestre em Enfermagem. 
Especialista em Trauma, Emergência e Terapia 
Intensiva. Coordenadora da Unidade de 
Gestação de Alto Risco e Coordenadora do 
Programa de Residência em Enfermagem 
Obstétrica do Hospital Sofia Feldman. 
Gustavo Henrique de Abreu Caetano Médico anestesiologista. Coordenador da 
Clínica de Anestesiologia do Hospital Sofia 
Feldman 
Tácila Fagundes Lacerda Braga Rodrigues Enfermeira Obstétrica. Coordenadora do Pronto 
Atendimento e Coordenadora do Ensino Clínico 
do Programa de Residência em Enfermagem 
Obstétrica do Hospital Sofia Feldman 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 6 
ESCOPO E OBJETIVOS 
Objetivos gerais 
Este Protocolo tem como finalidades principais: 
• Sintetizar, avaliar e sumarizar a informação científica disponível em relação às práticas 
mais comuns para a prevenção e manejo da hemorragia pós-parto (HPP), fornecendo 
subsídios e recomendações a todos os envolvidos no cuidado. 
Objetivos específicos 
• Uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na prevenção e manejo da 
hemorragia pós-parto; 
A quem esse Protocolo se destina 
Esse Protocolo deverá servir de referência e orientação para a assistência a: 
• Mulheres grávidas durante o pré-natal, parto e até 42 dias pós-parto para prevenção e 
manejo da hemorragia pós-parto, incluindo transfusão e procedimentos e técnicas 
minimamente invasivas e cirúrgicas para o tratamento. 
As seguintes situações não serão cobertas pelo Protocolo: 
• Outras situações hemorrágicas da gravidez; 
• Manejo de inserções anômalas da placenta; 
• Técnicas de histerectomia. 
Os tópicos clínicos relacionados à assistência aparecem nas seções do Protocolo de acordo com 
a relevância definida pelo Grupo Elaborador e os achados da busca na literatura. 
Profissionais/usuários do Protocolo 
Audiência primária: 
• Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao parto no Hospital Sofia 
Feldman, tais como médicos obstetras, anestesiologistas; enfermeiras obstétricas, 
enfermeira intensivistas ou obstetrizes; enfermeiras assistenciais, técnicos de 
enfermagem, etc. 
• Todos os profissionais em processo de treinamento no Hospital Sofia Feldman, 
envolvidos diretamente na assistência, tais como especializandos e residentes de 
enfermagem obstétrica e médicos residentes de obstetrícia, e anestesiologia. 
Audiência secundária: 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 7 
• Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistência no Hospital Sofia 
Feldman como psicólogos, assistentes socias etc. 
• Estudantes de graduação na prática de estágio curricular ou extra-curricular no Hospital 
Sofia Feldman envolvidos no processo de assistência; 
• As mulheres, seus familiares ou representantes, usuários da assistência no Hospital 
Sofia Feldman; 
• Doulas, educadores perinatais, etc. em atividade no Hospital Sofia Feldman 
METODOLOGIA DE ELABORAÇÃO/REVISÃO 
Quem elaborou este Protocolo 
Esse Protocolo foi revisado por dois médicos obstetras, um médico anestesiologista e duas 
enfermeiras obstétricas da equipe do Hospital Sofia Feldman, chamado Grupo Elaborador do 
Protocolo (GEP) que foi coordenado por um médico obstetra. 
Processo para revisão deste Protocolo 
Esse Protocolo foi revisado a partir de diretrizes e/ou protocolos já elaborados por outros grupos 
ou instituições e adaptadas ao contexto do HSF. Foi realizada uma busca por protocolos e 
diretrizes publicadas a partir de 2015 em inglês, espanhol, francês e português, para análise e 
potencial adaptação para. Publicações secundárias, cujas evidências tenham sido analisadas e 
sintetizadas através de metodologia padronizada, assim como alguns estudos primários e outros 
tipos de publicações consideradas relevantes pelo GEP, para responder a questões específicas 
não abordadas nas diretrizes e/ou protocolos encontrados, também foram incluídas na pesquisa. 
A combinação dos termos gerais utilizados para busca foram: (hemorragia pós-parto) E 
(transfusão maciça). Esses termos foram adaptados para os diferentes idiomas e bases de dados 
eletrônicas e foram utilizados filtros de acordo com o objetivo da pesquisa. A busca foi realizada 
nas seguintes bases de dados eletrônicas e sítios da internet: 
Tripdatabase - http://www.tripdatabase.com 
GIN - http://www.g-i-n.net 
GPC Colômbia - http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/default_gpc.aspx 
NICE - http://www.nice.org.uk 
SIGN - http://www.sign.ac.uk 
http://www.tripdatabase.com/
http://www.g-i-n.net/
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/default_gpc.aspx
http://www.nice.org.uk/
http://www.sign.ac.uk/
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 8 
ICSI - https://www.icsi.org 
HAS (França) - http://www.has-sante.fr 
Collége National des Gynécologues et Obstétriciens Français - http://www.cngof.fr/pratiques-
cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE 
Bilbioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (Espanha) - 
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc 
Projeto Diretrizes/Brasil - http://www.projetodiretrizes.org.br 
BIGG – Base Internacional de Guías GRADE - http://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/ 
CMQCC – California Maternal Quality Care Collaborative - https://www.cmqcc.org 
UpToDate – https://www.uptodate.com/contents/search 
Google Scholar - 
Os documentos encontrados e que serviram de base para a revisão deste protocolo estão 
listados na bibliografia. Após análise das diretrizes e outras publicações, o grupo elaborador 
deste protocolo resolveu utilizar como fonte inicial para a sua elaboração/revisão o pacote de 
ferramentas do CMQCC – California Maternal Quality Care Collaborative (LYNDON, 2015). As 
outras publicações serviram como fontes secundárias de consulta. 
Avaliação, síntese, classificação das evidências e força das recomendações 
A avaliação, síntese e classificação das evidências foi realizada nos documentos que serviram 
de fonte para o protocolo. O grupo elaborador deste Protocolo/Diretriz decidiu não descrever e 
nem classificar as evidências, adaptando apenas as recomendações das diretrizes fonte. 
Entretanto, o uso do verbo deve ou outros verbos no infinitivo ou imperativo (ex. “realizar”, 
“realize”, “informar”, “informe”, etc.) se referem a recomendações onde existe uma forte confiança 
de que os efeitos desejáveis da intervenção superam os efeitos indesejáveis e o uso do negativo 
não precedendo estes verbos, se refere a recomendações onde os efeitos indesejáveis da 
intervenção superam os efeitos desejáveis. Quando os efeitos desejáveis de uma intervenção 
provavelmente superam os efeitos indesejáveis, mas a confiança na magnitude desses efeitos 
não é forte, utiliza-se o verbo considerar, significando que a intervenção pode ser utilizada em 
situações individuais a critério do profissional assistente. Foi mantida parte do texto da última 
versão do Protocolo/Diretriz, com atualização de acordo com a necessidade. Os interessados 
https://www.icsi.org/
http://www.has-sante.fr/
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGEhttp://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc
http://www.projetodiretrizes.org.br/
http://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/
https://www.cmqcc.org/
https://www.uptodate.com/contents/search
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 9 
em se aprofundar nos temas e avaliar as evidências que embasaram as recomendações podem 
consultar os documentos fonte da adaptação constantes da bibliografia. 
DEFINIÇÕES/DIAGNÓSTICO/CLASSIFICAÇÃO DA HPP 
Para fins deste protocolo as seguintes definições devem ser utilizadas para a hemorragia pós-
parto: 
• Qualquer perda sanguínea estimada em mais de 500 ml após um parto vaginal ou mais 
de 1.000 ml após uma cesariana; 
• Presença de sangramento, independente do volume, associado a sinais de instabilidade 
hemodinâmica ou choque; 
• Os sinais e sintomas de choque hipovolêmico listados na tabela 1 devem ser utilizados 
para avaliar, de maneira aproximada, a quantidade de sangue perdida; 
• É classificada como primária ou precoce quando acontece nas primeiras 24 horas após 
o parto e secundária ou tardia após 24 horas e até 6 semanas após; 
• Na vigência de hemorragia, classificar a sua gravidade de acordo com os estágios 
abaixo: 
o Estágio 1: Perda Sanguínea Quantificada (PSQ) em > 500 mL Para Parto 
Vaginal Ou > 1000 mL em Cesariana ou FC ≥ 110 bpm, PA ≤ 85/45 mmhg, SpO2 
< 95% com sangramento aumentado OU Índice de Choque (FC/PAS) entre 1,0 e 
1,3; 
o Estágio 2: Perda Sanguínea Quantificada (PSQ) > 1000 ml e < 1500 mL com 
sangramento contínuo ou dados vitais instáveis OU Índice de Choque (FC/PAS) 
entre 1,4 e 1,6; 
o Estágio 3: Perda Sanguínea Quantificada (PSQ) > 1500 mL OU > 2 Unidades de 
Hemácias Transfundidas OU Dados Vitais Instáveis OU Suspeita de CID 
(Coagulação Intravascular Disseminada) OU Índice de Choque (FC / PAS) ≥ 1,7. 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 10 
Tabela 1. Sinais e sintomas de choque resultantes de perda sanguínea 
Grau de choque Perda sanguínea Sinais e sintomas 
Leve < 20% Diaforese 
Perfusão capilar diminuída 
Extremidades frias 
Ansiedade 
Moderado 20 a 40% Os acima MAIS 
Taquicardia 
Taquipnéia 
Hipotensão postural 
Oligúria 
Grave > 40% Os acima MAIS 
Hipotensão 
Agitação/confusão 
Instabilidade hemodinâmica 
ETIOLOGIA 
• As causas de hemorragia pós-parto estão descritas na tabela 2. Utilizar o mnemônico “4 
Ts” (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina) para facilitar a lembrança. 
Tabela 2. Mnemônico para as causas específicas de HPP – os Quatro Ts 
4 Ts Causa específica Frequência relativa 
Tônus • Atonia uterina 
• Exaustão do músculo uterino 
• Distensão uterina aumentada (ex. 
gemelar, polihidrâmnio) 
• Corioamnionite 
• Distorção anatômica do útero 
• Uso de agentes relaxantes uterinos 
70% 
Trauma • Lacerações e/ou hematomas da 
vagina, períneo ou colo 
• Lacerações na cesariana, extensão 
de incisão 
• Inversão e ruptura uterina 
20% 
Tecido • Retenção de tecido placentário 
e/ou coágulos 
• Placenta acreta, increta, percreta 
10% 
Trombina Coagulopatias 
• Pré-existentes 
o Doença de Von Willebrand 
o Hemofilia 
• Adquiridas na gravidez ou parto 
o Coagulação intravascular 
disseminada (CID) 
1% 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 11 
Tabela 2. Mnemônico para as causas específicas de HPP – os Quatro Ts 
o Trombocitopenia 
o Síndrome HELLP 
• Uso de anticoagulantes 
PLANEJAMENTO, PREVENÇÃO E PRONTIDÃO 
Identificação de fatores de risco 
• No momento da admissão da mulher os fatores de risco devem ser avaliados através da 
leitura do cartão de pré-natal e/ou anamnese e a mesma deverá ser classificada de 
acordo com as categorias de risco abaixo; 
• A avaliação de risco deve continuar durante toda a internação da gestante por 
complicações clínicas, durante o trabalho de parto, parto e puerpério até a alta; 
• A conduta diante da categoria de risco deverá ser de acordo com as ações definidas 
para as categorias conforme os quadros a seguir. 
 
 
Médio risco 
• Cesariana ou outra cirurgia uterina prévia 
• Gestação múltipla 
• > 4 partos vaginais prévios 
• Corioamnionite 
• História prévia de HPP 
• Miomatose uterina extensa 
Ação: Coletar sangue para exames de rotina da admissão, enviar parte da amostra à AT 
para ser guardada e ser utilizada em caso de necessidade e continuar avaliação de risco. 
Baixo risco 
• Nenhuma incisão uterina prévia 
• Gravidez única 
• ≤ 4 partos vaginais prévios 
• Nenhum distúrbio de coagulação conhecido 
• Nenhuma história de HPP 
Ação: Coletar sangue para exames de rotina da admissão. Continuar avaliação de risco 
durante a internação 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 12 
 
Alto risco 
• 2 ou mais situações de médio risco 
• Placenta prévia ou de implantação baixa 
• Suspeita de acretismo placentário 
• Htc < 30% e outros fatores de risco 
• Plaquetas < 100.000 
• Sangramento ativo na admissão 
• Coagulopatia conhecida 
Ação: Coletar sangue para tipagem sanguínea e triagem de anticorpos (Coombs 
Indireto). Amostra deve ser guardada para realizar prova cruzada em caso de 
necessidade. 
 
