SÍNDROME DA APNEIA HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

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SÍNDROME DA APNEIA/HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS)
· Alterações do sono que ocasiona mudanças no organismo que afetam sistemas de maneira inespecífica → sintomas surgem em outras especialidades 
· Pode ser identificado já nos primeiros exames 
· É muito prevalente, mais em homens), mas muito subnotificada/dx
· Distúrbio respiratório crônico do sono
· Episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono
· Causa interrupção do fluxo de ar na presença de esforço respiratório e despertares repetidos (sono fragmentado)
· Pode estar relacionado a alterações anatômicas e disfunções fisiológicas 
· Em < 50 anos, a SAHOS produz efeitos fisiológicos normalmente associados ao envelhecimento 
· Inflamação crônica = secret killer 
Fisiopatologia: vias aéreas superiores (faringe)
· Região da faringe → rinofaringe → palato→ úvula → língua → orofaringe
· Estreitamento da passagem de ar nessas regiões → aumento de resistência → roncos e apneias…
· Aumenta o fluxo de passagem do ar e princípio de Bernoulli - efeito Venturi
Teoria do ronco:
· Fluxo de ar é o fator mais importante 
· Criação de uma pressão negativa (cavitações) que sugam as estruturas faríngeas para dentro e geram vibrações, produzindo o som do ronco e/ou obstrução completa na via aérea 
· Exame importante: manobra de Muller
· A repetição dos eventos respiratórios causa baixa na saturação do oxigênio (hipóxia) e fragmentação do sono (micro-despertares) 
· No sono: decréscimo do tônus muscular durante o sono leva ao estreitamento da passagem do ar (REM) → turbulência no fluxo e cíclica diminuição ou obstrução da faringe → esforço respiratório associado a ronco, apneias ou hipopneia
· Fluxo de ar acentuadamente reduzido (hipopneia) ou ausente (apneia) no nariz e/ou boca, acompanhada por dessaturação da oxihemoglobina tipicamente encerrada por um breve micro-despertar
· Distúrbio do sono crônico: elevação do cortisol e diminuição da testosterona (que realça GABA e serotonina no cérebro) 
· Doenças psiquiátricas, depressão e ansiedade o Cortisol, catecolaminas, grelina e leptina → hipertensão, obesidade, DM II, IAM, AVC, aumento de marcadores inflamatórios, estresse oxidativo, comorbidades descritas e psicoses
· Distúrbio do sono aumenta a razão grelina/leptina, gerando o aumento do apetite e da fome 
· Maior ingestão calórica e ao desencadeamento da obesidade, dislipidemia, diabete mellitus e síndrome hipopneia do sono e também a dificuldade na redução do peso e manter o peso controlado
CLÍNICA: 
Sintomas associados à SAOS: qualquer um pode ser o primeiro indício em pacientes que apresenta ronco ou cansaço 
· Sono agitado ressuscitador 
· Ronco interrupções sono
· Asfixia
· Refluxo esofágico 
· Noctúria 
· Suor intenso 
· Sonolência diurna excessiva 
· Cefaleia matinal
· Alteração de humor
· Depressão 
· Disfunção sexual
· Perda de audição
· Comportamento automático
· Perda de memória de curto prazo
· Alucinação hipnopômpica hipnagógica 
GRAUS DO DISTÚRBIO (em ordem crescente de significância)
1. Ronco primário (RP)
2. Síndrome de resistência das vias aéreas superiores (SRVAS)
3. Síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)
Apneia: interrupção da respiração por 10 seg
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH:
0-5: super normal
5-10: normal
10-15: sonolenta
15-20: muito sonolenta 
> 20: perigosamente sonolenta 
EXAME FÍSICO:
· Obesidade: ⅔ dos pacientes com IMC > 30
· Circunferência do pescoço: > 43 cm em homens e 38 cm em mulheres 
· Pontuação de Mallampati anormal 3 ou 4
· Amígdalas aumentadas Brodsky: 3 ou 4
· Retrognatia ou micrognatia, macroglossia, mordida classe II angle
· Grande grau de Overjet
· Palato duro arqueado alto ogiva de catedral gótica 
FATORES DE RISCO: 
Não estruturais para SAHOS: obesidade, distribuição central de gordura, sexo masculino, idade, estado pós-menopausa, uso de álcool, uso de sedativo, fumar, hipotireoidismo, AVC e acromegalia
Fatores estruturais (relacionados a anatomia óssea
craniofacial): retrognatia/micrognatia (classe II na classificação de Angle), hipoplasia maxilo-mandibular, hipertrofia adenotonsilar, palato alto e arqueado
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Polissonografia à noite com 7 parâmetros (!!!!)
