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ANEXO I - CHECK-LIST DE VERIFICAÇÃO DE BLOQUEIO
L 01 - CONTROLE E BLOQUEIO DE ENERGIAS
CHECK-LIST DE VERIFICAÇÃO DE EFETIVIDADE DE BLOQUEIO
DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO:
UNIDADE: DEPTO/EMPRESA:
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE/CHAPA:
DATA: HORÁRIO:
ITENS VERIFICADOS SIM NÃO
1
Todos os envolvidos foram re�rados da área de risco e a mesma devidamente 
isolada para a realização do teste da efe�vidade do bloqueio?
2 O equipamento está desenergizado, bloqueado e iden�ficado?
3
Válvulas que permitem o fluxo de água, polpa e/ou substância química com 
acesso ao equipamento em manutenção estão fechadas e bloqueadas?
4
Feito inspeção visual A4:Q34 Verificar a posição (aberta ou fechada) das 
válvulas?
5 Todas as tubulações foram devidamente drenadas?
6 Todas as fontes de energia residual (capacitores, baterias, molas, pulmões 
pneumá�cos, etc.) foram descarregadas, liberadas ou bloqueadas?
ITENS VERIFICADOS SIM NÃO
7
A sala de controle foi solicitada para acionar o equipamento ou passar o 
comando para local, foi realizado desta forma o teste da efe�vidade do 
bloqueio?
8
Foi verificado se não existem a�vidades sobrepostas ou a�vidades que 
podem liberar energias residuais?
9
Todos os envolvidos efetuaram o bloqueio do equipamento u�lizando -se a 
e�queta personalizada, cadeados e acessórios?
10
Para trabalhos que envolvam mais de uma pessoa, as caixas de travamento 
estão sendo u�lizadas?
11 As caixas de travamento se encontram em boas condições para u�lização?
IMPORTANTE: Em caso de alguma resposta ser nega�va ( X marcado na coluna do NÃO a a�vidade deverá 
ser paralisado e a chefia imediata deverá ser comunicada para resolução da pendência).
OBSERVÇÕES:
RESPONSAVEL PELA REALIZAÇÃO DO 
TESTE/CHAPA:
DEMAIS ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE:
1 5
2 6
3 7
4 8