Além do mais 
• Todas as mulheres com cesariana prévia devem ter a determinação da localização 
placentária por ultrassonografia antes do parto, se possível, para identificar a 
possibilidade de placenta acreta, increta ou percreta; 
• Mulheres com placenta acreta, increta ou percreta têm um risco altamente elevado de 
HPP catastrófica; 
• Caso sejam identificadas, deve haver uma atuação de equipe multidisciplinar para o 
planejamento adequado do parto com a garantia da presença de médico obstetra ou 
cirurgião com habilidades avançadas no manejo de inserções anômalas da placenta, 
equipe de anestesiologia e de enfermagem ciente e preparada para atuar em situações 
de gravidade, disponibilidade de hemácias, plasma e plaquetas e garantia de vaga na 
Unidade de Gestação de Alto Risco (UGAR). 
Manejo ativo do terceiro período 
• Deve ser oferecido para todas as mulheres e inclui: 
o Ocitocina imediata; 
o Tração controlada do cordão (opcionalmente). 
Ocitocina 
• Dentro de 1 minuto após o desprendimento fetal no parto vaginal, palpar o abdome para 
afastar a possibilidade da presença de outro feto e aplicar 10 UI de ocitocina IM. A 
ocitocina é preferível porque atua 2 a 3 minutos após a injeção, tem efeitos colaterais 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 13 
mínimos, pode ser utilizada em todas as mulheres e é mais efetiva que as outras opções 
disponíveis; 
• Opcionalmente a ocitocina pode ser utilizada após a dequitação espontânea da 
placenta; 
• Na indisponibilidade de ocitocina, utilizar metilergometrina 0,2 mg IM ou misoprostol 
sublingual na dose de 600 a 800 mcg. Certificar-se de que não existe nenhum outro feto 
antes de utilizar tais medicamentos; 
• Evitar ergometrina em mulheres com hipertensão porque ela aumenta o risco de 
convulsões e acidentes cerebrovasculares; 
• Se o parto for por cesariana, utilizar ocitocina de acordo com o Quadro 1. 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 14 
Quadro 1 - Esquema para profilaxia de hemorragia pós-parto em Cesariana 
Cesariana Eletiva de Baixo Risco 
Cesariana Intraparto ou cesariana eletiva de alto 
risco para hemorragia (ver lista de checagem 
estágio 0) 
1 UI de ocitocina IV em bolus, logo após a 
extração fetal, seguida de infusão 
contínua a 2,5-7,5 UI/hr ou 0,04-0,125 
UI/min 
3 UI de ocitocina IV em ≥ 30 segundos, logo após a 
extração fetal, seguida de infusão contínua a 7,5-15 
UI/hr ou 0,125-0,25 UI/min 
Exemplo de diluição: 20 UI de ocitocina em 
500 mL de SF 0,9% a 62,5-187,5 mL/hr 
ou 1,04 a 3,12 mL/min 
Prescrição prática: SF 0,9% ---------- 500 mL 
 Ocitocina 5 UI --- 4 amp. 
 EV a 125 mL/hr em BIC 
Exemplo de diluição: 40 UI de ocitocina em 500 mL de SF 
0,9% a 93,75-187,5 mL/hr ou a 1,56-3,12 mL/min 
Prescrição prática: SF 0,9% ---------- 500 mLOcitocina 5 UI --- 8 amp. 
 EV a 125 mL/hr em BIC 
Após 2 minutos da dose inicial, se houver necessidade (tônus uterino inadequado e/ou sangramento 
considerado maior que o habitual), realizar mais 3 UI de ocitocina em ≥ 30 segundos; 
A infusão deve ser mantida por 2 a 4 horas após a cirurgia, dependendo do quadro clínico da mulher, a 
critério do médico anestesiologista e/ou obstetra 
Caso haja necessidade (tônus uterino inadequado e/ou sangramento considerado maior que o habitual), 
após a segunda dose de ocitocina e durante a infusão, ativar protocolo de hemorragia a partir de 
ergometrina. 
 
Tração controlada do cordão 
• A tração controlada de cordão pode ser utilizada OPCIONALMENTE para a extração da 
placenta, não devendo ser obrigatória; 
• Clampear o cordão umbilical próximo ao períneo 60 a 180 segundos após o 
desprendimento fetal. Segurar o cordão clampeado e o final da pinça com uma das 
mãos; 
• Colocar a outra mão imediatamente acima do osso púbico e estabilizar o útero pela 
aplicação de uma contra tração durante a tração controlada do cordão para ajudar a 
prevenir a inversão uterina; 
• Gentilmente manter a tensão sobre o cordão e esperar uma contração uterina forte (2 – 
3 minutos); 
• Quando o útero se tornar arredondado ou o cordão se alongar, tracionar o cordão 
muito gentilmente para baixo para retirar a placenta. Não esperar golfada de sangue 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 15 
antes de aplicar a tração no cordão. Continuar a aplicar a contra tração no útero com a 
outra mão; 
• Se a placenta não descer durante 30 – 40 segundos de tração controlada (i.e. não há 
nenhum sinal de descolamento), suspender a tração; 
• Segurar o cordão gentilmente e esperar nova contração. Se necessário, clampear o 
cordão mais próximo do períneo enquanto ele se alonga; 
• Com a próxima contração, repetir a tração controlada com a contra tração; 
• Não aplicar a tração no cordão sem aplicar a contra tração acima do osso púbico com a 
outra mão; 
• Durante a extração da placenta as membranas podem se romper. Segurar a placenta 
com as duas mãos e gira-la gentilmente sobre o seu eixo até que as membranas 
estejam torcidas; 
• Puxar vagarosamente para completar a dequitação; 
• Se as membranas se romperem, examinar gentilmente a porção superior da vagina e 
colo e utilizar uma pinça apropriada para remover qualquer fragmento de membrana que 
estiver presente; 
• A placenta e membranas devem ser examinadas logo após a sua expulsão. Começar o 
exame pela face fetal e depois a face materna. Deve-se verificar a presença de 
anomalias e/ou sua integridade. Caso haja dúvidas quanto à integridade ou se constate 
a retenção uterina de restos placentários, proceder à realização de uma curetagem 
uterina com cureta romba; 
• Se ocorrer inversão uterina reposicionar o útero; 
• Se o cordão se romper a extração manual da placenta pode ser necessária. 
Massagem uterina 
• Não realizar massagem uterina de rotina no manejo ativo do terceiro período. 
Outras medidas preventivas e de prontidão 
• Evitar episiotomia de rotina; 
• Realizar monitoração de rotina para todas as mulheres após parto vaginal ou cesariana 
para reconhecimento precoce e redução do risco de hemorragia (Ver Quadro 2). 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 16 
 
RECONHECIMENTO 
Quanto mais for eficiente o processo de reconhecimento da hemorragia melhores serão os 
desfechos e todos devem estar preparados para que seja realizado o mais precocemente 
possível, possibilitando intervenções eficientes em tempo hábil. 
Quantificação da perda sanguínea 
• Em todos os partos, vaginais ou cesarianas, a perda sanguínea, deverá ser quantificada 
de rotina e isto envolve um esforço de toda a equipe; 
• Quantificar a perda de acordo com as recomendações dos Quadros 3, 4 e 5 
Quadro 2 – Cuidados após o parto para reconhecimento precoce e redução de risco 
de hemorragia 
Cuidados de Rotina Frequência/observações 
Dados vitais (SISMOM) A cada 15 min. nas duas primeiras horas. Após este 
período de acordo com a clínica (SISMON) ou rotina. 
Saturação de oxigênio (SISMOM) Se houver alterações no padrão respiratório. 
Avaliação uterina e lóquios A cada 15 min nas duas primeiras horas. Após este 
período de acordo com a rotina. 
Dor Na avaliação inicial e nas evoluções de rotina. 
Nível de consciência Na avaliação inicial e nas evoluções de rotina. 
Manter a mulher aquecida e 
confortável após o parto 
Nas 2 primeiras horas e depois de acordo com a 
necessidade. 
Realizar contato pele a pele precoce 
contínuo 
Desde o nascimento nas primeiras 2 horas e depois 
conforme rotina. 
Auxiliar na amamentação Incentivar amamentação na primeira hora de vida. 
Após por livre demanda do bebê. 
Vigilância clínica para sinais de 
choque (SISMOM) 
A cada 15 min. nas 2 primeiras horas e depois em 
avaliações de rotina. 
Retirada de acesso venoso Avaliar estado da paciente antes de retirar o acesso IV 
nas primeiras 24 horas pós nascimento. 
Reconhecimento precoce de 
hematoma perineal 
O sinal marcante é dor excessiva ou persistente. A 
apresentação dependerá do local, volume e taxa de 
formação de hematoma. Taquicardia é um sinal 
precoce. 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 17 
 
Quadro 3 – Quantificação da perda sanguínea após parto vaginal 
1. Após o nascimento da criança, antes da dequitação, retirar imediatamente o campo que está 
sob as nádegas da mulher; 
2. Colocar um novo campo seco sob as nádegas da mulher antes da dequitação; 
3. Proceder à dequitação de rotina; 
4. Após a dequitação e/ou outros procedimentos, como reparo de trauma perineal, pesar o campo 
ou campos utilizados, juntamente com compressas encharcadas com sangue e coágulos; 
5. Subtrair do peso aferido o total do peso dos campos e compressas secas e quantificar a perda 
sanguínea de acordo com a seguinte fórmula: 
6. Peso dos campos e compressas encharcados com sangue + coágulos, em gramas – peso das 
compressas e campos secos, em gramas = perda sanguínea em mL. 
7. Anotar resultado no prontuário, na descrição do parto; 
8. Exemplo de anotação: “Parto normal em posição .... Dequitação espontânea após 10 UI de 
ocitocina IM. Placenta completa. Feita revisão do canal de parto, sem lacerações. Sangramento 
quantificado = 320 mL.” 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 18 
 
Quadro 4 – Quantificação da perda sanguínea em cesariana 
1. Após a ruptura das membranas, antes do nascimento da criança, aspirar ou secar com 
compressas todo o líquido amniótico; 
2. Descartar essas compressas em recipiente diferente das compressas encharcadas com sangue; 
3. Se o líquido for aspirado, anotar o nível registrado no recipiente do aspirador; 
4. Após o nascimento da criança e dequitação, aspirar e/ou secar com compressas todo o sangue 
eliminado; 
5. Descartar as compressas encharcadas com sangue em outro recipiente diferente das 
compressas encharcadas com líquido amniótico; 
6. Se o sangue for aspirado anotar o nível final no recipiente do aspirador; 
7. Contar e pesar todas as compressas encharcadas com sangue e coágulos; 
8. Calcular a perda sanguínea, subtraindo o peso das compressas secas do peso das compressas 
encharcadas com sangue mais a diferença entre o nível final e o nível inicial de fluidos no 
recipiente do aspirador de acordo com a seguinte fórmula: 
9. (Peso das compressas embebidas em sangue + coágulos, em gramas – peso das compressas 
secas, em gramas) + (Nível final no recipiente do aspirador – nível inicial) = perda sanguínea em 
mL. 
10. Comunicar à equipe cirúrgica o resultado; 
11. Ao término do procedimento pesar todos os campos encharcados com sangue e subtrair do 
valor o peso dos campos secos; 
12. Somar esse resultado ao encontrado no item 9; 
13. Anotar o resultado na folha de sala, na descrição da cesariana; 
14. Exemplo de anotação: “....Sangramento quantificado = 540 mL.” 
 
Prevenção e Manejo daHemorragia Pós-parto 
 19 
 
MANEJO DA HEMORRAGIA 
• Assim que a hemorragia pós-parto for reconhecida as medidas iniciais de manejo devem 
ser adotadas imediatamente independente do profissional que identificá-la; 
• Algumas ações deverão ser realizadas de forma simultânea e outras sequenciais de 
acordo com a resposta às medidas anteriores e em estágios sucessivos dependendo da 
gravidade da hemorragia; 
• Um trabalho em equipe efetivo é fundamental para o sucesso no manejo da hemorragia 
pós-parto; 
• As atribuições dos membros da equipe são definidas de acordo com o nível de 
complexidade requerido para as ações e os profissionais que poderão executá-las; 
Quadro 5 – Quantificação da perda sanguínea em caso de laparotomia 
1. Se houver necessidade de laparotomia e houver sangue na cavidade abdominal, aspirar todo o 
seu conteúdo antes de se proceder a qualquer irrigação peritoneal e anotar o nível registrado no 
recipiente do respirador; 
2. Se necessário utilizar compressas para a limpeza da cavidade abdominal, utiliza-las antes de 
qualquer irrigação peritoneal e descarta-las em recipiente único para elas; 
3. Após a aspiração e limpeza com compressas, se for necessário realizar irrigação peritoneal, 
aspirar o líquido, de preferência para outro recipiente. Se for para o mesmo recipiente para onde 
o sangue foi aspirado, anotar o nível registrado além do nível de sangue; 
4. Caso haja necessidade de repetir os procedimentos, ou seja, aspiração de sangue, limpeza com 
compressas, seguidos de lavagem peritoneal, repetir os processos acima; 
5. Descartar as compressas encharcadas só com fluido da limpeza intra-abdominal em outro 
recipiente diferente das compressas encharcadas com sangue; 
6. Contar e pesar todas as compressas encharcadas com sangue e coágulos; 
7. Calcular a perda sanguínea, subtraindo o peso das compressas secas do peso das compressas 
encharcadas com sangue mais a quantidade de sangue no aspirador após subtração da 
quantidade de fluido de limpeza de acordo com a seguinte fórmula: 
8. (Peso das compressas embebidas em sangue + coágulos, em gramas – peso das compressas 
secas, em gramas) + (Nível final no recipiente do aspirador – quantidade de fluido aspirada) = 
perda sanguínea em mL. 
9. Comunicar à equipe cirúrgica o resultado; 
10. Ao término do procedimento pesar todos os campos encharcados com sangue e subtrair do 
valor o peso dos campos secos; 
11. Somar esse resultado ao encontrado no item 8; 
12. Anotar o resultado na folha de sala, na descrição do procedimento; 
13. Exemplo de anotação: “....Sangramento quantificado =1.640 mL.” 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 20 
• O profissional deverá estar ocupado com a tarefa mais complexa de acordo com suas 
habilidades técnicas, não devendo perder tempo em tarefas menos complexas que 
podem ser executadas por outros; 
• Os principais responsáveis pelas tarefas estão identificados pelas legendas nas listas de 
checagem seguintes; 
• Os passos para a organização do cuidado e o manejo clínico e cirúrgico da hemorragia 
pós-parto estão nas listas de checagem seguintes; 
• Assim que a hemorragia for detectada, a lista de checagem deve ser iniciada e todos os 
componentes de cada estágio deverão ser cumpridos, sem exceção, para um manejo 
eficiente da hemorragia. 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 21 
Estágio 0: Todos os partos – Prevenção & Reconhecimento da Hemorragia Pós-Parto 
Avaliação Pré-Natal & Planejamento 
Identificar e se preparar para pacientes em situações especiais: placenta prévia/acreta, coagulopatia, que rejeitam hemoderivados (Testemunhas de Jeová). 
Identificar e tratar anemia grave: Se Fe VO falhar, tratar com Fe parenteral até atingir Hb/Ht desejado 
AVALIAÇÃO & PLANEJAMENTO NA ADMISSÃO AVALIAÇÃO CONTÍNUA DE RISCO 
Verificar tipagem sanguínea e Coombs 
Indireto (CI) no pré-natal 
Se não disponíveis: 
 Solicitar tipagem sanguínea e CI 
Se CI + (exceto baixos títulos por 
uso de Ig): 
 Solicitar prova cruzada e reserva de 2 
U de CHM 
 Avaliar fatores de risco na admissão, durante o TP e no 
puerpério e a cada troca de plantão 
Se médio risco: 
 Reservar amostra de sangue e encaminhar à AT 
 Revisar protocolo de hemorragia 
Se alto risco: 
 Solicitar tipagem e PAI (Pesquisa de anticorpos irregulares) 
 Revisar protocolo de hemorragia 
 Notificar anestesiologista 
Identificar mulheres que possam recusar transfusão: 
 Notificar MO para plano de cuidados 
 Notificar anestesiologista 
 Rever consentimento informado 
 No trabalho de parto: 
• Segundo período prolongado 
• Uso prolongado de ocitocina 
• Sangramento genital ativo 
• Corioamnionite 
 Uso de sulfato de magnésio 
 Considerar múltiplos fatores de risco como Alto Risco 
 Se nível de risco aumentar (ver abaixo) converter 
para tipagem e PAI (Pesquisa de anticorpos 
irregulares 
 Monitorar sangramento aumentado no pós-parto 
AVALIAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA NA ADMISSÃO 
Baixo Risco (continuar avaliação 
de risco durante a internação) 
Médio Risco (reservar amostra de sangue e 
encaminhar à AT e continuar avaliação de risco) 
Alto Risco (tipagem e CI – pesquisa de 
anticorpos irregulares) 
Nenhuma incisão uterina prévia 
Gestação única 
≤ 4 partos vaginais anteriores 
Nenhum distúrbio de coagulação 
conhecido 
Nenhuma história de HPP 
Cesariana(s) ou cirurgia(s) uterina(s) prévia(s) 
Gestação múltipla 
> 4 partos vaginais anteriores 
Corioamnionite 
História prévia de HPP 
Miomas uterinos volumosos 
2 ou mais situações de médio risco 
Placenta prévia/placenta baixa 
Suspeita de acretismo placentário 
Hematócrito < 30% E outros fatores de risco 
Sangramento ativo na admissão (excluir tampão) 
Plaquetas < 100.000 
Coagulopatia 
TODOS OS PARTOS – OCITOCINA PROFILÁTICA, QUANTIFICAÇÃO DE PERDA SANGUÍNEA E MONITORAÇÃO RIGOROSA DE 
DADOS VITAIS 
 Todas as cesarianas: Ácido Tranexâmico 1 g IV em 5 minutos, 10 minutos antes da incisão 
 Manejo do Terceiro Período: Ocitocina: 10 U IM (parto vaginal); Se cesariana, ver Quadro 1. 
 Avaliação de perda sanguínea (PSE): 15 em 15’ por 2 hs e depois de 4 em 4 h (cesariana); 6 em 6 hs (parto vaginal) 
 Monitoração de Dados Vitais: 15 em 15’ por 2 hs e depois de 4 em 4 h (cesariana); 6 em 6 hs (parto vaginal) 
Se PSE > 500 mL Para Parto Vaginal Ou > 1000 mL em Cesariana OU FC ≥ 110 Bpm, PA ≤ 85/45 mmhg, SpO2 < 95% E Sangramento 
Aumentado OU Índice de Choque (FC/PAS) entre 1,0 e 1,3 ir para o Estágio 1 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 22 
 