· Proteína C reativa
· Nasofibrolaringoscopia com manobra de Muller
· Cefalometria 
Polissonografia - índice de apneia e hipopneia obstrutiva - IAH/hora de sono 
· Leve: 5-15 por hora
· Moderada: 15-30 por hora
· Severe: > 30 por hora 
· Diminuição sono ondas lentas e REM < 20%
· Baixa saturação O2 mínima < 90%, tempo de duração
· Aumento micro despertares e movimentos de perna
Manobra de Muller: 
· Nasofibrolaringoscopia para sua avaliação
· Consiste na inspiração forçada com o nariz e a boca fechados, enquanto nasofibroscópio é posicionado em dois níveis diferentes: NASO e HIPOFARINGE, determinando-se o ponto de maior estreitamento
· O colabamento em cada nível também é graduado:
Grau I: colapso mínimo
Grau II: redução de 50% da luz na VA
Grau III: Redução a 75% a 100% da luz
Cefalometria - alterações:
· Mordida classe II 
· Hipomaxilismo 
· Face longa 
· Espaço aéreo posterior 
EFEITOS E DOENÇAS EM DIFERENTES SISTEMAS
1. Efeitos cardiovasculares e pulmonares: hipertensão pulmonar, DM, HAS (noturna refratária), arritmias, doenças cardíacas, IAM e AVC, aterosclerose 
2. Dislipidemia tipo 1, hiperlipidemia, DM, obesidade → alterações grelina e leptina
3. Doenças neurológica psiquiátrica: irritabilidade, falta de memória, convulsões, surdez, , acidentes 
4. Doenças imunológicas multi-sistemas: moduladores imunológicos IL 6 e TNF alfa, infecções, sepse, autoimunes, neoplasias
Estratégias para controle do excesso de peso inicialmente: 
· Dieta e exercícios 
· Iniciar com o uso do CPAP 
· Avaliação e acompanhamento clínico: escala de sonolência 
SAHOS EM CRIANÇAS:
· Bebês é causa idiopática
· A partir dos 4 anos: hipertrofia de amígdala/adenoide + obesidade
· Anomalias craniofaciais 
· Síndrome de Down
· Entre outras que podem estar relacionadas 
· Sintomas: sonolência, inquietação, respiração bucal crônica, irritabilidade, etc 
TRATAMENTO MÉDICO:
· Perda de peso
· Higiene do sono
· Orientação de decúbito 
· Evite álcool, fumo ou medicações sedativas-hipnóticas
· Terapia posicional (evitando supina)
· Adotar siesta semi sentado de 20 min 
· Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) - aparelhos intraorais (padrão ouro)
Critérios mínimos da adesão ao uso de CPAP:
· 4-5 horas por noite mínimo 
· 5 noites por semana
· Reduz sintomas e frequência de complicações 
· Possibilita auto ajuste e monitorização do uso 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
· Podem ser: cirurgias endonasais, adenoidectomia (crianças), cirurgias na faringe e palato (úvula palato faringoplastia - UPPP), cauterização submucosa de base de língua e cirurgias sobre o esqueleto facial 
UPP: consiste na retirada da tonsila palatina, úvula, parte do palato mole e parede lateral da faringe. Os resultados da cirurgia do palato mole são menos do que ideais, pois paciente queixa de secura 
PROGNÓSTICOS:
Estadiamento de Friedman - prediz sucesso da cirurgia para corrigir apneia 
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