PASSEI DIRETO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA
CONCEITO
Condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica 
INSUFICIÊNCIA RESP CRÔNICA
· alterações se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos; 
· as manifestações clínicas podem ser mais sutis, mecanismos compensatórios e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base ausentes. Ex. DPOC avançado 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA
· Hipoxemia crônica: sonolência, falta de concentração, apatia, fadiga e tempo de reação retardado. 
· Hipercapnia crônica: cefaleia matinal, distúrbios do sono, irritabilidade, insatisfação, sonolência, coma e morte. 
FISIOPATOLOGIA 
· Individual 
· Ventilação é um processo cíclico, responsável pela renovação do gás alveolar. 
· Resulta da ação integrada entre o centro respiratório (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estrutura osteomuscular) e os pulmões. 
· A natureza periódica do processo de ‘inspiração e expiração’ é controlada por neurônios localizados no tronco cerebral – denominado centro respiratório 
· A concentração de CO2 no sangue regula a ventilação 
· PCO2 se eleva no sangue e difunde-se através da barreira hematoencefálica liberando íons H+ que estimulam os quimiorreceptores.
 PaCO2 altera o PH sanguíneo
Acidificação do sangue e do conteúdo liquórico
	
hiperventilação como resposta
O centro respiratório – bulbo/MO - é altamente sensível a um aumento da PCO2 e queda do pH que estimulam via nervo frênico a contração do diafragma
	
FISIOPATOLOGIA 
· O pH do líquor tem um efeito mais importante sobre a ventilação do que o arterial 
· O pH normal no líquor é 7,32 e como ele tem muito menos proteínas que o sangue possuiu uma capacidade baixa de tamponamento. 
· Se o PH do líquor é desviado por um período prolongado frequentemente ele não retorna para 7,32 
· Pacientes pneumopatas crônicos podem ter uma ventilação anormalmente baixa para sua PCO2 arterial. 
Quimiorreceptores periféricos
· Localizados no seio carotídeo, são sensíveis a variação da PaO2 (também do PH e da PaCO2) 
· São os responsáveis por todo o aumento da ventilação em resposta a hipoxemia arterial 
· Alterações da ventilação podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuízo da ‘lavagem’ do CO2 e ao aporte de O2 
Estado de vigília/alerta – fisiológico – pessoas sadias
· Influência: atividades comportamentais (fala, deglutição e ansiedade) 
· A PaCO2 geralmente estável, variando de 2 a 4mmHg (exceto mulheres pré-menopausa) 
· PaCO2 agudamente ↑ - ventilação aumenta bruscamente 
· PaCO2 ↓ - ventilação se altera muito pouco 
· PO2: interfere na ventilação somente abaixo de 65mmHg 
Durante o sono - NREM
· Sistema metabólico dos quimiorreceptores que controlam a respiração 
· Responsividade ao aumento de CO2: 
-	É necessário níveis mais elevados para obter resposta da ventilação (portanto CO2 estará aumentado) 
-	Se a PCO2 estiver abaixo de um certo nível, a ventilação é inibida. 
· A resistência ao fluxo aéreo através das vias aéreas superiores aumenta por diminuição da atividade do m. dilatador da faringe. 
-	Resultado: ventilação diminui 
Durante o sono – REM
· Resposta ventilatória ao aumento de CO2 – diminuída 
· Influências comportamentais voltam a estar presentes 
· Por existir um controle ventilatório menos atuante durante o sono, muitos transtornos de hipoventilação se manifestam durante o sono antes mesmo de se manifestar em vigília. 
Relação com a insuficiência respiratória
· Distúrbios hipercápnicos (cefaleia matinal...) 
· Desenvolvimento da insuficiência respiratória : 
· CONTROLE VENTILATÓRIO X TRABALHO DA RESPIRAÇÃO (DOENÇA PULMONAR OU DA CX TORÁCICA) 
· Alteração da quimiossensibilidade: 
-	Ainda estão sendo feito estudos e identificando os genes responsáveis 
Diagnóstico
Investigação da causa da IR: 
1.história clínica; 
2.exame físico detalhado; 
3.exames complementares. 
Queixas atuais do doente, a ocorrência de sintomas semelhantes previamente, a presença de doenças de base, antecedentes pessoais, e o uso atual ou anterior de medicações com atuação no aparelho respiratório e SNC. 
· A confirmação da presença de IR só é feita pela análise dos gases sanguíneos → gasometria arterial é essencial em ar ambiente. 
· Oximetria de pulso: indicação rápida das condições das trocas gasosas. 
· Pneumopatias crônicas (DPOC especificamente enfisema, vai ter critérios para o tratamento): níveis acentuados de hipoxemia e hipercapnia, em condições basais.
· Quadros neuromusculares: hipoxemia e elevações acentuadas do CO2 com pH arterial normal. 
· Ritmo de instalação da IR muito lento. 
· Indicação de suporte respiratório baseia-se: 
1.presença de sintomas clínicos; 
2.alterações espirométricas 
Tratamento
· Individualizado 
Oxigenoterapia
1. PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88% em repouso; 
2. PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia (Ht> 55%).
 