ESTÁGIO 1: PSQ EM > 500 ML PARA PARTO VAGINAL OU > 1000 ML EM CESARIANA OU FC ≥ 110 BPM, PA ≤ 85/45 
MMHG, SPO2 < 95% OU ÍNDICE DE CHOQUE (FC/PAS) ENTRE 1,0 E 1,3 COM SANGRAMENTO AUMENTADO 
MOBILIZE AJA PENSE 
TE ou EA ou EO ou MO 
 Ativar protocolo e iniciar lista de 
checagem 
 
TE ou EA 
 Chamar EO e/ou MO 
 Chamar outra TE ou EA 
 Alertar MA 
 Comunicar AT e reservar 2 U de 
CHM 
 
EO 
 Delegar funções para TE e/ou EA 
TE ou EA 
 Providenciar 2 acessos venosos mínimo 16 G 
 Colher sangue para exames (HMG/PLQS, COAG, Fibrinogênio) e teste do 
coágulo 
 Iniciar reposição volêmica com SF livre 
 Realizar massagem uterina vigorosa (via abdominal ou vaginal/abdominal – 
ver figuras 1 e 2) 
 Avaliar vias aéreas e respiração e iniciar O2 para manter SpO2 > 95% 
 Esvaziar bexiga 
 Monitorar DV (pulso, PA, SpO2) a cada 15 min. 
 Pesar material e calcular PS a cada 15 min. 
 Manter paciente aquecida 
 
EA ou EO ou MO 
 Administrar 1,0 g de ácido tranexâmico EV em 10 min. e Iniciar 20 UI de 
ocitocina/500 ml SF em infusão livre concomitantemente. 
 Administrar 0,25 mg de metilergometrina IM se sangramento continua após a 
administração rápida de ocitocina 
 
EO ou MO 
 Realizar revisão do canal de parto. Avaliar as causas (4 Ts – à direita) 
 Administrar misoprostol 600 mcg SL ou 800 mcg VO se sangramento continua 
após a administração da metilergometrina e passar para o estágio 2 do manejo 
 
MO (se cesariana e abdome aberto) 
 Inspecionar fonte de sangramento em todos osníveis: ligamento largo, útero 
posterior, placenta acreta etc. 
Etiologia: 
 
Tônus 
Trauma 
• Lacerações do canal de parto 
• Hematomas 
• Ruptura uterina, hematoma de 
ligamento largo, inversão uterina. 
Tecido 
• Produtos retidos (restos placentários, 
membranas, coágulos) 
• Placenta acreta 
Trombina 
• Tratar doenças de base e avaliar a 
coagulaçao de forma seriada 
• Repor hemocomponentes 
• Se teste de coágulo positivo iniciar 
PFC (sem laboratório) 
 
Se a paciente se estabilizar e o 
sangramento for controlado no 
estágio 1 manter vigilância estrita no 
pós-parto. Se Trauma, Tecido e/ou 
Trombina presentes passar para o 
estágio 2 
Se PSQ > 1000 ml e < 1500 mL e sangramento continuado ou dados vitais instáveis OU Índice de Choque (FC/PAS) entre 1,4 e 1,6 
passar para o Estágio 2 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 23 
 
ESTÁGIO 2: PSQ > 1000 ML E < 1500 ML E SANGRAMENTO CONTINUADO OU DADOS VITAIS INSTÁVEIS OU ÍNDICE 
DE CHOQUE (FC/PAS) ENTRE 1,4 E 1,6 
MOBILIZE AJA PENSE 
TE ou EA ou EO 
 Chamar EIA 
 Chamar MCO 
 Comunicar MIA 
 
EIA 
 Notificar AT, solicitar 2 U de CHM, 
reservar 2 U de PFC e 1 U de PLQ 
 Designar responsável pelo transporte 
de material para exames e 
hemoderivados 
 Designar EA ou TE para execução 
das ações na coluna à direita 
 Comunicar com AT, registrar eventos, 
preencher lista de checagem 
 Chamar SPS p/ comunicar c/ a 
família 
 
TODOS 
 Utilizar comunicação padronizada 
 
SPS 
 Comunicar de maneira apropriada e 
sensível com a família 
LÍDER DA EQUIPE (MCA ou MO) 
 Administrar 1,0 g de ácido tranexâmico EV em 10 min se sangramento persistir 
após 30’ da primeira dose. 
 Manter ocitocina 20 UI/500 ml SF 125 mL/h e fluidos (SF ou RL) 
 Massagem uterina abdominal ou vaginal/abdominal (figuras 1 e 2); 
 Progredir p/ outras intervenções SEM DEMORA. Ver coluna da direita 
 Transfundir 2 U de CHM, baseado na resposta e nos sinais clínicos, sem 
resultados de laboratório. Considerar CHM O- se PC não disponível 
 Solicitar transferência p/ BC (se no AC, HD ou SP) 
 Solicitar exames complementares (HMG/PLQ, COAG, Fibrinogênio, GASO, 
íons, lactato) 
 
1a. TE ou EA 
 Estabelecer 2 acessos venosos mínimo 16 G, se ainda não disponíveis 
 Providenciar equipos de sangue e aquecedores de soluções 
 Administrar medicamentos, hemoderivados e coletar sangue para exames 
 Manter paciente aquecida 
 
2a. TE ou EA ou EIA 
 Monitorar e comunicar DVs a cada 5-10 minutos 
 Quantificar perda sanguínea acumulada a cada 5-15 minutos 
 Realizar cateterismo vesical com bolsa medidora de volume 
 Transferir paciente p/ BC (se no AC, HD ou SP) e chamar MA 
 Preparar sala e material p/ cirurgia 
 
AT 
 Descongelar duas unidades de PFC se forem transfundidas > 2 U de CHM 
 Providenciar plaquetas 
 Preparar para ativar protocolo de hemorragia maciça 
Tônus: Balão intrauterino. Se cesárea: 
Suturas compressivas (B-Lynch, 
Hayman, Cho, Barbosa da Silva) 
 
Trauma: Reparar lacerações cervicais 
e vaginais; investigar e tratar ruptura 
uterina, hematoma de ligamento largo, 
inversão uterina. 
 
Tecido: Restos placentários, 
acretismo (curagem, curetagem). Se 
sangramento persiste na presença de 
acretismo encaminhar precocemente 
para tratamento cirúrgico e passar 
para o estágio 3. 
 
Trombina: Continuar avaliação da 
coagulaçao de forma seriada e repor 
hemocomponentes 
 
Se sangramento cessar e paciente 
estabilizar encaminhar para UGAR e 
manter vigilância por no mínimo 12 
hs. 
 
Manter infusão de ocitocina 20 
UI/500 ml de SF a 67,5 ml/h por até 
24h, com monitorização da 
intoxicação hídrica. 
Se PSQ acumulada > 1500 ml, OU > 2 unidades de hemácias transfundidas OU dados vitais instáveis OU suspeita de CID 
(coagulação intravascular disseminada) OU Índice de Choque (FC / PAS) ≥ 1,7 passar para o estágio 3 do manejo 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 24 
 
 
Estágio 3: PSQ > 1500 mL OU > 2 Unidades de Hemácias Transfundidas OU Dados Vitais Instáveis OU Suspeita de CID 
(Coagulação Intravascular Disseminada) OU Índice de Choque (FC/PAS) ≥ 1,7 
MOBILIZE AJA PENSE 
EO, EIA, MO, MCA 
 Ativar protocolo de Hemorragia 
Maciça 
 
EIA 
 Chamar MCO se ainda não presente 
 Chamar MIA 
 Reavaliar pessoal disponível e 
solicitar ajuda se necessário 
 Solicitar transferência p/ sala de 
cirurgia se ainda não realizada 
 Iniciar preparativos para transferência 
p/ UTI ou UGAR 
 
SPS 
 Comunicar de maneira apropriada e 
sensível com a família 
Líder da equipe (MCA + MIA) – definir papéis 
 Solicitar pacote de hemorragia maciça (CHMs, FPC, PLQ) ver coluna da direita 
 Mudar para BC se ainda não realizado 
 Repetir exames complementares (HMG/PLQ, COAG, Fibrinogênio, GASO, 
íons, lactato) a cada 30-60 min. 
 
MIA 
 Iniciar suporte vasopressor se necessário 
 Realizar intubação endotraqueal se necessário 
 Estabelecer acesso venoso central se necessário 
 Estabelecer linha para pressão intra-arterial 
 Repor cálcio se hipocalcemia 
 Monitorar eletrólitos 
 
1a. TE ou EA 
 Continuar administração de medicamentos, hemoderivados e coletar sangue 
para exames 
 Aquecer soluções a serem infundidas. Providenciar infusor rápido p/ fluidos e 
sangue 
 Manter paciente aquecida 
 Aplicar meias compressivas nos membros inferiores 
 
2a. TE ou EA 
 Anunciar dados vitais e perda sanguínea acumulada a cada 5-10 min. 
 Preparar sala e material p/ cirurgia se ainda não realizado 
 
EIA ou designada 
 Continuar registro de eventos e preencher lista de checagem 
Intervenções baseadas na etiologia 
(Tônus, Trauma, Tecido, Trombina) 
ainda não realizadas 
 
Prevenir hipotermia e acidemia 
 
Cirurgia conservadora ou definitiva: 
• Desvascularização progressiva (lig. 
aa uterinas, ovarianas e 
hipogástricas) 
• Suturas compressivas (B-Lynch, 
Barbosa da Silva, Hayman) 
• Histerectomia 
Coagulopatia 
• Repor fatores de coagulação para 
manter plaquetas acima de 
50.000/ml, fibrinogênio ≥ 200mg/dL e 
RNI < 1,5 
Para Ressuscitação: 
Transfusão agressiva baseada 
em Dados Vitais e Perda 
Sanguínea 
Após 2 U de CHM 
Proporções quase iguais de 
PFC/CHM 
 
4-6 CHM/4 PFC/1 PLQ 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 25 
LEGENDAS 
AC = Alojamento Conjunto 
AT = Agência Transfusional 
BC = Bloco Cirúrgico 
CHM = Concentrado de Hemácias 
CI = Coombs Indireto 
COAG = Coagulograma 
EA = Enfermeira Assistencial 
EIA = Enfermeira intensivista ou obstétrica 
com habilidades avançadas no manejo de 
hemorragia pós-parto e/ou pacientes graves 
EO = Enfermeira Obstétrica 
EV = Endovenoso 
GASO = Gasometria Arterial 
GS = Grupo Sanguíneo 
HD = Hospital-Dia 
HMG = Hemograma 
IM = Intramuscular 
MA = Médico Anestesista 
MCA = Médico Cirurgião ou Obstetra com 
habilidades avançadas no tratamento da 
hemorragia obstétrica 
MIA = Médico Intensivista ou 
anestesiologista com habilidades para lidar 
com pacientes graves 
MO = Médico Obstetra 
PC = Prova Cruzada 
PFC = Plasma Fresco Congelado 
PLQ = Plaquetas 
PSE = Perda Sanguínea Estimada 
(avaliação visual subjetiva) 
PSQ = Perda Sanguínea Quantificada 
(avaliação quantitativa. Ex. pesagem de 
compressas) 
SF = Soro Fisiológico ou Solução Salina 
SL = Sublingual 
SP = Sala de Parto 
SPS = Assistente Social ou Psicólogo 
TE = Técnico de Enfermagem 
UGAR = Unidade de Gestação de Alto 
Risco 
VO = Via oral 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 26 
 Figura 1: Compressão uterina por via abdominal (manobra de 
Chantrapitak). A – Compressão apenas no segmento inferior 
(parede abdominal tensa; ex: obesidade, primiparidade); B – 
Compressão no segmento inferior e contrapressão no fundo uterino 
(parede abdominal relaxada) 
A 
B 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 27 
 
