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Modelo de entrega Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados. Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa) Organização Método Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. Causa imediata: Utilização da escada como ferramenta incorreta Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: Porque a escada estava sendo usada de maneira incorreta? Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho. Resposta do Porquê 1: Porque a escada foi usada de maneira improvisada Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho? Porquê 2: Porquê a escada foi usada de maneira de improviso? Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: Porque a plataforma elevatória que é o equipamento adequado para o serviço não estava disponível Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: Porquê a plataforma elevatória não estava disponível? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: Por que estava danificada e não houve possibilidade de manutenção Porquê 4: Porquê 4: Porque a manutenção não conseguiu selecionar a manutenção preventiva da mesma? Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 Porque a mesma estava com a demanda além doque consegue produzir diariamente Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Máquinas/equipamentos Pessoa Causa imediata: Uso da escada através da plataforma elevatória Causa imediata: Técnico em Manutenção Predial Porquê 1: Porque a plataforma não foi promovida para a utilização no local? Porquê 1: Porquê o colaborador exerceu fraturas? Resposta do Porquê 1: Porque o equipamento não estava acessível. Resposta do Porquê 1: Porque houve movimentos repetitivos com a furadeira Porquê 2: Porque a plataforma elevatória não estava disponível no momento. Porquê 2: Porque o mesmo não faz a troca do equipamento? Resposta do Porquê 2: Porque o trabalhador achou que daria conta de executar a atividade, e a empresa não lhe ofereceu instruções de como verificar o equipamento adequado para atividades especificas. Resposta do Porquê 2: Porquê 3: Por que a empresa não ofereceu instruções para instalações adequadas do equipamento para utilização das atividades especificas? Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não possui uma gestão de SST adequada para o risco da área. Resposta do Porquê 3: Porquê 4: Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque não tem colaboradores suficientes para agilizar o serviço. Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Ambiente Material Causa imediata: ter realizado essa atividade nas proximidades da rede elétrica energizada? Causa imediata: Falta de EPI´s Porquê 1: Porque a rede estava energizada ? Porquê 1:Por que você não mudou a furadeira? Resposta do Porquê 1: Qual é a razão de você ter realizado essa atividade nas proximidades da rede elétrica energizada? Resposta do Porquê 1:Por que a plataforma elevatória não estava disponível no momento? Porquê 2: Porque o trabalhador deu sequência ao serviço mesmo com a rede ligada? Porquê 2: Porque o trabalhador não participou dos treinamentos e ações educativas fornecida pela empresa. Resposta do Porquê 2: Porque não teve paciência de esperar o desligamento? Resposta do Porquê 2:Porque o trabalhador não tinha ciência da altura Porquê 3: Por que queria finalizar o serviço naquele dia Porquê 3:Porque o trabalhador não participou nos treinamentos e ações educativas fornecida pela empresa? Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Porque o trabalhador não viu importância no treinamento e ações educativas para o uso de EPI´s na prática do dia a dia. Porquê 4: Por que não havia outra área para realização do trabalho Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque todo pátio Resposta do Porquê 4: Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Etapa 2 Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: Falta de profissionais para concluir os processos de manutenção Causa raiz 2: Atraso com as demandas de manutenção preventivas dos equipamentos Causa raiz 3: Falta de educação preventiva em relação de troca de EPI´s Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: Ampliação na produção no setor de manutenção, avaliar a frequência do serviço e criar um histórico de demandas passadas. Esse tipo de prática permitira a eficacia do planejamento, o diagnostico e prevenção de risco e imprevistos. Ação para correção da causa raiz 2: Criação de um cronograma de manutenções preventivas. Ao executar o serviço os pés do colaborador devem estar sobre os degraus da escada. É obrigatório o uso do cinturão de segurança tipo paraquedista em trabalho de pequeno porte, acima de 2 metros de altura. Ação para correção da causa raiz 3: Porque falta ações educativas em relação ao uso de equipamentos e matérias para cada atividade. Contratar uma empresa SESMT para treinamento NR 35, trabalho em altura ou o próprio Técnico de Segurança do Trabalho da própria empresa. Onde o profissional ira obter conhecimento sobre diferentes tipos de EPI´s que ira garantir sua proteção em situações especificas.