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Modelo de entrega Obs.1: O item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados. Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa) Organização Método Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança Não está sendo o método para o uso de plataformas elevatórias. (APR) Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: Por que não está sendo seguido o método que foi definido para o uso de plataformas elevatórias? Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho. Resposta do Porquê 1: Porque não estava disponível o equipamento. Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho? Porquê 2: Por que ocorreu a falta de equipamento? Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: Porque houve um atraso na entrega do equipamento. Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: Por que teve o atraso na entrega? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização não tem dado a devida atenção para SST pela falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção está com excesso de trabalho. Porquê 4:Por que a empresa não realiza manutenção preventiva? Porquê 4: Por que a equipe de manutenção não está entregando o serviço no prazo? Resposta do Porquê 4:Setor com demanda de serviços excessivos Resposta do Porquê 4 Porque não tem colaboradores suficiente. Porquê 5: O que pode ter ocasionado o acidente? Porquê 5: Resposta do Porquê 5 Quantidade de serviço e sem uma boa Resposta do Porquê 5 Máquinas/Equipamentos Pessoa Furadeira/Escada João Alberto da Rosa, 42 anos/ Técnico de manutenção predial Porquê 1: Por que o trabalhador usou a furadeira se esta não era a opção adequada? Porquê 1: Por que o funcionário realizou a atividade mesmo não tendo condições seguras para isso? Resposta do Porquê 1: Porque outros colaboradores também já tinham feito essa mesma atividade e precisava bater metas. Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas já faziam dessa forma. Porquê 2: Por que não utilizou a plataforma elevatória? Porquê 2: Por que todos os colegas faziam assim? Resposta do Porquê 2: Porque a manutenção atrasou o conserto da plataforma. Resposta do Porquê 2: Porque precisavam atender a indicadores de desempenho de produção. Porquê 3: Por que não havia outra opção de equipamento para utilizar? Porquê 3: Por que precisavam a atender indicadores de desempenho? Resposta do Porquê 3: Porque nunca foi orientado em relação à utilização dos equipamentos corretos na sua atividade. Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por desempenho de produção, não por indicadores de segurança. Porquê 4: Por que utilizando a furadeira, não utilizou a broca adequada? Porquê 4: Por que o funcionário se machucou? Resposta do Porquê 4: Porque achei que daria conta, realmente, fui imprudente. Nunca fui orientado em relação a isso. Nunca tive uma ação educativa em relação à utilização dos equipamentos corretos na minha atividade. Resposta do Porquê 4 Porque tem excesso de confiança e não se obteve dos cuidados da sua própria segurança. Porquê 5: Por que a escada não estava fixada a algum ponto? Porquê 5: Por que o funcionário não tinha os EPIs adequados para o trabalho em altura? Resposta do Porquê 5: Porque eu tendo treinamento de NR-35, resolvi realizar a atividade com uma escada mesmo, já que todos os meus colegas estão fazendo desse jeito, e, como não havia onde eu ancorar. Resposta do Porquê 5 Porque não tinha local para ancoragem, por isso não viu necessidade de colocar o cinto. Ambiente Material Broca/ EPIs Porquê 1: Porquê 1: Por que o funcionário estava usando um calçado em más condições? Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1: Porque não foi orientado a fazer a troca em caso de desgaste ou defeito. Porquê 2: Porquê 2: Por que ele não foi orientado a fazer a troca do calçado desgastado? Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: Porque nunca foi orientado quanto ao uso de EPI’s Porquê 3: Porquê 3: Por que nunca foi orientado pelo uso de EPI’s? Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Porque falta ações educativas em relação ao uso de equipamentos e materiais para cada atividade Porquê 4: Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5 Etapa 2 Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: Executar manutenção a fim de mitigar os acidentes Causa raiz 2: Melhorar e Seguir a APR (Análise Preliminar de Riscos) Causa raiz 3: Treinar a equipe para utilizar as máquinas e os equipamentos de forma correta conforme NR-18. Supervisionar se as condutas corretas estão sendo seguidas Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: Contratar uma empresa de SESMT para o treinamento referente a NR-35, trabalho em altura ou o próprio Técnico de segurança do trabalho da própria empresa, para todos os colaboradores que trabalham na manutenção. Ação para correção da causa raiz 2: Sem definição de valores para área de segurança do trabalho. Definir pessoas específicas do setor na manutenção para aquisição de EPI’s, e controle de sua distribuição, como a lei determina em suas normas regulamentadoras. Ação para correção da causa raiz 3: Ferramentas e equipamentos adequados para o uso de cada atividade interna e externa no âmbito da empresa, facilitando o andamento da atividade do colaborador daquela função específica.