 
Figura 2: Compressão uterina bimanual por via vaginal/abdominal (manobra de 
Hamilton) 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 28 
TAMPONAMENTO UTERINO COM BALÃO 
A partir do estágio 2 da hemorragia, a paciente já deverá estar em ambiente cirúrgico e o manejodeve progredir para outras intervenções, SEM DEMORA. 
• Após afastar ou reparar trauma e afastar ou retirar restos placentários, o sangramento 
persiste, realizar tamponamento uterino com balão; 
• O tamponamento deve ser realizado principalmente em casos de atonia e/ou 
sangramento oriundo do segmento uterino; 
• O tamponamento deverá ser realizado com Balão de Bakri® (disponível no Hospital Sofia 
Feldman – figura 3) ou Balão Artesanal de Alves (figura 4 e Anexo 1); 
• Ver Quadros 6 e 7 para técnica de tamponamento uterino; 
• Após a introdução do balão, o volume do sangramento através do tubo de drenagem 
deve ser mensurado e registrado; 
• Se após 15-30 minutos de introdução do balão o sangramento continuar (≥ 50 ml no 
coletor) e não houver sinais claros que está diminuindo, partir sem demora para o 
tratamento cirúrgico; 
• O tubo de drenagem deve ser lavado periodicamente para evitar oclusão por coágulos 
sanguíneos; 
• Ficar atento também para os sinais vitais pois, se continuarem a se deteriorar, mesmo 
na ausência de sangramento pelo tubo de drenagem, pode significar alguma laceração 
uterina com sangramento para a cavidade abdominal; 
• Marcar a altura uterina na cavidade abdominal com uma caneta de marcação. Aumento 
na altura uterina, associada a deterioração de sinais vitais e redução do volume urinário, 
mesmo na ausência de sangramento pelo tubo de drenagem pode ser devido a oclusão 
do balão. Nesse caso proceder a uma lavagem do tubo e continuar com a observação; 
• Em algumas situações, o sangramento pode ser originário do segmento uterino e uma 
ligeira tração no balão, localizando-o mais no segmento, pode controlar o sangramento; 
• Se o balão se desalojar parcialmente na cavidade uterina, esvaziá-lo, reposicioná-lo e 
enchê-lo novamente; 
• A equipe cirúrgica deve estar pronta para intervir imediatamente se o estado 
hemodinâmico da paciente se deteriora ou não melhora; 
• Manter infusão de ocitocina (20 UI/SF a 125 mL/h) e considerar antibioticoprofilaxia 
durante o tamponamento (Cefazolina 1 g IV de 8 em 8 horas ou Gentamicina 5mg/Kg 
dose única + Clindamicina 900 mg IV de 8 em 8 horas); 
• O balão deve permanecer na cavidade uterina até 24 horas após a sua introdução, 
podendo ser retirado antes, durante o dia, a critério do médico obstetra responsável; 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 29 
• Para remover o balão, esvaziá-lo por etapas, retirando 100 ml a intervalos de 30 
minutos, monitorando o sangramento e estar de prontidão para a eventualidade de 
intervenção cirúrgica; 
• Deixar o balão esvaziado na cavidade uterina por 30 minutos para observar o 
sangramento e retirá-lo após confirmar ausência de sangramento; 
• Se houver recorrência do sangramento após esvaziamento do balão, comunicar a 
equipe, providenciar sala cirúrgica e progredir para outras formas de tratamento; 
• Nesse caso o balão deve ser enchido temporariamente enquanto se prepara para o 
procedimento definitivo; 
• Providenciar alívio adequado da dor durante a inserção do balão e enquanto estiver em 
uso. 
Quadro 6 – Técnica para tamponamento uterino com balão hemostático por via vaginal 
1. Colocar a paciente confortavelmente em posição de litotomia; 
2. Realizar antissepsia e inserir um cateter de Foley no trato urinário; 
3. Colocar o balão na palma da mão e introduzi-lo na cavidade uterina através do colo uterino 
dilatado (opcionalmente realizar a introdução utilizando pinças de Foerster); 
4. Para prevenir a sua extrusão, o balão deve ser mantido na cavidade uterina com a própria mão, 
ou pela introdução de compressas na vagina (uma ou duas), até ser infundido com solução 
salina; 
5. Ter cuidado para não dobrar o tubo ou tubos do balão (a dificuldade para infusão é indicativa do 
mau posicionamento do tubo ou tubos); 
6. Enquanto um operador mantém o balão na cavidade uterina, outro procederá a infusão (no uso 
do balão de Bakri o tree-way do tubo de infusão deve ser fechado durante o enchimento da 
seringa; no uso do balão de Alves a sonda nasogástrica que compõe o tubo de infusão deve ser 
dobrada ou tampada durante o enchimento da seringa); 
7. Infundir o balão através do tubo apropriado com solução salina até 300-500 mL; 
8. No processo de infusão, o operador que está mantendo o balão na cavidade uterina avalia o 
tônus uterino com a outra mão, para determinar a quantidade de fluido necessário para a infusão; 
9. A quantidade de fluido utilizada deve ser registrada; 
10. Após terminar a infusão do balão, o tubo de drenagem deverá ser conectado a uma bolsa 
medidora de volume (no caso do balão de Alves pode ser necessária a conexão de um pequeno 
segmento de látex para unir a sonda nasogástrica que compõe o tubo de drenagem à bolsa 
coletora); 
11. Introduzir compressas (uma ou duas) na vagina para manter o balão dentro da cavidade uterina 
caso ainda não tenha sido realizado; 
12. As compressas podem ser atadas ao tubo do balão para evitar a sua retenção na cavidade 
vaginal no momento da sua retirada; 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 30 
 
Quadro 7 – Técnica para tamponamento uterino com balão hemostático durante 
cesariana 
1. Antes do fechamento uterino, introduzir o final do tubo ou tubos do balão na cavidade uterina 
através do colo até a vagina; nas pacientes em cesárea eletiva pode ocorrer dificuldade para a 
passagem dos tubos do balão pelo colo uterino, podendo ser necessárias estratégias como a 
técnica de Matsubara ou o “método Nelaton" associado à “amarra do tree-way” para resolução 
da dificuldade (Figuras 5 e 6); 
2. Certificar-se que o tubo ou tubos se encontram na vagina e não enrolado(s) no segmento uterino 
inferior. Para isso, um operador assistente, embaixo dos campos cirúrgicos e utilizando luvas 
estéreis, deve introduzir a mão na vagina e auxiliar no posicionamento do balão; 
3. Este assistente deve continuar segurando o(s) tubo(s), assegurando a retenção do balão na 
cavidade uterina, enquanto o cirurgião procede ao fechamento do útero; 
4. Após o fechamento uterino, o balão deve ser infundido com um volume inferior ao do parto 
vaginal (entre 200 e 250 ml; e 100 ml se uso associado à sutura uterina compressiva - técnica 
do “sanduíche uterino”); 
5. Seguir as mesmas orientações para após parto vaginal. 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 31 
 
 
 
Figura 3 – Balão de Bakri para tamponamento uterino 
Figura 4 - Balão Artesanal de Alves para o tamponamento uterino 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5 – Técnica de Matsubara para inserção do balão de tamponamento uterino pela via 
abdominal 
 
Figura 6 - “Método Nelaton” associado a “amarra” do tree-way para 
inserção do balão de tamponamento uterino pela via abdominal 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 33 
USO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES NA HEMORRAGIA 
PÓS-PARTO 
Recomendações gerais 
• O recurso à transfusão de sangue na vigência de hemorragia pós-parto deve ser 
precoce, não sendo justificadas demoras para o seu início; 
• No reconhecimento da hemorragia, ou seja, no estágio 1, duas unidades de concentrado 
de hemácias (CHM) devem ser reservadas; 
• No estágio 2 da hemorragia, ou seja, sangramento quantificado > 1000 ml E a paciente 
continua sangrando OU apresenta dados vitais instáveis (FC ≥ 110 bpm, PA ≤ 85/45 
mmhg, SpO2 < 95%, Índice de Choque [FC/PAS] entre 1,4 e 1,6) duas unidades de CHM 
devem ser transfundidas imediatamente, sem aguardar resultados de exames 
laboratoriais; 
• Caso a prova cruzada ainda não tenha sido realizada, iniciar a transfusão com hemácias 
O negativo; 
• A continuidade da transfusão não deve ser retardada devido à ausência de prova 
cruzada e, se necessário, deve ser continuada com hemácias O negativo; 
• A transfusão deve continuar, se necessário, baseada na perda sanguínea e estado 
hemodinâmico da paciente e não por resultados de exames laboratoriais; 
• Caso o sangramento evolua parao estágio 3 ou seja, sangramento quantificado > 1500 
mL OU > 2 Unidades de Hemácias Transfundidas OU Dados Vitais Instáveis OU 
Suspeita de CID (Coagulação Intravascular Disseminada), OU Índice de Choque 
[FC/PAS] ≥ 1,7) o protocolo de transfusão maciça deve ser acionado (Ver Anexo 2); 
• O processo de transfusão deve ser coordenado ou pelo médico obstetra líder ou pelo 
anestesiologista líder e essa função deverá ser definida assim que o protocolo for 
acionado; 
• Uma boa comunicação com a agência transfusional é fundamental e um profissional da 
equipe deve ser designado para o transporte de hemocomponentes e amostras para 
exames; 
• Durante a transfusão maciça, a proporção dos hemocomponentes pode ser tanto 6:4:1 
ou 4:4:1 ou seja, seis ou quatro unidades de CHM, quatro unidades de plasma fresco 
congelado (PFC) e uma unidade em pool de plaquetas (derivado de 4-5 unidades de 
sangue total). Ver Anexo 2 – protocolo de transfusão maciça. 
• Evitar hipotermia durante a transfusão através do aquecimento da paciente, dos fluidos 
e dos hemocomponentes, exceto plaquetas; 
• A velocidade de infusão dependerá da velocidade da perda sanguínea e do estado 
hemodinâmico da paciente, infusão rápida (ex. 1 unidade em 5-10 minutos) se 
necessária deve ser realizada; 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 34 
• Os níveis de cálcio devem ser monitorados a cada 30 minutos durante a transfusão e a 
sua reposição ser realizada na vigência de hipocalcemia. 
Recomendações de acordo com os hemocomponentes 
Concentrado de hemácias (CHM) 
• Inicialmente solicitar 2 ou 3 unidades de CHM do pacote de transfusão maciça 
considerado; 
• O restante deverá ser solicitado de acordo com a resposta da paciente; 
• O objetivo da transfusão de CHM deve ser manter um hematócrito mínimo de 21-24% e 
hemoglobina 7-8 g/dL. 
o Uma unidade de CHM aumenta o hematócrito em aproximadamente 3-4% e 1 g/dL na 
hemoglobina em uma paciente de 70 kg; 
• Se o sangramento cessar e a hemoglobina estiver entre 7-8 g/dL, não há necessidade 
de restabelecer seus níveis fisiológicos; 
Plasma fresco congelado (PFC) 
• O PFC contém praticamente todos os fatores de coagulação e pode ser usado até 24 
horas após ser descongelado; 
• O PFC deve ser usado concomitantemente com o CHM e 2 ou 3 unidades devem ser 
solicitadas juntamente com a solicitação das hemácias, de acordo com a proporção dos 
hemocomponentes escolhida. 
o Considerar que o PFC pode levar 20-30 minutos para ser descongelado; 
• O objetivo da transfusão de PFC é manter um RNI < 1,5; 
• Se houver sangramento difuso ou evidência laboratorial de coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) e o tipo sanguíneo da paciente for desconhecido, utilizar PFC tipo 
AB, se disponível. 
o Na indisponibilidade de PFC tipo AB, até 2-3 unidades de PFC não compatível podem 
ser utilizadas. 
Plaquetas 
• Solicitar plaquetas se a contagem for < 100.000/uL e a paciente continua sangrando; 
• O objetivo da transfusão de plaquetas é manter a sua contagem entre 50.000-100.000; 
• Um pool de plaquetas pode aumentar a contagem de plaquetas em uma paciente de 70 
kg em aproximadamente 40-50.000/uL; 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 35 
• A contagem de plaquetas deve ser utilizada apenas como um guia, devendo ser 
interpretada junto com as condições clínicas da paciente; 
• Considerar contagens maiores de plaquetas para iniciar ou manter a transfusão, 
principalmente se a paciente continua sangrando; 
• Plaquetas não necessitam prova cruzada e nem sempre são tipo específicas. 
o Para pacientes Rh negativo utilizar preferencialmente plaquetas derivadas de sangue 
total Rh negativo; 
o Na ausência de plaquetas Rh negativo, uma dose de imunoglobulina anti Rh (D) pode 
ser utilizada para evitar a sensibilização em pacientes Rh negativo; 
o Plaquetas obtidas por aférese são raramente contaminadas com células vermelhas e 
podem ser utilizadas com segurança em pacientes Rh negativo. 
Crioprecipitado 
• O crioprecipitado deve ser utilizado se o fibrinogênio estiver abaixo de 200 mg/dL em 
qualquer fase da hemorragia, tendo como objetivo mantê-lo acima disso; 
• Cada unidade de crioprecipitado contém aproximadamente 150 mg de fibrinogênio e 10 
unidades podem aumentar o nível de fibrinogênio em uma paciente de 70 kg em 
aproximadamente 75 mg/dL; 
• Em casos de descolamento prematuro de placenta ou embolia por líquido amniótico, o 
crioprecipitado deve ser solicitado no momento da solicitação inicial dos outros 
componentes, já que, estas situações estão associadas com depleção significativa de 
fibrinogênio. 
 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 36 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
A decisão sobre o manejo cirúrgico da HPP deve ser rápida e deve-se proceder imediatamente 
à sua realização após a confirmação de que as medidas clínicas e minimamente invasivas não 
surtiram o efeito desejado. Qualquer demora pode piorar bastante o prognóstico da paciente. A 
seguir apresenta-se recomendações gerais sobre os passos necessários e técnicas para o 
manejo cirúrgico, respeitando-se a experiência e decisão do cirurgião responsável. 
Organização e equipe 
• A equipe cirúrgica deve ser liderada por cirurgião com habilidades avançadas no manejo 
cirúrgico de hemorragia pós-parto; 
• A equipe de anestesiologia deve ser liderada por anestesiologista com habilidades 
avançadas no manejo de pacientes em estado crítico; 
• A equipe de enfermagem deve ser liderada por enfermeira intensivista ou enfermeira 
obstétrica com habilidades avançadas no manejo de pacientes em estado crítico; 
• O laboratório e a agência transfusional devem estar cientes do procedimento e de 
prontidão durante toda a sua realização; 
• O Serviço Psicossocial deve ser acionado para prestar apoio à família da mulher que 
deve ser informada constantemente do andamento do procedimento; 
• Essa equipe deve atuar em harmonia tendo como objetivo principal o bem-estar da 
mulher; 
Laparotomia 
• Se a mulher teve um parto por via vaginal, realizar, de preferência, uma laparotomia 
mediana que oferece melhor exposição tanto da pelve como do abdome; 
• Em pacientes que foram submetidas a cesariana, a incisão existente deve ser utilizada e 
ampliada lateralmente, se necessário, para melhor exposição; 
• Utilizar um afastador que permita uma boa exposição lateral e superior (ex., Balfour); 
• Ao entrar no abdome, remover sangue e coágulos por aspiração e/ou compressas e 
depois irrigar a cavidade abdominal e identificar a origem do sangramento (atonia, 
retenção de fragmentos de placenta, laceração uterina, incisão uterina etc.). 
o O sangramento deve ser quantificado de maneira objetiva de acordo com as 
instruções do Quadro 5; 
• O útero deve ser inspecionado cuidadosamente, principalmente em busca de lacerações 
posteriores, assim como todos os ligamentos; 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 37 
• Avaliar sistematicamente o retroperitônio e a possível presença de trauma nos ramos 
dos vasos pudendos e uterinos se a origem do sangramento não foi prontamente 
identificada na avaliação inicial; 
• A presença de sangue na cavidade abdominal sem uma ruptura uterina óbvia ou vaso 
sangrante pode ser devido a ruptura hepática ou esplênica ou aneurisma ou 
pseudoaneurisma arterial. 
Medidas temporárias para estabilização de pacientes hemodinamicamente 
instáveis 
Pacientes com risco iminente de exsanguinação 
Compressão manual da aorta 
• Realizar pressão direta sobre a aorta para comprimi-la contra a vértebra, alguns 
centímetros acima do promontório sacral, logo acima da bifurcação das artérias ilíacas 
comuns; 
• A compressão pode ser realizada utilizando o punho fechado ou a palma da mão (figura 
7); 
• Alternativamente a compressão pode ser realizada logo abaixo das artérias renais, 
minimizando o fluxo colateral das artérias ovarianas e mesentéricas inferiores, podendo 
ser mais eficiente nocontrole do sangramento (figura 8); 
• Manter a compressão até estabilização da paciente para depois seguir com o 
procedimento. 
Figura 7 - Compressão aórtica com o punho fechado 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 38 
 