· O uso de sistemas de administração de oxigênio poderá melhorar significantemente a PaO2, mas não promoverá a necessária lavagem do CO2 podendo em alguns casos agravar a retenção de CO2!!!
Ventilação não invasiva
· CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): pressão positiva contínua por meio de dispositivo apropriado. 
· Bipap (Bilevel positive airway pressure) - dispositivos que permitem a administração de altos fluxos de gás através de máscara facial ou nasal, e a simultânea regulação das pressões inspiratórias e expiratórias de maneira independente. 
· Auto-CPAP: constitui uma variante do método clássico ficando reservado a situações mais específicas 
· O volume corrente é gerado em função do gradiente de pressão, inspiratório e expiratório e do padrão respiratório dos indivíduos. 
 
 
 
Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
SAHOS
· DOENÇA COMUM-> ALTA PREVALÊNCIA!!! 
· SAOS em adultos -> prevalência de 1,2-7,5%; 
· Estudo recente feito em SP -> 32,8%; 
· Cerca de 90% dos casos NÃO SÃO DIAGNOSTICADOS!!! -> mulheres, idosos e não obesos. 
· Academia Americana de Medicina do Sono: É caraterizada por eventos recorrentes de obstrução da via aérea superior durante o sono, associado aos sinais e sintomas clínicos. 
· Essa redução do fluxo aéreo pode ser parcial (hipopneia) ou completa (apneia) com duração > ou = a 10 segundos, acompanhados de microdespertares relacionado ao esforço respiratório. 
· Os despertares durante o sono são desencadeados com a função de restabelecer o fluxo da VAS; 
· A interrupção periódica da ventilação resulta, em geral, em dessaturação da oxi-hemoglobina e, ocasionalmente, com hipercapnia. 
Fisiopatologia
· VÁRIAS TEORIAS TEM SIDO PROPOSTAS PARA EXPLICAR 
- FATORES ANATÔMICOS;
 - FATORES NEUROMUSCULARES->Teoria do balanço das pressões; Modelo da VAS como um tubo colapsável; 
- FATORES associados a alterações em receptores locais;
 - FATORES neuroventilatórios; 
- FATORES Genéticos; - OUTROS->volume pulmonar, alterações hemodinâmicas; 
História clínica
· RONCOS, APNEIAS TESTEMUNHADAS e SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA 
· HAS ou Hipertensão pulmonar, AVE/IAM prévio, Cor pulmonale e acidentes automobilísticos; 
· Boca seca ao despertar, salivação excessiva -> respiração oral; 
· Sono agitado, sudorese noturna; 
· Distúrbios do humor, irritabilidade, impacto na atenção, memória e concentração, cefaleia matinal; 
Diagnóstico
· História Clínica, exame físico e teste de registro do sono (POLISSONOGRAFIA) 
· A Polissonografia de noite inteira, realizado no laboratório sob supervisão de um técnico habilitado -> MÉTODO PADRÃO!!! 
Polissonografia
Classificação da gravidade
· LEVE: 5-14 eventos/hora. 
· MODERADA: 15-29 eventos/hora. 
· GRAVE: > ou = 30 eventos/hora. 
· 5-15 
· 15-30 
· >30
· 
TRATAMENTO
· Higiene do sono – respeitar o ciclo circadiano. 
· Perda de peso; 
· Retirada de drogas sedativas (BZD, Barbitúricos e narcóticos);· Evitar bebida alcoólica; 
· Mudança postural durante o sono (evitar dec.dorsal); 
· Doenças otorrinológicas, DRGE, Hipotireoidismo devem ser tratados; Terapia de reposição hormonal em mulheres no Climatério; 
· FARMACOLÓGICO: sem comprovação! 
Terapia de escolha
· CPAP 
· Casos moderados e grave 
Outros 
APARELHOS INTRA ORAIS (AIO): 
· 
· Aparelhos retentores linguais /Avanço mandibular: Aumentam o volume da VAS pela tração da mandíbula e/ou da língua. 
· Indicado: Ronco primário/SAHOS leve; 
CIRURGIAS: 
· >Cirurgias nasais: Septoplastia, Turbinectomia, Cauterização linear, Radiofrequência das conchas nasais inferiores; 
· >>UVULOPALATOFARINGOPLASTIA; 
· >>Cirurgias Craniofaciais; 
· >>Traqueostomia;
Síndrome da Hipoventilação da Obesidade (SHO)
· A Hipoventilação alveolar é o principal prejuízo causado à função respiratória à obesidade. 
· Diferentes termos têm sido empregados para dar nome à síndrome, tais como, Síndrome de Pickwick, hipoventilação da obesidade, síndrome obesidade-hipoventilação alveolar, síndrome de hipoventilação da obesidade 
Conceito
· O conceito é funcional ! 
· Reflete a incompetência do aparelho respiratório para eliminar CO2 na mesma proporção que o ar chega aos pulmões 
Fatores de risco
· Obesidade 
