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Modelo de entrega
Obs.1: O item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança
	Não está sendo o método para o uso de plataformas
elevatórias. (APR)
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: Por que não está sendo seguido o método que foi definido para o uso de plataformas elevatórias?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: Porque não estava disponível o
equipamento.
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho?
	Porquê 2: Por que ocorreu a falta de equipamento?
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: Porque houve um atraso na entrega
do equipamento.
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: Por que teve o atraso na entrega?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização não tem dado a devida atenção para SST pela falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção está
com excesso de trabalho.
	Porquê 4:Por que a empresa não realiza manutenção
preventiva?
	Porquê 4: Por que a equipe de manutenção não está
entregando o serviço no prazo?
	Resposta do Porquê 4:Setor com demanda de serviços
excessivos
	Resposta do Porquê 4 Porque não tem colaboradores
suficiente.
	Porquê 5: O que pode ter ocasionado o acidente?
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5 Quantidade de serviço e sem uma boa
	Resposta do Porquê 5
	Máquinas/Equipamentos
	Pessoa
	
Furadeira/Escada
	
João Alberto da Rosa, 42 anos/ Técnico de manutenção
predial
	Porquê 1: Por que o trabalhador usou a furadeira se esta
não era a opção adequada?
	Porquê 1: Por que o funcionário realizou a atividade
mesmo não tendo condições seguras para isso?
	Resposta do Porquê 1: Porque outros colaboradores também
já tinham feito essa mesma atividade e precisava bater metas.
	Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas já faziam
dessa forma.
	Porquê 2: Por que não utilizou a plataforma elevatória?
	Porquê 2: Por que todos os colegas faziam assim?
	Resposta do Porquê 2: Porque a manutenção atrasou o
conserto da plataforma.
	Resposta do Porquê 2: Porque precisavam atender a
indicadores de desempenho de produção.
	Porquê 3: Por que não havia outra opção de equipamento
para utilizar?
	Porquê 3: Por que precisavam a atender indicadores de
desempenho?
	Resposta do Porquê 3: Porque nunca foi orientado em
relação à utilização dos equipamentos corretos na sua
atividade.
	Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por
desempenho de produção, não por indicadores de segurança.
	Porquê 4: Por que utilizando a furadeira, não utilizou a
broca adequada?
	Porquê 4: Por que o funcionário se machucou?
	Resposta do Porquê 4: Porque achei que daria conta, realmente, fui imprudente. Nunca fui orientado em relação a isso. Nunca tive uma ação educativa em relação à utilização dos equipamentos corretos na minha atividade.
	Resposta do Porquê 4 Porque tem excesso de confiança e não se obteve dos cuidados da sua própria segurança.
	Porquê 5: Por que a escada não estava fixada a algum ponto? 
	Porquê 5: Por que o funcionário não tinha os EPIs adequados para o trabalho em altura?
	Resposta do Porquê 5: Porque eu tendo treinamento de NR-35, resolvi realizar a atividade com uma escada mesmo, já que todos os meus colegas estão fazendo desse jeito, e, como não havia onde eu ancorar.
	Resposta do Porquê 5 Porque não tinha local para
ancoragem, por isso não viu necessidade de colocar o cinto.
	Ambiente
	Material
	
	Broca/ EPIs
	Porquê 1:
	Porquê 1: Por que o funcionário estava usando um calçado
em más condições?
	Resposta do Porquê 1:
	Resposta do Porquê 1: Porque não foi orientado a fazer a
troca em caso de desgaste ou defeito.
	Porquê 2:
	Porquê 2: Por que ele não foi orientado a fazer a troca do
calçado desgastado?
	Resposta do Porquê 2:
	Resposta do Porquê 2: Porque nunca foi orientado quanto ao
uso de EPI’s
	Porquê 3:
	Porquê 3: Por que nunca foi orientado pelo uso de EPI’s?
	Resposta do Porquê 3:
	Resposta do Porquê 3: Porque falta ações educativas em relação ao uso de equipamentos e materiais para cada atividade
	Porquê 4:
	Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
 
	Resposta do Porquê 5
Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1:
Executar manutenção a fim de mitigar os acidentes 
	Causa raiz 2:
Melhorar e Seguir a APR (Análise Preliminar de Riscos)
	Causa raiz 3:
Treinar a equipe para utilizar as máquinas e os equipamentos de forma correta conforme NR-18. Supervisionar se as
condutas corretas estão sendo seguidas
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1:
Contratar uma empresa de SESMT para o treinamento referente a NR-35, trabalho em altura ou o próprio Técnico de
segurança do trabalho da própria empresa, para todos os colaboradores que trabalham na manutenção.
	Ação para correção da causa raiz 2:
Sem definição de valores para área de segurança do trabalho. Definir pessoas específicas do setor na manutenção para
aquisição de EPI’s, e controle de sua distribuição, como a lei determina em suas normas regulamentadoras.
	Ação para correção da causa raiz 3:
Ferramentas e equipamentos adequados para o uso de cada atividade interna e externa no âmbito da empresa,
facilitando o andamento da atividade do colaborador daquela função específica.

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