 
Pacientes sem risco iminente de exsanguinação 
Torniquete Uterino 
• Considerar a aplicação de um torniquete uterino antes de seguir para a cirurgia 
definitiva; 
Compressão aórtica 
A. renal 
A. ovariana 
Compressão aórtica 
A. mesentérica 
inferior 
A. ilíaca externa 
A. ilíaca interna 
A. uterina 
A. vaginal 
Figura 8 - Pontos de compressão aórtica 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 39 
• Passar um dreno de Penrose ou um cateter de Foley em torno do segmento uterino 
inferior, o mais baixo possível, sem incorporar a bexiga; 
• As duas pontas devem ser esticadas em direções opostas, o mais apertado possível em 
torno do útero, ocluindo mecanicamente o suprimento vascular; 
• Um segundo ou terceiro torniquete pode ser aplicado se necessário; 
• Os torniquetes devem ser deixados no local, fixados com uma pinça (figura 9); 
• Quando a paciente estiver hemodinamicamente estável os torniquetes podem ser 
retirados e o procedimento definitivo prosseguir. 
Empacotamento pélvico 
• Se houver sangramento difuso oriundo de pequenas artérias pélvicas, hematomas de 
ligamento largo e retroperitoneais, lacerações difíceis de reparar por sua localização ou 
friabilidade tecidual ou sangramento por coagulopatia, considerar empacotamento 
pélvico provisório enquanto se repõe fatores de coagulação; 
• Ver técnica de empacotamento adiante. 
Tratamento cirúrgico definitivo 
Figura 9 – Torniquete uterino 
Vasos uterinos 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 40 
Desvascularização uterina progressiva 
• A desvascularização uterina deve ser o primeiro passo do tratamento cirúrgico, pois 
tanto pode representar a solução definitiva quanto contribuir para a estabilidade 
hemodinâmica da paciente, caso sejam necessários procedimentos mais invasivos; 
• Rebater a bexiga inferiormente e realizar inicialmente ligadura bilateral dos ramos 
ascendentes das artérias uterinas pela técnica de O'Leary; 
• Após identificação do ureter, utilizando uma agulha curva grande com fio de 
poliglecaprone, poligalactina, ácido poliglicólico ou categute cromado n° 0, realizar uma 
sutura passando através do aspecto lateral do segmento uterino, o mais próximo 
possível do colo e de volta ao ligamento largo, imediatamente lateral aos vasos uterinos; 
• Se o sangramento não for controlado, os vasos das conexões útero-ovarianas, no 
mesosalpinge, devem ser ligados progressivamente, distalmente ao corno uterino, 
através do miométrio, imediatamente medial aos vasos e depois de volta através do 
ligamento largo, imediatamente lateral aos vasos, até a junção das artérias ovarianas e 
uterinas (figura 10); 
• Caso queira se preservar a função reprodutiva, as trompas podem ser preservadas, 
realizando a ligadura das artérias ovarianas logo abaixo delas; 
• Caso o sangramento continue, proceder para outros métodos (ver adiante); 
• A ligadura das artérias ilíacas internas (hipogástricas) raramente é necessária no 
processo de desvascularização, tendo em vista a dificuldade para a sua realização e os 
bons resultados obtidos com a ligadura dos vasos uterinos. Se encontra mais indicada 
no sangramento proveniente das artérias vaginais ou pudendas internas (ex: trauma do 
canal de parto associado ao parto instrumentado, placentas percretas) ou associada ao 
empacotamento pélvico para o controle de danos em pacientes com CIVD. Portanto, a 
sua realização deve ficar a critério do cirurgião 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 41 
 
 
Figura 10 – Desvascularização uterina progressiva 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 42 
Suturas uterinas compressivas 
• Se o sangramento continuar após a realização da desvascularização uterina, realizar 
suturas compressivas do útero, principalmente se a causa do sangramento for atonia 
uterina; 
• As técnicas de sutura uterina compressiva são várias e a seguir as mais recomendadas, 
ficando a sua escolha a critério do cirurgião: 
Técnica de B-Lynch 
• Utilizar a técnica de B-Lynch apenas em casos de atonia uterina; 
• Em casos de placenta prévia, com sangramento oriundo do segmento uterino ou no 
sangramento proveniente de um acretismo simples, a técnica de Barbosa da Silva deve 
ser considerada (vide adiante); 
• Uma agulha de Mayo grande com fio poliglecaprone (preferencial) ou poligalactina ou 
ácido poliglicólico ou catgut cromado n° 0 ou 1, deve ser utilizada para entrar e sair da 
cavidade uterina lateralmente no segmento uterino inferior (figura 11); 
• Realizar uma alça da sutura sobre o fundo uterino e reentrar na cavidade uterina inferior, 
no nível da incisão da cesariana, através da parede posterior; 
• Depois atravessar a sutura até o outro lado do segmento uterino inferior e sair através 
da parede posterior; 
• Realizar outra alça sobre o fundo e entrar anteriormente no segmento uterino inferior 
lateral, no lado oposto e paralelo à entrada inicial; 
• As pontas livres dos fios são tensionadas firmemente e amarradas (com duplo nó) para 
comprimir o útero, auxiliada por compressão bimanual; 
• A paciente deve estar posicionada adequadamente (pernas afastadas e levemente em 
posição de Trendelenburg reversa) para possibilitar a monitoração do sangramento; 
• A técnica pode ser utilizada em combinação com o tamponamento por balão, chamada 
“técnica de sanduiche”. 
Técnica de Barbosa da Silva 
• A técnica de Barbosa da Silva deve ser utilizada preferencialmente em caso de atonia 
uterina, mas se o sangramento for oriundo do segmento inferior devido a placenta prévia 
ou associado a um acretismo simples, deve ser considerada; 
• Utilizando uma agulha curva grande com fio poliglecaprone, poligalactina ou ácido 
poliglicóico n° 0 ou 1, realizar ligadura dos vasos uterinos no nível do segmento inferior, 
2 cm abaixo da incisão da cesariana, com ponto em oito (figura 12); 
• Realizar duas grandes suturas paralelas em alça, transfixando totalmente a cavidade 
uterina, o mais baixo possível no segmento uterino inferior, a 4 cm medialmente a seu 
aspecto lateral; 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 43 
• Tensionar firmemente e simultaneamente, com ajuda do assistente, as pontas livres dos 
fios, com duplo nó, no fundo uterino, comprimindo o útero; 
• Essa técnica pode ser a melhor opção caso o parto tenha sido por via vaginal já que não 
há necessidade de histerotomia. 
Técnica de Hayman 
• Realizar duas a quatro suturas compressivas paralelas em alça, transfixando a cavidade 
uterina no nível do segmento inferior, tensionando-as e amarrando-as no fundo uterino 
(figura 13); 
• Duas alças de suturas transversais cervicoístmicas podem ser realizadas para controle 
de sangramento no segmento inferior; 
• Essa técnica pode ser considerada também caso o parto tenha sido por via vaginal já 
que não há necessidade de histerotomia. 
• Nos casos de descolamento prematuro da placenta com útero de Couvelaire, a 
associação da desvascularização progressiva pela técnica de Tsirulnikov com duas 
alças compressivas de Hayman é uma boa opção de tratamento cirúrgico (figura 14); 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 44 
 
Figura 11 - Sutura uterina compressiva de B-Lynch 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 45 
Figura 12 - Técnica de Barbosa da Silva 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 46 
 
Figura 13 – Sutura uterina compressiva de Hayman 
 
 
 
 
Figura 14 – Associação da tríplice ligadura de Tsirulnikov e Sutura uterina compressiva de 
Hayman. 1 – Ligadura das conexões útero-ovarianas à direita; 2 – Ligadura da artéria do 
ligamento ovariano direito; 3 – Nó da alça direita de sutura uterina compressiva 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 47 
Histerectomia 
• Casoo sangramento não se resolva após as medidas descritas anteriormente, proceder 
imediatamente a uma histerectomia, independente da etiologia do sangramento; 
• Em pacientes com placenta acreta/increta/percreta ou ruptura uterina, deve-se partir 
precocemente para a histerectomia, antes das medidas conservadoras já preconizadas; 
• A técnica de histerectomia deve ficar a critério do cirurgião e não faz parte do escopo 
deste protocolo. 
Controle de danos para sangramento persistente 
• Evitar a progressão para a tríade letal de hipotermia, coagulopatia e acidose em 
pacientes com sangramento uterino persistente, mesmo após realização de 
histerectomia, através de “controle de danos”; 
• O controle de danos deve ser realizado para permitir tempo para a correção de 
distúrbios de coagulação, prevenir síndrome compartimental e permitir intervenções 
complementares após estabilização da paciente; 
• As seguintes técnicas podem ser utilizadas para o controle de danos: 
Laparostomia com bolsa de Bogotá 
• Realizar empacotamento abdominal com a utilização de 7 a 10 compressas que devem 
comprimir firmemente a área de sangramento; 
• As compressas devem ser atadas entre si e deixadas na cavidade abdominal; 
• As camadas da cavidade abdominal (peritônio, musculatura, fáscia e subcutâneo) não 
são suturadas e uma bolsa de plástico cobrindo as compressas deverá ser frouxamente 
suturada à pele; 
o A bolsa de plástico poderá ser confeccionada utilizando a parte transparente de um 
coletor urinário (figura 15). 
• Considerar deixar dreno de sucção na cavidade para monitoração de perda sanguínea 
Laparostomia com bolsa de Bogotá com sistema de drenagem 
• Realizar empacotamento abdominal com a utilização de 7 a 10 compressas que devem 
comprimir firmemente a área de sangramento; 
• As compressas devem ser atadas entre si e deixadas na cavidade abdominal; 
• As camadas da cavidade abdominal (peritônio, musculatura, fáscia e subcutâneo) não 
são suturadas; 
• Duas bolsas de plástico são confeccionadas utilizando a parte transparente de um 
coletor urinário; 
• A primeira bolsa será perfurada várias vezes para criar pequenos orifícios de drenagem; 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 48 
• Introduzir a primeira bolsa (perfurada) acima do pacote de compressas e abaixo do 
peritônio parietal, essa bolsa não é suturada; 
• Preparar um dreno tubular (ou um dreno a vácuo, ou uma sonda nasogástrica) 
perfurando vários pequenos orifícios de drenagem nos primeiros 20 a 30 cm da sua 
extremidade proximal; 
• Posicionar o dreno tubular acima da primeira bolsa tomando o cuidado para manter a 
parte perfurada do dreno somente no plano da bolsa (dentro da cavidade abdominal); 
• Preparar a segunda bolsa, apenas recortando o plástico do coletor, sem perfurá-lo; 
• Fixar a segunda bolsa na pele, com sutura contínua e passar a parte não perfurada do 
dreno pela sutura (Figura 16); 
• Conectar o dreno a um aspirador (ou ao coletor de um dreno a vácuo) 
• Obs: o empacotamento com drenagem reduz fístulas intestinais e eleva a taxa de 
fechamento primário. 
 Figura 15 – Laparostomia com bolsa de Bogotá. A – Corte de parte transparente de um 
coletor de urina; B – Cavidade abdominal “empacotada” com compressas; C – Bolsa 
frouxamente suturada à pele 
A B 
C 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 49 
 
Tamponamento guarda-chuva 
• Esta técnica é viável somente diante de histerectomia total e possui a vantagem de 
propiciar o controle de danos sem laparostomia; 
• Realizar sondagem vesical de demora; 
• Encher uma bolsa de plástico estéril ou de pano ou de TNT, com compressas 
umedecidas, amarrar a sua boca deixando os cordões longos e posicioná-la na cavidade 
pélvica comprimindo os pedículos vasculares sangrantes e a cúpula vaginal; 
• Os cordões da bolsa devem ser introduzidos na cúpula vaginal até a vagina, puxados 
através desta e amarrados a um peso para tracionar o pacote que exercerá pressão 
sobre o assoalho pélvico; 
• Realizar a laparorrafia; 
• Um balão hemostático (ex: Bakri) também pode ser utilizado com o mesmo objetivo 
(figuras 17 e 18). 
 