· o tecido adiposo que reveste o tórax e o abdome atua adversamente contra o trabalho respiratório desenvolvido pelo diafragma e outros músculos da respiração. 
· SAHOS 
Quadro clínico
· Estereótipo: indivíduo “volumoso”, cianótico, com fácies cansada e carregada de certa indiferença pelo mundo ao seu redor, com sonolência intensa que conduz o paciente a cair no sono em situações impróprias como durante uma conversa, ou tentando alimentar-se ou na posição de pé 
· Tem cansaço fácil aos esforços e podem apresentar edema, perceptível em membros inferiores. 
· Estes pacientes apresentam também distúrbios do humor, e cefaleia noturna ou matinal. 
Diagnóstico
Obesidade (IMC>30kg/m2) + Hipoventilação alveolar crônica diurna (PaCO2>45) e PaO2 <70
De exclusão! 
·  Sem qualquer outra doença pulmonar que justifique o distúrbio de trocas gasosas 
·  Deve-se excluir: doença pulmonar obstrutiva subjacente, limitações respiratórias mecânicas (cifoescoliose), doenças cerebrovasculares, doenças neuromusculares e hipotireoidismo. 
Tratamento
· Tratamento da obesidade 
· CPAP ou BiPAP, aplicado no período noturno, durante o sono. 
· O BiPAP é indicado sempre que o paciente mantém hipoxemia sustentada após correção das apneias do sono com CPAP. 
Doenças neuromusculares e da caixa torácica
Musculatura inspiratória enfraquecida diminui amplitude de movimentos respiratórios hipoventilação (retenção de CO2) 
Hipoxemia: 
◦Pela hipoventilação 
◦Microatelectasias 
A falência ventilatória ocorre inicialmente durante o sono REM (diafragma se responsabiliza pela quase totalidade da ventilação) 
CVF menor que 40% do predito Retenção de CO2 e dessaturação noturna podem ocorrer 
Durante o dia PaCO2 > 45mmHg ou BE > 4mmol/l são sinais indiretos de hipoventilação noturna. 
Indicações de VNI
- PaCO2 > ou = 45mmHg 
- Oximetria noturna demonstrando saturação de oxigênio < ou = 88% por 5 minutos consecutivos 
- Pressão inspiratória máxima: < 60 cmH20 
- Capacidade vital forçada (CVF) < 50% do predito
Uso de VNI
Segundo a Muscular Dystrophy Association o valor de CVF < ou = 50% do valor predito indica auxílio ventilatório apenas no período noturno 
CVF < 30%: indicação de ventilação por 24 horas 
Efeitos da VNI
Estabiliza os sintomas 
Estabiliza ou melhora as trocas gasosas 
Previne hipoventilação noturna 
Melhora a qualidade do sono 
Reduz o número de complicações respiratórias e hospitalizações 
Adia a necessidade de ventilação invasiva 
Melhora a qualidade de vida 
Aumenta a sobrevida 
No Brasil: 
Em 2001: lei 1531 ou “portaria do BIPAP” garantiu legalmente o direito a ventilação não invasiva a todos os portadores de distrofia muscular. 
Em 2008: portaria 1370 substituiu a 1531 e estendeu direito a todos os pacientes com doenças neuromusculares. 
Objetivos da aula
· Reconhecer Insuficiência Respiratória Crônica (sinais e sintomas) 
· Saber indicar tratamento 
Caso clínico 1
RPU, 61 anos, DPOC com diagnóstico há 05 anos e em tratamento com Salmeterol+ Fluticasona 50/250mcg 12/12h, Tiotrópio 2,5mcg 2 doses 1x/dia, Teofilina 200mcg 12/12h. Procura o pronto atendimento devido a quadro de piora da dispneia basal há 03 dias, que no momento está com dispneia ao repouso, acompanhado de tosse produtiva crônica com secreção amarelada e uma quadro de febre não aferida. Ao EFG: REG, descorado +/4, emagrecido, desidratado +/4, cianótico em extremidades, taquipneico em uso de musculatura acessória – FR: 36 irpm, FC: 121 bpm, PA: 130/80mmHg. AP: MV reduzidos globalmente com estertores finos em base direita. Sat: 78% ar ambiente. Glasgow: 15. ACV: BRNF 2T s/s. Abdome: RHA +, indolor. MMII: ausência de edema, pulsos presentes, panturrilhas livres.
Exames
Rx tórax PA e perfil: consolidação com broncograma aéreo em base direita. pneumonia Hemagrama: Hb: 16,5 Ht: 48 VCM: 91 GB: 14,300 Seg: 83% Bast: 3% Linf: 12% Plaq:215,000 PCR: 20 
Ureia: 55 Creatinina: 1,3 
Na: 135 K: 4,0 
Gasometria arterial: pH: 7,21 pO2: 45 pCO2: 75 BIC: 26 BE: -6 SatO2: 70,0% 
acidose respiratória não compensada
Qual a melhor indicação no tratamento das trocas gasosas? 
a) Cateter de O2 – 5l/min 
b)Máscara de O2 com reservatório – 10l/min 
c)VNI por 4 horas 
d)Intubação orotraqueal – ventilação mecânica 
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