 
Figura 16 - Laparostomia com duas Bolsas de Bogotá e sistema de drenagem 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 50 
 
 
H 
Figura 17 – Pacote construído com sacola de filmes de Rx. A – “cúpula” do pacote; B-
D – “pescoço” do pacote; E – compressas atadas; F – equipo de infusão; G – bolsa de 
fluido (1 L); H – Cordões do pacote através da cúpula vaginal e vagina com peso 
exercendo pressão sobre a pelve 
 
 
 
Figura 18 – Técnica de empacotamento pélvico adaptando um balão de 
tamponamento uterino 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 51 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 52 
Cuidados após controle de danos/empacotamento abdominal 
• Considerar o uso de antibióticos profiláticos de amplo espectro enquanto o pacote 
estiver no lugar (ex. Gentamicina 5 mg/Kg a cada 24 hs + Clindamicina 900 mg de 8 em 
8 horas); 
• A paciente deve ser mantida sob monitoração contínua de dados vitais e perda 
sanguínea devendo ser considerada transferência para CTI; 
• A necessidade de ≥ 2 unidades de concentrado de hemácias por hora nas três horas 
seguintes é sinal de sangramento persistente importante e a paciente deve retornar à 
sala de cirurgia para intervenção complementar; 
• Caso a paciente permaneça estável e a coagulopatia tenha sido corrigida, o pacote 
deverá ser retirado 48 horas após; 
• Sob anestesia adequada, a ferida é aberta e as compressas são retiradas através de 
tração gentil; 
• A pelve deve ser gentilmente irrigada, mas exploração agressiva deve ser evitada se 
não houver coleções sanguíneas; 
• Fechar a cavidade abdominal através de técnicas usuais; 
• No caso de tamponamento guarda-chuva, abrir a boca do saco, retirar gentilmente as 
compressas e depois retirar o saco. 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 53 
BIBLIOGRAFIA 
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Practice Bulletin No. 
183: Postpartum Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology, [s.l.], v. 130, n. 4, p.168-186, out. 
2017. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 
http://dx.doi.org/10.1097/aog.0000000000002351. Disponível em: https://sci-
hub.tw/10.1097/AOG.0000000000002351 . Acesso em: 28 ago. 2020 
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Quantitative Blood 
Loss in Obstetric Hemorrhage: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 794. Obstetrics & 
Gynecology, [s.l.], v. 134, n. 6, p.150-156, dez. 2019. Ovid Technologies (Wolters Kluwer 
Health). http://dx.doi.org/10.1097/aog.0000000000003564. Disponível em: 
https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2019/12000/Quantitative_Blood_Loss_in_Obstetr
ic_Hemorrhage_.40.aspx. Acesso em: 28 ago. 2020. 
BELFORT, Michael A. Overview of postpartum hemorrhage. In: BARSS, Vanessa A.; 
LOCKWOOD, Charles J. (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc, 2020. Disponível em: 
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-
hemorrhage?search=hemorragia%20pós-
parto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 . 
Acesso em: 28 ago. 2020. 
BELFORT, Michael A. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. 
In: BARSS, Vanessa A.; LOCKWOOD, Charles J. (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: Uptodate 
Inc., 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-
medical-and-minimally-invasive-management?search=hemorragia%20pós-
parto&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 . 
Acesso em: 28 ago. 2020. 
BELFORT, Michael A. Secondary (late) postpartum hemorrhage. In: BARSS, Vanessa A.; 
SIMPSON, Lynn L.; LEVINE, Deborah (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc., 2020. 
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/secondary-late-postpartum-
hemorrhage?search=hemorragia%20pós-
parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 . 
Acesso em:28 ago. 2020. 
https://sci-hub.tw/10.1097/AOG.0000000000002351
https://sci-hub.tw/10.1097/AOG.0000000000002351
https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2019/12000/Quantitative_Blood_Loss_in_Obstetric_Hemorrhage_.40.aspx
https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2019/12000/Quantitative_Blood_Loss_in_Obstetric_Hemorrhage_.40.aspx
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-medical-and-minimally-invasive-management?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-medical-and-minimally-invasive-management?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-medical-and-minimally-invasive-management?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/secondary-late-postpartum-hemorrhage?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://www.uptodate.com/contents/secondary-late-postpartum-hemorrhage?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://www.uptodate.com/contents/secondary-late-postpartum-hemorrhage?search=hemorragia%20pós-parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 54 
CARVALHO, Marina Bartolomeu de et. al. Couvelaire uterus: literature review and description of 
technique for conservative management. Manuscrito em preparação para ser publicado. 
CHANTRAPITAK, Wanchai et. al. Postpartum Hemorrhage Outcome in Lower Uterine Segment 
Compression Maneuver: A 20-Year Experience in Charoenkrung Pracharak Hospital. J Med 
Assoc Thai, Bangkok, v. 101, n. 4, p. 495-500, abr. 2018. 
CHANTRAPITAK, Wanchai; SRIJANTEOK, Kamol; PUANGSA-ART, Supalarp. Lower Uterine 
Segment Compression for Management of Early Postpartum Hemorrhage After Vaginal 
Delivery at Charoenkrung Pracharak Hospital. J Med Assoc Thai, [s.l.], v. 92, n. 5, p. 600-5, 
mai. 2009. 
CONDOUS, G. S. et al. The “Tamponade Test” in the Management of Massive Postpartum 
Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology, [s.l.], v. 101, n. 4, abr. 2003. 
FOX, Karin A. Postpartum hemorrhage: Use of intrauterine tamponade to control bleeding. In: 
CHAKRABART, Alana; BERGHELLA, Vincenzo. (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc, 
2020. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-
intrauterine-tamponade-to-control-
bleeding?search=uterine%20baloon%20tamponade&source=search_result&selectedTitle=2~15
0&usage_type=default&display_rank=2>. Acesso em: 28 ago. 2020. 
HEESEN, M. et al. International consensus statement on the use of uterotonic agents during 
caesarean section. Anaesthesia, [s.l.], v. 74, n. 10, p.1305-1319, 25 jul. 2019. Wiley. 
http://dx.doi.org/10.1111/anae.14757. Disponível em: 
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/anae.14757 . Acesso em: 28 ago. 2020. 
KERIAKOS, R.; CHAUDHURI, S. Operative Interventions in the Management of Major 
Postpartum Haemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology, [s.l.], v. 32, [s.n], p. 14-
25, jan. 2012. 
LE BAS, Abigail et al. Use of the “obstetric shock index” as an adjunct in identifying significant 
blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. International Journal of 
Gynecology and Obstetrics, [s.l.], v. 124, n. 3, p. 253–255, mar. 2014. 
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-intrauterine-tamponade-to-control-bleeding?search=uterine%20baloon%20tamponade&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-intrauterine-tamponade-to-control-bleeding?search=uterine%20baloon%20tamponade&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-intrauterine-tamponade-to-control-bleeding?search=uterine%20baloon%20tamponade&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-intrauterine-tamponade-to-control-bleeding?search=uterine%20baloon%20tamponade&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/anae.14757
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 55 
LEDUC, Dean; SENIKAS, Vyta; LALONDE, André B. No. 235-Active Management of the Third 
Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. Journal of Obstetrics 
and Gynaecology Canada, [s.l.], v. 40, n. 12, p. 841-855, dez. 2018. Elsevier BV. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024. Disponível em: https://sci-
hub.tw/10.1016/j.jogc.2018.09.024 . Acesso em: 26 fev. 2020. 
LIKIS, Frances E. et al. Management of Postpartum Hemorrhage: Comparative Effectiveness 
Review No. 151. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2015. 613 p. 
Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-
00009-I. Disponível em: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/hemorrhage-
postpartum_research.pdf . Acesso em: 28 ago. 2020. 
LYNDON, Audrey et al. Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage: 
California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care. 2. ed. 
Sacramento, CA: California Department of Public Health, 2015. 260 p. Disponível em: 
https://www.cmqcc.org/resources-tool-kits/toolkits/ob-hemorrhage-toolkit. Acesso em: 28 ago. 
2020 
MATSUBARA, Shigeki et. al. Inserting the Bakri balloon during cesarean section in patients with 
a narrow cervix: Nelaton method (Matsubara). Acta Obstetricia et Gynecologica 
Scandinavica, [s.l.], v. 94, n. 10 p. 1147–1148, out. 2015. Disponível em: 
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/aogs.12693. Acesso em: 28 ago. 2020 
MATSUBARA, Shigeki. A new approach for the Bakri balloon for placenta previa. European 
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, [s.l.], v. 182, p. 262-263, 
nov. 2014. 
MAVRIDES, E. et al. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Bjog: An 
International Journal of Obstetrics & Gynaecology, [s.l.], v. 124, n. 5, p. 106-149, 16 dez. 2016. 
Wiley. http://dx.doi.org/10.1111/1471-0528.14178. Disponível em: 
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.14178 . Acesso em: 28 ago. 
2020. 
MUTSCHLER, Manuel et. al. The Shock Index Revisited – a Fast Guide to Transfusion 
Requirement? A retrospective analysis on 21,853 patients derived from the Trauma Register 
https://sci-hub.tw/10.1016/j.jogc.2018.09.024
https://sci-hub.tw/10.1016/j.jogc.2018.09.024
https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/hemorrhage-postpartum_research.pdf
https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/hemorrhage-postpartum_research.pdf
https://www.cmqcc.org/resources-tool-kits/toolkits/ob-hemorrhage-toolkit
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/aogs.12693
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.14178
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 56 
DGU®. Critical Care, [s.l.], v. 17, n. R172, ago. 2013. Disponível em: 
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc12851#citeas. Acesso em:28 ago. 2020. 
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Recomendações assistenciais para 
prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS, 2018. 80 p. 
Disponível em: 
http://www.rets.epsjv.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/biblioteca/9788579671241-por.pdf . 
Acesso em: 28 ago. 2020. 
PPH CPG WORK GROUP. (Ontario). Association of Ontario Midwives. Postpartum 
Hemorrhage: AOM Clinical Practice Guideline 17. [s.l.]: Association of Ontario Midwives, 2016. 
176 p. Disponível em: https://www.ontariomidwives.ca/sites/default/files/2017-12/CPG-
Postpartum-hemorrhage-PUB_1.pdf . Acesso em: 28 ago. 2020. 
QUEENSLAND. Queensland Clinical Guidelines. State of Queensland (Queensland Health). 
Primary postpartum haemorrhage. Brisbane: State of Queensland (Queensland Health), 
2019. 37 p. (MN18.1-V8-R23). Disponível em: 
https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf . Acesso em: 27 
fev. 2020. 
REZENDE-NETO, João B.; CUNHA-MELO, José Renan; ANDRADE Marcus V. Cobertura 
Temporária da Cavidade Abdominal com Curativo a Vácuo. Rev. Col. Bras. Cir., [s.l.], v. 34, n. 
5, p. 336-339, set./out. 2007. 
SIMONAZZI G. et. al. Tranexamic acid for preventing postpartum blood loss after cesarean 
delivery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Obstet 
Gynecol Scand, v. 95, n. 1, p. 28-37, jan. 2016 
SOHN, Chang Hwan et al. An increase in Initial Shock Index is Associated with the 
Requirement for Massive Transfusion in Emergency Department Patients with Primary 
Postpartum Hemorrhage. SHOCK, [s.l.], v. 40, n. 2, p. 101-105, 2013. 
WANG, H. Y. et al. Tranexamic acid and blood loss during and after cesarean section: a meta-
analysis. J Perinatol, v. 35, n. 10, p. 818-25, out. 2015. 
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc12851#citeas
http://www.rets.epsjv.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/biblioteca/9788579671241-por.pdf
https://www.ontariomidwives.ca/sites/default/files/2017-12/CPG-Postpartum-hemorrhage-PUB_1.pdf
https://www.ontariomidwives.ca/sites/default/files/2017-12/CPG-Postpartum-hemorrhage-PUB_1.pdf
https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 57 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO recommendation on tranexamic acid for the 
treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2017. 48 p. 
Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259374/9789241550154-
eng.pdf;jsessionid=E5957E484294A1B61F685EDF4146626F?sequence=1 . Acesso em: 28 
ago. 2020. 
 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259374/9789241550154-eng.pdf;jsessionid=E5957E484294A1B61F685EDF4146626F?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259374/9789241550154-eng.pdf;jsessionid=E5957E484294A1B61F685EDF4146626F?sequence=1
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 58 
ANEXO 1 - MANUFATURA DO BALÃO INTRAUTERINO 
ARTESANAL DE ALVES 
 
 
Duas sondas nasogástricas unidas (na extremidade distal do balão com fio cirúrgico e próximo 
às extremidades proximais com esparadrapo). Três preservativos fixados com fio cirúrgico na 
extremidade distal da sonda nasogástrica a ser infundida (eixo do balão). A extremidade proximal 
da sonda nasogástrica, utilizada como sistema de drenagem, é conectada ao coletor urinário 
(reservatório sanguíneo) por meio de um segmento de látex 
 
MATERIAL: 
- Duas sondas nasogástricas numeração 18 ou 20 
- Três preservativos masculinos não lubrificados 
- Um coletor urinário 
- Um segmento de látex de aproximadamente 3 cm 
- Um a dois fios cirúrgicos 
- Esparadrapo 
- Seringa 
- Tesoura 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 59 
 
Material utilizado na manufatura do balão intrauterino artesanal de Alves 
OBSERVAÇÃO 1: uma das sondas nasogástricas compõe o eixo do balão; a outra sonda 
nasogástrica compõe o sistema de drenagem sanguínea. 
 
OBSERVAÇÃO 2: o tempo gasto para a manufatura do balão é de quatro a cinco minutos na 
maioria dos casos. 
 
PASSO 1: 
Inserir e fixar (com fio cirúrgico) o primeiro preservativo na extremidade distal da primeira sonda 
nasogástrica que irá compor o eixo do balão. 
 
PASSO 2: 
Inserir o segundo e o terceiro preservativos sobre o primeiro preservativo e fixá-los, juntos, a 5 
mm da fixação do primeiro. 
 
PASSO 3: 
Unir as extremidades distais das duas sondas nasogástricas com fio cirúrgico, bem proximal à 
fixação dos preservativos. Posteriormente unir as extremidades proximais das duas sondas 
nasogástricas com esparadrapo. 
 
Detalhe das fixações dos preservativos e da união distal das sondas nasogástricas no balão 
intrauterino artesanal de Alves 
 
 
PASSO 4: 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 60 
Conectar a extremidade proximal da sonda nasogástrica utilizada como sistema de drenagem 
ao coletor urinário. Utilizar um segmento de látex para essa conexão. O coletor urinário servirá 
de reservatório sanguíneo. 
 
Detalhe da conexão entre a sonda nasogástrica de drenagem sanguínea e o coletor urinário 
(reservatório sanguíneo), obtida por meio de um segmento de látex 
 
PASSO 5: 
Introduzir o balão na cavidade uterina com auxílio de pinças Foerster ou com a própria mão. 
Manter o balão dentro do útero (com as pinças ou com a mão) enquanto um auxiliar realiza a 
infusão de solução fisiológica na sonda nasogástrica usada como eixo do balão. Após parto 
vaginal realizar infusão de 500 ml. Após cesárea realizar infusão de 300 ml para não distender a 
histerorrafia. Para prevenir a expulsão do balão, tamponar a vagina com uma ou duas 
compressas ou aplicar sutura cervical. 
 
PASSO 6: 
Após obtenção do controle hemorrágico, adaptar o sistema de tamponamento à beira do leito. 
Prescrever profilaxia antibiótica e analgésicos durante todo o tempo de tamponamento, assim 
como drenagem vesical de demora. 
 
Detalhe da adaptação do sistema de tamponamento à beira do leito com o balão intrauterino 
artesanal de Alves 
 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 61 
PASSO 7: 
Retirada do balão intrauterino da Alves: deve ser efetuada após evidência do controle da HPP e 
estabilidade hemodinâmica da puérpera. Retirar durante o dia, com uso simultâneo de ocitocina 
e por etapas. Sugestão de infusão de 20 unidades de ocitocina em 500 ml de soro fisiológico a 
125 ml/hora. Esvaziar 100 ml a cada 30 minutos com vigilância da recidiva do sangramento até 
retirada completa do balão. 
SUPOSTAS VANTAGENS DO BALÃO ALVES 
 
Uso das sondas nasogástricas, de três preservativos e disponibilidade de um sistema de 
drenagem sanguínea. 
 
1 - Sondas nasogástricas: 
- São mais resistentes (polivinil) que as sondas de Foley (látex), impedindo a obstrução do eixo 
do balão e do sistema de drenagem nos locais em que os preservativos são fixados e nos pontos 
de união das sondas. 
- Possuem múltiplos e amplos orifícios de drenagem, supostamente otimizando a drenagem 
sanguínea. 
- Possuem maior comprimento, facilitando a adaptação do sistema de tamponamento à beira do 
leito. 
 
2 - Preservativos: 
- Três preservativos supostamente aumentam a capacidade de acomodação fluida e promovem 
uma fixação mais firme do balão na cavidade uterina. 
 
3 - Sistema de drenagem sanguínea: 
- Permite realização do teste do tamponamento. O teste do tamponamento avalia a persistência 
do sangramento imediatamente após a inserção intrauterina do balão. Redução imediata da 
hemorragia classifica o teste como positivo, com elevada correlação com eficácia definitiva do 
tamponamento. Se o sangramento persistir, o teste é considerado negativo e a intervenção 
cirúrgica deve ser indicada. 
 
A MANUFATURA DO BALÃO INTRAUTERINO PODE SER VISUALIZADA NO CANAL YOU 
TUBE. ACESSE OS LINKS DO VÍDEO: 
https://youtu.be/3tBvjcRZBHk 
https://uterocompanhia.wordpress.com/ 
 
https://youtu.be/3tBvjcRZBHk
https://uterocompanhia.wordpress.com/
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 62 
ANEXO 2 – PROTOCOLO DE TRANSFUSÃOMACIÇA DA 
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL SOFIA FELDMAN 
 
Histórico da última revisão – Anual 
VERSÃO 
- DATA 
ATIVIDADES NOME CARGO/FUNÇÃO RUBRICA 
1ª - 
JUN/2015 
2ª - 
FEV/2017 
3ª - 
NOV/2018 
4ª - 
JULH/202
0 
 
ELABORADO POR 
 
DANIELLE CRISTINE DA 
SILVA 
 
BIOMÉDICA 
 
 
AVALIADO POR 
 
 
DANIELLE CRISTINE DA 
SILVA 
 
BIOMÉDICA 
 
REVISADO POR 
VANESSA CLOTILDES 
CRUZ ALVARENGA 
 
BIOMÉDICA 
 
 
APROVADO POR 
GABRIELA CORRÊA REIS 
OLIVEIRA 
 
TARCÍSIO SILVA 
BORBOREMA 
 
NICOLE FREIRE PERIM 
MÉDICOS RT’S 
 
VALIDADO PELO 
NÚCLEO DE 
SEGURANÇA DO 
PACIENTE (NSP) 
 
 
 
QUEM: Médicos, bioquímicos, biomédicos e técnicos em patologia clínica. 
 
QUANDO: Quando for constatado um paciente com necessidade de transfusão maciça. 
 
ONDE: Agência Transfusional. 
 
CONDIÇÕES NECESSÁRIAS: EPIs. 
 
RESULTADO(S) ESPERADO(S): Padronização da conduta no caso de transfusão maciça para 
um atendimento seguro e o mais rápido possível. 
 
 
INSTRUÇÃO DE TRABALHO 
TÉCNICO 
Título: Transfusão maciça Código: AGT 
Página 
62 de 71 
Data da Emissão: 29/06/2015 Número da IT: 27 
Nº e Data da Revisão: 
03 – 30/07/2020 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 63 
DESCRIÇÃO DA INSTRUÇÃO DE TRABALHO 
 
1. Higienizar as mãos conforme as ITTs nº 39 e 40 do NSP/SCI antes e após a realização do 
procedimento. 
2. Paramentar com os EPIs adequados, conforme a ITT AGT 01. 
3. Definição de transfusão maciça: 
A perda maciça de sangue é considerada como a perda superior a: 
Adultos: 
• Perda de uma volemia em 24 horas ou 
• Perda de 50% de uma volemia em 3 horas; ou 
• Perda de 150ml/minuto nos primeiros 20 minutos 
• Recomenda-se utilizar Protocolo de Transfusão Maciça nos casos de sangramento 
obstétrico com perda de volume acima de 1.500 ml de sangue total. 
Pediátricos: 
• Uma volemia de 70-80 ml/kg em 24horas. 
• 50% do volume circulante (35-40ml/kg) ou 4 bolsas de CH em 3 horas ou 2 a 
3ml/kg/min. 
Toda hemorragia que apresentar alterações hemodinâmicas compatíveis com hipovolemia, 
devem ser interpretadas como choque hemorrágico. As situações que levam a grandes 
hemorragias são: Traumas, hemorragias digestivas e complicações obstétricas, sendo que nos 
sangramentos obstétricos devemos atentar a reposição de fibrinogênio precoce devido ao 
mecanismo de fibrinólise nessas hemorragias. 
Requer colaboração e comunicação efetiva entre a equipe clínica e o serviço de medicina 
transfusional, que prepara e fornece os hemocomponentes. 
4. Situações clínicas em que a transfusão maciça é altamente possível de 
ocorrer: 
Dentre as situações previsíveis de perdas maciças de sangue estão complicações associadas à 
gestação ou parto; Síndrome HELLP, Traumas, Coagulação intravascular disseminada (CIVD) e 
Hemorragias intraoperatórias. 
5. Princípios do manejo na transfusão maciça: 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 64 
5.1 Estratificar o risco de uma paciente com potencial hemorrágico e reservar os 
hemocomponentes sempre que possível (nos casos de cirurgias obstétricas); 
5.2 Reconhecer precocemente o paciente com perda maciça de sangue, através de 
parâmetros clínicos; 
5.3 Acionar precocemente o protocolo de Transfusão maciça; 
5.4 Proceder ressuscitação volêmica e controle do sangramento; 
5.5 Proceder ressuscitação hemostática (proporção de hemácias e plasma cada vez mais 
curtas); 
5.6 Prevenir e tratar a coagulopatia dilucional e trombocitopenia através da infusão precoce 
de plasma e crioprecipitado, nos casos de plaquetopenia, infundir plaquetas; 
5.7 Evitar hipotermia, corrigir hipocalcemia, acidose e hipercalemia; 
5.8 Prescrever os hemocomponentes em ml/kg na pediatria em crianças < 30kg; 
5.9 Uso precoce do antifibrinolítico nas primeiras 3 horas mostrou boa resposta na redução 
de mortalidade, principalmente nos casos hemorragias por traumas. 
6. Abordagem do Paciente: 
A atenção inicial em pacientes com hemorragias deve ser dada à manutenção da volemia. 
O paciente deve ser avaliado clinicamente com o intuito de quantificar a perda sanguínea, o que 
é muitas vezes difícil em um paciente com hemorragia. Para tanto, é preconizada a avaliação 
clínica baseada nos critérios definidos pela ATLS (Advanced Trauma Life Support), descritos na 
tabela abaixo: 
 
De um modo geral, não há necessidade de transfusão de hemácias para os pacientes com 
sangramento agudo com perdas estimadas entre 500-1.000 ml (15% da volemia), 
particularmente em jovens que podem adaptar-se bem à anemia por perda aguda, sendo 
indicada a infusão de cristaloides. 
Se mais de 25% do volume sanguíneo foram perdidos em pacientes jovens, ou menos, em 
pacientes mais idosos que podem ter já de antemão funções orgânicas criticamente 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 65 
comprometidas, além de receber as soluções cristaloides, necessitam restaurar a capacidade de 
carrear oxigênio e, eventualmente, reposição de elementos responsáveis por hemostasia. 
Importante lembrar que apenas um terço do volume de cristaloide administrado permanece no 
espaço intravascular, o restante extravasa rapidamente para o espaço intersticial, portanto a 
reposição de cristaloides deve respeitar um volume de 20 ml/kg. 
Outro detalhe, períodos variáveis de hipoperfusão tecidual determina alterações relevantes na 
permeabilidade de microcirculação, fazendo com que a distribuição para o espaço intersticial 
seja facilitada, isto é amenizado com soluções que aumentem a pressão coloidosmótica 
intravascular, como as soluções hidrocolóides de albumina humana ou expansores plasmáticos 
(risco de reação anafilática durante infusão). 
O hematócrito não é um bom parâmetro para guiar a decisão de transfundir ou não transfundir, 
devido ao fato de que só começa a diminuir uma a duas horas depois do início da hemorragia. 
7. Considerações à transfusão maciça de sangue: 
7.1 A necessidade imediata ou urgente de hemácias e outros produtos podem prescindir dos 
testes de compatibilidade de rotina, no entanto as amostras para testes transfusionais 
devem ser coletadas assim que acionado o protocolo, bem como amostras laboratoriais 
que incluem: Hemograma completo, fibrinogênio, coagulograma (RNI e PTTA), 
gasometria e íons; 
7.2 Atentar para identificação correta da paciente para solicitação do hemocomponente; bem 
como identificação correta da amostra enviada para testes transfusionais; 
7.3 A paciente deve ser mantida bem aquecida, pois a transfusão rápida de hemácias pode 
causar hipotermia 
7.4 Atentar para complicações geradas por transfusão de grande volume durante um curto 
período (< 24 h), metabólicas e dilucionais; 
8. Correção de Perda Sanguínea: 
8.1 Acompanhar perda sanguínea da paciente, se perda superior a 1.500 ml associada a 
critérios clínicos acionar protocolo de transfusão maciça com o objetivo inicial de garantir 
a ressuscitação volêmica; 
8.2 Garantir dois acessos venosos calibrosos; 
8.3 Manter paciente monitorizada, com via aérea pérvia e aquecida; 
8.4 Coletar exames laboratoriais: Hemograma, coagulograma, fibrinogênio, gasometria e íons 
8.5 Encaminhar amostra para testes transfusionais na agência transfusional (caso a paciente 
não tenha reserva cirúrgica ou a reserva tenha sido solicitada há mais de 72 horas); 
8.6 Infusão de cristaloides: volume de 20ml/kg (Soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato); 
8.7 Se necessário associar soluções de Albumina Humana 5 a 25% ou expansores 
plasmáticos (atentar para possíveis riscos de reações anafiláticas); 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 66 
8.8 Medidas de controle local do sangramento como massagem uterina, compressão 
bimanual da artéria uterina e compressão da aorta; 
8.9 Iniciar drogas uterotônicas a critério da equipe de obstetrícia; 
8.10 Iniciar ácido tranexâmico: 1 grama em bolus em 10 minutos; 
8.11 Solicitação de emergência de hemocomponentes à agência transfusional (assinar TCLE 
para que hemocomponentes iniciais sejamdo tipo “O NEG” e sejam liberados sem testes 
transfusionais), caso paciente já tenha reserva solicitada, será liberado hemocomponente 
isogrupo, porém continua sendo necessária assinatura do TCLE, até liberação do 
resultado de prova cruzada; 
8.12 Informar agência transfusional assim que acionado o protocolo de transfusão maciça para 
garantir maior agilidade na liberação e no transporte de hemocomponentes, bem como 
informar equipe do laboratório para que exames sejam liberados com prioridade; 
8.13 Iniciar transfusão de PFC e CH na relação 1:1 ou 2 (PFC:CH): 
A decisão de quais hemocomponentes e quando devem ser transfundidos deve ser feita 
baseando-se na avaliação clínica e resposta à terapêutica inicial. Em situações na qual a 
hemoglobina é inferior a 7 g/dl existe grande risco de hipóxia tissular e comprometimento das 
funções vitais, aqui os mecanismos compensatórios não seriam eficazes para prevenir o dano 
tecidual. Entre 7 e 10 g/dl de hemoglobina, a anemia pode ou não exigir transfusão, ficando a 
indicação na dependência da avaliação clínica do paciente e doença de base. Se sangramento 
controlado não há indicação para atingir níveis de hemoglobina fisiológicos através da 
transfusão; 
9. Seleção das bolsas para transfusão: 
9.1 Nos casos onde há a necessidade de TM, deve-se dar preferência a bolsas com até 3 dias 
de armazenamento, mas, na falta delas, transfunde-se o que estiver disponível sempre 
dando preferência àquelas com menor número de dias de estocagem. 
9.2 Muitos casos de TM são de extrema urgência, então quando um retardo no início da 
transfusão for capaz de levar o paciente ao óbito, a liberação de sangue ou de concentrado 
de hemácias sem prova de compatibilidade poderá ser feita, desde que solicitado pelo 
médico (ver ITT AGT 25). 
9.3 O envio da bolsa sem prova de compatibilidade não implica na não realização dessa, assim 
que houver amostra do paciente, de imediato deve ser feita a tipagem ABO/RhD para 
enviarmos hemácias isogrupo, depois enviar bolsas cruzadas e compatíveis. 
9.4 Quando o resultado das provas pré-transfusionais demonstrarem que não há sangue 
compatível para o receptor, o médico responsável deverá ser comunicado e em conjunto 
com o médico do serviço de hemoterapia, realizar a avaliação clínica do paciente. 
9.5 Caso seja feita a opção de se transfundir sangue incompatível, esta decisão deve ser 
justificada por escrito, em termo próprio que deve ser assinado pelo hemoterapeuta, pelo 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 67 
médico assistente do paciente e, quando possível, pelo próprio paciente ou por seu 
responsável legal (ver ITT AGT 23). 
9.6 A reposição de hemácias, tem como função restabelecer a capacidade de transporte de 
oxigênio, evitando hipoxemia tecidual. É indicada infusão rápida (1 bolsa a cada 10 min) 
por vezes necessária; 
9.7 A reposição de plasma atua na prevenção ou tratamento da coagulopatia. Não existe uma 
fórmula para a reposição de plasma em transfusão maciça, sendo geralmente feita se TP 
ou TPPa for maior que 1.5 vezes o limite do valor de controle (após a reposição de uma 
volemia). O plasma deve ser solicitado precocemente, assim como o concentrado de 
hemácias. O plasma demora cerca de 40 minutos para descongelar, por este motivo, 
assim que for iniciado o protocolo de transfusão maciça a agência transfusional deve ser 
imediatamente acionada. O plasma pode ser heterogrupo. Atentar para sinais de 
sobrecarga circulatória, reações alérgicas e TRALI durante a infusão. 
9.8 A concentração de fibrinogênio deve ser mantida acima de 200 mg/dl, a reposição de 
crioprecipitado pode ser usada com essa finalidade e também é recomendado o uso 
precoce na transfusão maciça, devido ao mecanismo de fibrinólise muito ativo nas 
hemorragias obstétricas. O crioprecipitado demora cerca de 40 minutos para ser 
descongelado. 
10. Alterações Fisiopatológicas na Transfusão Maciça: 
Patogênese multifatorial está relacionada à coagulopatia precoce induzida pelo trauma 
(coagulopatia aguda do trauma), transfusão de hemocomponentes e infusão de cristaloides; 
A coagulopatia aguda do trauma está correlacionada a pior prognóstico independente da 
severidade da lesão. Nas hemorragias obstétricas o sangramento está associado ao mecanismo 
de hiperfibrinólise que ocorre nas gestantes no momento do parto. 
A administração de CH sem adicionar fatores de coagulação e plaquetas resulta em 
comprometimento da hemostasia: 
• Hemodiluição (coagulopatia dilucional e trombocitopenia); 
• Distúrbio metabólico (acidose e hipocalcemia pelo citrato na solução de estocagem e 
hipotermia pela refrigeração). 
Tríade letal: Coagulopatia refratária, Hipotermia progressiva e Acidose metabólica 
persistente 
11. Complicações: 
As complicações associadas com a transfusão maciça geralmente estão associadas à infusão 
de produtos usados para aumentar o período de estocagem do sangue ou a alterações que 
ocorrem durante a estocagem. Os problemas metabólicos imediatos importantes, associados à 
transfusão sanguínea, se relacionam com a possibilidade de altas concentrações de potássio 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 68 
levar à hipercalemia e/ou a infusão rápida de citrato causar hipocalcemia. Deve ser realizada 
monitorização iônica nestes pacientes e atentar para sintomas de hipocalcemia. Considerar 
infusão de cálcio somente nos casos indicados. 
11.1. Hipercalemia: 
A hipercalemia se origina do fato de a concentração extracelular de K+ aumentar 
progressivamente durante a estocagem das hemácias. A correção da volemia e do transporte de 
oxigênio revertem a acidose e modificam o sentido do fluxo de potássio para o interior das 
células. A hipercalemia esperada durante a TM não chega a ser um problema, exceto em 
pacientes com insuficiência renal. 
11.2 Hipocalcemia: 
Evento temido durante a TM, por acarretar alterações no estímulo elétrico cardíaco (alargamento 
do intervalo QT), insuficiência ventricular aguda, convulsão e hipotensão. Pode ocorrer devido 
às grandes quantidades de citrato na transfusão rápida de hemocomponentes, levando a 
redução de 40 a 50% dos valores normais de cálcio iônico, que retornam ao valor normal em 
poucos minutos, após a interrupção da infusão Na maioria dos casos o uso de cálcio é 
desnecessário, devemos manter a vigilância dos sintomas de hipocalcemia. O tratamento pode 
ser feito com gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio. 
Importante: Não administrar cálcio pela mesma via de administração do sangue, pois, pode 
ocorrer formação de microêmbolo (pela anulação do efeito quelante do citrato). 
11.3. Acidose 
A coleta de sangue em solução de preservação ácida CPDA-1 (pH 5,5) reduz o pH para 7, quanto 
maior o tempo de estocagem, menor o pH (6.6), resultando acúmulo de CO2 e ácidos fixos. É 
preciso conhecer o pH e o déficit de base para providenciar as correções e manter o pH próximo 
de 7.3. 
11.4. 2,3 – difosforoglicerato (2,3 – dpg) 
É encontrado no interior da hemácia, tem influência na afinidade da hemoglobina por oxigênio. 
A concentração de 2,3 – DPG cai gradualmente durante o armazenamento do concentrado de 
hemácias, até níveis próximos de zero. A queda na concentração de 2,3 – DPG é dependente 
do tipo de conservante e o mais comumente utilizado é o CPDA- 1, que mantém níveis 
adequados de 2,3 – DPG até 05 dias após estoque. A normalização dos níveis intracelulares de 
2,3 – DPG demora cerca de 12 à 24 horas após transfusão. Aumento de 2,3 – DPG acarreta 
menor afinidade da hemoglobina por hemácias, favorecendo sua liberação para os tecidos, 
enquanto sua diminuição aumenta a afinidade e diminui a liberação de oxigênio. Em transfusão 
maciça, faz-se necessário o uso de concentrado de hemácias com tempo de estoque menor que 
5 dias se possível. 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 69 
11.5. Distúrbios de hemostasia: 
Entre os principais fatores que contribuem para o aparecimentode coagulopatia dilucional 
associada à TM estão a hemodiluição, hipotermia, hipóxia e a lesão do sistema nervoso central 
que constitui importante fonte de ativadores de plasminogênio, conhecidos ativadores do sistema 
fibrinolítico. 
A hemodiluição extensa pode afetar a coagulação, contudo a incidência é baixa quando é reposta 
até uma volemia. Nessa situação, até 40% da atividade dos fatores de coagulação é preservada 
e esses níveis são, de modo geral, suficientes para a hemostasia adequada. 
A queda de fatores de coagulação vai depender de qual hemocomponente for usada como 
reposição, a deficiência como causa primária de coagulopatia ocorre principalmente com o uso 
de Concentrado de Hemácias. Nessa situação, hipofibrinogenemia ocorre na maioria dos 
pacientes atingindo nível crítico (1g/dl) com a troca de 1,5 volemia. Raramente os níveis de 
plaquetas são inferiores a 100.000/mm3 até que haja troca de 1,5 a 2 volemias. 
 
 
 
Diluição de plaquetas e fatores de coagulação intravascular após transfusões de grande 
volume durante curto período de (< 24 horas): 
Montante de transfusão de sangue 
(Hemácias) 
Concentração residual de plaquetas ou 
Fatores de coagulação (fator V, fibrinogênio) 
01 Volume sanguíneo 33 % 
02 Volume sanguíneo 25 % 
03 Volume sanguíneo 12 % 
04 Volume sanguíneo 04 % 
 
11.6. Hipotermia: 
A hipotermia pode ser identificada quando a temperatura central cai, abaixo de 34ºC, que pode 
gerar consequências graves ao paciente como alterações cardíacas (arritmias ventriculares), 
metabolismo alterado de citrato e lactato, desvio para a esquerda da curva de dissociação da 
hemoglobina e distúrbios da coagulação. 
As hemácias são estocadas entre 2-6º C e uma transfusão rápida de grandes volumes pode 
causar hipotermia. Isto é comum quando a velocidade de infusão é maior do que 100 ml/minuto, 
equivalente à transfusão de uma unidade em 2-3 minutos, utilizando de cateter central, 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 70 
posicionado próximo ao sistema de condução cardíaco. Para contornar esses efeitos há várias 
maneiras, como afastar o cateter central do átrio, diminuir a taxa de infusão, ou ainda utilizar 
aquecedor de sangue, que não deve elevar a temperatura do sangue acima de 42º C, para evitar 
hemólise térmica do concentrado (indisponível na agência). 
A CIVD associada a TM está relacionada com intensidade e duração do choque circulatório que 
produz isquemia tecidual, acidose e acúmulo de detritos provenientes de lesão celular e 
metabolismo anaeróbico. 
12. Profilaxia tromboembólica após sangramentos maciços: 
Pacientes obstétricas com sangramento excessivo apresentam altas taxas de TVP; a profilaxia 
tromboembólica deve ser iniciada assim que possível. Após o sangramento cessar. Enoxaparina 
40 mg SC 24/24 horas. 
13. Documentação: 
13.1. Devido à urgência nos casos de TM, muitas vezes impõe-se de fazermos o atendimento 
sem os devidos registros burocráticos. Não obstante, deve ser anotado tudo o que está 
sendo enviado para o paciente: tipo de hemocomponente e número da bolsa do doador para 
anotações a posteriores. 
13.2. Solicitações de Hemocomponentes devem estar constando no mínimo os seguintes itens: 
• Nome completo do paciente; 
• Hemocomponente solicitado e volume; 
• Nome legível, assinatura e o número do CRM do médico solicitante (Prescrição de 
Hemocomponentes trata-se de ATO MÉDICO); 
• TERMO DE RESPONSABILIDADE (no verso da Solicitação de Hemocomponentes) 
assinando pelo médico responsável no qual afirme expressamente concordar com o 
procedimento de emergência. 
REFERÊNCIAS 
Cadernos hemominas: Capacitação de profissionais de agências transfusionais e assistências hemoterápicas. 
v XIV. Fundação hemominas, Belo horizonte, 2010. 
BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 34, de 11 de Junho de 2014. Dispõe 
sobre as Boas Práticas no Ciclo do Sangue. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Brasil, 16 jun. 2014. 
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria n.º 158, de 04 de fevereiro de 2016. Redefine o 
regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Brasil, 5 fev. 2016, nº 
25, seção 1, p. 37. 
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER. Procedimento operacional padrão 
na transfusão maciça e emergência. Hildenete Monteiro Fortes; 2005. 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto 
 71 
 
	Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto
	Sumário
	Índice de tabelas
	índice de quadros
	ÍNDICE DE FIGURAS
	Grupo Elaborador do Protocolo (gep)
	Escopo e objetivos
	Metodologia de elaboração/revisão
	Definições/diagnóstico/classificação da HPP
	Etiologia
	Planejamento, prevenção e prontidão
	Reconhecimento
	Manejo da hemorragia
	Tamponamento uterino com balão
	Uso de sangue e hemocomponentes na hemorragia pós-parto
	Tratamento cirúrgico da hemorragia pós-parto
	BiblioGRAFIA
	ANEXO 1 - MANUFATURA DO BALÃO INTRAUTERINO ARTESANAL DE ALVES
	Anexo 2 – Protocolo de Transfusão Maciça da Agência Transfusional do Hospital Sofia Feldman